pcmisulbar.blogspot.com

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTASELEKSI PERTUKARAN PEMUDA ANTAR NEGARA PROVINSI SULAWESI BARAT 2014Indonesia - Korea Youth Excange Program (IKYEP)PCMISULAWESI BARAT

Data Pribadi Berat Badan........kgTinggi Badan........cm Agama...........................

Negara Tujuan :

Pekerjaan .....................................................................Mahasiswa Univ./Perg.Tinggi ......................................................................................... Fakultas ................................................... Jurusan ...................................................Tidak Bekerja dan tidak sedang menempuh pendidikanKemampuan BerbahasaSelain Bahasa Indonesia Aktif (Lancar secara lisan & tulisan)Pasif (Karena tidak pernah mengikuti kursus & hanya belajar di sekolah)Pasif (Bisa mengerti ketika orang berbicara dg bahasa Inggris tapi tidakmampu mengemukakakan dalam bahasa Inggris)Kemampuan Bahasa Inggris

Bahasa lain yang dikuasaiAktif .......................................................................................................................PasifPengalaman ke luar negeri Dalam Rangka :Keterampilan/Bakat yg dimiliki(Meliputi seni, budaya, seni suara,tari, alat musik dan keterampilankhusus lainnya).*Note : dapat dilanjutkan di halaman 2 ataudi kertas HVSapabila ruang tidak cukup,

Pengalaman yg dimiliki(Meliputi pengalaman organisasi,pelatihan, kegiatan kepemudaan,sosial,pemberdayaan masyarakat, Mengikuti kehuaraan/lomba/event dan lain-lain)*Note : dapat dilanjutkan di halaman 2 ataudi kertas HVSapabila ruang tidak cukup.

Pasfoto Berwarna4x6 cm

Nama Lengkap Tempat & Tgl.LahirJenis KelaminAlamat LengkapAkun Facebook/Twitter

Laki-Laki PerempuanNo.Telp/HandphoneAlamat Email

Halaman 1KEMENPORAREPUBLIK INDONESIA DISPORABUDPARSULAWESI BARAT PCMISULAWESI BARAT Pcmi Sulbar@pcmisulbarBekerjasama dengan : Media Partnert : pcmisulbar.blogspot.com

Dengan ini saya nyatakan bahwa data yang telah saya isi adalah benar dan saya memenuhi kriteria untukmengikuti Indonesia-Korea Youth Exchange Program yaitu Putra berusia diantara 18-24 tahun..................................., 2014Yang Bersangkutan,(.......................................................)

Motivasi untuk mengi-kuti program PPAN

Hal-hal lain yangperlu ditambahkan

Catatan : 1. Formulir dicetak Berwarna dengan ukuran kertas A4. 2. Hal-hal yang perlu ditambahkan dapat dilampirkan pada lembar HVS jika ruang pada formulir tidak cukup. 3. Pengembalian formulir beserta pengumpulan berkas tidak dikenakan biaya 4. Pengembalian formulir beserta pengumpulan berkas dapat dilakukan dengan menghubungi koordinator daerah masing masing yang tertera pada halaman 3. 5. Bagi yang berada di wilayah Sulawesi Barat dan Sulawesi Selatan yang tidak dapat menjangkau koordinator daerah, dapat mengirimkan berkasnya melalui email ke pcmisulbar@gmail.com 6. Bagi yang berada diluar pulau Sulawesi, dapat mengirimkan berkasnya melalui email ke khalilqibran@yahoo.com 7. Adapun syarat berkas yang dikirimkan melalui email adalah : - Format subject pengiriman : PPAN2014/Program yang dipilih/Nama Lengkap/Kabupaten atau Kota domisili sekarang. Contoh : PPAN2014/IKYEP/Khalil Qibran/Mamuju - file yang dikirim dalam bentuk image atau pdf dengan total ukuran file tidak boleh lebih dari 8MB (untuk itu disarankan agar hasil scan dapat di compress terlebih dahulu sebelum dikirim); - untuk CV dan proposal rencana kegiatan pemberdayaan masyarakat/pemuda, dikirimkan dalam bentuk file doc/docx (microsoft word) ataupun dalam bentuk pdf. - Formulir asli dan berkas persyaratan dibawa pada saat technical meeting. 8. Batas akhir pengembalian formulir & pengumpulan berkas pada : - 8 April 2014 pukul 20.00 WITA (Bagi yang berada di wilayah Sulawesi Barat dan Sulawesi Selatan) dan pengumuman kelulusan berkas pada tanggal 9 April 2014 pukul 22.00 WITA. - 1 April 2014 pukul 21.00 WITA (Bagi yang berada diluar pulau Sulawesi) dan pengumuman kelulusan berkas pada tanggal 2 April 2014 pukul 22.00 WITA. 9. Technical Meeting akan dilaksanakan pada tanggal 10 April 2014 dan Seleksi akan dilaksanakan pada tanggal 11-13 April 2014 10. Cek informasi secara berkala melalui blog,akun facebook/twitter kami ataupun melalui Harian Radar Sulbar, Manakarra TV dan RBFM 96,8 FM

Bekerjasama dengan :

Kelengkapan berkas umum : 1. Curriculum Vitae (CV) 2. Fotocopy Akte Kelahiran sebanyak 3 lbr 3. Fotocopy KTP Sulawesi Barat sebanyak 3 lbr 4. Fotocopy dokumen-dokumen pendukung (sertifikat prestasi, piagam penghargaan, sertifikat kegiatan dan dokumen pendukung lainnya yang dianggap perlu). 5. Fotocopy ijazah SMA/SLTA/Sederajat sebanyak 1 lbr 6. Fotocopy Kartu Mahasiswa (bagi mahasiswa) sebanyak 3 lbr 7. Pasfoto berwarna berukuran 2x3 dan 4x6 masing-masing 6 lbr dengan latar berwarna putih. 8. Pasfoto berwarna berukuran postcard (4R) sebanyak 1 lembar 9. Surat pernyataan belum pernah mengikuti program Pertukaran Pemuda Antar Negara (PPAN) yang dilaksakan oleh Kementerian Pemuda & Olahraga Republik Indonesia. Kelengkapan berkas khusus : 1. Surat pernyataan bermaterai Rp.6000,- tentang kesediaan untuk berkontribusi untuk Purna Caraka Muda Indonesia (Organisasi alumni PPAN) minimal selama dua tahun serta kesediaan memberdayakan pemuda usia 16-30 tahun di lingkungan provinsi asal. 2. Bukti telah berkontribusi di masyarakat melalui program pemberdayaan masyarakat (community development), pendidikan dan kegiatan lainnya. (Melampirkan minimal 1 (satu) bukti berupa sertifikat/piagam penghargaan/surat pernyataan dari Kepala Desa/Lurah atau pihak pemerintah daerah setempat, surat hasil Kuliah Kerja Nyata (KKN) bagi yang telah melaksanakan ataupun dokumen lainnya yang dapat dijadikan sebagai bukti otentik) 3. Proposal rencana kegiatan pemberdayaan masyarakat/pemuda setelah mengikuti program PPAN dengan format sederhana seperti mencantumkan pendahuluan, tujuan, pelaksana, sasaran, waktu & tempat, anggaran dan penutup dan lampiran.

Kelengkapan Berkas PesertaSeleksi Pertukaran Pemuda Antar NegaraProvinsi Sulawesi Barat 2014

Prepare yourself, Wanna be the next Indonesian youth ambassador..??Yes, We believe You CAN...!!!Pengembalian formulir & pengumpulan berkas dapat menghubungi koordinator wilayah masing-masing :Polewali Mandar Majene Mamuju Makassar

: Ika (085299877207)

: Fadhliana (085220226999) Victor (081382039391) Ghali (085250950890)

: Megawati (081343809191) Aditya (085255228856): Amriadi (085299759316) Herlin (085240381069) Ghali (085250950890) Suaib (085242503645)

KEMENPORAREPUBLIK INDONESIA DISPORABUDPARSULAWESI BARAT PCMISULAWESI BARAT

Media Partnert :

pcmisulbar.blogspot.com Pcmi Sulbar @pcmisulbarYogyakarta & Sekitar : Wita (085299724747)