Penyelenggara layanan rehabilitasi bagi pecandu ...
Transcript of Penyelenggara layanan rehabilitasi bagi pecandu ...
SNI 8807:2019
Standar Nasional Indonesia
ICS 03.080.99
Penyelenggara layanan rehabilitasi bagi pecandu,
penyalahguna dan korban penyalahgunaan
Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya
(NAPZA)
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada le
mb
aga
reh
ab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tahu
n 2
02
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
na
l RI
© BSN 2019 Hak cipta dilindungi undang-undang. Dilarang mengumumkan dan memperbanyak sebagian atau seluruh isi dokumen ini dengan cara dan dalam bentuk apapun serta dilarang mendistribusikan dokumen ini baik secara elektronik maupun tercetak tanpa izin tertulis dari BSN BSN Email: [email protected] www.bsn.go.id Diterbitkan di Jakarta
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 i
Daftar isi
Daftar isi .................................................................................................................................i
Prakata .................................................................................................................................. ii
1 Ruang lingkup ............................................................................................................... 1
2 Istilah dan definisi ......................................................................................................... 1
3 Klasifikasi penyelenggara layanan rehabilitasi .............................................................. 4
4 Persyaratan umum penyelenggara layanan rehabilitasi pecandu, penyalahguna, dan
korban penyalahgunaan NAPZA................................................................................... 4
4.1 Kelembagaan ....................................................................................................... 4
4.2 Prinsip penyelenggaraan layanan ........................................................................ 5
4.3 Sistem rujukan dan jejaring ................................................................................. 5
4.4 Sistem pelaporan ................................................................................................. 5
4.5 Evaluasi layanan ................................................................................................. 5
4.6 Penerimaan awal ................................................................................................ 5
4.7 Asesmen ............................................................................................................. 5
4.8 Rencana terapi ................................................................................................... 6
4.9 Monitoring penggunaan NAPZA secara berkala ................................................. 6
4.10 Pencatatan kemajuan penerima layanan ............................................................ 6
4.11 Sarana prasarana umum .................................................................................... 6
5 Persyaratan khusus penyelenggara layanan rehabilitasi pecandu, penyalahguna,
dan korban penyalahgunaan NAPZA ........................................................................... 6
Lampiran A (normatif) Instrumen survei .............................................................................. 13
Lampiran B (normatif) WHO Quality Of Life-BREF ...................................................... 16
Lampiran C (normatif) ASSIST V3.1 ................................................................................... 20
Lampiran D (normatif) WHO - ASSIST V3.0 ................................................................... 28
Bibliografi ............................................................................................................................ 36
Tabel 1 – Persyaratan khusus penyelenggara layanan rehabilitasi berdasarkan tipe ............ 7
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 ii
Prakata
Standar Nasional Indonesia (SNI) 8807:2019, Penyelenggara layanan rehabilitasi bagi pecandu, penyalahguna, dan korban penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA), merupakan SNI pengembangan sendiri. Standar ini disusun oleh Komite Teknis 03-11, Rehabilitasi Pecandu Narkotika. Standar ini telah dikonsensuskan di Jakarta pada tanggal 28 Oktober 2019. Konsensus ini dihadiri oleh para pemangku kepentingan (stakeholder) terkait, yaitu pemerintah, pelaku usaha, konsumen, dan pakar. SNI ini disusun sesuai dengan ketentuan yang diberikan dalam Peraturan Kepala BSN Nomor 4 Tahun 2016 tentang Pedoman Penulisan Standar Nasional Indonesia. Standar ini telah melalui proses jajak pendapat pada tanggal 1 November 2019 sampai dengan tanggal 20 November 2019 dengan hasil akhir disetujui manjadi SNI. Perlu diperhatikan bahwa kemungkinan beberapa unsur dari dokumen standar ini dapat berupa hak paten. Badan Standardisasi Nasional tidak bertanggung jawab untuk pengidentifikasian salah satu atau seluruh hak paten yang ada.
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 1 dari 36
Penyelenggara layanan rehabilitasi bagi pecandu, penyalahguna, dan korban penyalagunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA)
1 Ruang lingkup
Standar ini mengatur dan menetapkan persyaratan umum dan persyaratan khusus penyelenggara layanan rehabilitasi bagi pecandu, penyalahguna, dan korban penyalahgunaan NAPZA. Rehabilitasi yang dimaksud meliputi rehabilitasi medis dan rehabilitasi sosial dalam bentuk layanan rawat jalan maupun rawat inap.
2 Istilah dan definisi
Untuk tujuan penggunaan dokumen ini, istilah dan definisi berikut ini berlaku. 2.1 asesmen proses pengungkapan dan pemahaman permasalahan, kebutuhan dan potensi penerima layanan serta sumber yang dapat digunakan untuk mengatasi permasalahan 2.2 bimbingan penghidupan usaha memberikan keterampilan kepada penerima layanan agar mampu hidup mandiri dan/atau hidup produktif yang meliputi keterampilan hidup, keterampilan kerja, dan kewirausahaan 2.3 bimbingan mental dan spiritual upaya pendekatan mental dan spiritual bagi penerima layanan untuk perbaikan tata cara ibadah, akhlak, kepribadian dan persepsi dalam memandang masalah 2.4 dokter spesialis lainnya dokter spesialis selain spesialis kedokteran jiwa yang ada hubungan dengan penyakit penyerta lainnya, misalnya dokter spesialis penyakit dalam 2.5 indeks kepuasan penerima layanan suatu cara untuk mengukur tingkat kepuasan penerima layanan terhadap layanan rehabilitasi yang dilakukan setelah selesai menerima pelayanan dengan melihat pada 9 (sembilan) indikator, yaitu: (1) persyaratan, (2) prosedur, (3) waktu pelayanan, (4) biaya/tarif, (5) produk spesifikasi jenis pelayanan, (6) kompetensi pelaksana, (7) perilaku pelaksana, (8) maklumat pelayanan, dan (9) pelayanan pengaduan, saran, dan masukan
2.6 indeks perubahan kualitas hidup penerima layanan suatu cara untuk mengukur kualitas hidup yang dilakukan berdasarkan 4 aspek yang meliputi aspek fisik, aspek psikologis, aspek hubungan sosial, dan aspek sumber daya lingkungan
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 2 dari 36
2.7 intervensi krisis upaya yang diberikan saat penerima layanan menghadapi keadaan kegawatdaruratan fisik dan/atau psikis yang membahayakan nyawa diri sendiri dan/atau orang lain 2.8 konseling individual proses yang menggunakan kerangka pengetahuan dan ketrampilan khusus untuk membantu penerima layanan secara individu dalam memecahkan masalah yang dihadapi serta mencapai tujuan dengan memobilisasi sumber-sumber, merubah sikap dan tata nilai penerima layanan 2.9 konselor adiksi seseorang yang memiliki kompetensi dalam melakukan konseling di bidang rehabilitasi bagi penerima layanan yang didapat melalui pelatihan dan pengalaman praktik atau memiliki sertifikat kompetensi nasional 2.10 korban penyalahgunaan NAPZA orang yang tidak sengaja menggunakan NAPZA karena dibujuk, diperdaya, ditipu, dan/atau diancam untuk menggunakan NAPZA 2.11 lembar persetujuan (informed consent) surat persetujuan intervensi dan/atau pelepasan informasi dari penerima layanan. Lembar persetujuan harus pula mengakomodasi pilihan untuk menolak intervensi atau pemutusan mengikuti proses layanan 2.12 pecandu NAPZA orang yang menggunakan atau menyalahgunakan NAPZA dan dalam keadaan ketergantungan pada NAPZA, baik secara fisik maupun psikis 2.13 pekerja sosial seseorang yang memiliki pengetahuan, keterampilan, dan nilai praktik pekerjaan sosial serta telah mendapatan sertifikat kompetensi 2.14 pembimbing kemasyarakatan Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang diberikan tugas, tanggung jawab, dan wewenang untuk melaksanakan kegiatan di bidang bimbingan kemasyarakatan 2.15 pencegahan kekambuhan upaya yang dilakukan untuk mencegah penerima layanan kembali menggunakan NAPZA (relapse) 2.16 pendekatan kelompok suatu pendekatan yang dilakukan kepada dua orang atau lebih yang memiliki isu/masalah serupa untuk membantu memperbaiki kondisi fisik, psikis dan sosial
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 3 dari 36
2.17 pendekatan keluarga dan/atau pasangan suatu pendekatan yang dilakukan pada penerima layanan dan keluarganya atau pasangannya untuk tujuan edukasi, rekonsiliasi dan/atau reintegrasi diantara anggota keluarga 2.18 penerima layanan penerima layanan adalah pecandu, penyalahguna, dan korban penyalahgunaan NAPZA yang mendapatkan layanan dari penyelenggara layanan rehabilitasi
2.19 penyalahguna NAPZA orang yang menggunakan NAPZA tanpa hak atau melawan hukum
2.20 penyelenggara layanan rehabilitasi institusi atau lembaga yang memberikan layanan rehabilitasi medis atau sosial yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun swasta/masyarakat 2.21 rehabilitasi medis suatu proses kegiatan terapi secara komprehensif untuk memulihkan pecandu, penyalahguna, dan korban penyalahgunaan dari ketergantungan NAPZA
2.22 rehabilitasi sosial suatu proses kegiatan pemulihan secara terpadu, baik fisik, mental maupun sosial, agar pecandu, penyalahguna dan korban penyalahgunaan NAPZA dapat kembali melaksanakan fungsi sosial dalam kehidupan masyarakat
2.23 rekam rehabilitasi berkas penerima layanan yang berisikan catatan dan dokumen lengkap identitas penerima layanan, hasil asesmen/pemeriksaan, pengobatan, tindakan/intervensi dan pelayanan yang telah diberikan kepada penerima layanan. Dapat pula disebut sebagai rekam medis/catatan kasus
2.24 rencana terapi rekomendasi intervensi yang diberikan kepada penerima layanan sesuai dengan hasil asesmen
2.25 skrining cara cepat dan sederhana untuk mengenali penggunaan NAPZA pada penerima layanan dan yang membutuhkan asesmen atau perawatan lebih lanjut terkait penggunaan NAPZA
2.26 tenaga pembimbing mental dan spiritual tenaga yang memberikan pembinaan mental dan spiritual dengan latar belakang pendidikan atau keahlian di bidang keagamaan atau motivasi
2.27 terapi penyakit penyerta terapi yang ditujukan untuk mengobati penyakit baik fisik maupun mental yang juga diderita penerima layanan misalnya HIV/AIDS, TB, skizofrenia dan depresi
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 4 dari 36
2.28 terapi perilaku dan kognitif terapi yang menggabungkan berbagai prinsip terapi dari teori perilaku, belajar sosial dan kognitif. Dilakukan oleh petugas yang terlatih dan mempunyai kompetensi 2.29 terapi putus zat suatu proses intervensi medis yang bertujuan untuk membantu pecandu, penyalahguna, dan korban penyalahgunaan NAPZA mengatasi gejala putus zat akibat penghentian NAPZA dari tubuh pecandu, penyalahguna, dan korban penyalahgunaan yang mengalami ketergantungan fisik 2.30 terapi rumatan terapi jangka panjang minimal 6 bulan bagi penerima layanan ketergantungan opioida dengan menggunakan golongan opioid sintetis agonis atau parsial antagonis 2.31 terapi simtomatik tindakan medis yang bertujuan meringankan atau menyembuhkan gejala, bukan mengobati sumber penyakit 2.32 wawancara motivasional sebuah wawancara yang interaksinya berpusat pada klien dan bertujuan untuk membantu klien menggali dan mengetahui ambivalensi tentang penyalahgunaan NAPZA melalui tahap perubahan
3 Klasifikasi penyelenggara layanan rehabilitasi
Penyelenggara layanan rehabilitasi diklasifikasikan menjadi 3 (tiga) tipe sebagai berikut: a. Tipe I b. Tipe II c. Tipe III
Persyaratan penyelenggara layanan rehabilitasi menurut tipe diuraikan dalam Pasal 5.
4 Persyaratan umum penyelenggara layanan rehabilitasi pecandu, penyalahguna, dan
korban penyalahgunaan NAPZA
4.1 Kelembagaan
4.1.1 Legalitas Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus memenuhi persyaratan legalitas yang ditetapkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku dan terdokumentasi. 4.1.2 Struktur organisasi Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus mampu menunjukkan struktur organisasi yang menggambarkan pola hubungan, peranan, dan tanggung jawab serta kewenangan dan terdokumentasi.
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 5 dari 36
4.1.3 Visi dan misi Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus mampu menunjukkan visi dan misi organisasi dan terdokumentasi.
4.2 Prinsip penyelenggaraan layanan
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus menjalankan layanan rehabilitasi yang berdasar hak asasi manusia dan bermartabat.
4.3 Sistem rujukan dan jejaring
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus menjalin kerja sama dengan lembaga/institusi lain untuk mendukung pelayanan yang lebih komprehensif sesuai kebutuhan penerima layanan, antara lain: a. Rujukan kepada unit pelayanan kesehatan (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
atau Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL)). b. Rujukan kepada penyelenggara layanan rehabilitasi lainnya sesuai kebutuhan. c. Kerja sama lintas program dengan unit layanan sesuai kebutuhan lainnya. Kerja sama dengan lembaga atau institusi lain harus didokumentasikan.
4.4 Sistem pelaporan
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus memiliki sistem pelaporan rekam rehabilitasi yang terintegrasi dan terdokumentasi.
4.5 Evaluasi layanan
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus memiliki sistem evaluasi yang mencakup: a. Indeks kepuasan penerima layanan (Lampiran A) b. Indeks perubahan kualitas hidup penerima layanan (Lampiran B)
Pengukuran dilakukan oleh petugas layanan rehabilitasi dengan menggunakan WHOQoL. Waktu pengukuran dilakukan sebanyak 2 (dua) kali, dimana pengukuran pertama dilakukan diawal rehabilitasi dan pengukuran kedua dilakukan pada bulan ketiga masa rehabilitasi. Sistem evaluasi penyelenggara layanan rehabilitasi harus didokumentasikan.
4.6 Penerimaan awal
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus melaksanakan tahap penerimaan awal yang dibuktikan dengan dokumen/formulir/instrumen yang tervalidasi sebagai berikut: a. Registrasi/pendaftaran b. Penapisan/skrining (Menggunakan ASSIST) (Lampiran C dan Lampiran D) c. Kesepakatan awal (informed consent)
4.7 Asesmen
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi melaksanakan tahap asesmen komprehensif yang didokumentasikan menggunakan instrumen Addiction Severity Index (ASI).
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 6 dari 36
4.8 Rencana terapi
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus memiliki rencana terapi yang memenuhi prinsip SMART (specific, measurable, achievable, realistic, and timely) yang terdokumentasi untuk setiap calon penerima layanan yang mencakup: a. Jenis intervensi yang akan diberikan b. Indikator keberhasilan c. Waktu pelaksanaan d. Petugas yang melaksanakan e. Evaluasi rencana terapi
4.9 Monitoring penggunaan NAPZA secara berkala
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi secara berkala melakukan pemantauan dan pencatatan penggunaan NAPZA terhadap penerima layanan dan didokumentasikan melalui: a. Catatan konseling yang merupakan bagian dari rekam rehabilitasi b. Hasil pemeriksaan urin
4.10 Pencatatan kemajuan penerima layanan
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus memiliki catatan kemajuan penerima layanan dalam bentuk rekam rehabilitasi dan didokumentasikan yang mencakup informasi sebagai berikut: a. Data diri sesuai dengan NIK/KTP b. Lembar persetujuan terapi c. Hasil asesmen awal d. Hasil pemeriksaan fisik di tempat (spot check) e. Hasil pemeriksaan medis f. Pengobatan dan/atau tindakan g. Intervensi psikososial h. Perkembangan kesehatan i. Catatan rujukan
4.11 Sarana prasarana umum
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus memiliki sarana prasarana umum yang memadai, terdiri dari: a. Sarana kebersihan b. Instalasi listrik c. Sistem sirkulasi udara d. Sistem pencahayaan e. Sistem ketersediaan air bersih
5 Persyaratan khusus penyelenggara layanan rehabilitasi pecandu, penyalahguna,
dan korban penyalahgunaan NAPZA
Penyelenggara layanan rehabilitasi harus memenuhi persyaratan khusus sebagai mana dapat dilihat pada Tabel 1.
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 7 dari 36
Tabel 1 – Persyaratan khusus penyelenggara layanan rehabilitasi berdasarkan tipe
No Persyaratan Tipe
I II III
Rawat jalan
Sarana prasarana
1 Ruang pendaftaran
dan/atau ruang tunggu
Tersedia khusus Tersedia,
tergabung
dengan ruangan
lain
Ada
2 Ruang konsultasi/
konseling
Tersedia khusus Ada Ada
3 Ruang administrasi Tersedia khusus Tersedia,
tergabung
dengan ruangan
lain
Ada
4 Ruang obat/farmasi
a. Rehabilitasi medis Tersedia khusus Tersedia,
tergabung
dengan ruangan
lain
-
b. Rehabilitasi sosial - - -
5 Ruang tindakan medis
a. Rehabilitasi medis Tersedia khusus Ada -
b. Rehabilitasi sosial - - -
6 Ruang/pojok laktasi Ada Ada Ada
7 Kamar mandi/wc Tersedia, terpisah
laki-laki dan
perempuan
Ada Ada
8 Ambulans
a. Rehabilitasi medis Tersedia khusus Tersedia, melalui
kerjasama
-
b. Rehabilitasi sosial - - -
9 Alat pemadam
kebakaran (APAR)
Tersedia khusus Tersedia khusus Tersedia khusus
10 Tabung Oksigen Tersedia khusus Ada Ada
11 Alat komunikasi Tersedia khusus Tersedia khusus Ada
Intervensi
Medis
1 Terapi putus zat
a. Rehabilitasi medis Lengkap Ada Ada
b. Rehabilitasi sosial - - -
2 Terapi simtomatik
a. Rehabilitasi medis Lengkap Ada Ada
b. Rehabilitasi sosial - - -
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 8 dari 36
Tabel 1 – lanjutan (2 dari 6)
No Persyaratan Tipe
I II III
3 Terapi rumatan
(termasuk terapi
subsitusi)
a. Rehabilitasi medis Lengkap Ada Ada
b. Rehabilitasi sosial - - -
4 Terapi penyakit
penyerta yang
berhubungan
dengan NAPZA
(TB, Hepatitis, HIV,
Gangguan Jiwa)
a. Rehabilitasi medis Lengkap Ada -
b. Rehabilitasi sosial - - -
Psikososial
5 Wawancara
motivasional
Ada,
terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP
Ada,
terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP
Ada,
terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP
6 Terapi perilaku dan
kognitif
Ada,
terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP
Ada,
terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP
-
7 Pencegahan
kekambuhan
Ada dan
terdokumentasi
Ada dan
terdokumentasi
Ada dan
terdokumentasi
8 Konseling individual Ada,
terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP
Ada,
terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP
Ada,
terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP
9 Pendekatan
kelompok
Ada, terdokumentasi sesuai panduan,
dan memiliki SOP
Ada,
terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP
Ada,
terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP
CATATAN Kegiatan dapat dilaksanakan dalam bentuk edukasi/ konseling/ terapi
10 Pendekatan
keluarga dan/atau
pasangan
Ada,
terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP
Ada,
terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP
Ada dan
terdokumentasi
11 Layanan intervensi
krisis
Ada, terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP
Ada dan
terdokumentasi
Ada dan
terdokumentasi
12 Bimbingan mental
dan spiritual
a. Rehabilitasi medis - - -
b. Rehabilitasi sosial Ada dan
terdokumentasi
Ada dan
terdokumentasi
Ada dan
terdokumentasi
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 9 dari 36
Tabel 1 – lanjutan (3 dari 6)
No Persyaratan Tipe
I II III
13 Bimbingan
penghidupan
a. Rehabilitasi medis - - -
b. Rehabilitasi sosial Ada dan
terdokumentasi
Ada dan
terdokumentasi
Ada dan
terdokumentasi
Sumber daya manusia
1 Dokter umum
a. Rehabilitasi medis Ada dan terlatih
dibidang adiksi
Ada Ada
b. Rehabilitasi sosial - - -
2 Dokter spesialis
kedokteran jiwa
a. Rehabilitasi medis Ada, penuh waktu Ada, paruh waktu -
b. Rehabilitasi sosial - - -
3 Perawat
a. Rehabilitasi medis Ada Ada Ada
b. Rehabilitasi sosial - - -
4 Konselor adiksi Ada dan
tersertifikasi
nasional
Ada dan
tersertifikasi
nasional
Ada dan sudah
mengikuti
pelatihan dasar
adiksi
5 Psikolog Ada, penuh/paruh
waktu
Ada, paruh waktu -
6 Tenaga pembimbing
mental dan spiritual
a. Rehabilitasi medis - - -
b. Rehabilitasi sosial Ada Ada Ada
7 Pekerja sosial
a. Rehabilitasi medis - - -
b. Rehabilitasi sosial Ada - -
Rawat inap
Sarana prasarana
1 Ruang pendaftaran
atau ruang tunggu
Tersedia khusus Tersedia,
tergabung dengan
ruangan lain
Ada
2 Ruang konsultasi/
konseling
Tersedia khusus Ada Ada
3 Ruang administrasi Tersedia khusus Tersedia,
tergabung dengan
ruangan lain
Ada
4 Ruang obat/farmasi Tersedia khusus Ada Ada
CATATAN Untuk layanan sosial minimal ada lemari penyimpanan obat terkunci
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 10 dari 36
Tabel 1 – lanjutan (4 dari 6)
No Persyaratan Tipe
I II III
5 Ruang tindakan
medis
a. Rehabilitasi medis Tersedia khusus Ada -
b. Rehabilitasi sosial - - -
6 Ruang intervensi
krisis
Tersedia khusus dan aman bagi
penerima layanan
Tersedia khusus Ada
CATATAN Aman berarti penerima layanan tidak bisa menyakiti diri sendiri dan orang lain
7 Ruang rawat inap a. Tersedia,
terpisah untuk
lelaki dan
perempuan
b. Tersedia,
terpisah untuk
dewasa dan anak
c. Tersedia,
proporsional sesuai
dengan jumlah
penghuni per
kamar
a. Tersedia,
terpisah untuk
lelaki dan
perempuan
b. Tersedia,
proporsional sesuai
dengan jumlah
penghuni per
kamar
a. Tersedia,
terpisah untuk
lelaki dan
perempuan
b. Tersedia,
proporsional
sesuai dengan
jumlah penghuni
per kamar
8 Ruang/pojok laktasi Ada Ada Ada
CATATAN Lapas tidak tersedia khusus pada fasilitasi rehabilitasi namun berada pada fasilitas kunjungan
9 Kamar mandi/wc Tersedia, terpisah
laki-laki dan
perempuan
Ada Ada
10 Ruang dapur Tersedia khusus Ada Ada
11 Ambulans Tersedia khusus Tersedia, melalui
kerjasama
-
12 Pencegahan dan
penanggulangan
kebakaran
Tersedia khusus Tersedia khusus Tersedia khusus
13 Tabung Oksigen Tersedia khusus Ada Ada
14 Alat komunikasi Tersedia khusus Tersedia khusus Ada
Intervensi
Medis
1 Terapi putus zat Tersedia, memiliki SOP
Tersedia melalui
sistem rujukan
Tersedia melalui
sistem rujukan
CATATAN 1 Untuk layanan medis harus ada pada semua tipe dan memiliki SOP tata laksana terapi CATATAN 2 Untuk layanan sosial SOP yang dimaksud adalah SOP rujukan
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 11 dari 36
Tabel 1 – lanjutan (5 dari 6)
No Persyaratan Tipe
I II III
2 Terapi simtomatik Tersedia, memiliki SOP
Tersedia melalui
sistem rujukan
Tersedia melalui
sistem rujukan
CATATAN 1 Untuk layanan medis harus ada pada semua tipe dan memiliki SOP tata laksana terapi CATATAN 2 Untuk layanan sosial SOP yang dimaksud adalah SOP rujukan
3 Terapi penyakit
penyerta yang
berhubungan
dengan NAPZA
(TB, Hepatitis, HIV,
Gangguan Jiwa)
Tersedia, memiliki SOP
Tersedia melalui
sistem rujukan
Tersedia melalui
sistem rujukan CATATAN 1 Untuk layanan medis harus ada pada semua tipe dan memiliki SOP tata laksana terapi CATATAN 2 Untuk layanan sosial SOP yang dimaksud adalah SOP rujukan
Psikososial
4 Wawancara
motivasional
Ada,
terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP
Ada,
terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP
Ada,
terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP
5 Terapi perilaku dan
kognitif
Ada,
terdokumentasi,
dan memiliki SOP
Ada,
terdokumentasi,
dan memiliki SOP
Ada dan
terdokumentasi
6 Pencegahan
kekambuhan
Ada dan
terdokumentasi
Ada dan
terdokumentasi
Ada dan
terdokumentasi
7 Konseling individual Ada,
terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP
Ada,
terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP
Ada,
terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP
8 Pendekatan
kelompok
Ada,
terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP
Ada,
terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP
Ada,
terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP CATATAN Kegiatan dapat dilaksanakan dalam bentuk edukasi/ konseling/ terapi
9 Pendekatan
keluarga dan/atau
pasangan
Ada,
terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP
Ada,
terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP
Ada,
terdokumentasi
10 Layanan intervensi
krisis
Ada,
terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP
Ada,
terdokumentasi
Ada,
terdokumentasi
11 Bimbingan mental
dan spiritual
a. Rehabilitasi medis - - -
b. Rehabilitasi sosial Ada,
terdokumentasi
Ada,
terdokumentasi
Ada,
terdokumentasi
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 12 dari 36
Tabel 1 – lanjutan (6 dari 6)
No Persyaratan Tipe
I II III
12 Bimbingan
penghidupan
a. Rehabilitasi medis - - -
b. Rehabilitasi sosial
Ada,
terdokumentasi
Ada,
terdokumentasi
Ada,
terdokumentasi
13 Kegiatan
rekreasional
a. Rehabilitasi medis - - -
b. Rehabilitasi sosial Ada, terdokumentasi,
dan terjadwal
Ada,
terdokumentasi
Ada,
terdokumentasi
CATATAN Kegiatan dapat berupa olahraga dan bermusik
Sumber daya manusia
1 Dokter umum Ada, terlatih di
bidang adiksi
Ada Ada, melalui
sistem rujukan
2 Dokter spesialis
kedokteran jiwa
a. Rehabilitasi medis Ada, penuh waktu Ada, paruh waktu Ada, melalui
sistem rujukan
b. Rehabilitasi sosial - - -
3 Dokter spesialis
lainnya
a. Rehabilitasi medis Ada, melalui sistem
rujukan
Ada, melalui sistem
rujukan
Ada, melalui
sistem rujukan
b. Rehabilitasi sosial - - -
4 Perawat Ada dan terlatih di
bidang adiksi
Ada Ada
5 Konselor adiksi Ada, tersertifikasi
nasional, rasio
konselor klien 1:10
Ada, tersertifikasi
nasional, rasio
konselor klien 1:10
Ada, telah
mengikuti
pelatihan adiksi,
rasio konselor
klien 1 : 10
6 Psikolog Ada dan terlatih di
bidang adiksi
Ada Ada, melalui
sistem rujukan
7 Pekerja sosial/
pembimbing
kemasyarakatan
Ada dan
tersertifikasi
nasional
Ada Ada
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 13 dari 36
Lampiran A
(normatif)
Instrumen survei
Kepuasan penerima layanan rehabilitasi pecandu, penyalahguna, dan korban
penyalahgunaan NAPZA
DATA RESPONDEN
Nama Responden : NIK : Tempat, Tanggal Lahir : Umur : Jenis Kelamin : Alamat :
Petunjuk penggunaan:
1. Bacalah instrumen dengan seksama 2. Silang yang sesuai dengan pendapat anda 3. Penilaian dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Diberi nilai 1 (tidak memuaskan) apabila pelaksanaan prosedur pelayanan tidak sederhana, alumya tidak mudah, loket terlalu banyak, sehingga prosesnya tidak efektif
b. Diberi nilai 2 (kurang memuaskan) apabila pelaksanaan prosedur pelayanan masih belum mudah, sehingga prosesnya belum efektif.
c. Diberi nilai 3 (memuaskan) apabila pelaksanaan prosedur pelayanan dirasa mudah, sederhana, tidak berbelit-belit tetapi masih perlu diefektifkan.
d. Diberi nilai 4 (sangat memuaskan) apabila pelaksanaan prosedur pelayanan dirasa sangat mudah, sangat sederhana, sehingga prosesnya mudah dan efektif.
4. Semua pendapat anda akan dijaga kerahasiaannya.
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 14 dari 36
PENDAPAT RESPONDEN
Bagaimana pendapat saudara mengenai perihal berikut:
No Perihal Sangat
Memuaskan (4)
Memuaskan (3)
Kurang Memuaskan
(2)
Tidak Memuaskan
(1)
1 Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan persyaratan administrasi untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi?
2 Bagaimana pendapat saudara tentang persyaratan teknis (usia, penyakit penyerta, lama penanganan, hasil urine test) untuk mendapatkan pelayanan?
3 Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan untuk mendapatkan akses layanan rehabilitasi di lembaga ini?
4 Menurut anda bagaimana tentang pelaksanaan alur layanan rehabilitasi di lembaga rehabilitasi ini?
5 Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan waktu pelayanan yang diberikan ?
6 Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan waktu pelaksanaan dengan jadwal yang sudah ditentukan?
7 Bagaimana pendapat saudara tentang transparansi biaya lain yang sudah dikeluarkan diluar biaya inti?
8 Bagaimana menurut saudara tentang kesesuaian jenis layanan yang diterima dengan rencana terapi?
9 Bagaimana pendapat saudara tentang pemahaman yang dimiliki oleh petugas tentang rehabilitasi?
10 Bagaimana pendapat saudara tentang ketanggapan petugas dalam memberikan pelayanan?
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 15 dari 36
11 Bagaimana pendapat saudara tentang komunikasi petugas dalam memberikan pelayanan?
12 Bagaimana pendapat saudara tentang sikap petugas dalam memberikan pelayanan?
13 Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan?
14 Bagaimana menurut saudara tentang kesesuaian antara standar pelayanan yang telah diberikan dengan informasi awal?
15 Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian jumlah petugas dalam memberikan pelayanan?
16 Bagaimana pendapat saudara tentang keadilan dalam mendapatkan pelayanan tanpa melihat perbedaan?
17 Bagaimana pendapat saudara tentang kondisi sarana dan prasarana di unit layanan?
18 Bagaimana pendapat saudara tentang kebersihan di lingkungan unit layanan?
19 Bagaimana pendapat saudara tentang penyediaan makanan/minuman di unit layanan?
20 Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan lingkungan di unit layanan?
21 Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan di unit layanan?
22 Bagaimana pendapat saudara tentang tindak lanjut dari pengaduan?
Saran dan masukan bagi pelayanan kami yang lebih baik: ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 16 dari 36
Lampiran B
(normatif)
WHO Quality Of Life-BREF
NIK : __/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/__
Kode Peserta : ___/___/___/___/___/___/___
Nama
Pewawancara : ________________________
Tanggal : DAY / MO / YR
Waktu Wawancara : ___ (0) awal (1) 3-bulan, dalam masa rehabilitasi
[Catatan: Berikan Kartu Respons 4 kepada partisipan]
Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup, kesehatan dan hal-hal lain dalam hidup anda. Saya akan membacakan setiap pertanyaan kepada anda, bersamaan dengan pilihan jawaban. Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai. Jika anda tidak yakin tentang jawaban yang akan anda berikan terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang muncul pada benak anda seringkali merupakan jawaban yang terbaik.
Ingatlah dalam pikiran anda segala standar hidup, harapan, kesenangan dan perhatian anda. Kami akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang kehidupan anda satu bulan sebelum wawancara ini dilakukan
Sangat
buruk Buruk
Biasa-biasa
saja Baik Sangat baik
6.1 Bagaimana menurut anda kualitas hidup anda?
1 2 3 4 5
Sangat tidak
memuaskan
Tidak
memuaskan
Biasa-biasa
saja Memuaskan
Sangat
memuaskan
6.2 Seberapa puas anda
terhadap kesehatan
anda?
1 2 3 4 5
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 17 dari 36
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal berikut ini
dalam satu bulan sebelum wawancara ini dilakukan
Tidak
sama
sekali
Sedikit Cukup Sangat
sering Selalu
6.3 Seberapa sering rasa sakit
fisik anda mencegah anda
dalam beraktivitas sesuai
kebutuhan anda?
5 4 3 2 1
6.4 Seberapa sering anda
membutuhkan terapi medis
untuk dapat berfungsi dalam
kehidupan sehari-hari anda?
5 4 3 2 1
6.5 Seberapa sering anda
menikmati hidup anda? 1 2 3 4 5
6.6 Seberapa sering anda merasa
hidup anda berarti? 1 2 3 4 5
6.7 Seberapa sering anda mampu
berkonsentrasi? 1 2 3 4 5
6.8 Secara umum, seberapa aman
anda rasakan dalam
kehidupan anda sehari-hari?
1 2 3 4 5
6.9 Seberapa sehat lingkungan
dimana anda tinggal (berkaitan
dengan sarana dan prasarana)
1 2 3 4 5
Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut ini dalam satu bulan sebelum wawancara ini dilakukan
Tidak
sama
sekali
Sedikit Sedang Seringkali Selalu
6.10 Apakah anda memiliki vitalitas
yang cukup untuk beraktivitas
sehari-hari?
1 2 3 4 5
6.11 Apakah anda dapat menerima
penampilan tubuh anda? 1 2 3 4 5
6.12 Apakah anda memiliki cukup
uang untuk memenuhi
kebutuhan anda?
1 2 3 4 5
6.13 Seberapa jauh ketersediaan
informasi bagi kehidupan
anda dari hari ke hari?
1 2 3 4 5
6.14 Seberapa sering anda
memiliki kesempatan untuk
bersenang-senang /rekreasi?
1 2 3 4 5
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 18 dari 36
Sangat
buruk Buruk
Biasa-
biasa saja Baik Sangat baik
6.15 Seberapa baik kemampuan
anda dalam bergaul? 1 2 3 4 5
Sangat tidak memuaskan
Tidak memuaskan
Biasa-biasa saja
Memuaskan Sangat
memuaskan
6.16 Seberapa puaskah anda
dengan tidur anda? 1 2 3 4 5
6.17 Seberapa puaskah anda
dengan kemampuan anda
untuk menampilkan
aktivitas kehidupan anda
sehari-hari?
1 2 3 4 5
6.18 Seberapa puaskah anda
dengan kemampuan anda
untuk bekerja?
1 2 3 4 5
6.19 Seberapa puaskah anda
terhadap diri anda? 1 2 3 4 5
6.20 Seberapa puaskah anda
dengan hubungan personal
/ sosial anda?
1 2 3 4 5
6.21 Seberapa puaskah anda
dengan kehidupan seksual
anda?
1 2 3 4 5
6.22 Seberapa puaskah anda
dengan dukungan yang
anda peroleh dari teman
anda?
1 2 3 4 5
6.23 Seberapa puaskah anda
dengan kondisi tempat
anda tinggal saat ini?
1 2 3 4 5
6.24 Seberapa puaskah anda
dengan akses anda pada
layanan kesehatan?
1 2 3 4 5
6.25 Seberapa puaskah anda
dengan transportasi yang
harus anda jalani?
1 2 3 4 5
Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami hal-hal berikut dalam satu bulan sebelum wawancara ini dilakukan
Tidak
pernah Jarang
Cukup
sering
Sangat
sering Selalu
6.26 Seberapa sering anda
memiliki perasaan negatif
seperti ‘feeling blue’
(kesepian), putus asa,
cemas dan depresi?
5
4 3 2 1
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 19 dari 36
Komentar pewawancara tentang penilaian ini?
[Tabel berikut ini harus dilengkapi setelah wawancara selesai]
Equations for computing domain scores Raw score
Transformed
scores*
0-100
6.27 Domain 1 Q3 + Q4 + Q10 + Q15 + Q16 + Q17 + Q18
+ + + + + + a. = c:
6.28 Domain 2 Q5 + Q6 + Q7 + Q11 + Q19 + Q26
+ + + + + a. = c:
6.29 Domain 3 Q20 + Q21 + Q22
+ + a. = c:
6.30 Domain 4 Q8 + Q9 + Q12 + Q13 + Q14 + Q23 + Q24
+ Q25
+ + + + + + +
a. = c:
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 20 dari 36
Lampiran C
(normatif)
ASSIST V3.1
(Alcohol Smoking Substance Use Involvement Screening and Test) Instrumen ASSIST (Alcohol Smoking Substance Use Involvement Screening and Test) dirancang oleh WHO sebagai satu metode yang sederhana dalam menyaring apakah seseorang memiliki riwayat penggunaan zat, bagaimana risikonya dan apakah ada indikasi ketergantungan zat. Instrumen ini sederhana dan relatif singkat dalam aplikasinya, yaitu sekitar 5 hingga 15 menit. ASSIST mencakup skrining terhadap kemungkinan penggunaan zat-zat: tembakau, alkohol, kanabis, kokain, stimulansia-stimulansia jenis amfetamin, sedatif-hipnotik, halusinogen, inhalansia, opioid, dan obat-obatan lainnya. Awalnya ASSIST dirancang untuk dapat digunakan oleh petugas kesehatan pada tatanan pelayanan kesehatan primer (puskesmas), klinik, unit rawat jalan pada rumah sakit, untuk dapat mengidentifikasi pasien dengan riwayat penggunaan zat yang mungkin dapat mengganggu proses pemulihan penyakit utamanya. Hal ini didasari kenyataan bahwa banyak orang dengan gangguan penggunaan zat tidak datang untuk mencari pertolongan atas penggunaan zatnya, melainkan datang atas keluhan fisik / kejiwaan lainnya. Pada perkembangannya, ASSIST juga diterapkan pada unit gawat darurat, unit kesehatan sekolah, dan layanan pengurangan risiko berbasis masyarakat. Pertanyaan nomor 1 (P1) adalah pertanyaan skrining yang hanya akan ditindaklanjuti untuk zat yang pernah digunakan oleh klien. P2 juga merupakan pertanyaan skrining hanya akan ditindaklanjuti secara khusus untuk P3, P4, dan P5. Sementara P6, P7 dan P8 mengacu pada semua jenis zat psikoaktif yang pernah digunakan sebagaimana tertera pada jawaban P1.
Pertanyaan ASSIST secara umum adalah sebagai berikut:
• Pertanyaan 1 (P1) Identifikasi zat psikoaktif yang pernah digunakan sepanjang hidup klien
• P2 tentang frekuensi penggunaan zat psikoaktif dalam tiga bulan terakhir
• P3 tentang frekuensi dorongan / desakan yang kuat untuk menggunakan zat psikoaktif dalam tiga bulan terakhir.
• P4 tentang frekuensi masalah kesehatan, sosial, hukum, dan keuangan yang berhubungan dengan penggunaan zat psikoaktif dalam tiga bulan terakhir.
• P5 tentang frekuensi dan penggunaan zat psikoaktif yang mengganggu fungsi dan peran sehari-hari dalam tiga bulan terakhir.
• P6 tentang apakah ada orang yang pernah menyatakan keprihatinannya atas penggunaan zat psikoaktif.
• P7 tentang usaha yang untuk menghentikan penggunaan namun mengalami kegagalan untuk mempertahankannya.
• P8 tentang riwayat penggunaan zat psikoaktif dengan cara menyuntik.
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 21 dari 36
Alur penggunaan ASSIST
Prosedur pemberian skor dan interpretasi • Masing-masing pertanyaan dalam ASSIST memiliki serangkaian jawaban yang dapat
dipilih, dan tiap jawaban memiliki skor. Pewawancara dengan mudah dapat melingkari skor yang berhubungan dengan jawaban klien untuk tiap pertanyaan. Pada akhir dari wawancara skor ini dikumpulkan bersama dan menghasilkan skor ASSIST.
• Skor yang paling bermanfaat untuk kepentingan skrining adalah skor keterlibatan masing-masing zat, yang didapat dengan menjumlahkan jawaban-jawaban pertanyaan 2 – 7 untuk setiap jenis zat psikoaktif.
• Skor P5 untuk jawaban zat Tembakau tidak ikut dijumlahkan, mengingat perilaku merokok hampir tidak pernah mengganggu fungsi dan peran sehari-hari.
• Skor P8 TIDAK dimasukkan dalam penjumlahan skor masing-masing zat karena riwayat perilaku menyuntik zat merupakan faktor risiko yang harus dilakukan pendalaman lebih lanjut.
• Interpretasi atas penjumlah skor masing-masing zat adalah sebagai berikut:
INTERPRETASI SKOR KETERLIBATAN MASING-MASING ZAT
Alkohol Semua jenis zat lain
0-10 Risiko Rendah 0-3 Risiko Rendah
11-26 Risiko Sedang 4-26 Risiko Sedang
27+ Risiko Tinggi 27+ Risiko Tinggi
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 22 dari 36
WHO - ASSIST V3.1
Nama Petugas : Nama Lembaga : ID Klien : Tanggal : Pendahuluan (Mohon dibacakan pada klien atau lakukan adaptasi sesuai kondisi lokal) Saya akan bertanya secara singkat tentang pengalaman anda merokok, minum alkohol atau penggunaan zat-zat lainnya sepanjang hidup anda dan dalam tiga bulan terakhir. Zat- zat tersebut dapat digunakan dengan cara dihisap, disedot, ditelan, dihirup atau disuntikkan (tunjukkan kartu respon dari zat-zat yang digunakan). Beberapa zat yang ada dalam daftar ini mungkin adalah obat yang diresepkan dokter (seperti amfetamin, sedatif, obat anti nyeri). Untuk wawancara ini saya tidak akan mencatat zat atau obat-obatan yang diresepkan dokter bila anda menggunakannya sesuai anjuran dokter. Namun saya akan mencatatnya jika anda menggunakan zat atau obat-obat tersebut di luar anjuran dokter ataupun tanpa resep dokter. Semua informasi yang anda berikan bersifat rahasia. P1 (Lingkari jawaban klien sesuai jawaban yang diberikan)
Dalam kehidupan anda, zat-zat apa saja dibawah ini yang pernah digunakan? (Lingkari)
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dan lain-lain.) Tidak Ya
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras, dan lain-lain.) Tidak Ya
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng, pot, dan lain-lain.) Tidak Ya
d. Kokain (coke, crack, dan lain-lain) Tidak Ya
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dan lain-lain) Tidak Ya
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dan lain-lain) Tidak Ya
g. Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, BK, Alprazolam, dan lain-lain.)
Tidak Ya
h. Halusinogen (LSD, jamur, kecubung, PCP, dan lain-lain) Tidak Ya
i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon, kodein, buprenorphine dan lain-lain)
Tidak Ya
J. Zat-lain tuliskan : Contoh zat lain dextro, CTM, LL , dan lain-lain Tidak Ya
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 23 dari 36
Tanyakan P2 untuk semua zat yang pernah digunakan pada P1 PERTANYAAN 2 (P2)
Dalam tiga bulan terakhir, seberapa sering anda menggunakan zat seperti yang anda katakan pada P1
Tid
ak P
ern
ah
Satu
ata
u d
ua
kali
Tia
p b
ula
n
Tia
p m
ing
gu
Hari
an
ata
u
ham
pir
tia
p h
ari
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dan lain-lain.) 0 2 3 4 6
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras, dan lain-lain.) 0 2 3 4 6
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng, pot, dan lain-lain.)
0 2 3 4 6
d. Kokain (coke, crack, dan lain-lain) 0 2 3 4 6
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dan lain-lain) 0 2 3 4 6
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dan lain-lain) 0 2 3 4 6
g. Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, BK, Alprazolam, dan lain-lain)
0 2 3 4 6
h. Halusinogens (LSD, jamur, kecubung, PCP, dan lain-lain)
0 2 3 4 6
i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon, kodein, buprenorphine dan lain-lain)
0 2 3 4 6
J. Zat-lain tuliskan : Contoh zat lain dextro, CTM, LL , dan lain-lain
0 2 3 4 6
Tanyakan P3, P4 dan P5 hanya untuk semua zat yang digunakan pada P2 PERTANYAAN 3 (P3)
Selama tiga bulan terakhir , seberapa sering anda mempunyai keinginan yang kuat untuk menggunakan zat tersebut?
Tid
ak P
ern
ah
Satu
ata
u d
ua
kali
Tia
p b
ula
n
Tia
p m
ing
gu
Hari
an
ata
u
ham
pir
tia
p h
ari
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dan lain-lain.) 0 3 4 5 6
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras dan lain-lain disesuaikan dengan nama lokal.)
0 3 4 5 6
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng,dan lain-lain) 0 3 4 5 6
d. Kokain (coke, crack, dan lain-lain) 0 3 4 5 6
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dan lain-lain) 0 3 4 5 6
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dan lain-lain) 0 3 4 5 6
g. Sedativa atau obat tidur (Pil koplo, valium , Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, dan lain-lain)
0 3 4 5 6
h. Halusinogen (LSD, jamur, PCP, dan lain-lain) 0 3 4 5 6
i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon, kodein, dan lain-lain)
0 3 4 5 6
J.Zat-lain: jelaskan: Contoh zat lain: dextro, CTM, LL 0 3 4 5 6
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 24 dari 36
PERTANYAAN 4 (P4)
Selama tiga bulan terakhir, seberapa sering zat yang anda gunakan menimbulkan masalah kesehatan, sosial, hukum dan keuangan?
Tid
ak P
ern
ah
Satu
ata
u d
ua
kali
Tia
p b
ula
n
Tia
p
min
gg
u
Hari
an
ata
u
ham
pir
tia
p
hari
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dan lain-lain.)
0 4 5 6 7
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras dan lain-lain disesuaikan dengan nama lokal.)
0 4 5 6 7
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng,dan lain-lain)
0 4 5 6 7
d. Kokain (coke, crack, dan lain-lain) 0 4 5 6 7
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dan lain-lain)
0 4 5 6 7
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dan lain- lain) 0 4 5 6 7
g. Sedativa atau obat tidur (Pil koplo, valium , Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, dan lain-lain)
0 4 5 6 7
h. Halusinogen (LSD, jamur, PCP, dan lain-lain) 0 4 5 6 7
i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon, kodein, dan lain-lain)
0 4 5 6 7
J.Zat-lain: jelaskan: Contoh zat lain: dextro, CTM, LL
0 4 5 6 7
PERTANYAAN 5 (P5)
Selama tiga bulan terakhir, seberapa sering anda gagal melakukan kegiatan harian yang biasa dilakukan (sekolah, pekerjaan, tugas sehari-hari) disebabkan penggunaan zat tersebut?
Tid
ak P
ern
ah
Satu
ata
u d
ua
kali
Tia
p b
ula
n
Tia
p
min
gg
u
Hari
an
ata
u
ham
pir
tia
p
hari
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dan lain-lain.)
0 5 6 7 8
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras dan lain-lain disesuaikan dengan nama lokal.)
0 5 6 7 8
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng,pot, dan lain-lain)
0 5 6 7 8
d. Kokain (coke, crack, dan lain-lain) 0 5 6 7 8
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dan lain-lain)
0 5 6 7 8
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dan lain-lain) 0 5 6 7 8
g. Sedativa atau obat tidur (Pil koplo, valium , Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, dan lain-lain)
0 5 6 7 8
h. Halusinogen (LSD, jamur, PCP, dan lain-lain) 0 5 6 7 8
i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon, kodein, dan lain-lain)
0 5 6 7 8
J. Zat-lain: jelaskan: Contoh zat lain: dextro, CTM, LL
0 5 6 7 8
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 25 dari 36
Tanyakan P6 & P7 untuk semua zat yang pernah digunakan pada P1
PERTANYAAN 6 (P6)
Apakah ada teman, keluarga atau seseorang yang pernah memperingatkan /menasehati tentang penggunaan zat (zat-zat) tersebut?
Tid
ak P
ern
ah
Ya,
dala
m
3 b
ula
n
tera
kh
ir
Ya,
teta
pi
tid
ak d
ala
m
3 b
ula
n
tera
kh
ir
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dan lain-lain.) 0 6 3
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras dan lain-lain disesuaikan dengan nama lokal.)
0 6 3
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng,pot, dan lain-lain)
0 6 3
d. Kokain (coke, crack, dan lain-lain) 0 6 3
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dan lain-lain) 0 6 3
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dan lain-lain) 0 6 3
g. Sedativa atau obat tidur (Pil koplo, valium , Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, dan lain-lain)
0 6 3
h. Halusinogen (LSD, jamur, PCP, dan lain-lain) 0 6 3
i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon, kodein, dan lain-lain)
0 6 3
J.Zat-lain: jelaskan: Contoh zat lain: dextro, CTM, LL 0 6 3
PERTANYAAN 7 (P7)
Apakah anda pernah mencoba dan gagal untuk mengurangi atau menghentikan penggunaan zat (zat-zat) tersebut? T
idak
Pern
ah
Ya,
dala
m
3 b
ula
n
tera
kh
ir
Ya,
teta
pi
tid
ak d
ala
m
3 b
ula
n
tera
kh
ir
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dan lain-lain.) 0 6 3
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras dan lain-lain disesuaikan dengan nama lokal.)
0 6 3
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng,pot, dan lain-lain)
0 6 3
d. Kokain (coke, crack, dan lain-lain) 0 6 3
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dan lain-lain) 0 6 3
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dan lain-lain) 0 6 3
g. Sedativa atau obat tidur (Pil koplo, valium , Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, dan lain-lain)
0 6 3
h. Halusinogen (LSD, jamur, PCP, dan lain-lain) 0 6 3
i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon, kodein, dan lain-lain)
0 6 3
J.Zat-lain: jelaskan: Contoh zat lain: dextro, CTM, LL 0 6 3
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 26 dari 36
PERTANYAAN 8 (P8)
Tid
ak P
ern
ah
Ya,
dala
m
3 b
ula
n
tera
kh
ir
Ya,
teta
pi ti
dak
dala
m
3 b
ula
n
tera
kh
ir
Apakah anda pernah menggunakan zat dengan cara menyuntik?
0 2 1
CATATAN PENTING: Klien yang pernah menggunakan zat dengan cara menyuntik dalam 3 bulan terakhir harus ditanyakan tentang pola menyuntik yang mereka lakukan selama periode ini untuk menentukan tingkat risiko dan intervensi yang tepat POLA MENYUNTIK PEDOMAN INTERVENSI
BAGAIMANA CARA MENGHITUNG SKOR KETERLIBATAN MASING-MASING ZAT. Untuk masing-masing zat (a sampai j) jumlahkan semua skor yang didapat dari P2 sampai P7. Jangan jumlahkan hasil dari masing-masing P1 atau P8 didalam skor ini. CONTOH Skor untuk Kanabis (ganja) dapat dijumlahkan dari pertanyaan: P2c + P3c + P4c + P5c + P6c + P7c
CATATAN P5 untuk tembakau tidak diberi skor, jadi untuk pengguna tembakau yang dijumlahkan hanya pertanyaan: P2a + P3a + P4a + P6a + P7a
Sekali seminggu atau kurang
atau Kurang dari 3 hari
berturut-turut
Rata-rata lebih dari 4 hari per
bulan dalam 3 bulan terakhir
Asesmen lebih lanjut dan terapi
rehabilitasi yang lebih intensif
Intervensi singkat, termasuk
kartu risiko menyuntik
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 27 dari 36
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 28 dari 36
Lampiran D
(normatif)
WHO - ASSIST V3.0
Kartu respon untuk pasien
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dan lain-lain.)
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, sopi, tuak, cap tikus, dan lain-lain)
c. Kanabis (ganja, gelek, cimeng, dan lain-lain.)
d. Kokain
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dan lain-lain)
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dan lain-lain)
g. Sedatif atau obat tidur (pil koplo, alprazolam, kamlet, leksotan, rohypnol, dan lain-lain)
h. Halusinogen (LSD, jamur tahi sapi, PCP, dan lain-lain)
i. Opioida (heroin, putaw, morfin, metadon, kodein, dan lain-lain)
j. Zat-lain, jelaskan:
Respon untuk pertanyaan 2-5
Tidak pernah: tidak menggunakannya dalam 3 bulan terakhir
Satu atau dua kali: 1 atau 2 kali dalam 3 bulan terakhir
Bulanan: 1 sampai 3 kali dalam satu bulan
Mingguan: 1 sampai 4 kali per minggu
Harian atau hampir setiap hari: 5 – 7 kali per minggu.
Respon untuk pertanyaan 6-8
Tidak, tidak pernah
Ya, tapi tidak dalam tiga bulan terakhir
Ya, dalam tiga bulan terakhir
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 29 dari 36
WHO ASSIST V3.0
KARTU UMPAN BALIK UNTUK PASIEN
Nama:_____________________________ Tanggal Pemeriksaan:__________________
Skor Penggunaan Zat
Zat Skor Pasien Skor Tingkat Risiko
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dan
lain-lain.)
0-3 Rendah
4-26 Sedang
27+ Tinggi
b. Minuman beralkohol (bir, anggur,
spiritus, tuak, dan lain-lain sesuaikan
nama lokal)
0-10 Rendah
11-26 Sedang
27+ Tinggi
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek,
cimeng, dan lain-lain.)
0-3 Rendah
4-26 Sedang
27+ Tinggi
d. Kokain
0-3 Rendah
4-26 Sedang
27+ Tinggi
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi,
shabu, dan lain-lain)
0-3 Rendah
4-26 Sedang
27+ Tinggi
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dan lain-
lain)
0-3 Rendah
4-26 Sedang
27+ Tinggi
g. Sedatif atau obat tidur (Pil Koplo,
Valium, Dumolid, Lexotan, Rohypnol,
Mogadon, dan lain-lain.)
0-3 Rendah
4-26 Sedang
27+ Tinggi
h. Halusinogens (LSD, mushrooms, PCP,
dan lain-lain)
0-3 Rendah
4-26 Sedang
27+ Tinggi
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 30 dari 36
i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon,
kodein, dan lain-lain)
0-3 Rendah
4-26 Sedang
27+ Tinggi
j. Zat-lain, jelaskan:
0-3 Rendah
4-26 Sedang
27+ Tinggi
a. Tembakau Risiko dan dampak yang anda alami
adalah . . .
Merokok yang terus menerus
berhubungan dengan terjadinya:
Rendah Sedang Tinggi
(Pilih satu)
Penuaan dini, pengerutan kulit
Infeksi saluran napas dan asma
Tekanan darah tinggi, diabetes
Infeksi saluran napas, alergi dan asma pada anak-anak para perokok
Keguguran, bayi prematur dan bayi berat lahir rendah bagi wanita hamil
Penyakit ginjal
Penyakit obstruksi saluran napas kronis
Penyakit jantung, stroke, penyakit pembuluh darah
Kanker
APA ARTI SKOR YANG ANDA MILIKI ?
Rendah : anda masih berada pada tingkat risiko berdasarkan pola penggunaan zat yang
anda gunakan saat ini.
Sedang : anda sudah berisiko mengalami masalah kesehatan dan masalah lain
berdasarkan pola penggunaan zat yang anda gunakan saat ini.
Tinggi : anda berada pada tingkat risiko tinggi untuk mengalami masalah yang serius
(kesehatan, sosial, keuangan, hukum, hubungan sesama) sebagai akibat pola
penggunaan zat yang anda gunakan saat ini dan mungkin juga anda mengalami
ketergantungan
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 31 dari 36
b. Alkohol Risiko dan dampak yang anda alami
adalah . . .
Penggunaan alkohol berlebihan
yang terus menerus berhubungan
dengan terjadinya:
Rendah Sedang Tinggi
(Pilih satu)
Tampak kusut, agresif dan perilaku kasar, kecelakaan dan cedera
Kemampuan seksual berkurang, penuaan dini
Masalah pencernaan, tukak lambung, peradangan pankreas dan tekanan
darah tinggi
Kecemasan dan depresi, kesulitan bersosialisasi, masalah keuangan dan
pekerjaan
Kesulitan mengingat sesuatu dan memecahkan masalah
Deformitas dan kerusakan otak pada bayi dari wanita hamil
Stroke, cedera otak permanen, kerusakan saraf dan otot
Penyakit hati, penyakit pankreas
Kanker, bunuh diri
c. Kanabis Risiko dan dampak yang anda alami
adalah . . .
Penggunaan Kanabis yang terus
menerus berhubungan dengan
terjadinya:
Rendah Sedang Tinggi
(Pilih satu)
Masalah dalam perhatian dan motivasi
Ansietas, paranoia, panik, depresi
Penurunan daya ingat dan kemampuan memecahkan masalah
Tekanan darah tinggi
Asma, bronkitis
Psikosis pada mereka yang memiliki riwayat keluarga atau pernah mengalami
Skizofrenia
Penyakit jantung dan penyakit obstruksi saluran napas kronis
Kanker
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 32 dari 36
d. Kokain Risiko dan dampak yang anda alami
adalah . . .
Penggunaan Kokain yang terus
menerus berhubungan dengan
terjadinya:
Rendah Sedang Tinggi
(Pilih satu)
Sulit tidur, denyut jantung cepat, kehilangan berat badan
Mati rasa, kulit basah terus menerus, kulit berkerut-kerut
Pemikiran yang tidak masuk akal
Pengambangan mood, ansietas, depresi dan mania
Agresif dan paranoia
Keinginan yang kuat untuk menggunakan, stres
Psikosis setelah terpapar dosis tinggi berulang-ulang
Kematian tiba-tiba karena masalah jantung
e. Stimulan
jenis
amfetamin
Risiko dan dampak yang anda alami
adalah . . .
Penggunaan stimulan jenis
amfetamin yang terus menerus
berhubungan dengan terjadinya:
Rendah Sedang Tinggi
(Pilih satu)
Sulit tidur, hilang selera makan dan berat badan, dehidrasi
Rahang bergesek-gesek, nyeri kepala, nyeri otot
Perubahan mood – ansietas, depresi, agitasi, mania, panik, paranoia
Tremor, denyut jantung tidak teratur, napas dangkal
Agresif dan perilaku kasar
Psikosis setelah terpapar dosis tinggi berulang-ulang
Kerusakan sel-sel otok permanen
Kerusakan hati, perdarahan otak, kematian tiba-tiba (ekstasi) jarang terjadi
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 33 dari 36
f. Inhalan Risiko dan dampak yang anda alami
adalah . . .
Penggunaan inhalansia yang terus
menerus berhubungan dengan
terjadinya:
Rendah Sedang Tinggi
(Pilih satu)
Pusing, halusinasi, bingung, disorientasi, pandangan kabur
Gejala seperti flu, sinusitis, perdarahan hidung
Kesulitan pencernaan, luka di lambung
Kecelakaan dan cedera
Hilang ingatan, konfusi, depresi, agresif
Kesukaran koordinasi, reaksi lambat, hipoksia
Delirium, kejang, koma, kerusakan organ (jantung, paru, hati, ginjal)
Kematian karena gagal jantung
g. Sedatif Risiko dan dampak yang anda alami
adalah . . .
Penggunaan sedatif yang terus
menerus berhubungan dengan
terjadinya:
Rendah Sedang Tinggi
(Pilih satu)
Pusing, bingung dan konfusi
Sukar konsentrasi dan mengingat sesuatu
Nausea, nyeri kepala, jalan yang tidak stabil
Masalah tidur
Ansietas dan depresi
Toleransi dan ketergantungan setelah penggunaan dalam periode pendek
Gejala-gejala withdrawal yang parah
Over dosis dan kematian bila digunakan dengan alkohol, opioid atau obat
depresan lain
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 34 dari 36
h. Halusinogen Risiko dan dampak yang anda alami
adalah . . .
Penggunaan halusinogen yang
terus menerus berhubungan
dengan terjadinya:
Rendah Sedang Tinggi
(Pilih satu)
Halusinasi (menyenangkan atau tidak menyenangkan) – visual, auditori, taktil,
olfaktori
Sulit tidur
Mual dan muntah
Peningkatan denyut jantung dan tekanan darah
Pengambangan mood
Ansietas, panik, paranoia
Flash-backs
Peningkatan efek sakit jiwa seperti skizoprenia
i. Opioid Risiko dan dampak yang anda alami
adalah . . .
Penggunaan opioid yang terus
menerus berhubungan dengan
terjadinya:
Rendah Sedang Tinggi
(Pilih satu)
Gatal-gatal, mual dan muntah
Pusing
Konstipasi, pembusukan gigi
Sukar berkonsentrasi dan mengingat sesuatu
Berkurangnya gairah seksual dan kemampuan seksual
Kesulitan bersosialisasi
Masalah keuangan dan pekerjaan, pelanggaran hukum
Toleransi dan ketergantungan, gejala-gejala withdrawal
Over dosis dan kematian karena gagal nafas
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 35 dari 36
KARTU RISIKO PENGGUNAAN ZAT DENGAN CARA MENYUNTIK
(INFORMASI UNTUK PASIEN)
Menggunakan zat dengan cara menyuntik akan meningkatkan risiko dan dampak buruk akibat penggunaan zat.
Dampak buruk ini dapat berasal dari:
• Zat yang digunakan bila anda menyuntikkan jenis zat apa saja, kemungkinan besar anda akan menjadi
ketergantungan bila anda menyuntikkan amfetamin atau kokain kemungkinan besar anda akan
mengalami psikosis bila anda menyuntikkan heroin atau sedatif lain kemungkinan besar anda akan
mengalami over dosis
• Cara menyuntik merusak kulit, pembuluh darah vena dan terpapar infeksi menyebabkan parut, luka memar, pembengkakan, abses dan ulcus vena menjadi kolaps bila disuntik di leher dapat terjadi stroke
• Penggunaan alat suntik secara bersama-sama bila anda menggunakan alat suntik bersama-sama (jarum, semprit, sendok, filter,
dan lain-lain) kemungkinan besar anda akan menyebarkan virus yang menular melalui darah seperti hepatitis B, C dan HIV/AIDS.
Lebih aman bila anda tidak menggunakan zat dengan cara menyuntik Bila anda harus tetap menyuntik , maka:
Gunakan selalu peralatan yang bersih (jarum, semprit, filter, dan lain-lain) Gunakan selalu jarum dan semprit baru Jangan gunakan peralatan suntik secara bersama-sama Bersihkan lingkungan sekitar anda Bersihkan tangan anda Bersihkan tempat suntikan Gunakan tempat suntikan yang berbeda tiap kali menyuntik Menyuntiklah dengan perlahan-lahan Taruh jarum dan semprit yang telah digunakan pada tempat penyimpanan yang baik
dan aturlah supaya aman
Bila anda menggunakan stimulan seperti amfetamin atau kokain maka tip berikut ini dapat menolong mengurangi terjadinya risiko psikosis Hindari penggunaan dengan cara menyuntik dan menghisap Hindari penggunaan “on a daily basis”
Bila anda menggunakan zat depresan seperti heroin maka tip-tip berikut ini dapat
menolong mengurangi risiko terjadinya over dosis Hindari menggunakan zat-zat lain, khususnya sedatif atau alkohol pada hari yang
sama Gunakan dalam jumlah kecil Sebaiknya ada seseorang bersama anda pada saat menggunakannya Hindari menyuntik di tempat yang susah dijangkau orang apabila anda over dosis Harus tahu nomor telepon pelayanan ambulans.
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
SNI 8807:2019
© BSN 2019 36 dari 36
Bibliografi [1] Peraturan Kepala BNN No. 24 Tahun 2017 tentang Standar Pelayanan Rehabilitasi Bagi
Pecandu Narkotika dan Korban Penyalahgunaan Narkotika [2] Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 2415 Tahun 2011 tentang Rehabilitasi Medis
Pecandu, Penyalahguna, dan Korban Penyalahguna Narkotika [3] Peraturan Menteri Sosial RI No. 9 Tahun 2017 tentang Standar Nasional Rehabilitasi
Sosial Bagi Pecandu dan Korban Penyalahguna Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif Lainnya
[4] WHO Quality of Life-Brief – Interviewer-Administered Assessments adaptasi Hartati,
Sarasvita, Mardiati, dkk, 2003.
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I
Informasi pendukung terkait perumus standar [1] Komtek/SubKomtek perumus SNI
Komite Teknis 03-11 Rehabilitasi Pecandu Narkotika
[2] Susunan keanggotaan Komtek perumus SNI
Ketua : Yuki Ruchimat Wakil ketua : Paula Lihawa Sekretaris : Christ Chicco Anggota : Aris Munandar Sri Harijati Astia Murni Luki Hartanti Elvina Katerin Winanti Hasrifah Musa Carlmia H Lusikooy Esther M.L. Sinsuw
Bambang Eko Sunaryanto Subhan Hamonangan Aristia Oktaviani Saputri
[3] Konseptor rancangan SNI
1. Meida Octarina, Plt. Asdep Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit 2. Rama Prima Syahti Fauzi, Kepala Bidang Penyakit Tidak Menular 3. Ari Wulan Sari, Kepala Sub-bidang Penyakit Tidak Menular 4. Aji Ibrahim, Kepala Sub-bidang Dampak NAPZA 5. Chandrawati Mutmainah, Analis Penanggulangan Krisis Kesehatan
[4] Sekretariat pengelola Komtek perumus SNI
Keasdepan Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Kemenko PMK, Jl. Medan Merdeka Barat No.3 Jakarta Pusat.
Ha
k c
ipta
Ba
da
n S
tan
da
rdis
asi N
asio
na
l. Co
py s
tan
da
r ini d
ibuat o
leh B
SN
untu
k s
tandard
isasi la
yan
an p
ada
lem
bag
a re
hab
ilitasi m
ilik m
asya
raka
t, tah
un
202
0
Pe
na
ng
gu
ng ja
wab p
enggunaan: B
adan N
ark
otik
a N
asio
nal R
I