1

BAB I

PENDAHULUAN

Penurunan kesadaran atau anak tidak sadar adalah gangguan neurologis yang sering

dijumpai saat pasien datang ke ruang gawat darurat atau saat kita merawat pasien di ruang

perawatan. Pasien dapat datang dengan tidak sadar atau kesadaran menurun dengan

perawatan. Anak tidak sadar merupakan kegawatdaruratan yang perlu penanganan yang tepat

sehingga prognosisnya akan lebih baik.1

Kesadaran ditentukan oleh pusat kesadaran yang berada pada kedua hemisfer serebri

dan sistem ARAS (Ascending Reticular System). ARAS merupakan sebuah rangkaian sistem

yang berasal dari medulla spinalis bagian kaudal menuju rostral, yakni diensefalon melalui

brain stem dengan lintasnya berada diantara medulla, pons, mesenchepalin menuju ke

subthalamus, hipotalamus, dan talamus. Terjadinya kelainan pada salah satu sistem atau

kedua sistem yang mengatur kesadaran tersebut akan menyebabkan seseorang jatuh ke dalam

kondisi yang tidak sadar.2

Saat ini dibutuhkan pengetahuan neurologis tentang pendekatan etiologi, manifestasi

klinis, pemeriksaan fisis neurologis, dan tatalaksana awal yang tepat karena itu dibutuhkan

pengetahuan neurologis yang berbeda dengan pemeriksaan saat anak sadar. Pada keadaan

awal perlu ditentukan kelainannya, apakah pada tingkat korteks atau batang otak.

Berdasarkan gabungan hasil pemeriksaan tersebut, ditentukan pemeriksaan penunjang

untuk mencapai diagnosis pasti.1

Pada referat ini berisi mengenai pendekatan diagnosis penurunan kesadaran pada anak

mulai dari evaluasi awal pada saat pasien datang dimulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan neurologis, dan pemeriksaan penunjang yang sekiranya dibutuhkan untuk

mendiagnosis anak yang datang dengan penurunan kesadaran.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II. 1. Definisi

Kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang mencerminkan pengintegrasian

impuls eferen (input) dan aferen (output) dari susunan saraf pusat.8 Proyeksi neuron

diteruskan dari ascending reticular activating system (ARAS) melalui hipotalamus ke

nukleus reticular talamus dan diproyeksikan ke daerah korteks.1

Definisi kesadaran mengacu kepada ketanggapan seseorang terhadap lingkungan

sekitarnya, dan dirinya sendiri. Kesadaran memiliki 2 dimensi, yakni dimensi wake fulness

atau aerosal atau bangun dan awareness atau content atau tanggap.3,4

Fungsi anatomi dari ARAS dibagi atas daerah medial dan lateral. Daerah medial

mengatur siklus tidur dan penggunaan serotonin sebagai neurotransmitter utama. Jaras

descending mengatur fungsi anatomik motor yang mengatur ritmik irama pernapasan. Daerah

laeral ARAS mempertahankan kesadaran dengan keseimbangan cholinergik dan

noradrenegik.1

Kesadaran yang sehat dan adekuat disebut sebagai compos mentis, pada aksi dan reaksi

(ekspresi) terhadap apa yang dilihat, didengar, dihidu, dikecap, dialami dan perasaan

keseimbangan, nyeri, suhu, raba, gerak, getar, tekan, dan sikap, bersifat adekuat yaitu tepat

dan sesuai. Kesadaran yang terganggu ialah kesadaran dimana tidak terdapat aksi dan reaksi,

walaupun dirangsang dengan kasar. Keadaan tersebut yang disebut koma.8

Di dalam klinik diketahui bayi yang dilahirkan tanpa serebrum, hanya dengan medula

spinalis batang otak saja (anensefalus) masih bisa bereaksi dan akan menangis atau bergerak

apabila ditusuk.8 Locked in syndrome (kerusakan pada batang otak namun individu masih

dapat memproses informasi tetapi tidak dapat meresponnya), atau katatonia yaitu terjadi

respon menurun padahal anak sadar penuh.1

3

Penilaian tingkat kesadaran dapat dinilai selain dengan skala numerik, juga dapat

dinilai secara kualitatif seperti pada tabel 1 dibawah ini.

Tabel 2. 1. Derajat penurunan kesadaran1

Keadaan Definisi

Letargi (somnolen)

Obtudansi (apatis)

Stupor(sopor)

Koma

Kesulitan dalam mempertahankan keadaan sadar

Responsif terhadap stimulus lain selain nyeri

Responsif hanya terhadap nyeri

Tidak responsif terhadap nyeri

Penjelasan yang lebih rinci tentang pengertian derajat kesadaran diatas adalah sebagai

berikut :

(1) Sadar atau compos mentis merupakan keadaan dimana seseorang tanggap terhadap

lingkungan sekitar dan dirinya sendiri baik dengan atau tanpa rangsangan,

(2) Apatis atau sering kali disebut dengan obtundasi, yakni keadaan dimana anak mengalami

kesulitan dalam mempertahankan keadaan sadar (anak cenderung mengantuk) dan

apabila diberikan rangsangan, terjadi respons yang lambat terhadap rangsangan tersebut

tetapi anak masih dapat diajak untuk berkomunikasi sedikit-sedikit,

(3) Letargis atau seringkali lebih dikenal dengan somnolen merupakan keadaan dimana anak

cenderung mengantuk, tetapi dapat dibangunkan dengan stimulus selain nyeri, seperti

contohnya stimulus suara.

(4) Sopor atau stuppor yang biasa dikenal sebagai keadaan kantuk yang dalam. Pada

penderita dengan tingkat kesadaran stuppor, mereka masih dapat dibangunkan tetapi

hanya dengan rangsang nyeri yang kuat.

(5) Koma dalam atau komplit, merupakan tingkat kesadaran yang ditandai dengan tidak

adanya gerakan spontan, dan tidak ada jawaban sama sekali terhadap rangsang nyeri

yang sangat kuat.11

II. 2. Penyebab Penurunan Kesadaran1

Berdasarkan pemeriksaan fisik, neurologis dan pemeriksaan penunjang dapat dibuat

diagnosis banding kemungkinan sebagai penyebeb tersering penurunan kesadaran. Secara

garis besar penyebab dapat dibagi atas :

1) Infeksi atau inflamasi

2) Kelainan struktur otak, dan

3) Metabolik, nutrisi, dan toksik.

4

Dibawah ini diberikan diagnosis kemungkinan penyebab penurunan kesadaran pada

tabel 7 berikut ini.

Tabel 2. 2. Penyebab tersering penurunan kesadaran pada anak

Infeksi dan inflamasi Struktural Metabolik, nutrisi, dan toksinA. Infeksi

Meningitis bakterialisEnsefalitisRiketsia, protozoaInfestasi cacing

B. InflamasiEnsefalopati sepsisVaskulitisDemielitisMultiple Sclerosis

A. Trauma Kontusio Perdarahan intrakranial Injury B. NeoplasmaC. Infeksi Lokal Infark otak Perdarahan otak Kelainan kongenital Trauma tulang belakangD. HidrosefalusE. Kejang

A. Hipoksik- IskemikSyokGagal jantung atau paruTenggelamKeracunan O2, sianidaStrangulasi

B. Kelainan metabolikSarkoidosis, hipoglikemiaGangguan cairan dan elektrolitKelainan endokrinAsidosisKetoasidosis diabetikaOrganik asidemiaHiperamoniaSindrom ReyeUremiaPenyakit mitokondria

C. NutrisiDefisiensi tiaminPiridoksin, asam folat

D. Toksin eksogenObat-obatan

E. Ensefalopati hipertensiF. Ensefalopati luka bakar

Dikutip dari : Trihono PP, Windiastuti E, Pramita G, Sekartini R, Indawati W, Idris SN, penyunting. Kegawatan pada

Bayi dan Anak. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Departemen Ilmu Kesehatan Anak. Departemen Ilmu Kesehatan

Anak FKUI-RSCM : Jakarta. 2012

Tabel. 2. 3. Penyebab Penurunan Kesadaran Menurut Umur10

Bayi Anak Remaja

InfeksiMetabolikKejangKekerasanInborn error

ToksinInfeksiKejangIntususepsiKekerasan/trauma

ToksinTraumaPsikiatrikKejang

II. 3 Patofisiologi

Keadaan sadar tergantung dari hubungan timbal-balik siklus antara sistem keterjagaan

(reticular activating system) yang berasal dari batang otak bersama dengan pusat tidur

gelombang lambat di hipotalamus dan pusat tidur paradoksal dibatang otak. Batang otak

5

adalah jalur penghubung penting antara bagian otak lain dan medula spinalis.9

Substrat kualitas dan derajat kesadaran disingkatkan sebagai berikut : jumlah

(kuantitas) input susunan saraf pusat menentukan derajat kesadaran. Input susunan saraf pusat

dibedakan menjadi input yang bersifat spesifik dan non-spesifik. Input spesifik merupakan

impuls aferen yang khas dan kesadran yang disalurkan oleh impuls aferen itu adalah khas

juga yaitu berlaku pada semua lintasan berupa lintasan aferen impuls perasaan protopatik,

propioseptif dan pancaindera.8

Input non-spesifik terdiri dari lintasan berupa serangkaian neuron-neuron di substansia

retikularis medula spinalis dan batang otak yang menyalurkan impuls aferen ke talamus yaitu

ke inti intralaminar yang cara penyalurannya ke talamus berlangsung secara multisinaptik,

unilateral dan bilateral yang selanjutnya memancarkan impuls yang mengaktifkan seluruh

korteks secara difus dan bilateral sehingga terdapatlah penghantaran aferen yang berbeda.8

Gambar 2. 1. Reticular activating system9

Formasio retikularis adalah suatu anyaman luas neuron di dalam batang otak yang

menerima dan mengintegrasikan semua input sinaptik. Reticular activating system yang

mendorong kesadaran korteks dan membantu mengarahkan perhatian ke kejadian-kejadian

spesifik, terdiri dari serat-serat asendens yang berasal dari formasio retikularis dan membawa

sinyal ke atas untuk membangunkan dan mengaktifkan korteks serebri.9

Kontrol utama kesadaran terletak pada sistem formasio retikularis yang memiliki fungsi

6

sebagai berikut :

(1) mengontrol derajat kewaspadaan

(2) kemampuan mengarahkan perhatian

(3) memfiltrasi informasi sensoris, dan

(4) mengkoordinasi aktivitas-aktivitas otot.10

Apabila terjadi gangguan sehingga kesadaran menurun sampai derajat yang terendah

(koma).8

II. 3. Evaluasi Diagnosis

a) Riwayat Klinis2,5,6

Pada saat kedatangan pasien, pemeriksaan awal dan penanganan kedaruratan yang

meliputi jalan napas (airway), pernapasan (breathing) dan sirkulasi darah (circulation)

(the ABC of emergency management). Dilakukan dengan cermat, setelah keadaan stabil

dapat ditanyakan riwayat klinis pasien secara singkat dan cepat dengan perhatian pada

waktunya, pajanan, dan gejala penyertanya. Anak sering tampak tidak sadar dapat

disebabkan kelainan metabolik, anak tiba-tiba tidak sadar karena pecahnya pembuluh

darah, anak jatuh mungkin karena perdarahan intrakranial atau anak tidak sadar setelah

kejang lama. Sakit kepala dengan kekakuan di leher dapat disebabkan meningitis.

Pasien dengan muntah-muntah kemudian tidak sadar dapat disebabkan sindrom Reye.

Informasi penting lainnya adalah yang berhubungan dengan kesehatan, atau gejala

neurologis yang terjadi sebelum penurunan kesadaran, riwayat muntah-muntah

sebelumnya, gangguan bicara, bingung, hemiparesis, atau sakit dada, dapat dibuat

daftar kemungkinan penyebabnya.

Dari anamnesis, hal-hal yang ditanyakan seperti :

1) Onset terjadinya penurunan kesadaran, pakah akut yang biasanya mengarah

pada penyakit jantung atau penyakit neurovaskular atau subakut yang biasanya

lebih mengarah pada kelainan metabolik.

2) Riwayat trauma, apabila terdapat riwayat trauma apakah trauma tersebut

terjadi pada kepala, apabila ya apakah ada lusid interval setelah terjadinya

trauma kepala tersebut.

3) Riwayat penyakit dahulu, apakah pasien memiliki riwayat penyakit diabetes,

yang erat kaitannya dengan hipoglikemia atau ketoasidosis.

7

4) Riwayat penggunaan obat-obatan pada pasien, yang erat kaitanya dengan

intoksikasi obat.

5) Apakah ada gejala neurologis yang bertahap atau mendadak.

6) Bagaimana kejadian sebelum penurunan kesadaran tersebut terjadi.

7) Adakah demam yang dapat menunjukkan kearah penyakit infeksi.

8) Adakah gejala penyerta lain, seperti kelemahan anggota gerak, nyeri kepala

mendadak, pusing, kejang, pengihatan ganda atau kabur, muntah, tinja

berdarah. Selain itu, dapat pula ditanyakan riwayat penyakit pada keluarga.2,5,6

b) Pemeriksaan fisis dan neurologis1

Pada prinsipnya pemeriksaan fisis umum tidak terpisahkan dengan pemeriksaan

neurologis. Secara garis besar pemeriksaan ini dapat langsung dikerjakan pada saat

yang bersamaan. Pemeriksaan fisis dan neurologis umum dilakukan sebagai berikut :

1. Jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi (ABC management) sebagai resusitasi awal.

2. Respirasi- disfungsi saluran napas atau bawah

3. Derajat kesadaran

4. Pemeriksaan saraf otak, gerakan bola mata, respon pupil, refleks okulosefalik dan

okulovestibular

5. Pemeriksaan motorik, posisi istirahat, aktivitas motorik spontan, respon terhadap

rangsang

6. Pemeriksaan sistemik : suhu, funduskopi, telinga-hidung-tengorokan, jantung,

pembuluh darah, dan perut.1

Tabel. 2. 4. Tabel yang menunjukkan kepada etiologi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik5

Lihat Jika ditemukan, pikirkan :

Ikterik Ensefalopati hepatikum, leptospirosis, malaria

Ruam Meningcoccemia, dengue, riketsia, infeksi virus, campak

Pallor (pucat) Malaria serebri, perdarahan intrakranial, sindroma hemolisis

uremia

Petechiae Dengue, meningococcemia, demam berdarah dengue

Hematome pada kulit kepala Trauma

Dismorfik, neurocutaneus marker Kemungkinan terjadinya kejang

Bau nafas yang tidak normal Ketoasidosis diabetik, koma hepatik

8

c) Tanda Vital1

Pada keadaan awal pemeriksaan tanda vital meliputi tekanan darah, laju nadi atau

denyut jantung dan laju napas sangat membantu dalam menentukan penyebab

penurunan kesadaran. Beberapa penyebab yang perlu dipikirkan berdasarkan kelainan

tanda vital dapat dilihat pada tabel 2. 5. sebagai berikut.

Tabel 2. 5. Penyebab tersering perubahan tekanan darah dan laju nadi anak tidak

sadar

Tekanan darah Denyut dan irama jantung- Tinggi

Peningkatan tekanan intrakarnialPerdarahan subarahnoidIntoksikasiAmfetaminAntikolinergikSimpatomimetik

- RendahSyok spinalKegagalan adrenalKeracunanNarkotikaSianidaSedatif atau hipnotiksimptomatik

- Tidak teraturAmfetaminAntikolinergikTriskilikDigitalis

- RendahBeta blokerNarkotik

- CepatAlkoholAmfetaminreofolin

d) Skala Koma Glasgow

Pada skala GCS, terdapat tiga aspek yang dinilai, yakni membuka mata, repons

motor, dan respons verbal. Ketiga aspek penilaian GCS tersebut memilik rentang nilai

masing-masing. Dalam pemeriksaannya, nilai yang diambil ialah repons terbaik yang

dapat dilakukan oleh pasien.4

Skala ini dapat menentukan prognosis pada trauma kepala pada dewasa, tetapi

tidak dapat menentukan prognosis penurunan kesadaran akibat lain pada anak. Skala

Koma Glasglow dan modifikasinya untuk anak lebih objektif dalam menilai tingkat

kesadaran. Pada Skala koma Glasgow Pediatrik dibuat sedikit perubahan penilaian

verbal dan mengubah nilai terbaik berdasarkan perkembangan dan usia anak. Skala

berkisar antara 3-15; nilai skala 12- 14 menunjukkan gangguan kesadaran ringan, nilai

9

skala 9-11 menunjukkan gangguan kesadaran sedang dan nilai skala <8 didefinisikan

sebagai koma.1

Tabel 2. 6. Penilaian skala koma Glasgow pada anak1

Tanda Skala Koma Glasgow NilaiBuka mata(eye = E)

Motorik(motorik = M)

Lisan(verbal = V)

SpontanReaksi terhadap bicaraReaksi terhadap nyeriTidak ada

Spontan atau menurut perintahLokalisasi nyeriMenarik karena nyeriFleksi abnormal karena nyeri(dekortikasi)Ekstensi abnormal karena nyeri(deserbrasi)Tidak ada

Terorientasi, tersenyumMenangis, interaksi tidak tepatMenangis, interaksi tidak menyerangMenangis, interaktif iritabelTidak ada

4321

654321

54321

Tabel 2. 7. Skala Koma dan Modifikasinya untuk Anak4

Glaslow Coma Scale Skor Glaslow Coma Scale (Modifikasi untuk

bayi)

Skor

Membuka mataSpontan 4 Spontan 4Terhadap suara 3 Terhadap suara 3Terhadap rangsang nyeri

2 Terhadap ransang nyeri

2

Tidak ada respon 1 Tidak ada respon 1 VerbalTerorientasi 5 Babbles, coos 4Bicara kacau 4 Menangis, tetapi

tidak dibujuk3

Berupa kata-kata 3 Rewel, tidak kooperatif

2

Mengerang 2 Mengerang dengan rngsang nyeri

1

Tidak ada respon 1 Tidak ada responMotorik (gerakan)

Menuruti perintah 6 Gerakan aktif 6

10

Melokalisasi nyeri 5 Melokalisasi rangsang nyeri

5

Reaksi menghindar 4 Reaksi menghindar 4Reaksi fleksi 3 Reaksi fleksi 3Reaksi ekstensi 2 Reaksi ekstensi 2Tidak ada respon 1 Tidak ada respon 1

e) Pola napas

Pola napas normal membutuhkan interaksi normal antara batang otak dan korteks,

batang otak berperan dalam mengatu keinginan napas (drive), sedangkan kortek

berperan dalam mengatur pola napas. Kontrol metabolik, oksigenasi, asam-basa

dikontrol dengan menurunkan pusat batang otak antara medula dan midpons. Kontrol

pola napas di midbrain. Gangguan metabolik dan hipoksia dapat diatasi dengan

perubahan pola pernapasan sehingga pola napas yang abnormal mencerminkan

gangguan neurologis yang berat. Penentuan lokalisasi kelainan berdasarkan pola napas

tidak terlalu pasti. 6

Adapun karakteristik pola napas dapat dilihat pada tabel 4 berikut ini.1

Cheyne Stokes Pola napas apnue disertai hiperpneu

Gangguan serebral bilateral atau diensefalon (metabolik atau

ancaman herniasi)

Hiperventilasi Metabolik asidosis menyeluruh, hipoksia atau keracunan

(amfetamin, kokain)

Edema paru neurogenik (karbo monoksida, hidrokarbon,

organofosfat)

Menyebabkan gangguan di daerah midpons-midbrain

Apneuristik Berhentinya inspirasi (kelainan pons atau medula)

Ataksik Tidak ada pola (kelainan medula)

Hipoventilasi Alkohol, narkotik atau sedatif (kelainan di ARAS)

11

Gambar 2. Gambaran skematis pola pernapasan12

f). Ukuran dan reaktifitas pupil, serta gerak bola mata1

Reaksi pupil (konstriksi dan dilatasi) diatur oleh sistim saraf simpatis (midriasis)

dan parasimpatis (miosis), yang relatif tidak terpengaruh oleh gangguan metabolik.

Tidak adanya refleks pupil terhadap cahaya, cenderung disebabkan kelainan struktural

yang mempengaruhi derajat kesadaran.

Serabut-serabut simpatis berasal dari hipotalamus, menurun ke daerah atas spina

torasikus, dan menaik ke atas sepanjang arteri karotis interna dan melalui fisura

orbitalis superior menuju pupil. Adapun serabut-serabut parasimpatis berasal dari

midbrain dan menuju pupil melalui saraf okulomotorius (Nervus III).1

Serabut saraf simpatis berasal dari hipotalamus, sedangkan serabut saraf

parasimpatis berasal dari midbrain. Adanya gangguan atau lesi yang terletak di daerah

diensefalon akan menyebabkan konstriksi pupil, tetapi tetap menimbulkan refleks

terhadap cahaya langsung.2,6

Kelumpuhan asimetri lebih sering ditemukan akibat kelainan struktural sebagai

penyebab penurunan kesadaran. Jaras yang mengatur gerakan bola mata melalui

fasikulus longitudinal medialis yang berhubungan dengan saraf otak ke III, IV, IV di

batang otak. 1

12

Gambar 2.3. Letak lesi disertai reaksi kedua pupil6

Gerakan bola mata abnormal pada pasien dengan penurunan kesadaran

disebabkan oleh gangguan anatomis yang lokasinya sama dengan bagian kaudal ARAS.

Beberapa keadaan yang menyebabkan gangguan refleks pupil dan gerakan bola mata

dapat dilihat pada tabel 5 berikut ini.

Tabel 7. Gangguan refleks pupil dan gerakan bola mata pada penurunan

kesadaran1

Dilatasi pupil

- Isi lateral (satu sisi), penyebaran darah secara cepat, tumor, ancaman herniasi,

pasca kejang atau lesi di saraf otak III

- Dua sisi : pasca kejang, hipotermia, hipoksia, kerusakan menetap, ensefalitis atau

syok perdarahan

Konstriksi pupil

- Menetap : kelainan pons dan metabolik

- Reaktif : kelainan medulla dan metabolik

Pupil midriasis

- Menetap : midriasis sentral

Gerakan bola mata

- Deviasi ke arah destruksi hemisfer, menjauhi fokus kejang, dan menjauhi lesi

batang otak : hemiplegia

- Ke bawah dan keluar (down and out) : diabetes neuropati, frkatur kompresi

tulang kepala, peningkatan tekanan intrakranial, meningitis di daerah pons

Refleks

- Doll’s eye bola mata bergerak berlawanan dengan gerakan kepala, batang

otak baik

- Kalori air es dialirkan pada membran timpani intak, mata bergerak ke arah

telinga yang dirangsang.

13

Gambar 2. 4. Reaksi bola mata pada pemeriksaan doll’s eye movement 6

g). Respon Motorik

Fungsi motorik dapat memberikan informasi tambahan mengenai lokasi lesi.

Adanya hemiparesis mengindikasikan adanya lesi kontralateral pada otak. Respons

dekortikasi atau fleksi disebabkan oleh kerusakan hemisfer serebri bilateral dengan

fungsi batang otak yang masih baik. Respons deserebrasi atau ekstensi biasanya

menunjukkan adanya lesi destruktif otak tengah dan bagian atas pons.10

Dekortikasi atau posisi fleksi (lengan fleksi dan tertarik ke atas dada) disebabkan

oleh kerusakan traktur spinalis atau di atas red nucleus.

Deserebrasi atau posisi ekstensi (lengan ekstensi dan rotasi interna) disebabkan

kerusakan dekat traktus vestibulospinalis, atau akibat keracunan.

Opistotonus adalah posisi kepala ke belakang disertai tulang belakang melengkung,

dan tangan di samping skibat kerusakan berat kedua korteks.1

h). Manifestasi klinis berdasarkan tingkat gangguan1

Secara garis besar manifestasi klinis berdasarkan tingkat gangguan pada susunan

saraf pusat pada susunan saraf pusat dapat dilihat pada tabel 6 berikut.

Tabel 2.8. Manifestasi klinis berdasarkan tingkat gangguan di susunan saraf

pusat1

Tingkat gangguan kedua korteks

Talamus

Midbrain

Pons

Respon motorik withdrawl

Posisi dekortikasi

Posisi dekortikasi atau decerebrasi

Posisi decerebrasi

Pupil kecil, reaktif

Kecil, reaktif

Midposition, tidak reaktif,

Pinpoint

Gerak bola mata

Spontan konyugasi gerakan horizontal sama seperti di atasKe arah lateral (kerusakan N III)

Ke arah medial (kerusakan N VI)Tidak ada defek

Pernapasan Cheyne-StokesCheyne-Stokes

Cheyne-Stokes

Blot

14

MedullaTungkai lemah, fleksi

Kecil, HornerAtaksik syndrome

Evaluasi diagnosis tingkat gangguan kesadaran perlu ditentukan dengan menilai

respon motorik, besar dan reaksi pupil, gerak bola mata dan pola pernapasan. Dengan

mengetahui tingkat gangguan kesadaran secara berkala dapat ditentukan prognosis

pasien

II. 4. Pemeriksaan Penunjang

Setelah dilakukan pemeriksaan fisis dan neurologis yang teliti. Dilakukan pemeriksaan

penunjang sesuai indikasi dalam mencari etiologi. Adapun pemeriksaan penunjang yang

dilakukan adalah sebagai berikut :

1) Pemeriksaan darah : darah tepi lengkap, elektrolit, glukosa, kalsium, dan magnesium;

fungsi hati termasuk dan ammonia.1

2) Urinalisis, dilakukan untuk pemeriksaan toxikologi.

3) Cek kadar gula dalam darah, karena hal pertama yang harus disingkirkan pada pasien

dengan penurunan kesadaran ialah keadaan hipoglikemia.5

4) Pemeriksaan elektrodiografi dan rontgen dada bila dicurigai adanya kelainan jantung

atau paru.

5) Pungsi lumbal harus dilakukan bila terdapat dugaan adanya infeksi susunan saraf pusat.

6) Pemeriksaan CT scan kepala sebelum dilakukan pemeriksaan pungsi lumbal. perlu

dilakukan tergantung manifestasi klinis yang meragukan. Kadangkala pada pasien infeksi

susunan saraf pusat dengan ubun-ubun yang telah menutup, tekanan intrakranial yang

meningkat perlu diturunkan lebih dahulu sebelum dilakukan pungsi lumbal. CT scan

kepala dipilih bila dicurigai adannya trauma kepala dengan komplikasi perdarahan

intrakranial, tumor atau massa di daerah supratetorial.

7) MRI kepala atau medula spinalis. Dilakukan apabila dicurigai kelainan pada daerah

massa kelabu, lesi demielinisasi, iskemia awal, kelainan dicurigai akibat metabolik dan

proses ensefalitis.

8) Pemeriksaan elektrosefalografi (EEG) digunakan untuk mendiagnosis kejang tanpa

adanya konvulsi.1

II. 5. Tatalaksana

15

Pendekatan tatalaksana anak yang datang dengan penurunan kesadaran dapat

mengikuti algoritme yang tercantum dalam gambar 2.5 dan 2.6. Tatalaksana awal penurunan

kesadaran bertujuan untuk mencegah terjadinya perburukan pada pasien. Hal pertama kali

yang harus dilakukan pada pasien yang datang dengan penurunan kesadaran ialah stabilisasi

A (airway / jalan napas), B (breathing, laju napas), dan C (circulation / sirkulasi darah). 5,6,10

Anak dengan penyebab koma yang belum jelas penyebabnya, dilakikan pemeriksaan

gula darah dextrostick atau diberikan langsung dektrosa 25% sebanyak 1-4 ml/kgBB sambil

memperhatikan responnya. Bila didapatkan perbaikan dramatis, selanjutnya diberikan infus

glukosa 10%. Kesadaran yang tidak pulih setelah pemberian infus dektrosa, menyingkirkan

adanya hipoglikemia.1

CT scan kepala juga harus dilakukan pada setiap anak yang datang dengan penurunankesadaran akibat trauma kepala. Monitor adanya tanda-tanda peningkatan tekanan

intrakranial juga harus selalu dilakukan. Pemberian manitol 20% sebanyak 0,5 – 1,0 gr.kgBB

selama 30 menit setiap 6 sampai 8 jam dapat diberikan apabila terdapat tanda-tanda

peningkatan tekanan intrakranial yang jelas, seperti muntah proyektil, papiledem, adanya

defisit neurologis fokal. 5,6 Nalokson diberikan bila dicurigai adanya overdosis narkotika, atau

apabila telah selesai kita curigai adanya hipoglikemia.1 Pemberian kortikosteroid seperti

dexametason mungkin bermanfaat apabila terdapat edema perifokal (tumor). Dexametason

dapat diberikan dengan dosis 1-2 mg/kgBB. 7,10

Status epileptikus dan kejang lain harus diberantas perlu dipertimbangkan adanya

kejang walaupun tidak bermanifestasi secara klinis (status epileptikus nonkonvulsif

subklinis); sehingga tersedianya EEG sangat esensial. Bila dicurigai adanya infeksi susunan

saraf pusat dilakukan pungsi lumbal dan diobati dengan antibiotik atau antivirus yang sesuai.

Gangguan keseimbangan elektrolit sering diakibatkan gangguan sekresi hormon antidiuretik.

pemberian cairan yang tidak tepat pada keadaan ini dapat memperburuk keadaan.1

Gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit juga perlu dikoreksi sedini mungkin.

Tidak menutup kemungkinan kalau penurunan kesadaran yang terjadi merupakan akibat dari

ketidakseimbangan elektrolit, seperti hipokalsemia, hipernatremia, hiponatremia, atau

hipomagnesemia. Adanya asidosis atau alkalosis juga harus segera dikoreksi secepat

mungkin, agar metabolisme tubuh dapat berlangsung normal kembali.5,6,10

Suhu tubuh normal baik untuk pemulihan dan pencegahan asidosis. Antipiretik yang

sesuai harus diberikan untuk menurunkan demam. Agitasi dapat meningkatkan tekanan

16

intrakranial dan menyulitkan bantuan ventilasi mekanik sehingga dapat dipertimbangkan

pemberian sedatif walaupun mungkin akan menyulitkan evaluasi neurologik berkala.1

Jalan napas-intubasi bila SKG ≤8

Pernapasan-pertahankan saturasi O2> 80%

Sirkulasi-pertahankan tekanan arteri> 70

Pemeriksaan darah untuk glukosa, elektrolit, analisa gas darah, fungsi hati, fungsi ginjal, fungsi tiroid, darah lengkap, skrining toksikologi

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Hiperventilasi, monitol 0,5-1,0 gram/kg BB, bila tekanan intrakranial meningkat atau herniasi, tiamin (100 mg IV) diikuti dengan 25 gram glukosa bila serum glukosa <60 mg/dl nalokson bila overdosis narkotika, diberikan infus intravena 0,8 mg/kgBB/jam, bilas lambung dengan activeted charcoal bila dicurigai keracunan obat

CT scan/ MRI kenali bila dicurigai adanya kelainan struktur retak

Riwayat lengkap dan pemeriksaan sistemik

Pertimbangkan; EEG, pungsi lumbal, dll

Gambar 2. 5. Algoritma tata laksana awal pasien dengan kesadaran menurun1

17

Pemantauan berkala terpenting adalah penentuan tingkat gangguan susunan saraf pusat

pasien, yang dilakukan dengan pemeriksaan; 1) pola pernapasan; 2) ukuran pupil dan reaksi

terhadap rangsangan; 3) doll’s eye movement, dan 4) respon motorik terhadap rangsangan.1

18

Gambar 2. 6. Algoritma penatalaksanaan anak dengan penurunan kesadaran7

19

BAB III

KESIMPULAN

1. Kesadaran yang menurun pada anak merupakan suatu kedaruratan yang membutuhkan

intervensi dan tatalaksana cepat dan terencana.

2. Kesadaran menurun yang terjadi pada anak bisa disebabkan oleh banyak hal yaitu

infeksi atau inflamasi, kelainan struktur otak, serta faktor metabolik, nutrisi, dan toksi.

3. Prinsip pendekatan diagnostik penurunan kesadaran pada anak dimulai dengan evaluasi

diagnosis tingkat gangguan kesadaran berdasarkan: respon motorik, besar dan reaksi

pupil, gerak bola mata dan pola pernapasan.

4. Tata laksana awal pada penurunan kesadaran adalah menjaga oksigenasi jaringan otak

dengan melakukan stabilisasi A (airway / jalan napas), B (breathing, laju napas), dan C

(circulation / sirkulasi darah).

5. Evaluasi riwayat penyakit, pemeriksaan fisis, pemeriksaan penunjang khusus

merupakan langkah selanjutnya dalam menentukan tata laksana khusus berdasarkan

etiologinya.

6. Pemantauan berkala tingkat gangguan kesadaran dan tata laksana yang tepat akan

menentukan prognosis pasien selanjutnya.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Trihono PP, Windiastuti E, Pramita G, Sekartini R, Indawati W, Idris SN, penyunting.

Kegawatan pada Bayi dan Anak. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Departemen Ilmu Kesehatan Anak. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM :

Jakarta. 2012. p. 1.

2. Pudjiadi AH, Hegar B, Handyastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED, dkk.

Penurunan Kesadaran dalam Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak

Indonesia. Jilid II. Jakarta : Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2011. h.

205-210

3. Sherwood L. Human Pgysiology From Cells to System. 7th ed. Canada : Brook/cole

Cengage Learning. 2010. p. 167-169.

4. Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM, Schor NF. Swaiman’s Pediatric Neurology

Principles and Practice. 5th ed. Vol. 1. USA: Elsevier Saunders. 2013. p. 1064-1070.

5. Sharma S, Kochar GS, Sankhyan N, Gulati S. Approach to the Child with Coma. In

Indian J. Pediatr. 2010; 77: 1279-1287.

6. Setyabudhy, Mangunatmaja I, Yuliarto S. Evaluasi Diagnosis dan Tata Laksana

Penurunan Kesadaran pada Anak. Dalam : Pudjiadi AH, Latief A, Budiwardhana N,

penyunting. Buku Ajar Pediatri Gawat Darurat. Jakarta : Badan Penerbit Ikatan Dokter

Anak Indonesia; 2013. h. 19 – 29.

7. The Management of a Child (aged 0 – 18 years) with a Decreased Conscious Level.

United Kingdom : The Paediatric Accident and Emergency Research Group. [review

Date January 2008,cited 2014 Sept 3]. Available from :

http://www.nottingham.ac.uk/paediatric-guideline/Guideline%20algorithm.pdf

8. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Cetakan ke-14. Jakarta: Penerbit

Dian Rakyat. 2009. p. 183

9. Sherwood L. Fisiologi Manusia : dari Sel ke Sistem. Brahm UP, alih bahasa. Nella Y,

editor edisi bahasa Indonesia. Edisi 6. Jakarta :EGC. 2011. p. 181

10. Passat J. Datang Tidak Sadar, Apa yang Harus Dilakukan. Pusponegoro HD,

Handyastuti S, Kurniati N, penyunting. Pediatric Neurology and Neuroemergency in

Daily Practice. Jakarta : Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010. h. 43 –

61.

11. Avner JR. Altered States of Consciousness in Pediatrics in Review. 2010; 27 : 331 –337

21

12. Lumbantobing SM. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta : Badan

Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2014. h. 13.