P E N G U M U M A N PENDAFTARAN SELEKSI DAERAH CALON PESERTA PERTUKARAN PEMUDA ANTAR

NEGARA (PPAN) TAHUN 2013

Kementerian Pemuda dan Olahraga Rl melalui Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Sumatera Selatan mengundang pemuda-pemudi yang berdomisili di Sumatera Selatan untuk mengikuti Seleksi Daerah Calon Peserta Pertukaran Pemuda Antar Negara (PPAN) tahun 2013.

PPAN merupakan program tahunan hasil kerjasama Pemerintah Rl dengan negara-negara sahabat sejak 1973. Program ini dikelola oleh Kementrian Pemuda dan Olahraga Rl.

Melalui PPAN, Anda akan mendapatkan banyak pengalaman untuk mewakili Indonesia sebagai salah satu bangsa yang siap bekerja sama dengan bangsa - bangsa lain dalam pembangunan global. Banyak manfaat yang bisa Anda peroleh dengan mengikuti PPAN. Salah satunya, Anda bisa memperluas persahabatan dengan banyak pemuda di belahan dunia lain. Jaringan ini tentu bermanfaat bagi pengembangan diri dan karirdi masa mendatang.

Bagi Anda yang berminat, PPAN memiliki beragam program, yaitu:

1. Program Pertukaran Pemuda Indonesia - Kanada (PPIK) : Usia 18 - 23 tahun (putri);

2. Program Pertukaran Pemuda Indonesia - Australia (PPIA): Usia 21 - 25 tahun (putri);

3. Program Pertukaran Pemuda Indonesia - Malaysia (PPIM) : Usia 23 - 27 tahun (putri); 4. Ship for South East Asia Youth Program (SSEAYP): Usia 20 - 30 tahun (putra);

Adapun syarat bagi calon peserta PPAN adalah sebagai berikut:

1. Bcriman dan bcrtaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2. I'cmud.i d.il.im lingkuitgmi Pemerintah Provinsi Sumatoia Srl.it.in;

3. Sehat Jasmani/Rohani, tidak merokok dan bebas narkoba dibuktikan dengan Medical Check Up (MCU) lengkap;

4. Mcngisi Visa Aplication Form (terlampir) diLulis dengan tangan aluu dikctik yang rapi, dengan tanda tangan asli yang bersangkutan, sebanyak 3 rangkap;

5. Melampirkan pas photo berwarna Merah terbaru ukuran 2x3 = 10 Ibr dan 4x6 = 10 Ibr; 6. Mengirimkan foto copy KTP/ldentitas diri sebanyak 3 lembar 7. Map Kulit Kambing berwarna Hijau sebanyak 3 buah; 8. Minimal lulusan SLTA sederajat (melampirkan Ijazah terakhir yang dilegalisasi); 9. Belum Menikah;

10. Mampu berkomunikasi dalam bahasa Inggris dengan baik secara iisan maupun tulisan dengan skor kompetensi minimum salah satu sistem tes sebagaimana ketentuan sebagai berikut:

No Sistem Tes Skor Min imum 1. Test of English for International Communications (TOEiC) 600 2. Test of English as a Language (TOEFL) 500

3. International English Language Testing System (IELTS) 6

4. Cambridge Exam Preliminary English Test (PET)

11. Belum pernah mengikuti program pertukaran pemuda dengan luar negeri yang

diselenggarakan oleh Kementerian Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia;

12. Menguasai salah satu atau lebih jenis ketrampilan kesenian;

13. Belum pernah terlibat dalam tindakan kriminal dan atau dijatuhi hukuman berdasarkan

keputusan pengadilan, dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);

14. Mampu berkomunikasi efektif dan mahir menggunakan media sosial seperti : e-mail,

facebook, twitter dan Iain-Iain;

Formulir peridaftaran bisa diunduh melalui situs http://dispora.sumselprov.go.id. Pendaftaran dapat mulai dilakukan pada 28 Maret s.d. 15 April 2013 pukul 09.00 s/d 16.00 WIB. Kelengkapan Persyaratan dimaksud sudah diterima oleh Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Sumatera Selatan c.q Bidang Pemberdayaan Kepemudaan paling lambat 15 April 2013, sedangkan ujian tertulis dan wawancara dilaksanakan pada tanggal 17 April 2013 pukul 08.00 Wib bertempat di Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Sumatera Selatan Jalan Aerobik No. 3 Palembang

Dengan atamat: Kantor Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Sumatera Selatan Jl. Aerobik No.3 TeJp/Fax (0711) 363321 Palembang.

Contac person : 1. Drs. Mahalisi, SH., M.Si 0821 76255000

2. Isdarma, ST., MM 0812 7108363

Palembang, Maret 2013

SUMATER

A r1

A D NAALI

KEPALA DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA ^^^^OT^SLSUMATERA^LATAN,

•^K-^Pembina l^ama Madya (IV/d) ^ ^ • ^ J W J ^ 5 0 1 0 5 1 9 8 0 0 3 1 0 0 8

•APPLICATION FORM

-i

P E R S O N A L I N F O R M A T I O N Date of Birth:

Address :

Religion: Languages Spoken:

Phone: Mobile:

F a x : Emai l Address:

Current Occupation:

Passpor t Number. Emergency Contact

Facebook A c c o u n t ; Twitter Account:

E D U C A T I O N A L B A C K G R O U N D School/University Y e a r s Attended/Degree Rece ived

1: ementary

S scondary

Tertiary

Other Non-Degree

A < "̂7

HA I •

m

Name of Organi^t ion Position Year /s of Membership

Do you have any al lergies? If y e s , p lease indicate. Do you require any medication?

A D D I T I O N A L I N F O R M A T I O N What are your expectations from joining this program?

What ski skills/knowledge can you share with your fellow participants to make the activity more success fu l?

What are your current hobbies and interests?

E S S A Y

In 250 words, about your self and w h y you want to joint this program

H O W T O S U B M I T : | You can Sfeno your appiicauon tnrough. OFFICE:

email"

D 1 S P O R A

indapumama@yahoo oo id

WAIVER

am fully aware of my responsibilities as a

participant. I wilt follow llie guidelines given lor this activity and will not hold Hie facilitators or live

qroani7alion responsible for nny untoward incident that I have caused or incurred

Signature above complete name

BIODATA P E S E R T A PAMERAN PRESTASI HASIL KARYA PEMUDA PROVINSI SUMATERA SELATAN TAHUN 2013

LOMBA TARI

01

02

NAMA UTUSAN/GROUP ALAMAT UTUSAN/GROUP

03 NAMA PENANGGUNG JAWAB/MANAJER

Tempat, Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pekerjaan/Jabatan

No. Telp/HP

Alamat Lengkap

NJAMA PERSONIL

Nama Ketua/Koordinator

Tempat, Tanggal Lahir/Usia

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Email

No. Telp/HP

Alamat Lengkap

Nama

Tempat, Tanggal Lahir/Usia

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Email

No. Telp/HP

Alamat Lengkap

Nama

Tempat, Tanggal Lahir/Usia

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Email

No. Telp/HP

A amat Lengkap

4 N ama

Tempat, Tanggaf Lahir/Usia

Jenis Kelamin

Pe kerjaan

Email

No. Telp/HP

Alamat Lengkap

i i 1—T

1 1

1

,

i —

r -— — 1

_ ! „ . _ . i -

\

— 1 1 1 1

1 1 1 1

—•

1 1

i i < i

j - " !

j=

i

1

1 1 1

| ! ! ! - •

u J i

2 1 J J

_

2 1 J j i

T i 1 i ! i I

[1 " 1 ,,.

1

1 1 1 • 1 i 1 i i : _

i j — -— "J i

~ |

J "J

!

1 . . . 1 1 !

n i nr:

i 1 nr: i

j • J j — . J 1

_ i — . J

5 Nama : — _ l i i

Tempat, Tanggal Lahir/Usia i — " 1 1 1 •"i l l i—

—

—

Jenis Kelamin : 1 •

Ppkpriaan • 1 1 1 i

Email ; _ L J _ l 1 —

No. Telp/HP : 1 1 L — I i I j —-

... r—

Alamat Lengkap : - 1 1 JJ_U j .... —

1 ITE _ j J "l—r "i—i ,.[ i i ...

vIBA YANG PERNAH DIIKUTI : 1 1 ... T i n i i 2 _ JJ_ U 12 3 1 1 n TTTTl ± " i 1 1 1 1

i i i i 2013 Penanggung Jawab/Manajer Tim

Nama Lengkap dan Tanda Tangan