7/23/2019 PENGIRIMAN UANG

1/1

->

Q

Hana

Bank

APLIKASI

PENGIRIMAN UANG

FAND

TNAilSFEN

APPLICA|IOII

/

91

4*=N

g4

Tanggal lDatelSfil:

Validasi

(Validation)

Cabang I

Branch

/

xltr

E:

Transfer akan

dikirimkan dengan SWFT

/

Transfer will

be

executed

by

SWIFT lI

C S A

=

q

EE

Nama dan

Alamat I

Name

and address/

6E

oJ

4t

I

oeuit rereni ng I

Debit

NC t]l

Il3

B

Iltasbebanlainnya/

Others/)lEt

Tn-TTTn

Mata

Uang Jumlah

Kurs

Cunency AmountinForeignCCY Exchange Rate

EfI

A3E

TIE

Rp.

Jumlah

Rupiah

Amount in lndonesia Rupiah

+iit0tE N3E

Jumlah

yang

dikirim

Amount

Transfened

+:20[

Handling

Charges

Komisi/

+13*f

E

Cdble

Charges

Biaya

SWIFT

/

xlAt

e

Jumlah / Iofal

/uAl

Rp.

Rp.

Rp.

Kola

I Ctty

liltlB Negara Bagian

/

$atel

4E

Negara/Country/1)lZ

Nama Bank

/

Bank's Name

li

+l

3E E

Alamat Bank

I

Bank's Address /

4a

Kota

/ C/y/

EAIE

Negara Bagian / State /

4E

Negara/Countyli718

Kode SWFT / SWFT

Code /36J

i

tr

Berita/Messaoe/Hltr

Ierbilang /

Amou nt

in

Words

I

EZo

:

Hubungan Keuangan

/

Flnan

cial

Relationship

I

E,(l il

q

+

[

Va I Yes

/

f

Tidak

/

No

/

Tujuan Transaksi

I

Transacilon Purpose

/

33A19 0l

0lLl9

]

ram

bayarTunai

I

or

we

pay

cash /

dZ

]

Uonon

debit rekening

kami

/

please

debit my or

our

a/c

/

}rll;l*Z

Biaya koresponden

dibebankan

ke rekening /

=IlgiJ

++E

Conespondent bank's

charges

are

for

account of

/

I

Penerima

/ Beneftciary

/

{ilg)

[*l

Pengirim

/

Remitter/

*ZoJ

Nama Pengirim I

Renifte/s Nane

IEE Alamat Pengirim /

RemrtterbAddress /

44

No.

Handphone

/

Handphone Name

I

f

tll

E

Nama

yang

dapat dihubungi

/

Contact

Person

/

E

a-i

i.l

Status

/ Status/

33+fr1

f

Penduduk / Resrdent/ 71

4fi1

[

ruon Penduduk / Non Residenl

/

utlt+ru

Saya / kami

menyetujui sepenuhnya syaratsyarat

yang

tercantum

pada

halaman belakang dan mengakui

permohonan

ini

sah setelah divalidasi

I /

we unconditionally accept

all

the terms and conditbns on the

reverse

and acknowledge

that this

applintbn is

legally binding afier being vahdated

EEe E

AIAN flE0ll

TlIlEJ

}eflel3E EaJalI

I LllgCIl

fiE Ag

gelgLltl.

Pemohon

/

Aoolicanf

/ *BP.l

A1

E

Teller/ts'Zl

AIE

No, Telepon

/

Telephone No I

EflH

A

Apabila transaksi gagal dilakukan / ditolak, maka dana akan dikembalikan ke rekening tersebul.

lncaseof transferfailure/relectthefundwillbereturnedtotheaccount/33EtsE

eg III

gBgLltl.

ALAMAT BANK

KOTA NEGARA

TUJUAN

X

USD