Pengelolaan KankerPengelolaan KankerSecara MultidisiplinSecara MultidisiplinFelix Kasim, dr, M.KesFelix Kasim, dr, M.Kes bagian IKM FK bagian IKM FK

Maranatha dikutip dariMaranatha dikutip dariIman Iman Supandiman, T. Heri Fadjari, Supandiman, T. Heri Fadjari,

P. Irani FianzaP. Irani Fianza

SubBagian Hematologi - Onkologi SubBagian Hematologi - Onkologi Medik Medik

Bagian Penyakit DalamBagian Penyakit Dalam

FKUP/RSHS – BandungFKUP/RSHS – BandungDipresentasikan pada acara Simposium Obat Herbal, Bandung, Savoy Homan 26 Agustus 2006

Kanker?

Cancer – A Complex Disease

Diabetes mellitus

Pankreas normalSel normal

Sel Kanker

Many years later

Somatic mutations

Diluar kromosom seks

Tidak diturunkan

Kanker payudara

Germline mutations

Seminoma

Di sel telur atau sperma

Diturunkan

Kanker pada keluarga

Berbagai jenis kanker

Paru

Payudara

Usus

Kandung kemihProstat

Sarkoma:Lemak

Tulang

Otot

Lymphomas:Kelenjar getah bening

Leukemia:Sel darah putih

Karsinoma

Tidak menyerang semua orang

Hilangnya kontrol pertumbuhan

Cancer cell division

Fourth orlater mutation

Third mutation

Second mutation

First mutation

Uncontrolled growth

Cell Suicide or Apoptosis

Cell damage—no repair

Normal cell division

Stadium 0 (in situ)

Stadium dini

Anak sebar

3Tumbuh di lokasi baru

1Invasi ke jaringan sekitar dan pembuluh darah

2Beredar ke seluruh tubuh

Tumor jinak dan tumor ganas

Ganas:Infasif, menembus pembuluh darah, metastasis (menyebar ke seluruh tubuh)

Waktu

Jinaklokal, tidak menyebartidak mempunyai anak sebar

Mengapa kanker berbahaya

2. Melanoma menyebar melalui pembuluh darah

1. Melanoma

3. Otak

4. Hati

Deteksi dini dan diagnosa

Stadium dini tanpa gejala

Penapisan (skrining)

Abnormal Pap smear

Normal Pap smear

Kanker payudara

Kanker usus besar (kolon)

Cara diagnosa

Jaringan tumor

Genomic profile

Proteomic profile

Mikroskop

Sampel darah

Apa penyebab kanker?Some viruses or bacteria

HeredityDiet

Hormones

RadiationSome chemicals

Sebagian besar tidak (belum) diketahui!!

Herediter? Pola hidup?

100

50

50

Stomach Cancer(Number of new cases

per 100,000 people)

U.S.Japan Japanese familiesin U.S.

100

70

7

0

Colon Cancer(Number of new cases

per 100,000 people)

U.S.Japan Japanese familiesin U.S.

Rokok?Some Cancer-Causing Chemicals in Tobacco Smoke

Radiasi

Most

High

LowLeast

Leukemia Incidence

X-ray Dose(atomic radiation)

Virus?

Some Viruses Associated with Human Cancers

Bakteri?

H. pyloriPatient’s tissue sample

Keturunan?

Inherited Conditions That Increase Risk for Cancer

Usia dan risiko terkena kanker

400

300

200

100

Cancer Risk and Aging

Number of Cancer Cases

(per 100,000 people)

Age of Person (in years)

Colon

Breast

0 20 40 60 80

Dapatkah dicegah?

Virus atau bakteri

Radiasi

Bahan kimia

Hindari rokok!!

15x

10x

5x

Non-smokerCigarettes Smoked per Day

Lung Cancer Risk Increases with Cigarette Consumption

Lung Cancer

Risk

0 15 30

Risiko perokok pasif = perokok aktif

Hindari sinar matahari yang menyengat

Harus ditangani secara multi disiplin!!

1. Onkologi medik2. Bedah onkologi3. Ginekologi onkologi4. Onkologi anak5. Radioterapi6. Psikiatri7. Rohaniawan8. Fisioterapi

Berobat kemana?

Biasakan untuk mencari second opinion

Pendekatan Multidisiplin Pendekatan Multidisiplin KankerKanker

Onkologi BedahOnkologi Bedah Onkologi RadiasiOnkologi Radiasi Onkologi MedikOnkologi Medik

Onkologi BedahOnkologi Bedah

Aplikasi khusus dari prinsip bedah Aplikasi khusus dari prinsip bedah pada kasus onkologipada kasus onkologi

Dokter Bedah Dokter Bedah spesialis pertama spesialis pertama yang berhadapan dengan pasien yang berhadapan dengan pasien tumor solid:tumor solid:– DiagnostikDiagnostik– PengobatanPengobatan– Terapi suportifTerapi suportif

Biopsi kelenjar getah beningBiopsi kelenjar getah bening Untuk menegakkan diagnosis Untuk menegakkan diagnosis

limfoma atau karsinoma metastatiklimfoma atau karsinoma metastatik Limfoma:Limfoma:

– Menegakkan diagnosa dan menentukan Menegakkan diagnosa dan menentukan tipe dan subtipe limfomatipe dan subtipe limfoma

– Biopsi eksisiBiopsi eksisi– Limfoma relaps Limfoma relaps perubahan tipe perubahan tipe

limfomalimfoma– Limfoma Hodgkin Limfoma Hodgkin core biopsycore biopsy untuk untuk

identifikasi sel Reed-Sternbergidentifikasi sel Reed-Sternberg

Biopsi kelenjar getah beningBiopsi kelenjar getah bening Karsinoma metastatik:Karsinoma metastatik:

– Jaringan yang dibutuhkan lebih sedikitJaringan yang dibutuhkan lebih sedikit– Biopsi jarum halus, Biopsi jarum halus, core biopsycore biopsy, biopsi kelenjar , biopsi kelenjar

subtotal atau tunggalsubtotal atau tunggal– Prediksi tumor primer: lokasi kelenjar, Prediksi tumor primer: lokasi kelenjar,

pemeriksaan fisik, dan gejala pemeriksaan fisik, dan gejala informasi ke informasi ke spesialis Patologi Anatomispesialis Patologi Anatomi

– Analisa imunohistokimia dapat membantu Analisa imunohistokimia dapat membantu menentukan lokasi tumor primermenentukan lokasi tumor primer

Biopsi massa jaringanBiopsi massa jaringan

Massa di payudara:Massa di payudara:– Core biopsyCore biopsy dengan panduan USG atau dengan panduan USG atau

mamografi, atau langsung untuk lesi mamografi, atau langsung untuk lesi yang teraba yang teraba membedakan penyakit membedakan penyakit yang invasif dan non-invasifyang invasif dan non-invasif

– Analisa reseptor hormon dan Analisa reseptor hormon dan her2neuher2neu

Konfirmasi Patologik Konfirmasi Patologik

Review dari bahan patologik Review dari bahan patologik diperlukan untuk konfirmasi diperlukan untuk konfirmasi diagnosis pre-operatif, kecuali jika diagnosis pre-operatif, kecuali jika prosedur operatif dilakukan untuk prosedur operatif dilakukan untuk menegakkan diagnosis pastimenegakkan diagnosis pasti

Terapi kanker terutama berdasarkan Terapi kanker terutama berdasarkan asal organ dan subtipe jaringanasal organ dan subtipe jaringan

ReseksiReseksi

Prinsip reseksi untuk keganasan Prinsip reseksi untuk keganasan tergantung:tergantung:– Tujuan bedah (reseksi komplit vs debulking)Tujuan bedah (reseksi komplit vs debulking)– Derajat fungsi organ atau struktur yang Derajat fungsi organ atau struktur yang

terlibatterlibat– Kemampuan untuk merekonstruksi struktur Kemampuan untuk merekonstruksi struktur

yang terlibat dan sekitarnyayang terlibat dan sekitarnya– Kemampuan teknis dokter bedahKemampuan teknis dokter bedah– Adekuatnya terapi ajuvan dan neoajuvanAdekuatnya terapi ajuvan dan neoajuvan– Perilaku biologi dari penyakit (lokal dan Perilaku biologi dari penyakit (lokal dan

sistemik)sistemik)

Eksisi luasEksisi luas

Pengangkatan tumor dan batas Pengangkatan tumor dan batas jaringan normal (> 1 cm ke segala jaringan normal (> 1 cm ke segala arah dari tumor)arah dari tumor)

Direkomendasikan untuk:Direkomendasikan untuk:– tumor yang cenderung rekuren lokal tumor yang cenderung rekuren lokal

(contoh: dermatofibrosarcoma (contoh: dermatofibrosarcoma protuberans)protuberans)

– Tumor tanpa pilihan terapi ajuvan yang Tumor tanpa pilihan terapi ajuvan yang dapat diandalkandapat diandalkan

LimfadenektomiLimfadenektomi

Tujuan dari diseksi kelenjar:Tujuan dari diseksi kelenjar:– Pengangkatan bedah dari metastase Pengangkatan bedah dari metastase

regionalregional– Prediksi prognosisPrediksi prognosis– Perencanaan terapi ajuvanPerencanaan terapi ajuvan

Bedah paliatifBedah paliatif

Akses venaAkses vena Pengurangan asites dengan prosedur Pengurangan asites dengan prosedur

shuntshunt Intervensi bedah saraf untuk nyeri Intervensi bedah saraf untuk nyeri

kronikkronik Fiksasi fraktur patologisFiksasi fraktur patologis Pemasangan Pemasangan feeding tubefeeding tube untuk untuk

pemberian makanan dan obat-obatanpemberian makanan dan obat-obatan

Onkologi RadiasiOnkologi Radiasi

Prosedur sebelum Prosedur sebelum radioterapiradioterapi

CT sebelum terapiCT sebelum terapi::– Untuk mengidentifikasi tumor dan Untuk mengidentifikasi tumor dan

struktur normal sekelilingnyastruktur normal sekelilingnya Simulasi:Simulasi:

– Pasien dibaringkan pada unit x-ray Pasien dibaringkan pada unit x-ray diagnostik yang secara geometrik diagnostik yang secara geometrik simulasi dengan mesin terapi sebenarnyasimulasi dengan mesin terapi sebenarnya

– Dengan informasi CT, posisi terapi pasien Dengan informasi CT, posisi terapi pasien disimulasikan dengan alat fluoroscopydisimulasikan dengan alat fluoroscopy

Rencana terapiRencana terapi Medical physicist atau dosimetrist Medical physicist atau dosimetrist

menggunakan informasi dari CT dan menggunakan informasi dari CT dan simulasi untuk merencanakan pada simulasi untuk merencanakan pada komputerkomputer

Data yang lengkap (dosis kedalaman dan Data yang lengkap (dosis kedalaman dan informasi profil sinar) disimpan dalam informasi profil sinar) disimpan dalam komputerkomputer

Dosis pada tumor dimaksimalkan sedang Dosis pada tumor dimaksimalkan sedang dosis pada struktur normal sekelilingnya dosis pada struktur normal sekelilingnya diminimalkandiminimalkan

Beberapa rencana terapi didapatkan dan Beberapa rencana terapi didapatkan dan radiation oncologistradiation oncologist memilih distribusi dosis memilih distribusi dosis optimaloptimal

BrachytherapyBrachytherapy Terapi radiasi dimana sumber radiasi Terapi radiasi dimana sumber radiasi

kontak langsung dengan tumorkontak langsung dengan tumor Tipe implant:Tipe implant:

– Temporer: waktu paruh lebih lama dan energi Temporer: waktu paruh lebih lama dan energi lebih tinggilebih tinggi

– PermanenPermanen Digunakan pada:Digunakan pada:

– Kanker rongga mulut, orofaringsKanker rongga mulut, orofarings– SarcomaSarcoma– Kanker prostatKanker prostat– Kanker ginekologisKanker ginekologis

Onkologi MedikOnkologi Medik

KemoterapiKemoterapi

Terapi dengan obat sitotoksik yang kuatTerapi dengan obat sitotoksik yang kuat Obat sitotoksik Obat sitotoksik obat yang obat yang

menghancurkan sel-sel kanker yang cepat menghancurkan sel-sel kanker yang cepat pertumbuhannyapertumbuhannya

Tidak bersifat selektif Tidak bersifat selektif toksisitas tidak toksisitas tidak hanya pada sel-sel kanker, tetapi juga hanya pada sel-sel kanker, tetapi juga pada sel-sel normalpada sel-sel normal

Efek obat ini dapat merubah suatu fase Efek obat ini dapat merubah suatu fase spesifik dari pertumbuhan sel atau dapat spesifik dari pertumbuhan sel atau dapat toksik terhadap sel-sel selama siklus seltoksik terhadap sel-sel selama siklus sel

Klasifikasi obat kemoterapi Klasifikasi obat kemoterapi menurut aktivitas siklus selmenurut aktivitas siklus sel

Spesifik fase siklus sel Spesifik fase siklus sel

(Cell cycle phase-specific)(Cell cycle phase-specific) Non spesifik fase siklus sel Non spesifik fase siklus sel

(Cell cycle phase-nonspecific)(Cell cycle phase-nonspecific)

Spesifik fase siklus selSpesifik fase siklus sel Fase G1:Fase G1:

– AsparginaseAsparginase– CorticosteroidCorticosteroid

Fase S:Fase S: AntimetaboliteAntimetabolite

– CytrarabineCytrarabine– CapecitabineCapecitabine– DoxorubicinDoxorubicin– FludarabineFludarabine– FluorouracilFluorouracil– GemcitabineGemcitabine– HydroxyureaHydroxyurea– MercaptopurineMercaptopurine– MethotrexateMethotrexate– ProcarbazineProcarbazine– PrednisonePrednisone– Thioguanine Thioguanine

Fase G2:Fase G2:– BleomycinBleomycin– IrinotecanIrinotecan– MitoxantroneMitoxantrone– TopotecanTopotecan

Fase M:Fase M: Vinca alkaloidVinca alkaloid

– VinblastineVinblastine– VincristineVincristine– VinorelbineVinorelbinePodophyllotoxinsPodophyllotoxins– EtoposideEtoposide– TeniposideTeniposideTaxaneTaxane– DocetaxelDocetaxel– PaclitaxelPaclitaxel

Non spesifik fase siklus selNon spesifik fase siklus sel

Alkylating agentsAlkylating agents

– BusulfanBusulfan– KlorambusilKlorambusil– CisplatinCisplatin– SiklofosfamidSiklofosfamid– IfosfamidIfosfamid– MechlorethamineMechlorethamine– MelfalanMelfalan

NitrosoureasNitrosoureas– Carmustine Carmustine – LomustineLomustine– SemustineSemustine– StreptozocinStreptozocin

AntibiotikAntibiotik– DactinomycinDactinomycin– DaunorubicinDaunorubicin– DoxorubicinDoxorubicin– MitomycinMitomycin

Lain-lainLain-lain– DacarbazineDacarbazine– ProcarbazineProcarbazine

Prinsip kemoterapi Prinsip kemoterapi kombinasikombinasi

Mencapai 3 tujuan utama yang tidak Mencapai 3 tujuan utama yang tidak mungkin dengan terapi tunggalmungkin dengan terapi tunggal::

1.1. Dapat membunuh sel maksimal dalam Dapat membunuh sel maksimal dalam rentang toksisitas yang dapat ditoleransi oleh rentang toksisitas yang dapat ditoleransi oleh pasienpasien

2.2. Meliputi rentang yang lebih luas dalam Meliputi rentang yang lebih luas dalam membunuh sel-sel yang resisten dalam membunuh sel-sel yang resisten dalam populasi tumor yang heterogenpopulasi tumor yang heterogen

3.3. Mencegah atau memperlambat Mencegah atau memperlambat perkembangan sel-sel baru yang resisten obatperkembangan sel-sel baru yang resisten obat

Definisi respon terhadap Definisi respon terhadap kemoterapikemoterapi

Respon komplit:Respon komplit:– tidak terdeteksinya lagi tumor dan tidak tidak terdeteksinya lagi tumor dan tidak

ada tumor baru setelah terapi untuk ada tumor baru setelah terapi untuk waktu yang khusus (biasanya 4 minggu)waktu yang khusus (biasanya 4 minggu)

Respon parsial:Respon parsial:– berkurangnya minimal 50% ukuran berkurangnya minimal 50% ukuran

massa tumor yang dapat diukur setelah massa tumor yang dapat diukur setelah terapi, tidak ada tumor baru yang terapi, tidak ada tumor baru yang tumbuh, dan tidak ada tumor yang tumbuh, dan tidak ada tumor yang progresi progresi

Definisi respon terhadap Definisi respon terhadap kemoterapikemoterapi

Respon minimal (Respon minimal (stable disease)stable disease)– Semua respon kurang dari respon Semua respon kurang dari respon

parsialparsial

Progresif:Progresif:– Progresi tumor yang sudah ada atau ada Progresi tumor yang sudah ada atau ada

tumor baru yang tumbuhtumor baru yang tumbuh

Peran kemoterapi dalam Peran kemoterapi dalam pengobatan kankerpengobatan kanker

Terapi induksi (utama) untuk stadium Terapi induksi (utama) untuk stadium lanjutlanjut

Obat tambahan (ajuvan) dari terapi Obat tambahan (ajuvan) dari terapi utama utama

Obat pendahulu atau primer yang Obat pendahulu atau primer yang mendahului terapi utama (neo-ajuvan)mendahului terapi utama (neo-ajuvan)

Obat yang diberikan secara khusus Obat yang diberikan secara khusus

Kemoterapi induksi (utama)Kemoterapi induksi (utama)

Tujuan :Tujuan :– Penyembuhan: pada leukemia dan Penyembuhan: pada leukemia dan

limfoma malignalimfoma maligna– Paliatif: bila modalitas terapi pilihan Paliatif: bila modalitas terapi pilihan

utama tidak dapat dilaksanakan, misal utama tidak dapat dilaksanakan, misal pada kanker tumor solid stadium lanjut pada kanker tumor solid stadium lanjut dimana tumor primer tidak dapat dimana tumor primer tidak dapat diangkatdiangkat

Kemoterapi tambahan (ajuvan)Kemoterapi tambahan (ajuvan)

Menghilangkan mikrometastasis Menghilangkan mikrometastasis pada kanker tumor solid yang telah pada kanker tumor solid yang telah diangkat totaldiangkat total

Meningkatkan angka kesembuhanMeningkatkan angka kesembuhan Pilihan kemoterapi adalah Pilihan kemoterapi adalah

berdasarkan kemoterapi yang berdasarkan kemoterapi yang sensitif terhadap sel kanker pada sensitif terhadap sel kanker pada kemoterapi induksikemoterapi induksi

Kemoterapi tambahan (ajuvan)Kemoterapi tambahan (ajuvan)

End pointEnd point utama adalah utama adalah relapse relapse free survivalfree survival (angka ketahanan (angka ketahanan hidup mulai dari pasien dikatakan hidup mulai dari pasien dikatakan bebas dari kanker yang dapat bebas dari kanker yang dapat dideteksi secara klinis sampai dideteksi secara klinis sampai kambuh) kambuh)

Kemoterapi ajuvan setelah Kemoterapi ajuvan setelah pembedahan radikal merupakan pembedahan radikal merupakan ajuvan sistemik, sedangkan radiasi ajuvan sistemik, sedangkan radiasi setelah pembedahan radikal setelah pembedahan radikal merupakan ajuvan regional merupakan ajuvan regional

Kemoterapi primer (neo-Kemoterapi primer (neo-ajuvan)ajuvan)

Mengecilkan tumor sehingga lebih Mengecilkan tumor sehingga lebih mudah diangkat, dan mudah diangkat, dan menghilangkan mikrometastasis menghilangkan mikrometastasis regional sebelum pembedahanregional sebelum pembedahan

Pada kanker kepala dan leher yang Pada kanker kepala dan leher yang akan diradiasi setelah pembedahan, akan diradiasi setelah pembedahan, kemoterapi neo-ajuvan merupakan kemoterapi neo-ajuvan merupakan pilihan utamapilihan utama

Kemoterapi khususKemoterapi khusus

Kemoterapi intratekal:Kemoterapi intratekal:Diberikan pada leukemia untuk yang Diberikan pada leukemia untuk yang selaput meningennya terkena atau untuk selaput meningennya terkena atau untuk mencegah jangkitan di daerah tersebutmencegah jangkitan di daerah tersebut

Kemoterapi intraperitoneal:Kemoterapi intraperitoneal:Memberikan kesempatan pada tumor Memberikan kesempatan pada tumor terpapar cukup lama dengan obat terpapar cukup lama dengan obat kemoterapi. kemoterapi.

Kemoterapi khususKemoterapi khusus

Kemoterapi intra arterial:Kemoterapi intra arterial:Diberikan pada kanker kolorektal Diberikan pada kanker kolorektal yang bermetastasis ke hati, kanker yang bermetastasis ke hati, kanker hati primer (intra arteri hepatik), hati primer (intra arteri hepatik), kanker kepala dan leher serta otak kanker kepala dan leher serta otak (arteri karotis eksterna) (arteri karotis eksterna)

Kemoterapi intrakavitasKemoterapi intrakavitas::Intrapleural (untuk mengontrol efusi Intrapleural (untuk mengontrol efusi ganas) dan intra vesikalganas) dan intra vesikal

KesimpulanKesimpulan

Kanker merupakan suatu penyakit yang Kanker merupakan suatu penyakit yang komplexkomplex

Penyebab kebanyakan kanker belum Penyebab kebanyakan kanker belum diketahui. Beberapa jenis ada hubungan diketahui. Beberapa jenis ada hubungan dengan : virus, bakteria, radiasi, rokok.dengan : virus, bakteria, radiasi, rokok.

Stadium dari suatu kanker sangat Stadium dari suatu kanker sangat menentukan keberhasilan pengobatan.menentukan keberhasilan pengobatan.

Untuk mencapai kesembuhan yang Untuk mencapai kesembuhan yang optimal, seorang penderita kanker harus optimal, seorang penderita kanker harus dikelola secara multidisiplin.dikelola secara multidisiplin.