Herlambang Prehananto, drg.,

Sp.PMBagian Ilmu Penyakit

MulutFKG Institut Ilmu Kesehatan Kediri

PENYAKIT MUKOSA MULUT OLEH

KARENA INFEKSI VIRUS

1

PendahuluanVirus adalah salah satu mikroorganisme yang

terkecil yang dapat menyebabkan infeksi pada manusia, hewan, tumbuhan dan bakteri.

DNA dan RNA(Kresno, 2010)

Erat dgn bidang kedokteran gigi :Human Herpes VirusEnterovirus (Regezi et al, 2012)

2

Human Herpes VirusHuman Herpes Virus

Nama Penyakit

1 Herpes simplex virus 1 Gingivostomatitis, herpes labialis

2 Herpes simplex virus 2 Genital herpes3 Varicella-zoster-virus Chiken pox/ shingles4 Epstein-Barr virus Glandular fever5 Cytomegali virus Hairy leukoplakia6 Human Herpes Virus 6 Glandular fever like-ilmess7 Human Herpes Virus 7 -8 Human Herpes Virus 8 Kaposi’s sarcoma

3

(Greenberg et al, 2008)

Entero VirusEntero virus :

1. Coxsackie virus (A16)2. Echo virus3. Entero virus (E71)

4

PENYEBARAN VIRUSVirus Herpes Entero virus

Penularan virus (Human Herpes Virus 1 s/d 8) sebagian besar dari saliva

DropletKontak langsung

dengan lesi

Airbone (melalui inhalasi)

Kontak dengan saliva yang mengandung virus (coxsackie)

5 (Sonis et al, 1995)

Infeksi Virus Pada Mukosa Mulut

Herpes simpleksVaricellaHerpes zosterHerpanginaMeaslesHand, Foot and Mouth DiseaseCytomegalivirus

6

Herpes SimplexDefinisi

Herpes simplex adalah penyakit infeksi mukosa mulut dan genitalis yang disebabkan oleh virus herpes

EtiologiHerpes Simplex Virus (HSV) → virus ini dpt menyebabkan infeksi pada mucocutaneus, sistem syaraf pusat dan organ visceral

Infeksi : gingivostomatitis, keratokonjungtivitis, ensefalitis, genital, infeksi neonatus

7

Taksonomi Herpes Simplex Virus :a.Famili : Herpesviridae (Herpesviruses)b.Subfamili : Alphaherpevirinae (Herpes

simplex-like viruses)c.Genus : Simplexviruses (Herpes

simplex-like viruses)

8

Komponen Virus Herpes

9

Gambaran Umum Infeksi Herpes Simplex

Herpes Simpex Virus (HSV) → Virus DNAHSV terdiri dari dua tipe virus yaitu :

HSV 1 : Virus ini dapat menyebabkan infeksi pada bibir, mulut dan wajah → droplet, kontak langsung

HSV 2 : Virus ini menyebar melalui sexual transmitted disease (STD). Dapat menyebabkan infeksi pada oral, genital serta mata (konjungtiva dan kornea)(Greenberg et al, 2008)

10

Patogenesis HSVAwal stadium infeksi terjadi pada

permukaan sel tubuhHSV masuk masuk melaluisel epitel

mukosa mulut → virus memperbanyak diri → sel epitel terinfeksi → sel rusak → vesikula → pecah → ulser

50% orang dewasa dapat dideteksi HSV-DNA di dalam trigeminal ganglion(Regezi et al, 2012)

11

Virus memperbanyak diri dalam mukosa dan submukosa → saraf perifer → bergerak sentrifugal dalam filamen syaraf yang sensitif menuju ke arah trigeminal ganglion → tanpa gejala klinis

Reaktivasi virus oleh faktor pencetus → replikasi virus → masuk sel epitel → menimbulkan gejala klinis (infeksi rekuren)(Regezi et al, 2012)

12

Beberapa faktor pencetus reaktivasi virus :TraumaBahan-bahan kimia PanasHormonSinar matahariEmosiImmunosupresi (Regezi et al, 2012)

13

Penyebaran :Kontak langsung dengan penderitaMelalui saliva

Masa inkubasi : 1-14 hari

Gejala prodromal :FeverMalaiseMyalgiaAnorexiaSakit kepala

14

Lokasi/sasaran HSVHerpes orolabialis (mukosa mulut)Herpes genitalHerpes encepalitisHerpes whitlow (pada jari)Herpes keratitis/conjungtivitisNeonatusHerpes pada immunocompromised(Greenberg et al, 2008)

15

Epidemiologi :Prevalensi pada mukosa mulut dan genital

meningkatUSA (2005) : 70-90% Ab HSV-1, 22% Ab HSV-2 (40-50% STD)

16

ASPEK ORALAda 2 jenis infeksi HSV :

1. Stomatitis Herpetika Primer = Herpetic Stomatitis = Gingivostomatitis Herpetika Primer

= Primary Herpetic Gingivostomatitis = Stomatitis Herpetik Akut2. Herpes Simplex Sekunder = Herpes Labialis = Cold Sores

17

Primary herpetic Gingivostomatitis (PHG)

PHG infeksi virus paling umum pada mulut & terutama mengenai anak-anak & dewasa muda

AS: ± 600.000 kasus baru/ tahun

Insiden infeksi HSV primer bervariasi pada kelompok sosioekonomi rendah: 70-80% memiliki antibodi HSV pada dekade kedua kehidupan menengah: 20-40% pada kelompok umur yang sama

18

Penyebab: • HSV virus DNA rantai ganda • Terdiri dari 2 bentuk: HSV-1 & HSV-2• Mayoritas infeksi HSV oral HSV-1, tapi

infeksi oral akibat HSV-2 dapat juga terjadi akibat kontak oro-genital

19

Gambaran Klinis:Pada usia > 6 bulan. Inkubasi 2 mingguProdromal: demam, malaise, kelelahan, sakit

otot & sakit tenggorokan 1-2 hariDiikuti lesi oral & kadang sirkumoral: vesikel kecil

Ø 1-5mm, berdinding tipis, dasar eritematus, berkelompok

Vesikel cepat pecah ulser bulat dangkalSimptom: demam, malaise, anoreksia,

limfadenopati & sakit kepala

20

Patogenesa: Virus berkontak dengan mukosa/kulit host

yang rusak HSV masuk dalam sel epitel host replikasi virus HSV yang baru dibentuk berkontak dengan ujung saraf sensoris dibawa ke ganglion trigeminal

Distribusi lesi daerah oral/labial yang terlibat: ganglion N. trigeminal

Virus masuk ke ganglion inaktif/laten

21

Diagnosa: - Riwayat (tidak ada episode sebelumnya)- Demam tinggi Akut- Tanda & simptom- Konfirmasi etiologi virus

DD: Herpangina, Hand-foot-and-mouth disease, Varisela, Herpes zoster

22

Pemeriksaan Penunjang:• Tes Tzanck: teknik sitologi sel giant

multinukleus• Kultur virus • Imunofluoresens direk• Serologis: titer Ag / Ab ELISA (Greenberg et al, 2008)

23

Terapi:Diet cair TKTP, multivit.+ mineral, bed-restTx rehidrasi: mempertahankan keseimbangan

elektrolit & cairanAntiseptik: obat kumur mis.klorheksidin

glukonatTetrasiklin: topikalAnalgesik: topikal mengurangi rasa tidak

nyaman, terutama ketika makanAntipiretika: sistemikAntivirus pada 72 jam pertama (std vesikula)

24

Prognosa: sangat baik pada host imunokompeten

self-limited, 10-14 hari terjadi fase remisi/laten

25

HERPES SIMPLEX REKUREN• HSR: - Herpes Labialis (HL)

- Herpes Intraoral Rekuren (HIR) pasien mengalami infeksi HSV kambuhan

• Tingkat rekuren infeksi oral HSV-1: 20-40%• AS: 15-45% populasi memiliki riwayat HL• > 1/3 populasi dunia mengalami HSR• 56-85% populasi dunia seropositif HSV-1

tergantung negaranya• HSR reaktifasi virus HSV-1

26

Gambaran Klinis: HLR didahului prodromal: tingling sensation/ rasa terbakar,

demam subfebris, disertai edema pada tempat lesi pembentukan kelompok vesikel kecil Ø 1-3mm & ukuran kelompok 1-2 cm

Pada mucocutaneous junction, sudut mulut, dibawah hidung Limfadenopati, simtom seperti flu Vesikel ruptur krusta dalam 2 hari Penyembuhan: 7-10 hari, tanpa sikatrik

27

Gambaran Klinis:HIR vesikel Ø 1-3 mm cepat pecah kelompok

vesikula dasar eritematus yang bersatu & sedikit membesar epitel yang rusak, terlepas ulserasi

Terdapat demam sub febrisPenyembuhan: 7-10 hariLesi mukosa yang berkeratinisasi (gingiva,

palatum & ridge alveolar, kadang melibatkan mukosa lain)

28

Perbedaan:Gingivostomatitis Herpetik Primer: titer Ab pada awal penyakit (-) & pada std convalescen (+)Herpes Simpleks Rekuren: titer Ab pada awal penyakit sudah (+)

Patogenesa: Pasien memproduksi antibodi HSV infeksi laten pada ganglia sensoris (ganglia trigeminal)Virus aktif kembali karena ada stimulus: demam, stres fisik/emosional, sinar ultraviolet & injuri akson dll.

29

Infeksi rekuren lebih ringan karena telah memiliki imunitas seluler/humoral dari paparan sebelumnya

Diagnosa: - Karakterisrik gambaran klinis & riwayat. - Dikonfirmasi: kultur virus, PCR cairan vesikel/kerokan dasar lesi (hapusan sitologi) atau imunofluoresens direk

30

DD: Eritema multiforme, Herpes zoster

Pemeriksaan Penunjang: - Kerokan lesi (hapusan Tzanck) sel giant multinukleus- Kultur virus- Tes antibodi monoklonal, serologi & PCR DNA HSV

31

Terapi:- Simptomatik- Kebanyakan HSR sembuh cepat proteksi antibodi- Jika diidentifikasi dalam 3 hari (std vesikel) antivirus topikal/sistemik dapat membantu :

Asiklovir aman & efektif Valasiklovir Famsiklovir

Prognosa : - Sangat baik - Penyembuhan berlangsung lama pada pasien HIV (+)

bioavailabilitas >tapi tidak mengeli-minasi HSV laten

32

VARICELLA - HERPES ZOSTERPenyebab : Varicella Zoster VirusInfeksi primer : chicken pox/ cacar air /

varicella →pada anak-anakInfeksi sekunder → reaktivasi virus : Herpes

zoster →pada dewasa

33

Varisela penyakit infeksi akut karena virus varisela zoster

(VVZ) Varisela: infeksi VVZ primer

Negara beriklim tropis & semitropis insiden varisela dewasa > negara beriklim sedang (AS & Eropa)

AS: terbanyak pada anak-anak. Imunisasi mulai 1995 insiden berkurang signifikan, mencapai 90%

VVZ: virus DNA anggota kelompok herpesvirus, seperti herpesvirus lain infeksi primer & rekuren laten pada neuron di ganglia sensoris

34

Gambaran Klinis:Demam, sakit kepala, malaise & faringitis 2

minggu masa inkubasiSimptom: malaise, faringitis, rhinitis, sakit

kepala, mialgia, nausea, anorksiaDistribusi lesi khas: erupsi pruritik di seluruh

tubuh & tidak berkelompok

35

Vesikel putih Ø 3-4mm, ruptur ulserasi 1-3mm

Lesi oral tidak terlalu umum, dapat mendahului lesi kulit

Palatum & mukosa bukal paling sering terkena

Lesi gingiva seperti infeksi HSV primer

36

Patogenesa: VVZ masuk melalui saluran pernafasan & konjungtiva bereplikasi pada tempat masuk (nasofaring) & nodus limfe regional

↓Viremia primer 4-6 hari setelah infeksi & virus menyebar ke organ lain liver, limpa & ganglia sensoris

↓Replikasi selanjutnya terjadi pada organ viseral viremia sekunder dengan infeksi virus pada kulit

37

Diagnosa: - Riwayat (tidak ada episode sebelumnya)- Demam - Tanda & simptom- Konfirmasi etiologi virus

DD: Herpes simpleks primer/Akut herpetik gingivostomatitis, Rekuren intraoral herpes simpleks

38

Pemeriksaan Penunjang:• Sitologi : Hapusan Tzanck giant sel

multinukleus & sel epitel dengan badan inklusi intranukleus eosinofil

• Pewarnaan antibodi fluoresens menggunakan antibodi monoklonal konjugasi fluoresin lebih baik daripada sitologi rutin & (+) > 80% kasus

39

Terapi:- Simptomatik- Antivirus (terutama asiklovir) pasien imunokompromis/pasien dengan penyakit lain agar efektif dimulai pada 72 jam pertama (std vesikel)

Prognosa: - Baik, rekuren pada pasien imunosupresi - Varisela pada anak yang sehat self-limited

40

Herpes Zoster

Reaktifasi VZV kumpulan vesikula pada area dermatom, terasa sangat sakit

AS: HZ terjadi pada 10-20% populasi>> usia paruh baya (70% > 50 tahun), tapi dapat juga terjadi pada pasien yang lebih muda

Tingkat insiden pada anak < 10 thn 70 kasus/ 100.000 orang/thn, bertambah 550 kasus/100.000 orang/thn antara usia 50-59 thn

41

Disebabkan VZV, virus yang secara morfologi & antigenik = penyebab varisela

Prodromal 2-4 hari rasa sakit menusuk, parastesia, gatal & rasa terbakar disepanjang saraf yang terkena

karakteristik lesi fasial & intraoral HZ melibatkan divisi II & III n. trigeminal

42

• Vesikel putih Ø 1-4mm, dasar eritematus, berkelompok, unilateral & segmental, pada kulit & mukosa mulut sepanjang saraf yang terlibat ruptur ulserasi dangkal

• Ruam hilang komplikasi utama: postherpetic neuralgia anastesi, parastesi & rasa sakit menetap beberapa tahun, timbul kembali setelah hilang beberapa lama

43

Patogenesa: setelah sembuh dari varisela, tubuh

mengeliminasi virus virus dorman pada ganglion selama sistem imun baik, akan menekan reaktifasi virus.

saat sistem imun buruk virus mulai bereplikasi pada sel saraf & virus baru terbentuk area yang disarafi ganglion (dermatom) inflamasi lokal vesikel

44

Diagnosa: - Riwayat sebelumnya- Demam tinggi Akut- Tanda & simptom: distribusi lesi unilateral & segmental- Konfirmasi etiologi virus

DD: Herpes simpleks primer, Herpes simpleks intraoral rekuren, Varisela, Pemfigus vulgaris & Eritema multiforme

45

Pemeriksaan Penunjang:- Sitologi digunakan pada kasus diagnosa

meragukan- Hapusan pewarnaan antibodi fluoresens

menggunakan antibodi monoklonal konjugasi fluoresin lebih dapat diandalkan daripada sitologi rutin & (+) > 80% kasus

- Metode paling akurat: isolasi virus dalam kultur jaringan, tapi lebih mahal & hasilnya beberapa hari

- Serologi: titer Ab pada awal penyakit sudah tinggi

46

Terapi:- Tujuan utama: pemendekan masa penyakit &

mencegah post herpetic neuralgia - Antivirus: mempercepat penyembuhan &

mengurangi rasa sakit akut tidak mengurangi insiden post herpetic neuralgia

- Kortikosteroid sistemik untuk mencegah post herpetic neuralgia harus dikompensasi dengan terapi suportif dan obesrvasi yang ketat

47

Prognosa: - Baik- Post herpetic neuralgia dari

tidak nyaman sampai mengganggu

48

HERPANGINA penyakit demam akut dengan lesi vesikel/ulser

kecil pada bagian posterior orofaring• Penyebab: virus coxsackie A 1-10, 16 atau 22

Enterovirus terdapat diseluruh dunia• AS: infeksi enterovirus pada pada iklim sedang:

musim panas & gugur; pada iklim tropis: sepanjang tahun

• terjadi pada anak usia 3-10 tahun• Penyebab lain : virus coxsackie B 1-5, echovirus

3, 6, 9, 11, 16, 17, 22, 25, & 30, & enterovirus 71.13

49

Simptom: demam, mengigil, & anoreksia subklinis

Lesi oral jumlah 2-6 pada area posterior palatum lunak & pilar tonsil, jarang disebelah anterior palatum lunak

Makula merah vesikel mudah pecah ulserasi Ø 2-4mm

Simptom menghilang dalam beberapa hari & ulserasi sembuh 7-10 hari

50

Patogenesa: virus menyebar melalui rute fecal-oral. • Periode inkubasi 7-14 hari. Setelah inokulasi

viremia infeksi ditempat yang jauh • Simptom klinis terjadi setelah replikasi virus pada

tempat infeksi kedua (secondary site of infection)

• Diagnosa: - Anamnesis - Tanda & simptom - Konfirmasi etiologi virus

51

DD: Hand-foot-and-mouth disease, Varisela, Akut herpetik gingivostomatitis

Pemeriksaan penunjangPada hapusan dasar vesikel dengan pewarnaan Giemsa degenerasi ballooning/giant sel multinukleus (-) membedakan herpangina dari herpes simpleks & herpes zoster

52

Terapi:- Self-limited perawatan suportif - Terapi rehidrasi - Anastesi topikal kesulitan makan/menelan- Paliatif: Obat kumur - Analgesik & antipiretik

Prognosa: sangat baik

53

Hand-Foot-And-Mouth Disease

penyakit yang disebabkan: coxsackievirus A16 atau enterovirus 71. Selain itu: kasus sporadik coxsackievirus tipe A4-A7, A9, A10, B1-B3 & B5.17

• HFMD: terjadi pada endemik kecil pada anak-anak

• AS: epidemik cenderung terjadi setiap 3 tahun• Pada daerah 4 musim, insiden tertinggi pada

akhir musim panas & awal musim gugur

54

Karakteristik:- Demam subfebris- Vesikel & ulser oral- Makula, papula & vesikel nonpruritik permukaan extensor tangan & kaki

Lesi spt herpangina (1-30 vesikula) tidak terbatas pada posterior oral mukosa bukal, mukosa labial & lidah, tapi area lain dapat terkena

Vesikel ulserasi Ø 2-10mm sembuh 1 mgg

55

• Patogenesa: Pada epidemik, virus menyebar transmisi anak ke

anak & ibu ke janin. Transmisi kontak langsung dengan sekresi nasal dan/atau oral, feses, atau droplet fecal to oral /oral to oral. Implantasi virus pertama kali pada mukosa bukal & ileum menyebar ke nodus limfe dalam 24 jam. Viremia menyebar ke mukosa oral & kulit

• Diagnosa :- Tanda & simptom: lesi oral & kutaneus timbul bersamaan- Konfirmasi etiologi virus

56

DD: Herpangina, Infeksi herpes simpleks, Stomatitis aftosa, Varisela & Eritema multiforme

Pemeriksaan penunjang: - Kultur lesi kutaneus paling baik- Peningkatan titer antibodi enterovirus antara tahap akut & penyembuhan

57

Terapi Suportif: - Rebah baring (bed rest) - TKTP cair/padat

- Multivitamin & mineralTerapi rehidrasi: - Banyak minum : gula +

garam - Oralit - Infus Simptomatik: antipiretikPaliatif: Analgesik/anastesi topikal/oral, sanitasi

lesi, penigkatan OHAntivirus

58

Prognosa: Baik imunitas seumur hidup tetapi spesifik untuk jenis virus ini

59

MEASLES(Morbili/Ruboela/Campak)

Penyebab : paramyxo RNA VirusSpesifikasi :

Sering pada anak-anakMasa inkubasi 8-14 hariPenularan droplet infection / Highy

contangiousMasa Prodromal : 5-7 hari dengan infeksi

saluran pernafasan atas disertai demam

60

Faktor predisposisiInfeksi saluran pencernaanPerubahan cuacakelelahan

Keadaan umumDemamLymphadenitisInfeksi saluran pencernaanHepatomegali dan spenomegaliAnoreksia

61

Gambaran Klinis Ekstra oral : rash pada kulit seluruh tubuh

dimulai dari daerah belakang telinga ke daerah leher keseluruh tubuh

Intra oral : koplik’s spots pada mukosa pipi sekelompok papula kecil diameter 1-2 berwarna keputihan dikelilingi area kemerahan, tidak sakit

62

DiagnosisBerdasarkan gambaran klinisTes serologi : titer antibodi tinggi (max dalam

waktu 7-10 hari)

Terapi Suportif dan paliatif

63

PrognosisPenyembuhan dalam waktu 10-14 hari

DD : DHF. Infeksi enterovirus

64

CytomegalovirusHHV-5 (Human Herpes Virus – 5)Penyebaran :

kontak dengan cairan tubuh, seperti :darah, air liur, urin, mani, dan air susu ibu.

65

Jarang menimbulkan gejalaTransplantasi organ atau pengobatan

kemoterapi → imunitas lemah → seperti demam, diare, gangguan penglihatan dan bahkan kejang

66

Gambaran klinisOral ulser pada CMV : tdk bisa dibedakan dgn

recurrent apthaeOral ulser : besar, dangkal, singel (mukosa

masticatory atau bukan mukosa masticatory)

67

90 % infeksi CMV asimtomatikGejala :

HepatomegaliThrombocytopeniaFeverMalaiseMyalgia

68

Diagnosis Gambaran KlinisSerologi : antibodi virusImmunocytochemistry

DD : HSV dan VZV

Treatment Gancyclovir pada pasien

immunocompromised

69

Greenberg, MS., Glick, M., Ship, JA (2008) Burket’s oral medicine [Online]. Available at: http://www.dentalebooksfree.blogspot.com

Scully, C. (2008) Oral And Maxillofacial Medicine. 2nd

ed. Edinburgh: Churchill Livingstone.Lockhart, P.D., (2013) Oral Medicine and Medically

Complex Patients. 6th ed. Iowa: Willey-Blackwell.Field, A. And Longman,L. (2004) Tyldesley’s Oral

Medicine. 5th ed. New York: Oxford University Press. p: 40-2.

Ghom, A.G. (2010) Text Book of Oral Medicine. 2nd ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. P: 757

Regezi et al (2012) Oral pathology. Ed 11. Elsevier

70

71