Fotosensitiviti terbagi menjadi 2 yaitu fototoksisiti dan fotoalergiyang disebabkan oleh pemberian topical dan sistemik yang menyerap ultraviolet A.

Fototoksik terjadi bila seseorang terpapar bahan fototoksik dan radiasi UV dan bias any bermanifestasi klinis sunburn.

Fotoalergi ialah suartu reaksi imun yang disebabkan oleh bahan dari UVA yang bercampur bahan kimia, umumnya topical sunscreen dan antibiotic di Amerika Serikat dan Inggris dan pemberian NSAID topical di Eropa. Ditandai dengan eczematous eruption pada daerah yang terpapar dari matahari.

Anamnesis berperan penting dalam evaluasi; fototesting dan fotopatch test kadang membantu.

Diagnose banding termasuk dermatitis kontak atau dermatitis kontak iritan, airbone contact dermatitis dan fotodermatome yang lainnya.

Pemberian terapi bergantung pada identifikasi dan penghindaran dari pada pencetus, fotoproteksi dan terapi simptomatis.

Fotosensitivity dapat disebabkan oleh bahan eksogen dan endogen. Eksogen fotosensitizr dapat berupa bahan sistemik ataupun topical. Sebagai contoh pada fotosensitiviti yang disebabkan oleh eksogen fotosensitizer ialah cutaneous porphyrias yang bergabung dengan enzim pada sintesis heme yang meningkatkan porphyrin yang dikenal sebagai bahan fototoksik.

Fotosensitivoti yang disebabkan oleh bahan eksogen terbagi atas fototoksik dan fotoalergi. Fototoksik merupakan hasil langsung dari kerusakan jaringan yang disebabkan oleh bahan fototoksik dan radiasi.

Hal ini dapat terjadi pada setiap orang yang terpapar pada waktu tertentu dan panjang gelombang radiasi tertentu. Sebaliknya fotoalergi merupakan respon hipersensitivitas lambat tipe IV yang memberi respon pada molekul yang telah terkena penyerapan dari foton.

TABLE 92-1Characteristics of Phototoxicity and Photoallergy

INSIDENSI Lebih dari 350 pengobatan di Amerika Serikat

dilaporkan menyebabkan fotosensitivitas. Dalam evaluasi Pusat fotodermatologi di New York, Melbourne, Singapore dan Detroit, fotosensitivity dsebabkan oleh penggunaan obat sistemik (5-15%) kasus.

TABLE 92-2Topical Phototoxic and Photosensitizing Agents

TABLE 92-3

Systemic Photototoxic Agent

TABLE 92-4Topical Photoallergens

TABLE 92-5Systemic Photoallergens

FOTOTOKSISITAS Patofisiologi

Disebabkan lebih dari satu jalur yang dapat menyebabkan berkembangnya kerusakan jaringan oleh fototoksik.

Proses fotodinamikAbsorbi energy radiasi oleh fotosensitize

(P) yang merupakan tahap dasar, pembentukan molekul (3P) yang tereksitasi. Molekul yang tereksitasi melakukan proses oksigen dependent yang melalui 2 jalur yaitu reaksi tipe I dan tipe 2 yang keduanya dapat mengakibatkan kerusakan sitotoksik.

Pada reaksi tipe I melibatkan pertukaran atom elektrok atau hydrogen ke fotosensitizer yang tereksipitasi (3P), sehingga membentuk

radikal bebas. Dan beperan dalam reaksi reduksi oksidasi sehingga terjadi pembentukan peroksida dan kerusakan sel selanjutnya.

Bila tidak terjadi interaksi pada fotosensitizer yang tereksitasi pada tahap dasar, oksigen dapat memberikan hasil superoksida anion yang akan dikonversi menjadi reaktif tinggi dan radikal sitotoksik hidroksil (OH)

Pada reasi tipe II dikenal dengan proses pertukaran energy. Pertukaran energy pada tahap dasar oksigen sehingga membentuk oksigen tunggal yang memiliki reaktif yang tinggi .

Kerusakan sitotoksik dapat terjadi pada oksigen tunggal yang teroksidasi dengan asam amino dan lemak tidak tersaturasi, interaksi ini mengakibatkan terbentuk hidroperoksida yang memulai oksidasi lemak dan protein.

Fototoksisitas disebabkan oleh porphyrins, kuinolon, NSAID, tetrasiklin, amitriptyline, imipramine, sulfonylureas, hydrochlorothiazide, furosemide dan chlorpromazine merupakan contoh reaksi fotodinamik fototoksik.

FOTOPRODUKFototoksik produk menunjukkan irradiation

ialah phenothiazines, chlorpromazine, tetracycline, kuinolon dan NSAID.

PENGIKATAN SUBSTRATMekanisme lain dari fototoksik adalah

pengikatan fotosensitivitas terhadap biologi substratnya. Reaksi fotoaddiksi terjadi ketika molekul tereksitasi berikatan dengan molekul tahap dasar. Contohnya pengikatan 8- methoxypsoralen menjadi pyrimidine pada molekul DNA yang memberi hasil formasi silang diantara strand DNA.

MEDIATOR INFLAMASIMediator inflamasi dan sel inflamasi berperan pada fototoksik kerusakan jaringan. Produk dari komplemen, sel mas, eicosanoids, protease dan PMN berkotribusi dalam perkembangan fototoksik yang disebabkan oleh porphyrins, demeclocycline dan chlorpromazine.

APOPTOSISTerapi fotodinamik (PDT) melibatkan

fotosensitivitas dan radiasi electromagnet yang berperan dengan oksigen untuk terapi premalignant dan keganasan pada kulit. PDT juga dapat menyebabkan apoptosis.

MANIFESTASI KLINIS FOTOTOKSIK AKUT

Fototoksik akut terjadi karna terpapar bahan fototoksik dan UV dalam beberapa jam. Gejala yang ditimbulkan biasanya asimptomatis, namun dengan beberapa dosis tertentu pasien mengeluhkan rasa terbakar dan perih pada daerah terpapar seperti kening, hidung , leher daerah dorsal pada tangan.

Eritema dan edema akan timbul dalam beberapa jam setelah terpapar. Pada kasus yang parah berupa vesikel dan bula dan disertai dengan gatal. Daerah yang terlindungi seperti nasolabial, postauricular dan submental area dan daerah yang tertutup pakaian tidak terkena. Pengecualian pada psoralen yang disebabkan fototoksik, respon pertama akan timbul setelah 24 jam dan puncaknya 48-72 jam, sehingga psoralen dikombinasi dengan UVA (PUVA) fotokemoterapi dosis 48-72 jam. Respon fototoksik akan menghilang dan meninggalkan hiperpigmentasi dalam sebulan.

figure 92-1 Fototoksisitas yang diinduksi amiodaron. Tampak eritem dan pigmentasi kelabu pada daerah terpapar matahari (hidung, kening)

FOTO-ONIKOLISISTerpisahnya kuku bagian distal dengan bantalan kuku, biasanya menimbulkan rasa sakit dan merupakan manifestasi dari fototoksik akut. Terjadi pada penggunaan doksisiklin, tertrasiklin, fluorokuinolon, psoralen, benoxaprofen, clorazepate dipotassium, olanzapine, aripiprazole, indapamide.

figure 92-2 Onikolisis distal pada pasien yang mendapat terapi psoralen dgn UVA

PIGMENTASI KELABUPigmentasi biru abu – abu yang terpapar

sinar matahari berhubungan dengan pemaparan pada bbrp bahan. 1- 10% pasien pengguna amidarone akan memperoleh efek samping ini. Chlorpromazine dan clozapine dapat mengakibatkan efek yang sama. Antidepresan imipramine, desipramine dilaporkan penyebab pigmentasi kelabu. Metabolisme obat kompleks melanin berperan dalam perubahan ini. Minoksiklin mengakibatkan pigmentasi biru keabuan pada wajah, tersering pada skar akne dan daerah sekitar dahi. Pigmentasi kelabu karena argyria melibatkan lunula kuku,

membran mukosa dan sklera. Reaksi fotokimia granul silver terdeposit pada lapisan dermis mengakibatkan perubahan pigmentasi.

Figure 92-3 Pigmentasi kelabu yang disebabkan oleh minoksiklin pada daerah pipi dan bagian atas bibir.

ERUPSI LIKENOIDErupsi likenoid dilaporkan menyebabkan fototoksik, namun masi konterversi.

PSEUDOPORPHYRIAAdanya perubahan kutaneus menyerupai

porfiria kutanea tarda berupa kerapuhan kulit, vesikel dan bula subepidermal yang berhubungan dengan bbrp bahan fototoksik. Walaupun pada

anamnesis dan imunofluoresensi ditemukan porfiria kutanea tarda, kadar porphyrin normal ataupun diatas rata-rata orang normal. Naproxen dilaporkan penyebab utama. Obat lain yang berperan amiodarone, betalaktam antibiotik, celecoxib, ciprofloxacin, siklosporin, diflunisal, etretinate, furosemide, imatinib, nabumetone, nalidixic acid, narrowband UVB, kontrasepsi oral, oxaprozin, ketoprofen, asam mefenamik, tetrasiklin, tiaprofenic acid, torsemide dan voriconazole.

Figure 92-4 Pseudoporphyria. Erosi pada dorsum tangan dan jari telunjuk terjadi pengerasan kulit pada buku kuku.

ACCELERATED PHOTO-INDUCED CHANGE

Hal ini disebabkan oleh voriconazole. Pada pasien imunosupresan menerima pengobatan varikonazole > 12 minggu dapat meningkatkan fotosensitivitas, pseudoporphyria, fotoaging, lentingens, premature dermatoheliosis. Krasinoma sel squamous dan melanoma dilaporkan pada pasien yang menerima terapi voriconazole > 12 bulan.

PHOTODISTRIBUTED TELANGIEKTASISTelangiektasis pada daerah terpapar

matahari dilaporkan pada pengguna calcium channel bloker termasuk nifedipin, amlodipine, felodipine dan diltiazem, dan antibiotic cefotaxim, antidepresan venlafaxine. Di beberapa kasus terpapar UVA meningkatkan perkembangan telangiektasis. PERSISTENSI FOTOSENSITIVITAS DAN

EVOLUSI MENJADI DERMATITIS AKTINIK KRONIK

Walaupun fototoksis biasanya menyembuh setelah penghentian bahan penyebab, hal ini melaporkan fotosensitivitas yang persisten untuk bertahun-tahun setelah penghentian paparan, hasilnya meningkatkan perkembangan dermatitis aktinik kronik. Kondisi ini memberikan gejala gatal dan likenifikasi dan eksoriasi pada daerah terpapar matahari. Dilaporkan thiazides,

kuinidine dan amidarone.ditemu

Figure 92-5 Dermatitis aktinik kronik. Likenifikasi dan hiperpigmentasi pada daerah terpapar matahari.

EFEK KRONIKEfek dari kutaneus jangka panjang ialah

kerusakan jaringan fototoksik berulang pada pasien yang menerima PUVA fotokemoterapi jangka panjang yang berpengaruh pada DNA. Efek yang lain termasuk penuaan pada kulit, lentingens, karsinoma skumaous sel dan basalioma serta melanoma.

BAHAN FOTOTOKSIK Topikal

1. Fluorouracil dan retinoid mengakibatkan repon UV berlebihan sampai mengakibatkan iritasi pada kulit.

2. FurokumarinPemberian topical furokumain pada individu tertentu ( bartender, salad chef dan tukang kebun) dan pada pasien menerima topical fotokemoterapi dengan psoralen.

3. TarTar batubara walaupun tidak lagi biasa digunakan pada terapi dermatologi, dilaporkan memproduksi rasa terbakar dan

perih bila terpapar UVA. Fototoksik, terpapar tar meningkatkan resiko kanker nonmelanoma.

SitemikBahan sistemik ini lebih umum

menyebabkan reaksi terbakar yang berlebihan tetapi seperti kebanyajn fototoksin juga mengakibatkan eczematous reaksi fotoalergi di persentase kecil pengguna, terutama setelah penggunaan topical.

HISTOPATOLOGIPada fototoksik akut ditemukan nekrotik

keratinosit, dan pada kasus parah ditemukan epidermal nekrosis berupa epidermal spongiosis, edema dermal, infiltrate sedang melibatkan neurofil, limfosit dan makrofag. Pigmentasi kelabu ditandai dengan peningkatan melanin dermal dan dermal terdeposit oleh obat. Pada likenoid erupsi memberi gambaran yang sama dengan idiopatik liken planus, ditemukan spongiosis, pada dermis eosinophil dan infiltrasi sel plasma, banyak keratinosit nekrosis. Pada pseudoporphyria, ditemukan deposit immunoglobulin pada dermal-epidermal junction dan dikelilingi pembuluh darah.

MANAGEMENTIdentifikasi dan hindari penyebab bahan

fototoksik merupakan langkah utama dari terapi.

Bila bahan tidak dapat dihilangkan atau dihindari paparan matahari sangat penting dihindari. Pada fototoksik akut dapat diberikan kortikosteroid topical dan pemberian sistemik pada kasus yang parah. Terapi untuk pigmentasi kelabu, likenoid erupsi, pseudoporphyria, telangiektasis dapat diberikan simptomatis dan pasien dapat diberikan nasehat bahwa terapi ini memakan waktu beberapa bulan setelah penghentian bahan yang digunakan. Pasien pseudoporphyria pengguna NSAID dapat menukar terapi dengan bahan yang lebih sedikit fotosensitivitas seperti indomethacin atau sulindac.

FOTOALERGI Patofisiologi

Fotoalergi meruapak repon hipersensitivitas lambat tipe IV . Fotoalergen dan aktivasi radiasi panjang gelombang terutama UVA. Setelah mengabsorbsi energy UV, fotoalergen dikonversi molekul yang tereksitasi mengubah kembali ke tahap dasar melalui pelepasan energy. Dalam proses ini, molekul berkonjugasi dengan protein untuk membentuk antigen lengkap. Bahan induksi antara lain chlorpromazine, PABA. Sebaliknya fotoalergi berperan dalam fotoproduk pada paparan radiasi yang berkonjugasi dengan protein untuk membentuk antigen yang lengkap. Sulfanilamide

dan chlorpromazine berperan dalam reaksi ini.Setelah antigen terbentuk lengkap, mekanisme

fotoalergi berhubungan dengan kontak alergi. Antigen berperan dalam proses sel Langerhans yang bermigrasi pada region nodus limfosit untuk mempresentkan antigen ke Limfosit T. Pada lesi kutaneus mengaktifkan limfosit T dan membentuk respon inflamasi.

MANIFETASI KLINISPada individu yang sensitive, terpapar oleh

fotoalergen dan matahari memberikan gejala gatal, erupsi eczematous 24-48 jam setelah terpapar. Walaupun bentuk lesi tidak berbeda dengan dermatitis kontak alergi, erupsi pada fotoalergen lebih dominan pada daerah terpapar matahari. Pada kasus yang berat hal ini menyebar sampai ke daerah yang tertutupi . tidak seperti fototoksik pada warna kulit terang , foto alergi biasanya sembuh tanpa hiperpigmentasi paska inflamasi.

FOTOALERGEN Topikal

Pemberian topical merupakan penyebab paling umum pada fotoalergen.

Sistemik Fotoalergi yang disebabkan oleh bahan

sistemik lebih sedikit dibandingkan dengan topical.

HISTOPATOLOGI

Gambaran dari fotoalergi memberikan karakteristik yang sama denga dermatitis kontak alergi. Dimana ditemukan spongiosis dan infiltrasi mononuclear sel di dermis.

MANAGEMENTTerapi managemen sama dengan fototoksik

dengan identifikasi dan menghindari fotoalergen, penggunaan sun protektif dan terapi simptomatis.

EVALUASI PASIEN DENGAN FOTOTOKSITAS DAN FOTOALERGEN

- Evaluasi pasien dengan fototoksitas dan fotoalergen sama dengan mengevaluasi pasien dengan gangguan fotosensitivitas. Penjalanan paparan fotosensitivitas sangat penting. Distribusi erupsi kulit digunakan sebagai petunjuk utk mengetahui tipe fotosensitiser penyebab. Vesikel dan bula memberikan manifestasi klinis pada fototoksisitas. Erupsi eczematous lebih cenderung pada fotoalergi. Biasanya memberikan rasa terbakar dan gatal. Pada biopsi kulit ditemukan 2 kondisi yaitu keratinosit nekrosis pada fototoksitas dan dermatitis spongiosis pada fotoalergi.

DIAGNOSA BANDING FOTOTOKSITAS DAN FOTOALERGI

Airbone dermatitis kontak alergi memiliki karakter melibatkan lipatan kulit seperti nasolabial,

lipatan mata yang menerima paparan matahari langsung. Hal ini juga mengenai pada daerah yang relatif tertutupi oleh matahari seperti postaurikular dan dibawah dagu. Dermatitis kontak alergi dan dermatitis kontak iritan terjadi pada daerah yang terkena kontak pada daerah terkena matahari dan daerah tidak erkena matahari.