Pengkajian Data Dasar Nn

5/6/2018 Pengkajian Data Dasar Nn - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-data-dasar-nn 1/9

PENGKAJIAN DATA DASAR

A. Identitas diri klien

Nama : Nn Dita N Tanggal masuk RS : 10/6/2011

Tempat / Tgl lahir : Dili, 11/11/1985 Sumber informasi : Klien ,status

Umur : 25 Th Agama : Islam

Jenis kelamin : Perempuan Status Perkawinan :

Pendidikan : Diploma Suku :

Pekerjaan : Pegawai swasta Lama Bekerja :

Alamat :

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (Ibu kandung)

Pekerjaan : IRT Pendidikan :

Alamat :

B. Status kesehatan saat ini

1. Klien masuk ke RS melalui UGD pada tanggal 10/06/2011, dengan keluhan

utama klien mual,nyeri ulu hati.

Klien mempunyai riwayat penyakit gastritis dan tubercolosis

Klien mengatakan pada tahun 2008,klien pernah divonis menderita Tb dan

terdapat benjolan di leher belakang , namun klien hanya menjalani pengobatan

selama 2 minggu dan dinyatakan bersih dari Tb. Pada tahun 2011 ini klien

berobat ke RS kembali karena klien mengeluh batuk,pusing,setiap malam

menggigil,nafsu makan berkurang, BB klien menurun.

2. Keluhan utama saat ini



Pengkajian tanggal 24/6/2011 :

Ds :

Klien mengatakan batuk & susah mengeluarkan dahak ,klien memgeluh

pusing,tidak nafsu makan,BB menurun.

BB sebelum sakit : 42 kg, BB saat sakit : 33kg.

Do :

Klien terlihat lemas ,dan kurus

Konjungtiva : anemis

Td : 120/80 mmhg

C. Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami

Klien mempunyai riwayat penyakit tubercolosis dan riwayat gastritis

2. Kebiasaan pasien sebelum sakit

Klien tidak merokok

Pola eliminasi klien normal

Klien pernah mengkonsumsi obat Tb pada tahun 2008, namun tidak sampai 6

bulan.

Klien bekrja sebagai guru bahasa di perusahaan jepang

Sebelum sakit klien makan 3 x sehari

D. Riwayat keluarga



E. Kondisi lingkungan

Pada tahun klien klien kuliah di universitas Darma persada,fak bahasa jepang, klien

mempunyai teman yang menderita batuk-batuk dan muntah darah, klien sering makan

1 piring dengan temannya namun karena pengetahuan klien tentang penyakit sangat

minim sehingga klien tidak protektif terhadap dirinya.

Didalam lingkungan rumah . orang tua klien ( ayah ) pernah menderita batuk – batuk

dan klien tertular.

F. Aspek psikososial, mekanisme koping dan aspek spiritual

Aspek psikososial : Klien mengatakan sedih ketika mengetahui menderita TB

Aspek spiritual : Klien beragama islam, klien melakukan ibadah shalat & puasa

G. Pengkajian fisik

1. Kesadaran : kualitatif Composmentis GCS : E 4 M 5 V 6

2. Tanda-tanda vital :

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 88 kali/mnt, kuat dan reguler



Suhu : 36oC

RR : 22 kali/mnt

Data lain terkait dengan TTV :

3. Kepala dan leher

a. Rambut

Distribusi merata, hitam, kulit kepala bersih.

b. Mata

Sklera : an ikterik

Konjungtiva : anemis

Pupil : reaksi + +, ukuran 2 mm 2 mm

Palpebra : tidak ada odema

c. Muka

Bentuk muka simetris

Tidak ada kelemahan otot wajah

d. Telinga, hidung, tenggorokan

1) Telinga

Bentuk simetris, tidak ada keluaran

Pendengaran normal, keseimbangan normal

2) Hidung

Bentuk simetris

Tidak ada cairan yang keluar lewat hidung

Penciuman normal

3) Tenggorokan



Kemampuan menelan baik

4) Gigi dan mulut

Gigi : lengkap ,

Kebersihan : bersih

4. Dada

a. System kardiovaskuler

1) Inspeksi : denyut nadi apikal tidak terlihat

2) Palpasi : teraba denyut nadi apikal

3) Perkusi :

4) Auskultasi : bunyi jantung S1 & S2 normal

b. System pernapasan

1) Inspeksi : bentuk dada simetris

pernapasan cuping hidung (-)

retraksi dinding dada ( - )

otot bantu napas (-)

bentuk dada simetris

2) Palpasi : ekspansi paru (-)

taktil fremitus (-)

3) Perkusi : bunyi paru resonan

4) Auskultasi : suara napas ronchi

terdengar suara cairan / gurgling



c. Mamae

1) Inspeksi :

2) Palpasi:

3) Perkusi :

4) Auskultasi :

5. Abdomen

a. Inspeksi :

b. Auskultasi :

c. Palpasi :

d. Perkusi :

6. Genitalia

a. Inspeksi : bentuk simetris, bersih,tidak ada keluaran

b. Palpasi : tidak ada benjolan

7. Ektremitas :

a. Inspeksi : bentuk simetris , warna kecoklatan

b. Palpasi : Kekuatan otot 5555 5555

5555 5555

Data Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

10/6/2011 Elektrolit

Natrium ( Na )

Kalium ( K )

Klorida (Cl )

132 mEq/L

3,8 mEq/L

104 mEq/L

135 - 147

3,5 – 5,0

94 - 111



Hematologi

Hb

Leukosit

Hitung JenisBasofil

Eosinofil

Neutrofil batang

Neutrofil segmen

Limfosit

Monosit

Laju Endap Darah

Trombosit

Hematokrit

Eritrosit

9,79 g/dl

8,21 rb/ul

0 %

0 %

5 %

75 %

8 %

12 %

30 mm

295 rb/ul

31 %

4,61 10^6/ul

11,7 – 15,5

3,60 – 11,00

0 – 1

2 – 4

3 – 5

50 – 70

25 – 40

2 – 8

0 – 20

150 – 440

35 – 47

3,80 – 5,20

Index Darah

MCH / VER

MCH / HER

MCHC / KHER

68 +L

21 Pg

31 g/dl

80 – 100

26 – 34

32 – 36

Kimia Klinik

Glukosa darah sewaktu

SGOT ( AST )

SGPT ( ALT )

Ureum Darah

Kreatinin Darah

78 mg/dl

21 u/l

14 u/l

21 mg/dl

0,6 mg/dl

70 – 200

10 – 31

9 – 36

10 – 50

1,4

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

14/6/2011 Kimia Klinik

SGOT ( AST )

SGPT ( ALT )

137 u/l

55 u/l

10 – 31

9 – 36




SGOT ( AST )

SGPT ( ALT )

363 u/l

181 u/l

10 – 31

9 – 36

16/6/2011 Pulasan Tahan Asam

Spesimen Sputum 1 BTA negatif


SGOT ( AST )

SGPT ( ALT )

196 u/l

219 u/l

10 – 31

9 – 36


SGOT ( AST )

SGPT ( ALT )

53 u/l

132 u/l

10 – 31

9 – 36

Hasil pemeriksaan diagnostik lain

1. Pemeriksaan : thorax PA / AP

Hasil : COR < 50 % . Aorta baik

Pulmo : Infiltrat Milier di kedua hemitoraks

Diafragma , sinus berselubung dan tumpul tulang-tulang baik

Kesan : TBC paru milier

Effusi Pleura Bilateral

2. Pemeriksaan : thorax + lab

Kesan : Kp Duplex / Millier Spical

Pengobatan



Obat yang diberikan

Oral Dosis Terapi Injeksi Dosis

FDC

Metil PrednisonPZA 500 mg

Etambutol 500 mg

RIF 450 mg

INH

Hepamox amps

Theragram

Antalgin

Pamol 500 mg

Omeparazole

1 x 2

4 x 13 x 250

3 x 250

1 x 300

1 x 1

3 x 1

1 x 1

Tab ekstra

Tab ekstra

1 x 1

OMZ 40 mg 2 x 1

Pengkajian Data Dasar Nn

Documents

Transcript of Pengkajian Data Dasar Nn