1

PENGUMUMAN LELANG PASCAKUALIFIKASI

Nomor : 03 / PLDKIS / 1015

Diumumkan bahwa BPJS Kesehatan Kantor Pusat akan melaksanakan Lelang Pascakualifikasi untuk Pengadaan Pendistribusian Kartu Indonesia Sehat, dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Ruang Lingkup Pekerjaan

a. Mengambil Kartu Indonesia Sehat yang telah dikemas dalam kardus dan telah dikelompokan menurut Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Desa/Kelurahan dari lokasi produksi Pihak Kedua, yaitu: Lokasi I : PT Pura Barutama di Kudus, Jawa Tengah Lokasi II : PT Jasuindo Tiga Perkasa Tbk di Sidoarjo, Jawa Timur

b. Mendistribusikan Kartu Indonesia Sehat yang telah dikemas dalam amplop kepada penerima manfaat (Peserta Penerima Bantuan Iuran BPJS Kesehatan) di seluruh Indonesia.

c. Menyampaikan rekapitulasi nomor resi pengiriman kepada Panitia Penerima Barang/Jasa Kantor Cabang BPJS Kesehatan serta menyediakan fasilitas lacak kiriman yang dapat dibuka melalui website.

d. Mengumpulkan tanda terima Kartu Indonesia Sehat yang telah ditandatangani oleh Kepala Keluarga atau anggota keluarga Peserta Penerima Bantuan Iuran BPJS Kesehatan dan menyampaikan tanda terima kepada Panitia Penerima Barang/Jasa Kantor Cabang BPJS Kesehatan untuk kemudian dibuatkan Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa yang mencantumkan jumlah yang dikirim, jumlah yang diterima dan jumlah yang retur/kembali. Tanda Terima harus mencantumkan tanda tangan dan nama jelas penerima serta tanggal penerimaan.

e. Menyampaikan Kemasan Amplop berisi Kartu Indonesia Sehat yang retur/kembali kepada Panitia Penerima Barang/Jasa Kantor Cabang BPJS Kesehatan yang dituangkan dalam Berita Acara Pengembalian Kiriman Kartu Indonesia Sehat yang dilengkapi dengan laporan pengembalian kiriman yang mencantumkan jumlah dan keterangan pengembalian.

f. Membuat rekapitulasi penerimaan Kartu Indonesia Sehat dan melaporkan kemajuan pekerjaan pendistribusian kepada User c.q. Grup Kepesertaan dan UPMP4 secara berkala setiap 1 (satu) minggu sekali.

2. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Lelang

a. Dibuka Tanggal : 15 Oktober 2015 Jam 09.00 WIB (hari dan jam kerja)

b. Ditutup Tanggal : 21 Oktober 2015 Jam 15.00 WIB (hari dan jam kerja)

c. Tempat : Ruang Grup SDS dan Umum Gedung Drg. Rizali Noor Lt. 7

BPJS Kesehatan Kantor Pusat Jl. Letjen Suprapto Kavling 20 Nomor 14 Cempaka Putih Jakarta Pusat

2

3. Pendaftaran lelang dilakukan dengan persyaratan sebagai berikut :

a. Print out sertifikat Daftar Rekanan Terseleksi BPJS Kesehatan dengan status aktif.

b. Asli Surat Pendaftaran keikutsertaan Lelang Pascakualifikasi Pengadaan Pendistribusian Kartu Indonesia Sehat.

c. Asli Surat Kuasa pendaftaran dari Pimpinan Perusahaan (Direksi atau Kepala Cabang Perusahaan) apabila yang mendaftar bukan Pimpinan Perusahaan.

d. Fotocopy SIUP Bidang Ekspedisi (Jasa Pengiriman/ Distribusi Barang) atau bidang usaha sejenis lainnya dengan kualifikasi Menengah (M) atau Besar (B) yang masih berlaku.

e. Asli Daftar Kantor Cabang/Perwakilan/Agen Perusahaan sesuai lokasi Kantor Cabang BPJS Kesehatan (dengan format lokasi terlampir).

f. Asli Daftar Pengalaman Kerja yang dibuktikan dengan Fotocopy Perjanjian Kerja Sama/Kontrak minimal 1 (satu) di bidang ekspedisi (Jasa Pengiriman Dokumen/Barang) ke seluruh Propinsi di Indonesia minimal 300 (tiga ratus) Kabupaten/Kota dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir dengan nilai minimal dalam 1 Perjanjian Kerjasama/Kontrak Rp. 5.000.000.000,- (Lima milyar rupiah).

Fotocopy Perjanjian Kerjasama/Kontrak yang disampaikan harus lengkap (melampirkan ruang lingkup pekerjaan atau spesifikasi teknis dan nilai pekerjaan).

4. Apabila Perusahaan belum terdaftar dalam Daftar Rekanan Terseleksi BPJS Kesehatan, agar Perusahaan melakukan Pendaftaran Calon Rekanan BPJS Kesehatan Kantor Pusat (registrasi online melalui website http://eproc.bpjs-kesehatan.go.id) dan melakukan pengisian data s.d. status aktif), dibuktikan dengan print out sertifikat dari BPJS Kesehatan dan menyerahkan dokumen administrasi yang disusun kedalam bindex sebanyak 1 (satu) rangkap, meliputi:

a. Asli Surat perkenalan di atas kop surat yang ditandatangani oleh pengurus perusahaan (sesuai akte pendirian/perubahan terakhir) dan distempel perusahaan. Dalam surat perkenalan diminta untuk memberi keterangan mengenai fokus bidang usaha yang digeluti/dikuasai (sesuai dengan menu barang/jasa yang bisa dipasok pada aplikasi eProcurement), dimana bidang usaha tersebut terdaftar dalam Surat Ijin Usaha Perdagangan;

b. Data contact person perusahaan dan nomor tetepon yang dapat dihubungi;

c. Asli Surat Keterangan/fotocopy rekening koran yang mencantumkan nomor rekening perusahaan yang akan digunakan dalam proses pembayaran dengan BPJS Kesehatan;

d. Asli Surat Pernyataan/Pakta Integritas mengikuti kegiatan Pengadaan Barang/Jasa secara elektronik. Format pernyataan diunduh melalui http://eproc.bpjs-kesehatan.go.id dicetak dengan Kop Surat, ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- oleh pimpinan perusahaan dan distempel;

e. Asli daftar nama dan jabatan susunan pengurus (Direksi dan Komisaris) sesuai dengan akte perubahan terakhir di atas kop surat, ditandatangani dan distempel perusahaan;

f. Fotocopy Identitas dan NPWP Pengurus Perusahaan (Direksi dan Komisaris);

3

g. Fotocopy Akte Pendirian dan Perubahan Terakhir (apabila ada), termasuk akte yang mencantumkan daftar susunan pengurus terkakhir;

h. Fotocopy SIUP Bidang Ekspedisi (Jasa Pengiriman/ Distribusi Barang) atau bidang usaha sejenis lainnya dengan kualifikasi Menengah (M) atau Besar (B) yang masih berlaku.

i. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang masih berlaku;

j. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

k. Fotocopy Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SP PKP) yang sudah dilegalisir atau Surat Keterangan dari Kantor Pelayanan Pajak yang menerangkan bahwa s.d. saat ini masih dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak atau status PKP-ya belum dicabut atau Surat Keterangan Bukan Pengusaha Kena Pajak (Non PKP) dari Kantor Pajak;

l. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Perusahaan yang masih berlaku dan sesuai dengan kop surat perusahaan;

m. Fotocopy bukti kepemilikan gedung apabila milik sendiri atau fotocopy kontrak sewa menyewa apabila status gedung adalah sewa;

n. Asli Daftar kepemilikan aset tetap (gedung/inventaris/peralatan lainnya) yang dimiliki, di atas kop surat, ditandatangani dan distempel perusahaan;

o. Asli Daftar Pengalaman Kerja yang dibuktikan dengan fotocopy Perjanjian Kerja Sama/Kontrak minimal 1 (satu) di bidang ekspedisi (Jasa Pengiriman Dokumen/Barang) ke seluruh Propinsi di Indonesia minimal 300 (tiga ratus) Kabupaten/Kota dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir dengan nilai minimal dalam 1 Perjanjian Kerjasama/Kontrak Rp. 5.000.000.000,- (Lima milyar rupiah).

Fotocopy Perjanjian Kerjasama/Kontrak yang disampaikan harus lengkap (melampirkan ruang lingkup pekerjaan atau spesifikasi teknis dan nilai pekerjaan)

p. Fotocopy kebijakan mutu/motto/visi dan misi perusahaan, Sertifikat Sistem Manajemen Mutu (ISO 9001), Sertifikat Standar Industri Indonesia (SII), Sertifikat Standar Nasional Indonesia (SNI) apabila ada;

q. Fotocopy KTA KADIN/Sertifikat Asosiasi/Sertifikat Bersama yang masih berlaku apabila ada.

5. Dokumen tersebut pada angka 3 di atas adalah persyaratan yang harus dipenuhi untuk mendapatkan Dokumen Lelang.

6. Syarat Administrasi Perusahaan yang akan disampaikan dan dilaksanakan pemeriksaan keaslian Dokumen Administrasi pada saat Pemasukan dan Pembukaan Penawaran a. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan beserta Akte Perubahan Terakhir (sesuai UU

No. 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas) termasuk Akte yang mencantumkan perubahan terakhir Susunan Komisaris/Direksi

b. Fotocopy SIUP Badan Usaha Bidang Ekspedisi (Jasa Pengiriman/ Distribusi Barang) atau bidang usaha sejenis lainnya dengan kualifikasi Menengah (M) atau Besar (B) yang masih berlaku yang fotocopynya telah diserahkan pada saat pendaftaran.

c. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang masih berlaku.

4

d. Fotocopy Neraca Perusahaan dan Laporan Laba Rugi Perusahaan tahun 2014 yang telah diaudit Akuntan Publik (KAP) berikut opininya, yaitu Wajar, yang dikeluarkan oleh Kantor Akuntan Publik atau Badan Lain yang berwenang.

e. Apabila saat ini sedang proses Audit oleh KAP, maka melampirkan :

1) Fotocopy Surat Keterangan sedang proses Audit dari KAP; 2) Asli Neraca Perusahaan Tahun 2014 Unaudited; 3) Asli Laba Rugi Perusahaan Tahun 2014 Unaudited;

f. Fotocopy Neraca Perusahaan dan Laba Rugi Perusahaan Tahun 2013 yang telah diaudit Akuntan Publik dengan opini Wajar.

g. Fotocopy Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SP PKP),

h. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP),

i. Fotocopy Bukti Pajak Badan Tahun 2014, adapun bukti pajak badan meliputi:

1) Bukti Penerimaan Surat SPT Tahunan PPh Wajib Pajak Badan Tahun 2014

2) SPT Tahunan PPh Wajib Pajak Badan Tahun 2014 (dapat secara manual atau elektronik) dan

3) Surat Setoran Pajak (SSP) tahun 2014, apabila kurang bayar (dapat secara manual atau elektronik)

j. Fotocopy Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku sesuai alamat terakhir yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang

k. Fotocopy Daftar Kantor Cabang/Perwakilan/Agen Perusahaan sesuai lokasi Kantor Cabang BPJS Kesehatan yang aslinya telah diserahkan pada saat pendaftaran.

l. Fotocopy Perjanjian Kerjasama/Kontrak minimal 1 (satu) yang tercantum dalam Daftar Pengalaman Kerja di bidang ekspedisi (Jasa Pengiriman Dokumen/Barang) ke seluruh Propinsi di Indonesia minimal 300 (tiga ratus) Kabupaten/Kota dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir dengan nilai minimal dalam 1 Perjanjian Kerjasama/Kontrak Rp. 5.000.000.000,- (Lima milyar rupiah) yang fotocopynya telah diserahkan pada saat pendaftaran.

Fotocopy Perjanjian Kerjasama/Kontrak yang disampaikan harus lengkap (melampirkan ruang lingkup pekerjaan, nilai pekerjaan dan rincian tujuan distribusi)

m. Asli Referensi Bank yang dibuat khusus untuk mengikuti Pelelangan ini, dengan ketentuan bahwa Referensi Bank Luar Negeri harus mendapat rekomendasi dari Bank Indonesia

n. Asli Surat Pernyataan bermeterai Rp. 6.000,- ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan yang menandatangani Surat Permohonan sebagai Calon Peserta Lelang yang menyatakan:

1) Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas, peralatan dan personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan dimaksud.

2) Bahwa dokumen-dokumen yang disampaikan adalah benar.

3) Bahwa tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dalam proses hukum, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau tidak sedang menjalani sanksi pidana.

Asli Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang ditandatangani Pimpinan Perusahaan dan distempel perusahaan yang menyatakan bahwa Perusahaannya telah

5

mendaftarkan seluruh pekerjanya sebagai Peserta BPJS Kesehatan dengan mencantumkan nomor Virtual Account BPJS Kesehatan.

7. Pemberian Penjelasan Pekerjaan *)

Hari/Tanggal : Kamis, 22 Oktober 2015

8. Pemasukan Penawaran *)

Hari/Tanggal : Selasa, 27 Oktober 2015

Jakarta, 15 Oktober 2015 Ketua Panitia Lelang Pengadaan Barang/Jasa BPJS Kesehatan Kantor Pusat Tahun 2015

Ratih Trinastiti D

Keterangan

*) Apabila terjadi perubahan jadwal akan diberitahukan kepada Calon Peserta Lelang

6

Lampiran Pengumuman Nomor : 03 / PLDKIS / 1015

Format Daftar Lokasi Kantor Cabang/Perwakilan/Agen Perusahaan Ekspedisi

No Divisi Regional BPJS Kesehatan

Kantor Cabang BPJS Kesehatan

Alamat Kantor Cabang/Perwakilan/Agen

Perusahaan Ekspedisi

1 Divisi Regional I 1) Medan 2) Pematang Siantar 3) Kabanjahe 4) Sibolga 5) Tanjung Balai 6) Banda Aceh 7) Langsa 8) Lhokseumawe 9) Meulaboh 10) Padang Sidimpuan 11) Lubuk Pakam 12) Tapaktuan 13) Gunung Sitoli

2 Divisi Regional II 14) Pekanbaru 15) Dumai 16) Batam 17) Padang 18) Bukittinggi 19) Solok 20) Jambi 21) Muara Bungo 22) Tanjung Pinang 23) Payakumbuh 24) Tembilahan

3 Divisi Regional III 25) Palembang 26) Pangkal Pinang 27) Prabumulih 28) Lubuk Linggau 29) Bengkulu 30) Curup

4 Divisi Regional IV 31) Jakarta Pusat 32) Jakarta Selatan 33) Jakarta Timur 34) Jakarta Barat 35) Jakarta Utara 36) Tangerang 37) Bogor 38) Bekasi 39) Depok 40) Prima

7

No Divisi Regional BPJS Kesehatan

Kantor Cabang BPJS Kesehatan

Kantor Cabang/Perwakilan/Agen

Perusahaan Ekspedisi

5 Divisi Regional V 41) Bandung 42) Sukabumi 43) Karawang 44) Sumedang 45) Cirebon 46) Tasikmalaya 47) Soreang 48) Banjar

6 Divisi Regional VI 49) Semarang 50) Pekalongan 51) Purwokerto 52) Magelang 53) Boyolali 54) Surakarta 55) Kudus 56) Yogyakarta 57) Tegal 58) Kebumen 59) Pati

7 Divisi Regional VII 60) Surabaya 61) Bojonegoro 62) Madiun 63) Kediri 64) Malang 65) Pasuruan 66) Jember 67) Banyuwangi 68) Pamekasan 69) Mojokerto 70) Tulungagung

8 Divisi Regional VIII 71) Samarinda 72) Balikpapan 73) Tarakan 74) Banjarmasin 75) Barabai 76) Palangkaraya 77) Sampit 78) Muara Teweh

8

No Divisi Regional BPJS Kesehatan

Kantor Cabang BPJS Kesehatan

Kantor Cabang/Perwakilan/Agen

Perusahaan Ekspedisi

9 Divisi Regional IX 79) Makassar 80) Bulukumba 81) Watampone 82) Pare Pare 83) Polewali 84) Palopo 85) Kendari 86) Bau Bau 87) Ambon 88) Mamuju 89) Makale

10 Divisi Regional X 90) Manado 91) Gorontalo 92) Palu 93) Luwuk 94) Ternate 95) Tondano

11 Divisi Regional XI 96) Denpasar 97) Klungkung 98) Mataram 99) Kupang 100) Maumere 101) Ende 102) Waingapu 103) Bima 104) Singaraja 105) Selong 106) Atambua

12 Divisi Regional XII 107) Jayapura 108) Sorong 109) Biak Numfor 110) Merauke 111) Manokwari 112) Wamena

13 Divisi Regional XIII 113) Serang 114) Pontianak 115) Singkawang 116) Sintang 117) Bandar Lampung 118) Kotabumi 119) Metro

Nama Perusahaan TTD/Cap Perusahaan (Nama Pimpinan Perusahaan) Jabatan