Pengumuman Hasil Seleksi CPNS Formasi Umum Pemerintah Kabupaten Magelang Tahun 2014_2.pdf

BUPATI MAGELANGPENGUMUMAN

NOMOR : 810/1607/13/2014Menindaklanjuti Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi BirokrasiNomor B/5379.1/M.PAN-RB/12/2014 tanggal 10 Desember 2014 Perihal Penyampaian DaftarNilai TKD hasil Seleksi CPNS Tahun 2014 dengan ini diberitahukan kepada para peserta seleksiCPNS Pemerintah Kabupaten Magelang Tahun 2014, hal-hal sebagai berikut :I. DASARKeputusan Bupati Magelang Nomor 188.45/148/KEP/13/2014 tanggal 16 Desember 2014tentang Penetapan Kelulusan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Dari Pelamar UmumFormasi Tahun 2014.II. PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS SELEKSIPeserta Seleksi CPNS Formasi Tahun 2014 Pemerintah Kabupaten Magelang yangdinyatakan lulus seleksi adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan BupatiMagelang Nomor 188.45/148/KEP/13/2014 tanggal 16 Desember 2014 tentang PenetapanKelulusan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Dari Pelamar Umum Formasi Tahun 2014,sebagaimana pada Lampiran 1 pengumuman ini.III. REGISTRASIKepada peserta yang dinyatakan lulus seleksi diwajibkan hadir secara pribadi untukmelaksanakan registrasi pada :Hari : SeninTanggal : 22 Desember 2014Jam : 08.00 WIB s.d. selesaiTempat : Pendopo Drh. Soepardi Setda Kabupaten MagelangAcara : - Registrasi Kelulusan- Pengarahan / Persiapan Kegiatan PemberkasanKeterangan : Membawa asli Kartu Peserta Ujian dan KTP atau Surat Keterangan TelahMelaksanakan Perekaman KTP-el dari Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten/Kota setempat.Apabila peserta yang dinyatakan lulus seleksi tersebut tidak hadir tanpa alasan yang jelaspada kegiatan tersebut diatas, maka dinyatakan mengundurkan diri.IV. PEMBERKASANKepada peserta yang dinyatakan lulus seleksi diwajibkan hadir secara pribadi untukmelaksanakan kegiatan pemberkasan nota usul penetapan NIP pada :Hari : SeninTanggal : 29 Desember 2014Jam : 08.00 WIB s.d. selesaiTempat : Pendopo Drh. Soepardi Setda Kabupaten MagelangAcara : Pemberkasan Nota Usul Penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP)Berkas persyaratan yang harus dibawa :1. Surat lamaran untuk pengangkatan CPNS ditujukan kepada Bupati Magelang, dengantanggal lamaran ditulis 29 Desember 2014 (asli tulis tangan sendiri bermeterai Rp6.000) rangkap 3 (tiga) lembar (contoh sebagaimana Lampiran 2).

2. Foto copy Ijazah/STTB yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuaidengan kualifikasi pendidikan dan tugas yang ditetapkan, rangkap 3 (tiga) lembar(Ketentuan legalisasi ijazah sebagaimana Lampiran 3).3. Daftar Riwayat Hidup (DRH), rangkap 3 (tiga) bendel (contoh pada Lampiran 4),dengan ketentuan :a). Ditulis tangan sendiri.b). Penulisan memakai huruf kapital / balok, tinta hitam.c) Ditulis tanggal pembuatan 29 Desember 2014 dan ditandatangani.d) Ditempel pas photo Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm.e) Dalam kolom riwayat pekerjaan agar diisi pengalaman pekerjaan yang dimiliki.4. Pas Photo terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 lembar, dengan menuliskan identitaspada formulir penempelan pas photo pada Lampiran 5.5. Asli kartu pencari kerja (AK.1) dari Dinas Tenaga Kerja setempat dan foto copy legalisir2 lembar.6. Asli Surat keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat, dan foto copylegalisir 2 lembar, untuk keperluan Persyaratan Pengangkatan CPNS.7. Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika,prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah, dan fotocopy legalisir 2 lembar untuk keperluan Persyaratan Pengangkatan CPNS.8. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dari dokter Pemerintah dan foto copy legalisir 2lembar.9. Asli Surat Keterangan Sehat Rohani / Jiwa dari dokter Pemerintah dan foto copylegalisir 2 lembar.10. Surat Pernyataan tertanggal 29 Desember 2014, bermeterai Rp 6.000,- asli tulis tangansendiri, rangkap 3 (tiga) lembar (contoh pada Lampiran 6).11. Surat Pernyataan bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memilikimasa kerja sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS,dengan tanggal pernyataan tertulis 29 Desember 2014, asli tulis tangan sendiribermeterai Rp 6.000,- rangkap 3 (tiga) lembar (contoh pada Lampiran 7).12. Amplop kecil ukuran 23 x 11 cm berperangko kilat yang telah dituliskan nama, alamatlengkap dan nomor telepon / HP sebagai balasan undangan penerimaan SK CPNS(sebagaimana contoh Lampiran 8).13. Formulir data usul penetapan NIP CPNS Tahun 2014 rangkap 3 (tiga) lembar,sebagaimana Lampiran 9. Pengisian data pada formulir tersebut sesuai dengan datapada ijazah / STTB sebagaimana yang dipersyaratkan dan dipergunakan untuk melamarpada Pengadaan CPNS Tahun 2014.14. Formulir berkas usul penetapan NIP CPNS Tahun 2014 rangkap 3 (tiga) lembar,sebagaimana Lampiran 10.Catatan :a. Masing-masing berkas disusun berdasarkan urutan tersebut di atas, dan dimasukkandalam snelhechter kertas warna merah menggunakan penjepit kertas hitam / binderklip (ukuran disesuaikan dengan ketebalan berkas).b. Masing-masing berkas tersebut di atas (1 rangkap) yang asli dan bermeterai disusundalam snelhechter 1 (pertama), sedangkan 2 rangkap lainnya (legalisir / tidakbermeterai) disusun dalam snelhechter 2 (kedua) dan 3 (ketiga) ditulis nama, tempattanggal lahir, formasi dan nama jabatan yang dilamar.c. Apabila dalam pemberkasan dimaksud, di kemudian hari diketahui terdapat pemalsuandata, maka dianggap gugur / batal dan tidak dapat diangkat menjadi CPNS (tidakmendapatkan NIP).V. LAIN-LAIN1. Pengumuman ini dapat dilihat dipapan pengumuman Instansi Pemerintah KabupatenMagelang dan/atau di website. [email protected];2. Seluruh proses pengadaan CPNS mulai dari proses pendataan, pelaksanaan seleksi sampaidengan penentuan kelulusan tidak dipungut biaya dan bebas dari praktek Korupsi, Kolusidan Nepotisme serta pemalsuan dokumen CPNS;

3. Keputusan Panitia tidak dapat diganggu gugat;4. Layanan Informasi Pengadaan CPNS Pemerintah Kabupaten Magelang Tahun 2014:Website: www.magelangkab.go.idEmail: [email protected]: (0293)788181 Pesawat 253 atau (0293)789508.Kota Mungkid, 19 Desember 2014.BUPATI MAGELANG

ZAENAL ARIFINJalan Soekarno Hatta No. 59 Kota Mungkid Kode Pos 56511Telp. (0293) 788181 Fax (0293) 788122 Website. www.magelangkab.go.id

Lampiran : Keputusan Bupati Magelang Nomor : 188.45/148/KEP/13/2014 Tanggal : 16 Desember 2014

A. GURUFormasi Jabatan : Guru Kelas PertamaKualifikasi Pendidikan : S1 PGSDTKP TIU TWK TOT1 64193001169 MAYA KUSUMASTUTI 25-02-1990 147 125 120 3922 64193000391 RAHMA HUDA PUTRANTO 12-06-1992 157 120 110 3873 64193000678 DHESTANTO OKTORAHADI 14-10-1991 157 110 120 3874 64193000058 YUNI KURNIAWATI 15-06-1985 148 120 115 3835 64193000494 WILDAN MASYKURI 08-04-1991 162 120 100 3826 64193000565 WINDA ADI HUTAMI 04-10-1991 166 120 95 3817 64193000421 MUSTOFA DWIANTORO 02-02-1989 156 115 110 3818 64193000916 WENI MASITOH 17-03-1980 155 115 110 3809 64193000713 MAYA WULANDARI 09-03-1990 150 125 105 38010 64193000886 NOVIA DEWI YANUARISTA 28-01-1992 158 110 110 37811 64193000887 FEBI KURNIA PUTRI 25-02-1991 159 95 120 37412 64193000121 ERNININGSIH 31-05-1989 163 110 100 37313 64193000599 HANIFAH 07-04-1992 154 130 85 36914 64193000050 AVINDA AMINATUN 13-03-1991 168 100 100 36815 64193000418 UUN WAHYUNI 07-01-1990 157 95 115 36716 64193000367 KARTIKA 13-12-1989 152 105 110 367

B. TENAGA KESEHATANFormasi Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana PemulaKualifikasi Pendidikan : SMF FarmasiTKP TIU TWK TOT1 64192000404 WIKE SANJAYA ARIESTA 09-04-1994 152 125 115 392Formasi Jabatan : Bidan PelaksanaKualifikasi Pendidikan : D-III KebidananTKP TIU TWK TOT1 64192000903 APRILIA DWI ANGGRAENI 05-04-1990 159 115 110 3842 64192001208 FENTI TRIYANI 23-07-1983 143 125 105 3733 64192000824 WAHYU DATI UTARI 23-01-1991 159 115 95 3694 64192000881 RENNY HIDAYAH 30-08-1990 144 110 115 369

halaman 1

No No. Peserta Nama Tanggal Lahir Nilai

DAFTAR KELULUSAN SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPILPEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG DARI PELAMAR UMUM FORMASI TAHUN 2014


NilaiNo No. Peserta Nama Tanggal Lahir

Formasi Jabatan : Dokter Umum PertamaKualifikasi Pendidikan : S1 Kedokteran Umum + ProfesiTKP TIU TWK TOT1 64193000133 ISMY DIANTY 10-09-1988 144 140 110 3942 64193001142 LINGGA SRI MUNINGGAR 11-01-1990 165 130 85 3803 64193001140 DEVIANITA ANGGRAENI 09-11-1986 151 95 130 376

Formasi Jabatan : Administrator Kesehatan PertamaKualifikasi Pendidikan : S1 Administrator Kesehatan/Manajemen RS/Administrasi dan Kebijakan KesehatanTKP TIU TWK TOT1 64193001610 RETNO MARIANI 05-03-1989 153 115 125 393

Formasi Jabatan : Perawat PelaksanaKualifikasi Pendidikan : D-III KeperawatanTKP TIU TWK TOT1 64192000032 HENDRA PRABANA 03-11-1989 144 130 110 3842 64192001244 DIAN APRILIYANI 25-04-1984 159 95 90 344

C. TENAGA TEKNISFormasi Jabatan : Analis HukumKualifikasi Pendidikan : S1 HukumTKP TIU TWK TOT1 64193000806 FATACH YASIN 15-07-1986 147 110 120 377

Formasi Jabatan : Analis Pengelola Barang Milik Negara (BMN)Kualifikasi Pendidikan : S1 Hukum/Administrasi Negara/Kebijakan Publik/Teknik IndustriTKP TIU TWK TOT1 64193000793 RIRIN SETYOWATI 09-08-1982 154 100 120 374

Formasi Jabatan : Auditor PelaksanaKualifikasi Pendidikan : D-III Akuntasi/Keuangan Daerah/PerpajakanTKP TIU TWK TOT1 64192000082 ENDAH DWI ASTUTI 30-11-1984 156 125 80 361

halaman 2







Formasi Jabatan : Instruktur PelaksanaKualifikasi Pendidikan : D-III Teknik Otomotif/Teknik Mesin Konsentrasi Mesin OtomotifTKP TIU TWK TOT1 64192000133 MUHAMMAD SIGIT NURFITRI 03-08-1981 161 105 100 366

Formasi Jabatan : Pengadministrasi UmumKualifikasi Pendidikan : D-III Semua JurusanTKP TIU TWK TOT1 64192000426 TINTON BAGUSTRIYOKO 18-02-1986 157 125 115 3972 64192000152 AMIR MA RUF 09-01-1984 154 100 125 379

Formasi Jabatan : Penyuluh Keluarga Berencana PertamaKualifikasi Pendidikan : S1 atau D-IV Pendidikan Kesejahteraan Keluarga/Ilmu Sosial/Ilmu KomunikasiTKP TIU TWK TOT1 64193001654 DEWI INDRI WARASTUTI 07-07-1983 156 105 115 3762 64193000470 LELY SUCI RAHMAWATI 04-01-1993 149 105 120 374

Formasi Jabatan : Penyuluh Pertanian PelaksanaKualifikasi Pendidikan : D-III Pertanian/Budidaya Pertanian/Teknologi Industri Pertanian/PerkebunanTKP TIU TWK TOT1 64192001187 MUHAMAD IQBAL 03-03-1985 152 120 90 362

Formasi Jabatan : Teknik Jalan dan Jembatan PelaksanaKualifikasi Pendidikan : D-III Teknik SipilTKP TIU TWK TOT1 64192000109 YULIYANINGSIH 03-07-1982 156 110 95 3612 64192000216 DIAH PORWANDANI 21-06-1991 155 120 85 360

Formasi Jabatan : Verifikator KeuanganKualifikasi Pendidikan : D-III Akuntasi/Akuntasi Komputer/Perpajakan/Keuangan Daerah/Keuangan dan Perbankan TKP TIU TWK TOT1 64192001059 WENI PRABATIWI MUSTIKA NINGTYAS 15-05-1992 145 120 105 3702 64192000887 PRATIWI DEWI AYUNINGTYAS 15-11-1993 146 100 115 3613 64192000022 MARHAENY WAHYU HANDAYANI 10-12-1986 154 110 95 359halaman 3







Formasi Jabatan : Perencana PertamaKualifikasi Pendidikan : S1 Semua JurusanTKP TIU TWK TOT1 64193000095 HANA KURNIA DEWI 25-12-1990 159 100 140 3992 64193000456 LUDFI KRISNAWATI 29-08-1983 161 115 120 396BUPATI MAGELANG

ZAENAL ARIFIN, S.I.P.

halaman 4


Lampiran 2 : PengumumanBupatiMagelang

Nomor : 810/1607/13/2014

Tanggal : 19Desember2014

Kota Mungkid, 29Desember2014

Kepada Yth. :

Lampiran : 1 Bendel

Perihal : Permohonan Pengangkatan CPNS

Pemerintah Kabupaten Magelang

dari PelamarUmumFormasi Tahun

2014.

BUPATI MAGELANG

di

Kota Mungkid

Bersama ini dengan hormat, kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Alamat lengkap :

No HP/Telp :

Pendidikan Terakhir :

Mengajukan permohonan pengangkatan sebagai CPNS Pemerintah Kabupaten Magelang dari

PelamarUmumFormasi Tahun 2014, untuk jenis formasi dannamajabatan:

Jenis Formasi : GURU / KESEHATAN / TEKNIS

NamaJabatan :

Kualifikasi Pendidikan :

Terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut :

1. Fotocopy Ijasah/STTB yang dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan telah disahkan oleh pejabat yang berwenang ;

2. Daftar Riwayat Hidup (DRH) ; 3. Pas photo Hitam Putih terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 lembar ; 4. Asli kartu pencari kerja (AK.I) dari Dinas Tenaga Kerja ; 5. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat; 6. Asli Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah ; 7. Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan

zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah. 8. Surat pernyataan (lampiran I-D Kep Ka BKN no 11 th 2002), bermaterai Rp. 6.000,- ; 9. Surat pernyataan bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja

sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS, bermaterai Rp. 6.000,- ;

Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormat kami,

Ttd

Nama lengkap

Materai

Rp. 6.000,-

CONTOH SURAT PERMOHONAN PENGANGKATAN CPNS DARI PELAMAR UMUM

WAJIB DITULIS TANGAN SENDIRI


Nomor : 810/1607/13/2014

Tanggal : 19 Desember 2014

KETENTUAN LEGALISASI IJASAH

NO JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG BERWENANG MELEGALISIR

1 Sekolah Menengah Atas (SMA), Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) dan setingkatnya

Kepala yang bersangkutan, Kepala Dinas / Sekretaris Dinas / Kepala Bidang / Kepala Kantor / Kepala Bagian atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Departemen Agama Kabupaten / Kota.

2 Universitas/Institut Rektor / Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik

3 Sekolah Tinggi Ketua/Pembantu Ketua Bidang akademik

4 Akademi/Politeknik Direktur / Pembantu Direktur Bidang Akademik

5 Perguruan Tinggi (PT) Agama Islam Pejabat yang berwenang dan berkompenten pada kopertis

6 Perguruan Tinggi Swasta (PTS) Agama Hindu / Budha / Kristen / Khatolik

Kepala Bidang Bimbingan Masyarakat Agama yang bersangkutan pada Kantor Wilayah Agama/Kepala Kantor Departemen Agama Kabupaten/Kota dan Direktur, Sekretaris Direktorat Jenderal Binas ybs.

7 Sekolah Kedinasan Kepala sekolah/ketua/direktur akademi atau PT ybs, Kapusdiklat/kabid yang berkompenten

Keterangan :

1. Untuk Ijazah pendidikan dari luar Negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat

dari Menteri yang bertanggungjawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim

penilai Ijazah luar Negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi;

2. Bagi Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya Keputusan

Menteri Pendidikan Nasional Nomor : 184/V/2001 tanggal 23 November 2001 harus sudah

disyahkan oleh KOPERTIS setempat;

3. Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari Perguruan Tinggi

Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggara;

4. Bila mana terjadi kerusakan/salah data dalam ijasah misal sobek, foto lepas/ diganti, tanggal lahir

salah, ejaan nama salah dsb, wajib meminta Surat Ralat dari Sekolah Negeri kepada kepala

sekolah diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten/Kota tempat lulus

Yangbersangkutan (Bila Sekolah Swasta dibuatkan dari Kepala Dinas Pendidikan Dan

Kebudayaan Kabupaten/Kota);

5. Bila ijasah hilang, harus melampirkan surat keterangan pengganti ijasah dari Kepala Sekolah

Negeri diketahui Kepala Dinas Pendidikan tempat lulus yang bersangkutan (Bila Sekolah Swasta

dibuatkan dari Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota), wajib disertai daftar nilai ujian ijasah

yang hilang tersebut.

6. Tanda tangan Legalisasi ijazah dan transkrip nilai harus tanda tangan basah atau asli dan tidak

diperkenankan tanda tangan dengan cap atau stempel dan/atau hasil scanning.


Nomor : 810/1607/13/2014


DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. NIP

3. Pangkat dan golongan ruang

4. Tempat /Tanggal Lahir

5. Jenis kelamin Pria / Wanita x)

6. Agama

7. Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda /Duda x)

8.

Alamat

Rumah

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/ Kota

e. Propinsi

f. Nomor Telp / HP

9.

Keterangan

Badan

a. Tinggi ( cm )

b. Berat badan ( kg )

c. Rambut

d. Bentuk muka

e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10. Kegemaran ( Hobby )

x ) Coret yang tidak perlu

Anak Lampiran I-C

Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara

Nomor : 11 Tahun 2002

Tanggal : 17 Juni 2002

PAS FOTO

HITAM PUTIH

3 x 4

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal Di Dalam Dan Di LuarNegeri

NO TINGKAT NAMA

PENDIDIKAN JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH/

DIREKTUR/DEKA

N/

PROMOTOR

1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. D I

5. D II

6. D III /

AKADEMI

7. D IV

8. S 1

9. S 2

10. S 3

11. Spesialis I

12. Spesialis II

13. Profesi

.............

2. Kursus / Latihan Di Dalam Dan Di Luar Negeri

NO NAMA

KURSUS/LATIHAN

LAMANYA :

TGL/BLN/THN/ S/D

TGL/BLN/THN

IJZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGANTAHUN

TEMPAT KETERANGAN

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

NO PANGKAT GOL RUANG

PENGGAJIAN

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN PERATURAN

YANG

DIJADIKAN

DASAR PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

NO JABATAN/

PEKERJAAN

MULAI DAN

SAMPAI

GOL RUANG

PENGGAJIAN

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI

YANG MEMBERI

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL

LAHIR

TANGGAL

NIKAH PEKERJAAN KET

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

3. BapakdanIbuKandung

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

4. BapakdanIbuMertua


5. SaudaraKandung


VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. SemasaMengikutiPendidikanpada SLTA keBawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TH

S/D TH TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

2. Semasa Mengikuti Pendidikan Pada Perguruan Tinggi

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TH

S/D TH TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TH

S/D TH TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

VIII. KETERANGAN LAIN - LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1. KETERANGAN CATATAN

KEPOLISIAN

2. KETERANGAN TIDAK

MENGKONSUMSI/MENGGU

NAKAN NARKOBA,

PREKUSOR DAN ZAT ADITIF

LAINNYA

3. KETERANGAN SEHAT

JASMANI

4. KETERANGAN SEHAT

ROHANI / JIWA

5. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU :

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari

terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia

menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Kota Mungkid, 29Desember2014

Yang membuat

(..............................................)

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang tercoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar

dituliskan di atas / di bawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang tidak diisi/kosong diberi tanda ( )


Nomor : 810/1607/13/2014


FORMULIR DATA FOTO

PENGANGKATAN CPNS PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

DARI PELAMAR UMUMFORMASI TAHUN 2014

Nama Lengkap : ........................................................................

Tempat, Tgl Lahir : ........................................................................

Jenis Formasi : GURU / KESEHATAN / TEKNIS*)

Nama Jabatan/Formasi : ........................................................................

Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

Alamat Rumah : ........................................................................

........................................................................

No Telpon / HP : ........................................................................

FOTO

HITAM

PUTIH

UKURAN

3 X 4 CM

FOTO

HITAM

PUTIH

UKURAN

3 X 4 CM

FOTO

HITAM

PUTIH

UKURAN

3 X 4 CM

FOTO

HITAM

PUTIH

UKURAN

3 X 4 CM

FOTO

HITAM

PUTIH

UKURAN

3 X 4 CM

FOTO

HITAM

PUTIH

UKURAN

3 X 4 CM

FOTO

HITAM

PUTIH

UKURAN

3 X 4 CM


Nomor : 810/1607/13/2014


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang

telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak

pidana kejahatan ;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak

dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, atau diberhentikan

tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain

yang ditentukan oleh pemerintah; dan

5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di

muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kota Mungkid, 29 Desember 2014

Yang membuat pernyataan,

Ttd

Nama lengkap

Anak Lampiran I-D

Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara

Nomor : 11 Tahun 2002

Tanggal : 17 Juni 2002

CONTOH SURAT PERNYATAAN PENGANGKATAN CPNS DARI PELAMAR UMUM


Materai

Rp. 6.000,-


Nomor : 810/1607/13/2014


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja sekurang-

kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di

muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kota Mungkid, 29Desember 2014

Yang membuat pernyataan,

Ttd

Nama lengkap

CONTOH SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENEMPATAN


Materai

Rp. 6.000,-

Lampiran 8 : Pengumuman Bupati Magelang

Nomor : 810/1607/13/2014


Contoh Penulisan pada Amplop Panggilan

PENGIRIM :

BUPATI MAGELANG

PO BOX CPNS KAB. MAGELANG

KEPADA YTH :

(nama lengkap)

(alamat lengkap antara lain jalan, RT/RW dusun,

desa, Kec, Kab,Provinsi Kode Pos)

Telp.(0293-xxxxxxxxx)Telp. HP (081xxxxxxxxxxx)


Nomor : 810/1607/13/2014


FORMULIR DATA USUL PENETAPAN NIP CPNS TAHUN 2014

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

GELAR KESARJANAAN DI

DEPAN NAMA

:

NAMA LENGKAP :

GELAR KESARJANAAN DI

BELAKANG NAMA

:

TEMPAT LAHIR :

TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN*) : L A K I - L A K I P E R E M P U A N

STATUS PERKAWINAN*) : BELUM KAWIN K A W I N J A N D A D U D A

AGAMA*) : ISLAM KRISTEN KATHOLIK HINDU BUDHA

STATUS KEPEGAWAIAN : CPNS

IJASAH/STTB : TK. : D-II / D-III /D-IV/S1 *)

JURUSAN :

NOMOR :TANGGAL :

GOLONGAN / RUANG : (disi oleh Petugas)

MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN (disi oleh Petugas)

GAJI POKOK : 80 % x Rp. = Rp. (disi oleh Petugas)

JENIS FORMASI *) : G U R U K E S E H A T A N T E K N I S

JABATAN (sesuai jabatan/Formasi yg dilamar)

:

UNIT KERJA : (disi oleh Petugas)

SURAT KETERANGAN

SEHAT JASMANI

: NOMOR : TANGGAL :

DOKTER :

SURAT KETERANGAN

SEHAT ROHANI / JIWA

: NOMOR : TANGGAL :

DOKTER :

SURAT KETERANGAN

BEBAS NARKOBA / NAPZA

: NOMOR : TANGGAL :

DOKTER :

SKCK DARI KEPOLISIAN : NOMOR : TANGGAL :

PENGALAMAN MASA KERJA

(hanyauntukusia> 35 s.d. 40 Tahun)

MULAI & SAMPAI JUMLAH NILAI

JUMLAH

(TGL, BLN, THN) THN BLN THN BLN

JUMLAH MASA KERJA

*) : Coret yang tidakperlu


Nomor : 810/1607/13/2014


FORMULIR BERKAS USUL PENETAPAN NIP CPNS TAHUN 2014

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

NAMA LENGKAP :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

JENIS FORMASI *) : G U R U K E S E H A T A N T E K N I S

KODE FORMASI/JABATAN :

JABATAN (sesuai jabatan/Formasi yg dilamar)

:

PENDIDIKAN :

NOMOR TELP / HP :

No BerkasUsulPenetapan Nip CPNSTahun2014 (Status Berkasdiisipetugas) Ada Tidak

Ada

1 Surat Permohonanpengangkatan CPNS kepada Bupati Magelang, tanggal ditulis 29 Desember 2014 (asli tulis tangan &bermaterai Rp 6.000). rangkap 3 (tiga) lembar.

2 Fotocopy Ijasah / STTB yang dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan disahkan oleh pejabat yang berwenang melegalisir rangkap 3 (tiga) lembar.

3 Daftar riwayat hidup (DRH), rangkap 3 (tiga) bendel.

4 Pas photo terbaru HITAM PUTIH ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 (sepuluh) lembar;

5 Asli kartu pencari kerja (AK.I) dari Dinas Tenaga Kerja setempat, &FC legalisir 2 lembar.

6 Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres, &FC legalisir 2 lembar

7 Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan NAPZA (narkotika, psikotropika, prekursor dan zat aditif lainnya) dari Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Pemerintah setempat, dan FC legalisir 2 lembar

8 Asli Surat keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Pemerintah, dan FC legalisir 2 lembar

9 Asli Surat keterangan Sehat Rohani / Jiwadari RumahSakitJiwa, &FC legalisir 2 lembar

10 Surat Pernyataan, sebagaimana contoh dalam anak lampiran I-D Kep Ka BKN no 11 th 2002, bermaterai Rp. 6.000,-, rangkap 3 (tiga) lembar.

11 Surat Pernyataan bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS, bermaterai Rp. 6.000,- rangkap 3 (tiga) lembar.

12 Formulir Data Fotoyang telah dilengkapi dan ditempeli foto.

13 Formulir Data Usul Penetapan NIP yang telah ditulis sesuai ketentuan.

STATUS KELENGKAPAN BERKAS :

Pengolah Data,

..

Verifikator,

..

Korektor,

..

Hormat Kami,

.

P E R H A T I A N !!! Proses PenerimaanCPNS ini, tidak dipungut biaya apapun.Segala biaya padaproses PengadaanCPNS

dibebankan kepadaAPBD Pemerintah Kabupaten Magelang Tahun2014. SemuaPihak agar tidak mempercayai pihak-pihak tertentu yang menjanjikan/menawarkan bantuan untuk

memperlancar/mempercepat penyelesaian penetapan NIP dengan imbalan sejumlah uang.

Pengumuman Hasil Seleksi CPNS Formasi Umum Pemerintah Kabupaten Magelang Tahun 2014_2.pdf

Documents

Transcript of Pengumuman Hasil Seleksi CPNS Formasi Umum Pemerintah Kabupaten Magelang Tahun 2014_2.pdf