pengumuman_78

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBONDINAS PENDIDIKAN

Jl. Sunan Drajat No. 10 Kabupaten Cirebon Tel. (0231) 321266

Email : [email protected]

Sumber

BERITA ACARA

SERAH TERIMA BLANKO IJAZAH SMKYang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama: Dra. Hj. Dewi Nuhulaela, M.Pd.NIP: 19680613 199403 2 004Jabatan: Kepala Bidang Pendidikan Menengah

Dinas Pendidikan Kab. Cirebon

Alamat: Jl. Sunan Drajat No. 10 Kabupaten Cirebon Tel. (0231) 321266Bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Kab. Cirebon, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama:

NIP:

Jabatan: Kepala SMK....................

Alamat:

Bertindak untuk dan atas nama SMK ................................................................................................ Kab. Cirebon, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pada hari ini ................... tanggal .......................... bulan ........................ tahun Dua Ribu Tiga Belas bertempat di kantor Dinas Pendidikan Kab. Cirebon, Pihak Pertama telah menyerahkan Blanko Ijazah Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) Tahun Pelajaran 2013/2013 kepada Pihak Kedua dengan data Ijazah yang diserah terimakan sebagai berikut :No.PeruntukanJumlah (lembar)Nomor Seri IjazahKeterangan

DariSampai

1.SMK 3 Tahun

2.SMK 4 Tahun

Jumlah

Pihak Kedua telah menerima seluruh blanko Ijazah SMK sebagaimana tersebut dan menyatakan :1. Bersedia menjaga kerahasiaan dan keutuhan blanko Ijazah SMK sampai dengan diserah terimakan kepada Siswa penerima Ijazah.

2. Bertanggungjawab terhadap kejadian yang mengakibatkan rusak atau hilangnya blanko ijazah SMK tersebut.

Berita Acara ini ditandatangani dan dibuat rangkap 3 (tiga) untuk dipegang oleh masing-masing pihak serta Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama,

Pihak Kedua,

Dra. Hj. Dewi Nuhulaela, M.Pd....................................................NIP. 19680613 199403 2 004NIP. Saksi-saksi :

.............................................................................................................NIP.NIP. PEMERINTAH KABUPATEN CIREBONDINAS PENDIDIKAN

Jl. Sunan Drajat No. 10 Kabupaten Cirebon Tel. (0231) 321266

Email : [email protected]

Sumber

BERITA ACARA

SERAH TERIMA BLANKO IJAZAH SMAYang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama: Dra. Hj. Dewi Nuhulaela, M.Pd.NIP: 19680613 199403 2 004

Jabatan: Kepala Bidang Pendidikan Menengah


Alamat: Jl. Sunan Drajat No. 10 Kabupaten Cirebon Tel. (0231) 321266Bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Kab. Cirebon, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama:

NIP:

Jabatan: Kepala SMA....................

Alamat:

Bertindak untuk dan atas nama SMA ................................................................................................ Kab. Cirebon, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pada hari ini ................... tanggal .......................... bulan ........................ tahun Dua Ribu Tiga Belas bertempat di kantor Dinas Pendidikan Kab. Cirebon, Pihak Pertama telah menyerahkan Blanko Ijazah Sekolah Menengah Atas (SMA) Tahun Pelajaran 2013/2013 kepada Pihak Kedua dengan data Ijazah yang diserah terimakan sebagai berikut :Jumlah (lembar)Nomor Seri IjazahKeterangan

DariSampai

Pihak Kedua telah menerima seluruh blanko Ijazah SMA sebagaimana tersebut dan menyatakan :1. Bersedia menjaga kerahasiaan dan keutuhan blanko Ijazah SMA sampai dengan diserah terimakan kepada Siswa penerima Ijazah.

2. Bertanggungjawab terhadap kejadian yang mengakibatkan rusak atau hilangnya blanko ijazah SMA tersebut.

Berita Acara ini ditandatangani dan dibuat rangkap 3 (tiga) untuk dipegang oleh masing-masing pihak serta Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama,

Pihak Kedua,

Dra. Hj. Dewi Nuhulaela, M.Pd....................................................NIP. 19680613 199403 2 004NIP. Saksi-saksi :

.............................................................................................................NIP.NIP. (KOP SEKOLAH)

Nomor:

Lampiran: Surat Pernyataan Kerusakan/Kekurangan/Kesalahan PengisianPerihal: Permohonan Penggantian Blanko Ijazah

Kepada Yth : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

c.q. Kabid Dikmenti

Jl. Dr. Rajiman No. 6

di

Bandung

Mengingat telah terjadinya kerusakan/kesalahan pengisian/kekurangan*) blanko Ijazah SMA/SMK*) :No.Nama SiswaNISNomor Peserta UjianNomor Seri IjazahKompetensi Keahlian **)

1.

2.

Kerusakan / kesalahan pengisian / kekurangan*) terjadi pada :Hari/Tanggal: .........................

Waktu: .........................

Tempat: .........................

Penyebab: .........................

Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah tersebut.

Demikian Permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., ......................... 2013Mengetahui

Kepala Sekolah,

a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. CirebonKabid DikmenDra. Hj. Dewi Nurhulaela, M.Pd....................................................NIP. 19680613 199403 2 004NIP. Keterangan :*) Pilih salah satu

**) Khusus untuk SMK

Lampiran :1. Surat Pernyataan Kerusakan/Kekurangan/Kesalahan Pengisian.(KOP SEKOLAH)Nomor:

Lampiran: Surat Pernyataan Kerusakan/Kekurangan/ Kesalahan PengisianPerihal: Permohonan Penggantian Blanko Ijazah

Kepada Yth : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

c.q. Kabid Dikmenti

Jl. Dr. Rajiman No. 6

di

Bandung

Mengingat telah terjadinya kerusakan / kesalahan pengisian / kekurangan*) blanko Ijazah SMA/SMK*) :No.Nama SiswaNISNomor Peserta UjianNomor Seri IjazahKompetensi Keahlian **)

1.

2.

Kerusakan / kesalahan pengisian / kekurangan*) terjadi pada :Hari/Tanggal: .........................

Waktu: .........................

Tempat: .........................

Penyebab: .........................


Demikian Permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., ......................... 2013

Mengetahui

Kepala Sekolah,

Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon

Drs. Erus Rusmana, M.Si....................................................NIP. 19690716 199006 1 001NIP. Keterangan :*) Pilih salah satu

**) Khusus untuk SMK

Lampiran :1. Surat Pernyataan Kerusakan/Kekurangan/ Kesalahan Pengisian.

(KOP SEKOLAH)SURAT PERNYATAAN

KERUSAKAN IJAZAHYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:

NIP:

Jabatan: Kepala...........

Alamat:

Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kerusakan blanko Ijazah :

1. Data Ijazah yang rusak

No.Nama PemilikNomor SeriKeterangan

(Jumlah : ..... ( ..... ) lembar)

2. Kejadian kerusakan pada :Hari/tanggal: ...............

Waktu: ...............

Tempat: ...............

Penyebab: ................


Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., ......................... 2013Mengetahui

Kepala Sekolah,

a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon

Kabid Dikmen

Dra. Hj. Dewi Nurhulaela, M.Pd....................................................NIP. 19680613 199403 2 004NIP. (KOP SEKOLAH)SURAT PERNYATAAN

KERUSAKAN IJAZAHYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:

NIP:


Alamat:

Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kerusakan blanko Ijazah :1. Data Ijazah yang rusak


(Jumlah : ..... ( ..... ) lembar)

2. Kejadian kerusakan pada :

Hari/tanggal: ...............

Waktu: ...............

Tempat: ...............

Penyebab: ................



..............., ......................... 2013

Mengetahui

Kepala Sekolah,


Drs. Erus Rusmana, M.Si....................................................NIP. 19690716 199006 1 001NIP. (KOP SEKOLAH)SURAT PERNYATAAN

KEHILANGAN IJAZAHYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:

NIP:


Alamat:

Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kehilangan Ijazah :1. Data Ijazah yang hilang


(Jumlah : ..... ( ..... ) lembar)

2. Kejadian kehilangan pada :Hari/tanggal: ...............

Waktu: ...............

Tempat: ...............

1. Apabila terjadi penggunaan Ijazah dengan nomor seri tersebut, maka dinyatakan tidak berlaku.

2. Segala akibat yang terkait aspek hukum karena kehilangan tersebut menjadi tanggungjawab Kepala Sekolah.


Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., ......................... 2013Mengetahui

Kepala Sekolah,


Kabid Dikmen

Dra. Hj. Dewi Nurhulaela, M.Pd....................................................NIP. 19680613 199403 2 004NIP. Lampiran :1. Surat Bukti Lapor Kehilangan dari Kepolisian


KEHILANGAN IJAZAHYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:

NIP:


Alamat:

Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kehilangan Ijazah :1. Data Ijazah yang hilang


(Jumlah : ..... ( ..... ) lembar)

2. Kejadian kehilangan pada :Hari/tanggal: ...............

Waktu: ...............

Tempat: ...............

1. Apabila terjadi penggunaan Ijazah dengan nomor seri tersebut, maka dinyatakan tidak berlaku.

2. Segala akibat yang terkait aspek hukum karena kehilangan tersebut menjadi tanggungjawab Kepala Sekolah.


Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., ......................... 2013

Mengetahui

Kepala Sekolah,


Drs. Erus Rusmana, M.Si.................................................... NIP. 19690716 199006 1 001NIP.

Lampiran :1. Surat Bukti Lapor Kehilangan dari Kepolisian


KESALAHAN PENULISAN IJAZAHYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:

NIP:

Jabatan: Kepala................

Alamat:

Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kesalahan penulisan blanko Ijazah :1. Data Ijazah yang salah tulisNo.Nama PemilikNomor SeriKeterangan

(Jumlah : ..... ( .................. ) lembar)

2. Kejadian kerusakan pada :Hari/tanggal:

Waktu:

Tempat:

Penyebab:



..............., ......................... 2013Mengetahui

Kepala Sekolah,


Kabid Dikmen

Dra. Hj. Dewi Nurhulaela, M.Pd....................................................NIP. 19680613 199403 2 004NIP. (KOP SEKOLAH)SURAT PERNYATAAN

KESALAHAN PENULISAN IJAZAHYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:

NIP:

Jabatan: Kepala................

Alamat:

Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kesalahan penulisan blanko Ijazah :1. Data Ijazah yang salah tulis


(Jumlah : ..... ( .................. ) lembar)

2. Kejadian kerusakan pada :Hari/tanggal:

Waktu:

Tempat:

Penyebab:



..............., ......................... 2013

Mengetahui

Kepala Sekolah,


Drs. Erus Rusmana, M.Si....................................................NIP. 19690716 199006 1 001NIP.(KOP SEKOLAH)SURAT PERNYATAAN

KEKURANGAN IJAZAHYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama:

NIP:


Alamat:

Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kekurangan blanko Ijazah :1. Data Ijazah yang kurang


(Jumlah : ..... ( ................ ) lembar)

2. Kejadian kekurangan pada :Hari/tanggal: ...............

Waktu: ...............

Tempat: ...............

Penyebab: lembaran blanko ijazah dengan nomor seri tersebut tidak ada.



..............., ......................... 2013Mengetahui

Kepala Sekolah,


Kabid Dikmen

Dra. Hj. Dewi Nurhulaela, M.Pd....................................................NIP. 19680613 199403 2 004NIP.(KOP SEKOLAH)SURAT PERNYATAAN

KEKURANGAN IJAZAHYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:

NIP:


Alamat:

Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kekurangan blanko Ijazah :3. Data Ijazah yang kurang


(Jumlah : ..... ( ................ ) lembar)

4. Kejadian kekurangan pada :Hari/tanggal: ...............

Waktu: ...............

Tempat: ...............

Penyebab: lembaran blanko ijazah dengan nomor seri tersebut tidak ada.



..............., ......................... 2013

Mengetahui

Kepala Sekolah,


Drs. Erus Rusmana, M.Si.................................................... NIP. 19690716 199006 1 001NIP.PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN

Jl. Sunan Drajat No.10 Sumber Telp. ( (0231) 321266

SUMBER

S U R A T T U G A S

Nomor : 800 / / Dikmen

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon, untuk kepentingan dinas dengan ini:MenugaskanKepada:1.Nama../AppData/Local/Temp/Prog Kemitraan P4TK 2012/CAlon Peserta Diklat.xlsx:

Jabatan / Unit Kerja:SMA/SMK .........................


Untuk :Mengurus Permohonan Penggantian Blanko Ijazah SMA/SMK ................. Tahun Pelajaran 2012/2013 dikarenakan kerusakan / kekurangan / kesalahan penulisan *), a.n.:

NO.NAMA SISWA / PEMILIKNISNO. PESERTA UJIANNO. SERI IJAZAHKOMPETENSI KEAHLIAN **)KETERANGAN

(kerusakan/ kekurangan / kesalahan penulisan *)

1.

2.

**) Khusus SMK

*) Pilih yang sesuai

Dengan ketentuan sebagai berikut:Hari:

Tanggal:

Tempat:Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

Jl. Prof. Dr. Radjiman, Bandung

Kelengkapan yang harus dibawa:1. Surat Permohonan Penggantian Blanko Ijazah;

2. Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah disertai alasan, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota;3. Blanko Ijazah yang rusak /salah pengisian (apabila penggantian dikarenakan rusak/salah pengisian);

4. Surat Kehilangan dari Kepolisian (apabila penggatian karena kehilangan)

Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di:Sumber

Pada tanggal: 2013

a.n. Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Cirebon

Kabid DikmenDra. Hj. Dewi Nurhulaela, M.Pd.Pembina

NIP. 19680613 199403 2 004

Tembusan:

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon (sebagai laporan)

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN

Jl. Sunan Drajat No.10 Sumber Telp. ( (0231) 321266

SUMBER

S U R A T T U G A S

Nomor : 800 / / DikmenKepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon, untuk kepentingan dinas dengan ini:MenugaskanKepada:1.Nama../AppData/Local/Temp/Prog Kemitraan P4TK 2012/CAlon Peserta Diklat.xlsx:...........................................

Jabatan / Unit Kerja:...........................................SMA/SMK .........................


Untuk :Mengurus Permohonan Penggantian Blanko Ijazah SMA/SMK ................. Tahun Pelajaran 2012/2013 dikarenakan kerusakan / kekurangan / kesalahan penulisan *), a.n.:

NO.NAMA SISWA / PEMILIKNISNO. PESERTA UJIANNO. SERI IJAZAHKOMPETENSI KEAHLIAN **)KETERANGAN

(kerusakan/ kekurangan / kesalahan penulisan *)

1.

2.

**) Khusus SMK

*) Pilih yang sesuai

Dengan ketentuan sebagai berikut:Hari, tanggal:

Tanggal:

Tempat:Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

Jl. Prof. Dr. Radjiman, Bandung

Kelengkapan yang harus dibawa:1. Surat Permohonan Penggantian Blanko Ijazah;

2. Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah disertai alasan, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota;

3. Blanko Ijazah yang rusak /salah pengisian (apabila penggantian dikarenakan rusak/salah pengisian);

4. Surat Kehilangan dari Kepolisian (apabila penggatian karena kehilangan)

Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di:Sumber

Pada tanggal: 2013

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Cirebon

Drs. ERUS RUSMANA, M.Si.Pembina Tk. 1NIP. 19690716 199006 1 001

pengumuman_78

Documents

Transcript of pengumuman_78