SURAT PERNYATAAN

BEBAS MIRAS DAN NAPZA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :

NPM :

FAKULTAS :

ALAMAT :

NO HP :

LOKASI DESA KKN :

Dengan ini menyatakan bahwa saya selama menjadi mahasiswa Peserta KKNM PPMD

Integratif Universitas Padjadjaran Periode Juli Agustus 2015 tidak akan menggunakan dan

mengedarkan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya.

Jika saya melanggar pernyataan di atas, saya siap menanggung resiko konsekwensi hukum

secara personal dan tidak melibatkan lembaga/institusi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya tanpa ada paksaan dan

tekanan dari pihak manapun.

Jatinangor, ......................... 2015

Yang membuat pernyataan

_________________________________________