Penyakit Dan Kelainan Kelenjar Ludah

download Penyakit Dan Kelainan Kelenjar Ludah

of 23

Embed Size (px)

Transcript of Penyakit Dan Kelainan Kelenjar Ludah

PENYAKIT DAN KELAINAN KELENJAR LUDAHPengertian dan fungsi LudahSaliva adalah suatu cairan oral yang kompleks dan tidak berwarna yang terdiri atas campuran sekresi dari kelenjar ludah besar dan kecil yang ada pada mukosa oral. Saliva dapat disebut juga kelenjar ludah atau kelenjar air liur. Semua kelenjar ludah mempunyai fungsi untuk membantu mencerna makanan dengan mengeluarkan suatu sekret yang disebut saliva (ludah atau air liur). Pembentukan kelenjar ludah dimulai pada awal kehidupan fetus (4 12 minggu) sebagai invaginasi epitel mulut yang akan berdiferensiasi ke dalam duktus dan jaringan asinar. Saliva terdapat sebagai lapisan setebal 0,1-0,01 mm yang melapisi seluruh jaringan rongga mulut. Pengeluaran air ludah pada orang dewasa berkisar antara 0,3-0,4 ml/menit sedangkan apabila distimulasi, banyaknya air ludah normal adalah 1-2 ml/menit. Menurunnya pH air ludah (kapasitas dapar / asam) dan jumlah air ludah yang kurang menunjukkan adanya resiko terjadinya karies yang tinggi. Dan meningkatnya pH air ludah (basa) akan mengakibatkan pembentukan karang gigi. Ludah diproduksi secara berkala dan susunannya sangat tergantung pada umur, jenis kelamin, makanan saat itu, intensitas dan lamanya rangsangan, kondisi biologis, penyakit tertentu dan obat-obatan. Manusia memproduksi sebanyak 1000-1500 cc air ludah dalam 24 jam, yang umumnya terdiri dari 99,5% air dan 0,5 % lagi terdiri dari garam-garam , zat organik dan zat anorganik. Unsur-unsur organik yang menyusun saliva antara lain : protein, lipida, glukosa, asam amino, amoniak, vitamin, asam lemak. Unsur-unsur anorganik yang menyusun saliva antara lain : Sodium, Kalsium, Magnesium, Bikarbonat, Khloride, Rodanida dan Thiocynate (CNS) , Fosfat, Potassium. Yang memiliki konsentrasi paling tinggi dalam saliva adalah kalsium dan Natrium. Saliva memiliki beberapa fungsi, yaitu : a. Melicinkan dan membasahi rongga mulut sehingga membantu proses mengunyah dan menelan makanan b. Membasahi dan melembutkan makanan menjadi bahan setengah cair ataupun cair sehingga mudah ditelan dan dirasakan

1.

c. Membersihkan rongga mulut dari sisa-sisa makanan dan kuman d. Mempunyai aktivitas antibacterial dan sistem buffer e. Membantu proses pencernaan makanan melalui aktivitas enzim ptyalin (amilase ludah) dan lipase ludah f. Berpartisipasi dalam proses pembekuan dan penyembuhan luka karena terdapat faktor pembekuan darah dan epidermal growth factor pada saliva g. Jumlah sekresi air ludah dapat dipakai sebagai ukuran tentang keseimbangan air dalam tubuh. h. membantu dalam berbicara (pelumasan pada pipi dan lidah)

Kurang lebih 80% bau mulut timbul dari dalam rongga mulut. Air ludah atau saliva memegang peranan dalam masalah bau mulut, gigi berlubang dan penyakit rongga mulut/penyakit tubuh secara keseluruhan karena air ludah melindungi gigi dan selaput lunak di rongga mulut dengan sistem buffer sehingga makanan yang terlalu asam misalnya bisa dinetralkan kembali keasamannya dan juga segala macam bakteri baik yang aerob (hidup dengan adanya udara) maupun bakteri anaerob (hidup tanpa udara) dijaga keseimbangannya. Di dalam air ludah juga terdapat antigen dan antibodi yang berfungsi melawan kuman dan virus yang masuk ke dalam tubuh sehingga tubuh tidak akan mudah terserang penyakit. Seandainya dalam keadaan normal tersebut seseorang memakai obat kumur ataupun antiseptik yang berlebihan, maka justru keseimbangan bakteri akan terganggu, bakteribakteri yang penting bisa menjadi mati, justru bakteri-bakteri yang merusak malah menjadi berlipat ganda sehingga timbul lah masalah dalam rongga mulut. Adanya bakteri akan dapat membuat sisa makanan di gigi/selaput rongga mulut terfermentasi (seperti halnya ragi), sehingga timbul racun bersifat asam yang akan membuat email menjadi rapuh (mengalami demineralisasi/mineral gigi rontok )mula-mula secara mikro dan dengan berjalannya waktu gigi akan berlubang secara kasat mata. Masalah lain, bakteri terutama bakteri anaerob (hidup tanpa udara) akan mengeluarkan gas yang mudah menguap antara lain seperti gas H2S (Hidrogen Sulfid), Metil Merkaptan dll. Gas ini menimbulkan bau mulut. Pada orang-orang yang mengalami diabetes/kencing manis, perokok, makan obatobatan tertentu, orang lanjut usia, maupun orang yang menjalani terapi radiasi (pada

penderita kanker) punya kecenderungan air ludahnya berkurang (disebut dengan istilah xerostomia=kekeringan rongga mulut). Hal ini bisa diatasi dengan terapi obat-obatan yang merangsang keluarnya air ludah (dengan obat-obatan yang diresepkan dari dokter gigi). Kecuali bagi perokok, barangkali lebih bijaksana apabila frekuensi rokoknya yang dikurangi, juga orang yang sedang meminum obat-obatan tertentu yang dapat menimbulkan kekeringan rongga mulut, dapat kembali seperti semula apabila obat-obatan telah dihentikan pemakaiannya. (Khususnya pada penderita diabetes/kencing manis, ada bau mulut khas yakni bau aseton). Kemudian dalam hal kualitas, hindari makan-makanan yang terlalu banyak mengandung zat-zat kimia, seperti makanan yang banyak mengandung zat pengawet, zat pewarna tambahan, zat penambah rasa, atau makanan yang terlalu manis/lengket/asam , maupun minuman-minuman berkarbonasi secara terus menerus. Sebab dengan keasaman yang terus menerus, air ludah tidak dapat menyangga kadar keasamannya (fungsi buffer tadi) supaya pH-nya naik kembali. Jadi keasaman yang terus menerus itu yang membuat gigi berlubang (mengalami demineralisasi email). Bila ingin minum air bersoda, atau permen lebih baik dimakan dalam satu waktu tertentu berdekatan dengan makan pagi/makan siang/makan malam dan diakhiri dengan minum air putih/sikat gigi, daripada memakan atau meminumnya sedikit demi sedikit dalam jangka waktu yang lama. Menyikat gigi umumnya dilakukan dua kali sehari, yaitu pagi setelah makan pagi dan malam sebelum tidur. Dengan jumlah yang 2 kali dan juga kesalahan manusiawi misalnya tidak bisa setiap saat bisa membersihkan gigi dengan tepat dan teliti ke seluruh bagian, maka kita harus melepaskan waktu perawatan sisanya kepada air ludah yang cukup jumlahnya dan baik kualitasnya. Dengan cara makan makanan yang alamiah tidak banyak mengandung zat kimia, yakni zat perasa, pewarna dan pengawet, makan makanan berserat seperti sayur dan buah-buahan supaya saat menggigit air ludah dapat terrangsang untuk keluar (pada makanan yang semuanya lunak/tidak berserat, gigi tidak perlu menggigit kuat, akibatnya air ludah juga tidak banyak keluar), menghindari minuman berkarbonasi (secara berlebihan) dan juga pola makannya diatur dengan memakan camilan/minuman manis berdekatan dengan waktu makan makanan utama, setelah itu gigi dibersihkan, apabila tidak dapat menggosok gigi, kumur-kumurlah atau minumlah air putih yang banyak. Itu adalah cara yang sederhana dan paling mudah dilakukan.

2. Jenis kelenjar saliva dan muaranya

Macam-macam kelenjar ludah :

1.

Kelenjar ludah utama / mayor / besar-besar Kelenjar-kelenjar ludah besar terletak agak jauh dari rongga mulut dan sekretnya disalurkan melalui duktusnya kedalam rongga mulut. Kelenjar saliva mayor terdiri dari : Kelenjar Parotis , terletak dibagian bawah telinga dibelakang ramus mandibula Kelenjar parotis merupakan kelenjar ludah terbesar yang terletak antara prossesus mastoideus dan ramus mandibula. Duktus kelenjar ini bermuara pada vestibulum oris pada lipatan antara mukosa pipi dan gusi dihadapan molar2 atas. Kelenjar parotis dibungkus oleh jaringan ikat padat, mengandung sejumlah besar enzim antara lain amilase lisozim, fosfatase asam, aldolase, dan kolinesterase. Jaringan ikat masuk kedalam parenkim dan membagi organ menjadi beberapa lobus dan lobulus. Secara morfologis kelenjar parotis merupakan kelenjar tubuloasinus (tubulo-alveolar) bercabang-cabang (compound tubulo alveolar gland). Asinus-asinus murni serus kebanyakan mempunyai bentuk agak memanjang dan kadang-kadang memperlihatkan percabangan-percabangan. Saluran keluar utama ( duktus interlobaris) disebut duktus stenon (stenson) terdiri dari epitel berlapis semu. Kearah dalam organ duktus ini bercabang-cabang menjadi duktus interlobularis dengan sel-sel epitel berlapis silindris. Duktus interlobularis tadi kemudian bercabang-cabang menjadi duktus intralobularis. Kebanyakan duktus intralobularis merupakan duktus Pfluger yang mempunyai epitel selapis silindris yang bersifat acidophil dan menunjukkan garis-garis basal. Duktus Boll pada umumnya panjangpanjang dan menunjukkan percabangan. Duktus Pfluger agak pendek, Sel-selnya pipih dan memanjang. Pada jaringan ikat interlobaris dan interlobularis terlihat banyak lemak yang berhubungan dengan kumpulan lemak bichat (Fat depat of bichat). Juga pada jaringan tersebut terlihat cabang-cabang dari Nervus Facialis dan pembuluh darah Kelenjar Submandibularis (submaksilaris) , terletak dibagian bawah korpus mandibula

Kelenjar ini terletak disebelah dalam korpus mandibula dan mempunyai duktus ekskretoris (Duktus Wharton) yang bermuara pada dasar rongga mulut pada frenulum lidah, dibelakang gigi seri bawah. Kelenjar submandibularis merupakan kelenjar yang memproduksi air liur terbanyak. Seperti juga kelenjar parotis, kelenjar ini diliputi kapsel yang terdiri dari jaringan ikat padat yang juga masuk ke dalam organ dan membagi organ tersebut menjadi beberapa lobulus. Secara morfologis kelenjar ini merupakan kelenjar tubuloalveolar / tubuloacinus bercabang-cabang (compound tubulo alveolar gland), percabangan duktusnya sama dengan glandula parotis demikian pula sel-selnya. Bentuk sinus kebanyakan memanjang, Antara sel-sel asinus membran basal terdapat selsel basket. Duktus Boll : pendek, sempit sehingga sukar dicari dalam preparat bila dibandingkan glandula parotis. Selnya pipih dan memanjang. Duktus Pfluger : lebih panjang daripada duktus pfluger kelenjar parotis dan menunjukkan banyak percabangan sehingga dalam preparat lebih mudah dicari. Kelenjar Sublingualis , terletak dibawah lidah Merupakan kelenjar terkecil dari kelenjar-kelenjar ludah besar. Terletak pada dasar rongga mulut, dibawah mukosa dan mempunyai saluran keluar (duktus ekskretorius) yang disebut Duktus Rivinus. Bermuara pada dasar rongga mulut dibelakang muara duktus Wharton pada frenulum lidah. Glandula sublingualis tidak memiliki kapsel yang jelas tetapi memiliki septa-septa jaringan ikat yang jelas/tebal. Secara morfologis kelenjar ini merupakan kelenjar tubuloalvioler bercabang-cabang (compound tubuloalveolar gland). Merupakan kelenjar tercampur dimana bagian besar asinusnya adalah mukus murni. Duktus ekskretoris sama dengan glandula parotis, duktus Pfluger sangat pendek, duktus Boll sangat pendek dan bentuknya sudah tidak khas sehingga dalam preparat sukar ditemukan, pada jaringan ikat interlobularis tidak terdapat lemak sebagai glandula parotis Kelenjar ludah besar sangat memegang peranan penting dalam proses mengolah makanan. 2. kelenjar ludah minor Kebanyakan kelenjar ludah merupakan kelenjar kecil-kecil yang terletak di dalam mukosa atau submukosa (hanya menyumbangkan 5% dari pengeluaran ludah dalam 24 jam) yang diberi nama lokasinya atau nama pakar yang menemukannya. Semua kelenjar ludah mengeluarkan sekretnya kedalam rongga mulut.

a. Kelenjar labial (glandula labialis) terdapat pada bibir atas dan bibir bawah dengan asinus-asinus seromukus b. Kelenjar bukal (glandula bukalis) terdapat pada mukosa pipi, dengan asinus-asinus seromukus c. Kelenjar Bladin-Nuhn ( Glandula lingualis anterior) terletak pada bagian bawah ujung lidah disebelah menyebelah garis, median, dengan asinus-asinus seromukus d. Kelenjar Von Ebner (Gustatory Gland = albuminous gland) terletak pada pangkal lidah, dnegan asinus-asinus murni serus e. Kelenjar Weber yang juga terdapat pada pangkal lidah dengan asinus-asinus mukus . Kelenjar Von Ebner dan Weber disebut juga glandula lingualis posterior f. Kelenjar-kelenjar pada pallatum dengan asinus mukus .

3. Penyakit dan kelainan kelenjar ludahMelihat begitu pentingnya peran dan fungsi dari kelenjar ludah beserta ludah yang di sekresikannya, maka berikut ini akan dibahas beberapa penyakit dan kelainan yang mungkin dapat mengganggu kerja dari kelenjar ludah tersebut. 1. a. Kelainan perkembangan Aplasia/agenesis

Tidak adanya satu atau lebih kelenjar saliva mayor secara kongenital diistilahkan sebagai aplasia atau agenesis. Hal ini sangat jarang terjadi, akan tetapi bila terjadi, maka biasanya yang terkena adalah kelenjar parotis. Abnormalitas lain, seperti misalnya penyumbatan atau tidak adanya duktus salivarius, juga jarang terjadi, meskipun bisa mengenai kelenjar sublingualis dan submandibularis. Hipoplasia dari jaringan saliva dapat terjadi, akan tetapi jarang menimbulkan gejala-gejala klinis yang berarti. Diagnosis Sialografi merupakan cara untuk memperlihatkan adanya cacat struktural yang besar baik pada duktus saliva maupun pada kelenjarnya sendiri. Anehnya, xerostomia tidak menjadi masalah utama pada penderita-penderita ini, meskipun berkurangnya aliran saliva sejak lahir akan merupakan faktor predisposisi dalam timbulnya sejumlah keluhan oral di kemudian hari.

Pengobatan Pengobatan xerostomia didasarkan pada pemberian saliva tiruan, mengurangi kerusakan gigi-gigi dengan melakukan tindakan pencegahan dan mengobati infeksi oportunistik. seperti kandidosis oral dan sialadenitis bakterial. b. Penyimpangan Heterotopia/Ectopia Penambahan atau penyimpangan kelenjar saliva jarang terjadi, akan tetapi dapat dijumpai pada sejumlah tempat abnormal, termasuk mandibula, dasar leher, tulang mastoideus, serta jaringan limfe. Jaringan abnormal yang terjadi pada sudut mandibula diasosiasikan dengan daerah radiolusen yang dapat dilihat pada daerah ini (kista tulang Stafne). Hal ini terjadi karena salah letak dari kelenjar saliva pada saat migrasi jalur embrologic selama pertumbuhan. Diagnosis Sialografi dapat membantu dalam memastikan adanya jaringan saliva pada situasi ini. Pengobatan Jaringan saliva yang menyimpang di daerah-daerah yang jauh dan kepala dan leher tidak selalu menimbulkan masalah klinis, tetapi tidak boleh diabaikan sebagai suatu tempat yang berpotensi untuk membentuk tumor. 2.a.

Kelainan-kelainan lain Kalkulus kelenjar saliva (sialolit)

Pembentukan satu atau beberapa deposit berkapur, yang dikenal sebagai kalkuli atau sialolit, jarang terjadi di dalam duktus kelenjar saliva. Duapertiga dari komposisinya terdiri atas bahan-bahan anorganik, terutama kalsium dan fosfat, dan sisanya terdiri atas bahan organik yaitu lemak bebas. Walaupun sebagian besar kalkuli terjadi pada kelenjar saliva mayor terutama submandibularis, kalkuli dapat juga terjadi di dalam saluran-saluran kelenjar-kelenjar minor. Penyebab terbentuknya kalkulus belum sepenuhnya diketahui, tetapi diperkirakan bahwa jamur, bakteri, atau sel-sel epitel deskuamatif bertindak sebagai nukleus awal klasifikasi progresif. Kalkuli kelenjar saliva biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali bila menimbulkan sumbatan pada saluran kelenjar yang akan menimbulkan rasa sakit dan pembengkakan kelenjar bersangkutan. Penderita sering melaporkan terjadinya pembengkakan kelenjar selama 1-2 jam dan rasa tidak nyaman terutama pada waktu makan, Bila pada tingkatan ini tidak diobati sumbatan progresif pada saluran ini dapat menimbulkan sialadenitis bakteriai

akut dengan gejala-gejala seperti rasa sakit yang terus menerus, pembengkakan, serta mungkin demam. Diagnosis Secara klinis, mungkin terdapat keabnormalan pada saat pemeriksaan walaupun stimulasi aliran saliva dapat menimbulkan pembengkakan ekstraoral dari kelenjar bersangkutan. Secara intraoral dapat dijumpai deposit berkapur pada orifis saluran atau teraba di dalam saluran. Radiografi dapat membantu dalam penetapan diagnosis dan dapat menentukan adanya lesi multipel. Namun, tidak semua kalkuli radio-opak dan oleh karena itu sialografi, yang juga dapat mendeteksi adanya mucous plugs, perlu dilakukan. Pengobatan Hingga kini, pengobatan yang dilakukan Untuk menanggulanginya adalah dengan mengangkat kalkuli. Bila deposit terdapat di sebelah anterior dari saluran atau pada orifis maka jahitan sementara harus dilakukan di sebelah distal dari kalkulus untuk mencegah perpindahan ke arah posterior selama pengangkatan. Skalpel atau gunting pemotong digunakan untuk membuka atap saluran dalam usaha mendapatkan akses ke kalkulus. Kadang-kadang lebih baik membiarkan luka tetap terbuka karena usaha untuk menutup rapat kadang-kadang dapat mengakibatkan tersumbatnya lumen saluran. Pengangkatan kelenjar harus dipertimbangkan bila kalkulus terletak di Sebelah distal saluran atau di dalam kelenjar itu sendiri. Kalkulus intraglandular, terutama yang terjadi di dalam kelenjar submandibularis, dapat menjadi besar sekali tanpa menimbulkan gejala-gejala klmis dan baru terdeteksi secara kebetulan bila dilakukan radiografi. Sialografi harus dilakukan 2-3 minggu setelah pengangkatan setiap kalkulus untuk menentukan apakah ada kerusakan pada struktur kelenjar. Dari studi CT-sken ditemukan bahwa kalkuli yang pernah ada di dalam saluran kelenjar mandibularis tidak akan mengurangi fungsi kelenjar secara permanen. Tetapi tidak demikian halnya dengan kelenjar parotis, yang berbeda dari kelenjar submandibularis karena sebagian besar terdiri atas sel-sel asinar yang mudah mengalami atrofi bila terkena tekanan. Eksperimen dengan lithotripter ternyata berhasil menghancurkan kalkuli kelenjar saliva dan jenis perawatan ini bisa menjadi pembedahan altematif di masa mendatang.

Alat lithotripter untuk menghancurkan kalkuli pada kelenjar saliva

Gambar II.1. Radiograf okiusal dan sialolit pada saluran kelenjar submandibularis. b. Penyempitan papila atau saluran Edema sebagai akibat inflamasi atau fibrosis karena trauma akut atau kronis pada saluran papila akan membahayakan lumen saluran dan karena itu akan membatasi aliran saliva. Penyempitan anatomis dapat terjadi pada tempat lain di sepanjang saluran utama, walaupun penyebab kelainan itu belum diketahui hingga kini. Anomali jendela businator merupakan contoh sebuah penyempitan fisiologis khusus untuk daerah di mana saluran parotis menembus otot businator. Kondisi ini jarang terjadi dan dipercaya bahwa kekejangan otot businator secara efektif menutup lumen saluran, yang kemudian akan menghasilkan pembengkakan pada kelenjarnya sendiri. Penderita yang mengalami penyempitan anatomis maupun fisiologis memberi keluhan yang karakteristik yaitu adanya perkembangan yang cepat dan pembengkakan kelenjar saliva

selama makan yang kemudian secara perlahan-lahan akan semakin mengecil dalam waktu 1-2 jam. Namun, hilangnya pembengkakan ini tidak tipikal menunjukkan adanya sumbatan kelenjar saliva Diagnosis Sialografi diperlukan untuk menentukan lokasi serta luas penyempitan. Sialografi tekanan terpantau merupakan satu-satunya cara mendiagnosis penyempitan fisiologis dan saluran kelenjar karena walaupun sialogram menunjukkan keadaan normal, tekanan pengisian akan meningkat selama awal dimasukkannya media kontras. Pengobatan Sialografi pada sebuah kelenjar yang mengalami penyempitan biasanya cukup untuk menimbulkan dilatasi dan meredakan gejala. Bila gejala-gejala tidak berkurang dan kelainan terdapat pada bagian anterior dari saluran maka dilatasi lanjutan harus dilakukan dengan menggunakan sonde lakrimal. Hingga kini belum ditemukan cara perawatan untuk anomali jendela businator yang memuaskan. Diagnosis banding neoplasia pada jaringan-jaringan sekitarnya harus ditentukan bila diperkirakan terjadi penyempitan kelenjar saliva sebagai akibat tekanan eksternal pada saluran. c. Mucocele Mucocele merupakan istilah untuk kista kelenjar saliva pada kelenjar-kelenjar saliva minor. Ada dua jenis kista yaitu retensi mukus dan ektravasasi mukus, walaupun pembedaan secara klinis tidak mungkin dilakukan. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan histologis dan sebuah lesi yang telah dieksisi yang akan menunjukkan apakah lesi itu merupakan tipe genangan mukus saliva (ekstravasasi) atau, lebih jarang terjadi, sebuah kavitas kista dikelilingi epitel (tipe retensi). Istilah ranula digunakan untuk tipe mucocele kelenjar sublingualis. Penyebab terjadinya mucocele tidak diketahui, tetapi dipercaya bahwa trauma pada saluran keluar mungkin menjadi penyebabnya.

Diagnosis Secara karakteristik sebuah mucocele memperlihatkan pembengkakan submukosa yang fluktuan, tidak terasa sakit, dan sering berwarna biru. Walaupun lesi dapat terjadi di mana saja di dalam mulut, namun bibir, terutama bibir bawah merupakan tempat yang paling sering terkena. Lesi ini biasanya persisten, tetapi beberapa pasien sering mengeluh sebagai luka yang sering timbul yang secara periodik membengkak dan mengeluarkan cairan. Pengobatan Perawatan terdiri atas dua eksisi lengkap melalui diseksi tumpul secara hati-hati atau sonde krio (tiga kali 1 menit dengan istirahat selama 1 menit di antara tiap aplikasi). Terlepas dari metode yang dipilih, pasien harus diberitahu akan kemungkinan terulangnya kondisi tersebut, terutama bila tindakan bedah diperkirakan tidak bisa dilakukan dengan sempurna. Pasien juga harus mengetahui bahwa kerusakan saraf selama prosedur pengangkatan mucocele akan menimbulkan parestesia sementara dan saraf mentalis, terutama di bibir bawah. Ranula biasanya lebih besar daripada mucocele dan oleh karena itu, perawatan bedah harus dilakukan secara marsupialisasi. Usaha untuk melakukan enukleasi mungkin tidak akan berhasil karena kesukaran dalam menentukan tepi-tepi lesi. 3. a. Infeksi Sialadenitis yang disebabkan oleh bakteri (sialadenitis bakterial) Sialadenitis yang akut dan supuratif, terutama setelah pembedahan abdomen. Penggunaan antibiotik profilaktik dan pengertian yang baik akan keseimbangan cairan

akan menurunkan insidens infeksi ini sebagai komplikasi pascabedah. Tetapi sialadenitis yang disebabkan oleh bakteri tetap bisa terjadi dalam kaitan dengan berkurangnya saliva secara Iokal atau sistemik. Penyebabnya belum diketahui secara jelas, tetapi diperkirakan ada hubungannya dengan peningkatan infeksi bakteri dari mikroflora mulut, biasanya berupa campuran antara streptokokus fakultatif dan bakteri anaerob. Diagnosis Sialadenitis supuratif akut terlihat sebagai pembengkakan kelenjar bersangkutan yang menimbulkan rasa sakit akut diikuti oleh keluarnya nanah pada orifis saluran utama. Sampel nanah harus diambil dengan jalan disedot menggunakan kateter politen yang dimasukkan ke dalam saluran; hapusan mikrobiologi dari cairan itu mungkin terkontaminasi oleh campuran saliva. Sensitivitas antibiotik secara rutin harus diperiksa sejalan dengan identifikasi mikroorganisme. Namun, karena hasil biakan dan tes sensitivitas belum akan diperoleh dalam 2-3 hari maka pilihan utama untuk terapi harus didasarkan pada informasi yang diperoleh dan pewarnaan Gram sampel nanah. Bakteri yang jarang menimbulkan sialadenitis supurativa adalah aktinomikosis, gonore, sifilis, dan tuberkulosis. Pengobatan Pemberian antibiotik dengan amoksisilin sebagai pilihan pertama. Dosis muatan amoksisilin sebanyak 3 gram dapat diberikan sebelum terapi konvensional sebesar 250 mg tiap 8 jam untuk 4-5 hari. Untuk pasien yang sensitif terhadap kelomplok penisilin, dapat diberi eritromisin. Bila infeksi jelas disebabkan oleh adanva kalkulus maka kalkulus harus terlebih dahulu dibuang secara operasi untuk memungkinkan drainase nanah. Setelah simtom akut mereda harus dilakukan sialografi pada kelenjar bersangkutan untuk mendeteksi faktor-faktor predisposisi seperti kalkuli, mucous plugs atau struktur-struktur jinak. b. Parotitis kronis kambuhan pada masa kanak-kanak Parotitis jenis ini dikarakteristikkan oleh berulangnya sialadenitis supurativa yang mengenai kelenjar parotis. Faktor predisposisi tidak jelas. Diagnosis

Sialografi dan kelenjar yang bersangkutan akan memperlihatkan sialektasis bilateral Walaupun simtom-simtom klinis biasanya mengenai satu kelenjar saja. Ada bukti bahwa sialektasis dapat mereda di kemudian hari. Pengobatan Kondisi mi memerlukan terapi antibiotik untuk waktu yang lama, tetapi simtom dapat hilang di sekitar masa pubertas. c. Sialadenitis viral Virus gondongan (mumps) yaitu paramycovirus, adalah virus yang paling sering menimbulkan infeksi pada kelenjar-kelenjar saliva. Tipikal, kelenjar parotis akan terkena, walaupun pada 10% kasus mengenai kelenjar sub mandibulanis, baik tunggal atau sebagai tambahan dari kelenjar parotis. Masa inkubasi adalah 2-3 minggu, pada saat mana virus dapat dideteksi di dalam saliva. Pada tingkat ini sifat sangat infektif dari saliva mungkin dapat menimbulkan wabah pada masyarakat. Selain pembengkakan kelenjar, penderita mungkin mengalami demam, lesu, serta sakit kepala, Pada orang dewasa, orkhitis atau oophoritis merupakan komplikasi yang serius yang dapat berakibat pada terjadinya kemandulan.

Diagnosis Diagnosis mumps mudah ditegakkan melalu simtom-simtom dan tanda-tanda klinis. Walaupun demikian, diagnosis itu harus diteguhkan oleh adanya antibodi terhadap inti nukleoprotein (larut atau antigen S) atau selubung protein (virus atau antigen V) dan partikel virus. Bukti adanya infeksi yang baru saja terjadi didukung oleh kadar antibodi 1gM yang tinggi baik terhadap antigen S maupun V. Walaupun kadar antibodi terhadap antigen V dapat bertahan selama bertahun-tahun, tetapi jumlah antigen S cepat turun setelah kesembuhan klmis. Pengobatan

Tidak diperlukan tindakan khusus; simtom biasanya akan mereda dengan sendirinya dalam waktu 1 minggu.

4. a.

BERKURANGNYA SALIVASI Sindrom Sjorgen Sejak Sjorgen pertama kali menerangkan hubungan antara kekeringan mulut,

kekeringan mata, dan artritis reumatoid, timbul bermacam-ragam kriteria diagnostik untuk sindrom Sjrgen. Pada umumnya dikatakan ada dua bentuk, yaitu primer dan sekunder. Sindrom Sjorgen primer yang dahulu dikenal sebagai sindrom Sicca. terdiri atas kekeringan mata dan kekeringan mulut. Dalam bentuk sekunder, penderita mengalami kelainan Jaringan ikat di samping kedua simtom pada sindrom primer. Sindrom Sjargen merupakan kondisi yang relatif sering terjadi dan diperkirakan timbul pada 15% penderita artritis reumatoid. Walaupun artritis reumatod merupakan komponen penyakit jaringan ikat yang paling sering terjadi, kondisi-kondisi lain seperti lupus eritematosis, skierosis sistemis yang progresif, atau sirosis biliaris primer bisa terlibat. Limfoma ganas merupakan komplikasi sindrom Sjorgen yang terkenal, terutama varian primer dan rnereka yang menderita pembengkakan parotis persisten. Diagnosis Diagnosis didasarkan atas hasil beberapa tes, termasuk kecepatan aliran saliva parotis yang distimulasi, kecepatan aliran lakrimal (tes Schirmer), biopsi kelenjar labial, sialografi serta tes imunologi. Biopsi kelenjar labial, satu-satunya kriteria diagnostik yang paling spesifik harus melibatkan lima lobus atau lebih karena tidak semua lobus memperlihatkan kondisi-kondisi tersebut. Sebagai tambahan, kelenjar minor harus diambil dari bagian bibir yang dilapisi mukosa normal karena perubahan-perubahan inflamasi dapat terlihat pada kelenjar-kelenjar minor di bawah mukosa yang abnormal. Sialografi pada umumnya akan memperlihatkan sialektasis, walaupun basil positif palsu dapat terjadi bila teknik injeksi manual digunakan untuk media kontras daripada metode fisiologis. Pengobatan

Pengobatan terhadap komponen oral dan sindrom Sjorgen terutama terdiri atas usaha meredakan simtom xerostomia, menghilangkan infeksi Candida, serta mencegah timbulnya karies gigi dan penyakit periodontal. Biopsi yang dilakukan pada kelenjar parotis penderita sindrom Sjorgen, yang dahulu dilaporkan sebagai lesi limfoepitelial jinak dan yang sekarang oleh sebagian ahli disebut sebagai sialadenitis mioepitelial, dapat berkembang menjadi limfoma sel-B. Perubahan status menjadi limfomatosa diikuti penurunan titer sirkulasi auto-antibodi dan oleh karena itu titer serial sangat membantu. b. Xerostomia Banyak pasien mengeluh mulutnya kering Walaupun kelenjar saliva mereka berfungsi dengan normal. Xerostomia sejati dapat disebabkan oleh penyakit kelenjar saliva primer atau manifestasi sekunder dari suatu kelainan sistemik atau terapi obat. Penyakit kelenjar saliva primer meliputi sindrom Sjorgen, kerusakan pascaradiasi atau anomali pertumbuhan. Penyebab sistemik sekunder dari xerostomia meliputi kegelisahan kronis, dehiderasi atau terapi obat (Tabel 182). Diagnosis Konfirmasi adanya penurunan dalam produksi saliva didasarkan atas pemeriksaan klinis dan pengukuran kecepatan aliran saliva. Pengobatan Penderita xerostomia akan mengeluhkan beberapa simtom, khususnya kesulitan dalam berbicara atau menelan, retensi geligi tiruan yang buruk serta keadaan mulut yang tidak menyenangkan. Beberapa pengganti saliva, baik metil sellulosa atau mucin, dapat memperbaiki efek berkurangnya saliva. Sialogues, seperti gliserin dan preparat lemon, hanya boleh diberikan pada pasien yang tak bergigi karena penggunaan yang terlalu sering dapat menimbulkan karies gigi pada pasien yang masih bergigi. Pembersihan gigi yang teliti dan pemberian zat-zat preventif seperti terapi fluoride secara topikal harus diberikan karena berkurangnya saliva merupakan faktor predisposisi pada penambahan insidens karies, penyakit periodontal, dan infeksi oral, terutama kandidosis. Nasihat mengenai gizi harus diberikan, terutama mengenai pembatasan konsumsi gula. 5. Bertambahnya salivasi

a.

Sialorhoea Peningkatan salivasi (sialorhoea, prialisme) merupakan keluhan yang tidak umum

dibandingkan dengan kekeringan mulut. Periode Sementara dan berlebihnya saliva dapat terjadi sehubungan dengan kondisi ulserasi oral yang menyakitkan, seperti gingivostomatitis herpetik atau ulserasi oral yang sering kambuh. ini mungkin merupakan keluhan pasien yang menggunakan gigi palsu atau alat-alat ortodonsi untuk pertama kalinya. Menetesnya air liur (drooling) merupakan masalah yang sudah umum diketahui pada penderita kelainan saraf, terutama keterbelakangan mental, penyakit Parkinson, schizoprenia, dan epilepsi. Penyebab kenaikan salivasi yang lebih jarang meliputi keracunan merkuri, akarodinia, rabies, serta terapi obat. Diagnosis Pada penderita-penderita sehat tanpa faktor predisposisi yang jelas, keluhan mengalirnya air liur dan mulut atau membasahi bantal pada malam hari mungkin merupakan indikasi adanya faktor psikologis. Dalam situasi demikian, dibutuhkan pengobatan psikologis. Pengobatan Tidak ada pengobatan khusus bagi sialorhoea. Meskipun demikian, penanganan penyakit psikologis yang melatarbelakanginya biasanya mengarah kepada kesembuhan simtomatis. b. Sialosis Sialosis didefinisikan sebagai pembengkakan non-inflamasi dan non-neoplastik dari kelenjar saliva. Paling sering mengenai kelenjar parotis biasanya bilateral, tapi kadangkadang juga mengenai kelenjar submandibularis dan sublingualis. Penyebab pembengkakan belum diketahui dengan jelas, walaupun dihubungkan dengan sejumlah penyakit sistemik, terutama diabetes melitus, akromegali, alkoholisme, malnutrisi, bulimia nervosa dan anoreksia nervosa. Sialosis Juga digambarkan sebagai efek samping sejumlah obat-obatan. Diagnosis

Pemeriksaan pada penderita sialosis harus melibatkan penentuan kadar gula darah plasma vena, hormon pertumbuhan, serta tes fungsi hati. Latar belakang terapi obat harus diperiksa. Erosi palatal pada gigi-gigi anterior atas merupakan indikasi anoreksia nervosa atau bulimia nervosa. Pengohatan Bila faktor etiologi potensial terdeteksi maka tindakan korektif biasanya mengurangi pembengkakan kelenjar, Tetapi, pada beberapa pasien penyebab pembengkakan kelenjar saliva yang persisten tidak ditemukan. Dalam kasus-kasus demikian kemungkinan adanya kondisi-kondisi yang tidak umum, seperti sarkoidosis, infiltrat leukemia dan adenolimfotria tidak boleh diabaikan. 6. NEOPLASMA Neoplasma jarang sekali tumbuh di kelenjar ludah, yaitu kira-kira 3% dari semua neoplasma. Meskipun demikian, neoplasma yang terjadi di dalam rongga mulut terletak pada urutan kedua setelah karsinoma sel skuamosa yang timbul pada mukosa. Dikenal banyak Sekali tipe tumor atau neoplasma, baik yang jinak maupun yang ganas. Kelenjar parotis sepuluh kali lebih sering diserang adenoma pleomorfik daripada kelenjar-keleniar lain, kira-kira 75% dan semua neoplasma yang menyerang daerah ini.

Walaupun jarang, neoplasma yang terjadi pada kelenjar minor lebih mengkhawatirkan karena kira-kira 50% dan semua lesi pada daerah ini tengolong ganas. Diagnosis

Neoplasma pada kelenjar ludah minor biasanya timbul sebagai benjolan yang tidak sakit atau sebagai daerah ulserasi yang terdapat di daerah langit-langit atau bibir. Untunglah, lesi-lesi pada daerah ini biasanya relatif kecil dan dapat dibiopsi untuk mengkonfirmasi diagnosa. Neoplasma yang timbul di kelenjar parotis, submandibularis atau sublingualis terlihat sebagai benjolan progresif yang cepat membesar. Adanya palsi saraf selain benjolan pada kelenjar parotis menunjukkan adanya keganasan. Sebagai tambahan, rasa sakit yang persisten pada kelenjar ludah, sebuah keluhan klinis yang tidak sering harus dicurigai karena neoplasma sekecil apapun dapat menimbulkan ketidak-nyamanan. Neoplasma kelenjar ludah mayor dapat diperiksa secara lebih mendetail sebelum operasi dilakukan dengan menggunakan sialografi. CT-sialografi atau gambar resonansi magnetik. Teknik semacam ini tidak hanya menentukan adanya lesi yang memakan tempat tetapi juga menunjukkan sumber/asal serta luasnya. Oleh karena itu. pendekatan pra-operatif jenis ini menjadi rutin dilakukan di pusat-pusat yang terlibat dalam penatalaksanaan penyakit kelenjar saliva. Kondisi sialometaplasia nekrotisasi dapat menimbulkan masalah diagnostik pada waktu mempertimbangkan adanya tumor kelenjar ludah minor, terutama di palatum, karena tumor ini dapat sangat mirip dengan karsinoma sel skuamosa baik secara klinis maupun histologis. Sialometaplasia nekrotisasi tidak diketahui penyebabnya walaupun trauma yang mendahuluinya, termasuk pengobatan gigi, mfeksi dan iskemia, dipercaya sebagai faktorfaktor penting. Walaupun pada awalnya cukup mengkhawatirkan, lesi ini akan membatasi diri dan akan sembuh dalam 7-10 hari. Pengobatan Pembedahan merupakan tindakan pilihan untuk neoplasma kelenjar saliva pada daerah mana saja karena lesi radioresisten. Radioterapi harus dipertimbangkan sebagai tindakan paliatif dalam pengobatan ketimbang sebagai tindakan kuratif. Sekalipun neoplasma itu jinak, eksisi secara menyeluruh tetap dianjurkan karena setiap sisa lesi dapat membesar sehingga menimbulkan risiko untuk berubah menjadi suatu keganasan (karsinoma mantan adenoma pleomorfik pada kelenjar saliva). Sebagaimana halnya dengan neoplasma, pasien dengan lesi kelenjar saliva membutuhkan tindak lanjut yang lama untuk mcncegah agar tidak kambuh. g. Pemeriksaan Kelenjar saliva

a. Sialometri Sialometri rnerupakan pengukuran kecepatan aliran ludah yang dapat dilakukan selama istirahat maupun waktu terstimulasi. Hari pengambilan sampel dan jenis stimulan yang digunakan perlu dipertimbangkan. Angka kecepatan aliran saliva yang terstimulir dan tidak masih diperdebatkan, tetapi kebanyakan informasi didasarkan pada kecepatan saliva parotis yang distimulasi. Pengumpulan saliva dan kelenjar parotis dilakukan menggunakan mangkok Carisson-Crittenden yang ditempatkan pada muara tiap saluran (Gambar 35). Aliran distimulasi dengan jalan menempatkan 1 ml asam sitrat 10% di bagian belakang lidah. Kecepatan aliran 0,7 mi/menit dianggap normal. Pengukuran aliran kelenjar submandibularis lebih ruwet dan biasanya hanya dilakukan untuk tujuan penelitian. b. Susunan kimiawi saliva Analisa zat-zat saliva telah dilakukan dalam pelbagai penelitian penyakit dan abnormalitas telah terdeteksi pada penderita sarkoidosis, sindrom Sjorgen, dan berbagai kelainan hormonal. Teknik ini belum digunakan secara luas dalam diagnosis tetapi dapat digunakan untuk mengukur dan memonitor kadar obat-obat serta hormon tertentu. c. Reologi Hingga kini, informasi klinis mengenai reologi saliva baru sedikit, tetapi diperkirakan bahwa perubahan dalam aliran serta konsistensi terlibat dalam xerostomia dan pengecapan. d. Sialografi Sialografi merupakan metode demonstrasi langsung jaringan saluran, baik kelenjar submandibularis maupun parotis. Kadang- kadang, kelenjar sublingualis dapat dilihat, tetapi ini merupakan kejadian yang sangat langka. Teknik didasarkan atas infusi sebuah medium kontras radio-opak ke dalam saluran kelenjar ludah utama. Media kontras terdapat dalam dua sediaan yaitu dengan bahan dasar minyak atau air. Media kontras berbahan dasar minyak biji poppy dulu digunakan secara rutin untuk sialografi. Tetapi, media ini sekarang jarang digunakan lagi karena pengisian kelenjar yang berlebih dapat berakibat pada hilangnya bentuk saluran pada radiografi, retensi media di dalam kelenjar, serta menimbulkan kerusakan kelenjar. Media berbahan dasar air yang mengandung natrium dan garam-garam dan asam diatrizoic dan iothalamic tidak menimbulkarn masalah tersebut dan dewasa ini merupakan bahan kontras pilihan. Metode untuk memasukkan media adalah injeksi yang dipegang dengan tangan, tekanan

Gambar VIII.1 : Peralatan yang dibutuhkan untuk sialografi CIPM. hidrostatik atau infusi yang bersinambungan. Teknik dipegang dengan tangan berisiko meninggikan tekanan di dalam kelenjar yang dapat menimbulkan rasa sakit dan kerusakan kelenjar. Metode hidrostatik tidak menimbulkan tekanan berlebihan pada waktu infusi, tetapi pengisian kurang sempurna pada kelenjar-kelenjar yang tersumbat. Tekanan infusi berkesinambungan yang terpantau (CIPM) merupakan metode yang lebih disenangi karena menghasilkan kontrol infusi yang akurat serta dapat menunjukkan pada klinisi kapan terjadi tekanan pengisian yang berlebihan. Peralatan yang diperlukan untuk sialografi CIPM digambar pada Gambar VIII.1. Sebuah kanula politen steril dimasukkan ke dalam mulut saluran ekskresi. Perlu diberi anestesi lokal secara infiltrasi di dasar mulut bila kelenjar submandibularis akan diperiksa. Media berbahan dasar air harus dimasukkan dengan kecepatan 0,5 ml per menit. Radiografi dilakukan setelah 2 dan 4 menit dan mencakup dua gambar dengan dataran yang berbeda; biasanya pandangan 1a- teral oblik dan anteroposterior. Gambar lateral 15 derajat kadang-kadang dibutuhkan bila kelenjar submandibularis ingin diselidiki. Sialografi bukan merupakan metode yang dapat digunakan untuk memperlihatkan kelainan struktural, terutama penyempitanjinak,

Gambar VIII.2. Sialograrn kelenjar parotis kanan memperlihatkan pengerutan pada saluran ekskresi utama.

mucous plugs serta kalkuli (Gambar VIII.2). Distribusi media kontras dapat menimbulkan gambaran radiografi yang khas pada kondisi peradangan kelenjar saliva yang kronis. Hal ini berlaku pada dilatasi saluran (sialodokiektasis) serta penumpukan media tepi (sialektasis) yang dapat dilihat selama sialografi kelenjar parotis pada penderita sindrom Sjorgen. Gambaran sialektasis kadang-kadang disebut sebagai efek badai salju. Peranan sialografi dalam diagnosis dan penatalaksanaan tumor kelenjar saliva amat kontroversial dan bisa diikuti oleh tomografi komputer dengan atau tanpa sialografi gabungan. Sialografi tetap memegang peranan dalam pemeriksaan pembengkakan kelenjar saliva, karena dapat memberikan informasi yang berguna apakah sebuah lesi terletak di dalam kelenjar ataukah timbul di dalam jaringan sekitarnya yang mengakibatkan perpindahan letak kelenjar. Pada dasarnya sialografi merupakan prosedur yang mudah dan aman; satu-satunya kontra indikasi adalah alergi terhadap iodin atau adanya infeksi akut. Sialografi diperkirakan bisa menimbulkan bakteriemia, dan oleh karena itu pasien-pasien yang berisiko terhadap endokarditis harus diberi antibiotik pencegahan. e. CT-sken Penelitian radioisotop dan fungsi kelenjar saliva didasarkan pada kesiapan kelenjarkelenjar itu untuk menerima radioisotop secara selektif dan aliran darah, Dalam praktik, radioisotop dan iodin memiliki waktu paruh yang terlalu panjang yang membuatnya sulit memberikan hasil klinis yang bermanfaat dan oleh karena itu, technetium pertechnetate yang bisa diperlakukan seperti iodine oleh kelenjar saliva major, dipilih untuk digunakan secara rutin. Isotop ini dimasukkan secara intravena. Dilakukan skening kepala dan leher dengan suatu teknik yang mengambil emisi iosotop dan kemudian kelenjar saliva major diperlihatkan (Gambar VIII.3). Teknik ini memberi ke mungkinan untuk memperbandingkan masukan kelenjar kanan dan kiri. Masukan keseluruhan bisa digunakan untuk mendeteksi kelainan fungsional secara menyeluruh. Kemajuan teknik dasar ini melibatkan penggunaan radioisotop seperti selenomethionine dan gallium, yang diperkirakan ditahan secara selektif oleh neoplasma kelenjar saliva tertentu.

Gambar VIII.3 : CT-sken memperlihatkan tiadanya fungsi pada kelenjar parotis kanan.