Pengelolaan Stroke TerkiniSubandi,dr,SpS FINSBagian /SMF Ilmu Penyakit Ilmu Penyakit Saraf FK UNS / RSUD dr. Moewardi Surakarta

PendahuluanStroke adalah keadaan dimana ditemukan gangguan neurologis baik fokal maupun global yang terjadi secara mendadak yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah otak. Stroke menjadi penyebab kecacatan terbanyak dan sebagai penyebab kematian terbanyak setelah jantung di Amerika. Saat ini insidensi stroke di Indonesia semakin meningkat. Dalam waktu 30 hari perjalanan stroke, angka kematian dan kecacatannya masih sangat tinggi. Pengelolaan stroke dapat mencakup tindakan pengobatan dan pencegahan. Dalam berbagai penelitian perlakuan pengobatan stroke hasilnya tidak terlalu menngembirakan dibandingkan perlakuan pencegahan. Hampir 20% kecacatan yang terjadi membutuhkan penanganan khusus, antara lain fisioterapi, terapi wicara, okupasi terapi dan psikologi. Pencegahan stroke dapat dilakukan dengan pendekatan non farmakologis, farmakologis, dan tindakan khusus. Saat ini sudah mulai dipopulerkan tindakan pemasangan stenting karotis dan serebral untuk mencegah stroke.

Mengenal StrokeDi media internasional pernah ditulis, dalam setiap 47 detik terjadi stroke di dunia. Saat ini stroke menjadi penyebab kematian utama setelah penyakit jantung.(Depkes, 2008). Di Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta di dapatkan insiden penderita stroke sebanyak 1276 orang selama tahun 2010.Stroke adalah penyakit yang menyebabkan gangguan fungsi otak akibat proses gangguan pembuluh darah dan bukan oleh proses lainnya seperti cedera kepala, tumor otak, dan infeksi otak. Otak bisa diibaratkan sebagai software dalam computer dimana memiliki fungsi yang sangat komplek, baik mengatur gerak tubuh, rasa, keseimbangan dan koordinasi, pengatur behavior seperti atensi, memori, emosi, berpikir,dan kecerdasan. Disamping itu otak juga sebagai pusat pengendali otonom dan pengatur sekresi hormon tubuh.Penyakit dalam pembuluh darah dapat terjadi akibat kelainan anatomisnya, alirannya dan kelainan koagulasi darah di dalamnya. Saat ini klasifikasi stroke dibedakan :1. stroke iskemi akibat trombosis,2. stroke iskemik akibat tromboemboli, 3. stroke perdarahan intra-serebral dan intra-serebelar, 4. stroke perdarahan subarakhnoid (selaput otak) Jenis stroke tersebut mempunyai patogenesa dan pengelolaan yang berbeda. Pengelolaan faktor resiko terjadinya stroke dapat dikelompokkan :1. Tidak dapat dimodifikasi : usia, ras, jenis kelamin, 2. Dapat dimodifikasi dengan obat dan gaya hidup : hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia, merokok, dan alkoholik,3. Dapat dimodifikasi dengan tindakan khusus : stenosis ekstra dan intrakranial, aneurisma, arteriovenous malformation

Patogenasa Stroke A. Stroke infark thrombosisProses diawali akibat adanya plak atherosclerosis. Bila plak tersebut tidak stabil dan ruptur akan menyebabkan microbleeding yanga akan merangsang mekanisme hemostasis. Akibat proses hemostasis ini akan terbentuk trombus yang dapat menyumbat pembuluh darah yang menimbulkam iskemik jaringan otak. Jaringan otak yang kekurangan oksigen akan memicu terjadinya rekasi biokimiawi yang menyebabkan gangguan pada neuron, astrosit, aktivasi microglia, disertai perubahan netrofil, makrofag dan sel endotel. Peristiwa ini dikenal kaskade inflamasi.

B. Stroke infark tromboemboliPenyebab emboli yang paling sering adalah gumpalan darah akibat kelainan irama dan turbulensi di jantung. Emboli juga dapat terjadi dari plak yang ruptur dalam ukuran besar terutama dari karotis sistem. Emboli yang terjadi dapat menyumbat aliran darah ke otak.

C. Stroke perdarahan intraserebral dan intraserebelarAdanya mikroaneurisma menyebabkan pembuluh darah rentan rupture bila terjadi pe rubahan tekanan darah yang tiba-tiba meningkat. Perdarahan dalam parenkim otak dapat juga terjadi akibat penggunaan obat-obat anti koagulan dan trombolitik

D. Perdarahan selaput otak (subaraknoid)Adanya kelainan anatomis seperti aneurisma besar dan AVM yang pecah sering menjadi penyebab stroke jenis ini, dan sebagian besar terjadi karena kelainan anatomis bawaan. Perdarahan di selaput otak dapat menyebabkan aliran cairan otak mengalami hambatan sehingga menimbulkan hidrosefalus obstruksi.

Kapan kita curiga seseorang mengalami stroke?Bila ada kejadian yang bersifat akut dan mendadak dan kita temukan gejala bicara pelo (cedal), kesulitan berbahasa, kelemahan lengan dan tungkai satu sisi, nyeri kepala, kesemutan, kehilangan penglihatan, vertigo dan kebingungan kita harus mewaspadai sebagai gejala stroke.Segera di bawa ke rumah sakit.

PenatalaksanaanDi Rumah sakit dikelola dalam organisasi Unit Stroke. Target penatalaksanaan adalah segera melakukan reperfusi dan melindungi jaringan otak agar tidak bertambah iskemik .

1. Penanganan diawali dengan memperhatikan airway, breathing dan memperbaiki sirkulasi umum. Onset stroke merupakan hal yang sangat penting untuk mempertimbangkan rencana pengobatan. Trombolisis intra-vena dapat diberikan jika onset stroke kurang dari 3 jam sedangkan trombolisis intra-arterial dapat diberikan kurang dari 9 jam. Indikasi dan kontra indikasi trombolisis diperlakukan secara ketat dan selektif. Pemberian anti aggregasi platelet harus segera diberikan dalam kurun waktu kurang dari 24 jam. Pemberian antikoagulan diberikan untuk stroke jenis tromboemboli.

2. Pengelolaan tekanan darahTekanan darah yang terjadi pada stroke dapat merupakan mekanisme autoregulasi sebagai raktif stroke. Oleh karena itu pemberian antihipertensi memperhatikan kaidah sesuai Guildline Stroke dengan tetap memperhatikan target organ lain seperti jantung dan ginjal.

3. Pengelolaan Tekanan IntrakranialPada stroke dapat terjadi edema otak akibat iskemik ataupun adanya massa darah. Tekanan intrakranial yang tinggi dapat menyebabkan jaringan otak rusak. Sebelum memberikan obat-obatan penurun tekanan intrakranial, perlu dilihat faktor yang dapat menambah tekanan dalam otak meningkat antara lain nyeri, hipertensi, retensi urin dan kondisi gelisah. Untuk menurunkan tekanan intracranial dapat dilakukan dengan memperbaiki patensi jalan nafas, head up 30 derajat, hipotermi, hiperventilasi, mannitol, barbiturat ataupun tindakan dekompresi bedah.

4. Penanganan komplikasiPada stroke dengan perawatan jangka panjang sering terjadi infeksi pneumoni, ulkus dekubitus, deep vein thrombosis, dan stress ulser. Dapat dilakukan dengan mobilisasi pasien, pemakaian stocking, dan pemberian heparin dosis kecil dan diberikan gastroprotektor.

5. Aspek Rehabilitasi.Untuk penanganan ini diperlukan tenaga khusus trlatih karena melibatkan aspek fisioterapi, terapi wicara, terapi okupasi, psikologi dan petugas sosial.Saat ini juga banyak mulai dilakukan penelitian stem sel dan terapi akupuntur untuk memperbaiki dan mengembalikan fungsional otak

PERAN NEUROLOGI INTERVENSI DALAM MANAGEMEN STROKE Neurologi intervensi adalah sub spesialisasi di bidang neurologi yang melakukan tindakan khusus intervensi/ neurovaskuler invasif (endovaskuler) melalui kateterisasi pembuluh darah. Untuk melakukan tindakan tersebut seorang neuro-intervensionist menggunakan alat yang dikenal dengan nama Digital Substraction Angiography. Di rumah sakit alat tersebut dipergunakan dalam pelayanan diagnostik kateterisasi oleh jantung/ neurologi/bedah saraf/radiologi intervensi.

Serebral DSA merupakan tindakan angiografi invasif dengan tingkat akurasi tertinggi dan menjadi gold standart untuk menilai gangguan/malformasi pembuluh darah otak. Peranan Neurointervensi :1. STROKE INFARK DAN TIA (TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK)Tindakan yang dilakukan: Pada stroke fase akut:a. Trombolisis (intra-arterial)b. Mechanical Thrombectomy

Pada stroke fase post akuta. Mengevaluasi adanya stenosis di karotis maupun pembuluh darah intracranial untuk pertimbangan dilakukan pemasangan Balon Angioplasti dan pemasangan Stenting karotis/Intrakranial

Gambar 1.a stenosis arteri karotis interna Gambar 1b. arteri karotis interna yang dipasang stent

b. Mengevaluasi sistem kolateral dan hemodinamik pembuluh darah otak(Catatan : dianjurkan pada usia di bawah 70 tahun)

2. STROKE PERDARAHANa. Perdarahan Subaraknoid (SAH) 80% penyebab stroke ini adalah adanya aneurisma yang pecah Angka kematian pada stroke ini mencapai 70-85% dengan penyebab rebleeding pada hari minggu pertama dan adanya vasospame pembuluh darah otakTindakan yang dilakukan : 1. Cerebral DSA sesegera mungkin untuk mengevaluasi morfologi aneurisma dan menentukan tindakan COILING (oleh neurointervensi) atau CLIPPING (open surgery oleh bedah saraf)2. Pemberian antivasospasme melalui intra arterial

Gambar 2a. Aneurisma Pcom arteri Gambar 2b. Coiling aneurysma 20% disebabkan adanya pecahnya Dural fistula, AVM, dan adanya perdarahan perimesensefalik . gambaran kelainan tersebut hanya dapat dilihat dengan Cerebral DSA

b. Perdarahan IntraserebralPada kasus ICH non hipertensi (terutama usia muda) disebabkan AVM , Dural fistula, moya-moya, ataupun cerebral venous trombosis hanya dapat dilihat dengan angiografi serebral Tindakan yang dilakukan adalah embolisasi fistula ataupun bypass pembuluh darah ekstra-intrakranial

3. Diagnosis pasti malformasi arteri-vena (AVM)AVM (Arterio-venous malformation) : menentukan lokasi, ukuran, feeding utama/complementer, nidus, drainage, low/high flow untuk menentukan perlu tidaknya tindakan embolisasi atau operasi4. Memastikan adanya Cerebral Venous thromboisis5. Penangan kasus CCF