PENYEMBUHAN FRAKTUR

Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menakjubkan. Tidak

seperti jaringan lainnya. Tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut.

Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur

merupakan dasar untuk mengobati fragmen fraktur. Proses penyembuhan pada fraktur mulai

terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan

memadai sampai terjadi konsolidasi. Faktor mekanis yang penting seperti imobilisasi

fragmen tulang secara fisik yang sangat penting dalam penyembuhan, selain faktor biologis

yang juga merupakan suatu faktor yang sangat esensial dalam penyembuhan fraktur. Proses

penyembuhan fraktur berbeda pada tulang kortikal pada tulang panjang serta tulang kanselosa

pada metafisis tulang panjang atau tulang-tulang pendek, sehingga kedua jenis penyembuhan

fraktur ini harus dibedakan.

PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG KORTIKAL

Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase yaitu (gambar 14.21)

1. Fase hematoma

Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati

kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan

membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh

periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan

hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan

lunak.

Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah fraktur akan

kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskuler tulang

yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma.

2. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal

Pada fase ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi

penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang

berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah

endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis.

Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari

diferensiasi sel-sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi ke dalam jaringan lunak. Pada

tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi pertambahan jumlah dari sel-sel

osteogenik yang memberi pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang

sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Pembentukan jaringan seluler tidak terbentuk dari

organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus

dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada

pemeriksaan radiologis kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu

daerah radiolusen.

3. Fase pembentukan kalus (fase union secara klinis)

Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang

berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan. Tempat

osteoblast diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlengketan polisakarida oleh

garam-garam kalsium membentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut

sebagai woven bone. Pada pemeriksaan radiologi kalus atau woven bone sudah terlihat

dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur.

4. Fase konsolidasi (fase union secara radiologik)

Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah menjadi

tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamelar dan

kelebihan kalus akan diresorpsi secara bertahap.

5. Fase remodeling

Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk bagian yang

menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase

remodeling ini, perlahan-lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses

osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus

intermediat berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem Haversian dan kalus

bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sumsum.

PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG KANSELOSA

Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi secara cepat karena beberapa faktor, yaitu

1. Vaskularisasi yang cukup.

2. Terdapat permukaan yang lebih luas.

3. Kontak yang baik memberikan kemudahan vaskularisasi yang cepat.

4. Hematoma memegang peranan dalam penyembuhan fraktur.

Tulang kanselosa yang berlokalisasi pada metafisis pada tulang panjang, tulang

pendek serta tulang pipih diliputi oleh korteks yang tipis. Penyembuhan fraktur pada daerah

tulang kanselosa melalui proses pembentukan kalus interna dan endosteal. Pada anak-anak

proses penyembuhan pada daerah korteks juga memegang peranan penting. Proses

osteogenik penyembuhan sel dari bagian endosteal yang menutupi trabekula, berproliferasi

untuk membentuk woven bone primer didalam daerah fraktur yang disertai hematoma.

Pembentukan kalus interna mengisi ruangan pada daerah fraktur. Penyembuhan fraktur pada

tulang kanselosa terjadi pada daerah dimana terjadi kontak langsung diantara kedua

permukaan fraktur yang berarti satu kalus endosteal. Apabila terjadi kontak dari kedua fraktur

maka terjadi union secara klinis. Selanjutnya woven bone diganti oleh tulang lamelar dan

tulang mengalami konsolidasi.

PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG RAWAN PERSENDIAN

Tulang rawan hialin permukaan sendi sangat terbatas kemampuannya untuk regenerasi. Pada

fraktur intraartikuler penyembuhan tidak terjadi melalui tulang rawan hialin, tetapi terbentuk

melalui fibrokartilago.

WAKTU PENYEMBUHAN FRAKTUR

Waktu penyembuhan fraktur bervariasi secara individual dan berhubungan dengan beberapa

faktor penting pada penderita antara lain :

1. Umur penderita

2. Lokalisasi dan konfigurasi fraktur

3. Pergeseran awal fraktur

4. Vaskularisasi pada kedua fragmen

5. Reduksi serta imobilisasi

6. Waktu imobilisasi

7. Ruangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lunak

8. Adanya infeksi

9. Cairan sinovia

10. Gerakan aktif dan pasif anggota gerak

1. Umur penderita

Waktu penyembuhan tulang pada anak – anak jauh lebih cepat pada orng dewasa. Hal ini

terutama disebabkan karena aktivitas proses osteogenesis pada daerah periosteum dan

endoestium dan juga berhubungan dengan proses remodeling tulang pada bayi pada bayi

sangat aktif dan makin berkurang apabila umur bertambah.

2. Lokalisasi dan konfigurasi fraktur

Lokalisasi fraktur memegang peranan sangat penting. Fraktur metafisis penyembuhannya

lebih cepat dari pada diafisis. Disamping itu konfigurasi fraktur seperti fraktur tranversal

lebih lambat penyembuhannya dibanding dengan fraktur oblik karena kontak yang lebih

banyak.

3. Pergeseran awal fraktur

Pada fraktur yang tidak bergeser dimana periosteum intak, maka penyembuhannya dua kali

lebih cepat dibandingkan pada fraktur yang bergeser. Terjadinya pergeseran fraktur yang

lebih besar juga akan menyebabkan kerusakan periosteum yang lebih hebat.

4. Vaskularisasi pada kedua fragmen

Apabila kedua fragmen memiliki vaskularisasi yang baik, maka penyembuhan biasanya

tanpa komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek sehingga mengalami

kematian, maka akan menghambat terjadinya union atau bahkan mungkin terjadi nonunion.

5. Reduksi dan Imobilisasi

Reposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih baik dalam

bentuk asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan dan kerusakan

pembuluh darah yang akan mengganggu penyembuhan fraktur.

6. Waktu imobilisasi

Bila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union, maka

kemungkinan untuk terjadinya nonunion sangat besar.

7. ruangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lemak.

Bila ditemukan interposisi jaringan baik berupa periosteal, maupun otot atau jaringan

fibrosa lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi kedua ujung fraktur.

8. faktor Adanya infeksi

Bila terjadi infeksi didaerah fraktur, misalnya operasi terbuka pada fraktur tertutup atau

fraktur terbuka, maka akan mengganggu terjadinya proses penyembuhan.

9. Cairan Sinovia

Pada persendian dimana terdapat cairan sinovia merupakan hambatan dalam penyembuhan

fraktur.

10. Gerakan aktif dan pasif anggota gerak

Gerakan pasif dan aktif pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi daerah fraktur

tapi gerakan yang dilakukan didaerah fraktur tanpa imobilisasi yang baik juga akan

mengganggu vaskularisasi.

Penyembuhan fraktur berkisar antara 3 minggu – 4 bulan. Waktu penyembuhan pada anak

secara kasar setengah waktu penyembuhan daripada orang dewasa.

PENILAIAN PENYEMBUHAN FRAKTUR

Penilaian penyembuhan fraktur (union) didasarkan atas union secara klinis dan union

secara radiologik. Penilaian secara klinis dilakukan dengan pemeriksaan daerah fraktur

dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran dan kompresi untuk

mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada penderita. Keadaan ini dapat dirasakan

oleh pemeriksa atau oleh penderita sendiri. Apabila tidak ditemukan adanya gerakan, maka

secara klinis telah terjadi union dari fraktur

Union secara radiologis dinilai dengan pemeriksaan rontgen pada daerah fraktur dan

dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya trabekulasi yang

sudah menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat lanjut dapat dilihat adanya medulla

atau ruangan dalam daerah fraktur.

PENYEMBUHAN ABNORMAL PADA FRAKTUR

1. Malunion

2. Delayed union

3. Nonunion

1. Malunion

Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat

deformitas yang terbentuk angulasi, varus / valgus, rotasi, kependekan atau union secara

menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna.

Etiologi

• Fraktur tanpa pengobatan

• Pengobatan yang tidak adekuat

• Reduksi dan imobilisasi yang tidak baik

• Pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan

• Osifikasi premature pada lempeng epifisis karena adanya trauma

Gambaran klinis

• Deformitas dengan bentuk yang bervariasi

• Gangguan fungsi anggota gerak

• Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi

• Ditemukan komplikasi seperti paralysis tardi nervus ulnaris

• Osteoarthritis apabila terjadi pada daerah sendi

• Bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami deformitas

Pemeriksaan radiologist

Pada foto roentgen terdapat penyambungan fraktur tetapi pada posisi yang tidak sesuai

dengan keadaan yang normal.

Pengobatan

Konservatif

Dilakukan refrakturisasi dengan pembiusan umum dan imobilisasi sesuai dengan fraktur

yang baru. Apabila ada kependekan anggota gerak dapat digunakan sepatu orthopedic.

Operatif

• Osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft disertai dengan fiksasi interna

• Osteotomi dengan pemanjangan bertahap, misalnya pada anak – anak.

• Osteotomi yang bersifat baji

2. Delayed Union

Delayed union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3 -5 bulan (3

bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah)

Etiologi

Etiologi delayed union sama dengan etiologi pada nonunion

Gambaran klinis

• Nyeri anggota gerak pada pergerakan dan waktu berjalan.

• Terdapat pembengkakan

• Nyeri tekan

• Terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur

• Pertambahan deformitas

Pemeriksaan radiologist

• Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur

• Gambaran kista pada ujung – ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang

• Gambaran kalus yang kurang disekitar fraktur.

Pengobatan

Konservatif

Pemasangan plester untuk imobilisasi tambahan selama 2 – 3 bulan.

Operatif

Bila union diperkirakan tidak akan terjadi, maka segera dilakukan fiksasi interna dan

pemberian bone graft.

3. Nonunion

Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6 – 8 bulan dan tidak

didapatkan konsolidasi sehingga didapat pseudoarthrosis (sendi palsu). Pseudoarthrosis

dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi sama – sama dengan infeksi disebut

infected pseudoarthrosis.

Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung – ujung fragmen tulang.

Hipertrofik

Ujung – ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang disebut

gambaran elephant’s foot. Garis fraktur tampak dengan jelas. Ruangan antar tulang diisi

dengan tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa. Pada jenis ini vaskularisasinya baik

sehingga biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone graft.

Atrofik (Oligotrofik)

Tidak ada tanda – tanda aktivitas seluler pada ujung fraktur. Ujung tulang lebih kecil dan

bulat serta osteoporotik dan avaskular. Pada jenis ini disamping dilakukan fiksasi rigid

juga diperlukan pemasangan bone graft.

PENYEBAB NONUNION DAN DELAYED UNION

1. Vaskularisasi pada ujung – ujung fragmen yang kurang

2. Reduksi yang tidak adekuat

3. Imobilisasi yang tidak adekuat sehingga terjadi gerakan pada kedua fragmen.

4. Waktu imobilisasi yang tidak cukup

5. Infeksi

6. Distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang berlebihan

7. Interposisi jaringan lunak diantara kedua fragmen tulang

8. Terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen

9. Destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau osteomielitis (fraktur patologis)

10. Disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia (fraktur intrakapsuler)

11. Kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau operasi

12. Fiksasi interna yang tidak sempurna

13. Delayed union yang tidak diobati

14. Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan

15. Terdapat benda asing diantara kedua fraktur, misalnya pemasangan screw diantara kedua

fragmen.

Gambaran klinis

1. Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada

2. Gerakan abnormal pada daerah fraktur yang membentuk sendi palsu yang disebut

pseudoarthrosis.

3. Nyeri tekan atau sama sekali tidak ada.

4. Pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat pembengkakan sama sekali

5. Pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua fragmen.

Pemeriksaan radiologist

1. Terdapat gambaran sklerotik pada ujung – ujung tulang

2. Ujung – ujung tulang berbentuk bulat dan halus

3. Hilangnya ruangan meduler pada ujung – ujung tulang

4. Salah satu ujung tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung

(psedoarthrosis)

Pengobatan

1. Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft

2. Eksisi fragmen kecil dekat sendi. Misalnya kepala radius, prosesus stiloid ulna

3. Pemasangan protesis, misalnya pada fraktur leher femur

4. Stimulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis.