UNIVERSITAS AIRLANGGA RUMAH SAKIT

Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115, Telp/Fax. 031-5916291 Email: rsua@unair.ac.id, website: www.rumahsakit.unair.ac.id

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

No RM :

LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ....................................................................................................... Umur / Jenis Kelamin : .......................... Tahun / Laki laki / Perempuan *) Alamat : ......................................................................................................... .. Bukti Diri / KTP : ....................................................................................................... Dengan ini sesungguhnya saya menyatakan :

PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa .........................................................................................................**) Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu*) saya, dengan : Nama : ....................................................................................................... Umur / Jenis Kelamin : .......................... Tahun / Laki laki / Perempuan *) Alamat : ......................................................................................................... .. Bukti Diri / KTP : ....................................................................................................... Dirawat di : ....................................................................................................... Nomor Rekam Medis : ........................................................................................................ Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan tanpa paksaan bahwa saya : a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan risiko, serta kemungkinan

kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa .............................. b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter c. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis

yang dianjurkan dokter Demikian pernyataan penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Surabaya,............................

*) coret yang tidak perlu **) isi dengan tindakan medis yang akan dilakukan

Dokter

(..................................)

Yang Membuat pernyataan

(..................................)

Saksi 1

(..................................)

Saksi 2

(..................................)

RM 14