Pengelolaan Keracunan pestisida organofosfat akut

 

Michael Eddleston, Nick A Buckley, Peter Eyer, Andrew H Dawson

Keracunan organofosfat pestisida merupakan masalah klinis yang penting di daerah pedesaan di negara

berkembang, dan membunuh sekitar 200.000 orang setiap tahun. Keracunan yang tidak disengaja membunuh jauh

lebih sedikit orang tetapi ini merupakan masalah di tempat di mana pestisida organofosfat yang sangat beracun

tersedia. Manajemen medis sulit, dengan kasus kematian umumnya lebih dari 15%. Kami menggambarkan bukti

yang terbatas yang dapat membimbing terapi dan faktor-faktor yang harus dipertimbangkan ketika merancang

studi klinis lebih lanjut. 50 tahun setelah penggunaan pertama, kita masih tidak tahu bagaimana inti pengobatan

atropin, Oxime, dan diazepam yang seharusnya diberikan. Kendala penting dalam pengumpulan data yang berguna

telah mencantumkan pengakuan akhir variabilitas yang besar dalam kegiatan dan tindakan dari pestisida individu,

dan perawatan yang diperlukan tes cholinesterase untuk hasil sebanding antara studi.  Namun, konsensus

menunjukkan bahwa resusitasi awal dengan atropin, oksigen, dukungan pernapasan, dan cairan yang dibutuhkan

untuk meningkatkan pengiriman oksigen ke jaringan. Peran Oxime belum sepenuhnya jelas; oxime mungkin hanya

menguntungkan pasien keracunan pestisida tertentu atau pasien dengan keracunan sedang. Penelitian kecil

menunjukkan manfaat dari pengobatan baru seperti magnesium sulfat, namun uji coba yang lebih besar

diperlukan. Kumbah lambung bisa memiliki peran tetapi hanya harus dilakukan setelah pasien stabil. Uji acak

terkontrol sedang berlangsung pada beberapa pedesaan di Asia untuk menilai efektifitas dari terapi ini.  Namun,

beberapa pestisida organofosfat mungkin terbukti sangat sulit untuk diobati dengan terapi saat ini, sehingga

larangan pestisida tertentu bisa menjadi satu-satunya metode untuk secara substansial mengurangi kasus kematian

setelah keracunan. Peningkatan manajemen medis dari keracunan organofosfat harus menghasilkan pengurangan

kematian di seluruh dunia dari bunuh diri.

 

Keracunan organoposfat pestisida adalah sebuah masalah klinis besar dan masalah kesehatan masyarakat utama di

sebagian besar pedesaan di Asia. 1-3 Diperkirakan 500.000 kematian dari melukai diri sendiri di wilayah ini setiap

tahun, 4sekitar 60% adalah karena keracunan pestisida. 3 Banyak studi memperkirakan bahwa pestisida organofosfat

bertanggung jawab untuk sekitar dua pertiga dari kematian ini 5 Total dari 200 000 per tahun. 3 Kematian akibat keracunan

organofosfat yang tidak disengaja kurang wajar daripada keracunan disengaja 6 dan tampaknya lebih umum di daerah di

mana pestisida organofosfat yang sangat beracun (WHO Kelas I toksisitas) yang tersedia. 7,8 Dalam kohort besar pasien Sri

Lanka diracuni dengan organofosfat pestisida WHO Kelas II, 9,10 tidak ada kematian akibat keracunan disengaja (Eddleston

M, tidak dipublikasikan).

 Rumah sakit di daerah pedesaan menanggung beban masalah ini, melihat ratusan pasien keracunan pestisida setiap

tahun, dengan kematian kasus 15-30%. 5,11 Sayangnya, rumah sakit ini sering tidak cukup pegawai atau tidak siap untuk

menangani pasien yang sakit parah, tempat tidur perawatan intensif dan ventilator dengan pasokan sedikit-jadi bahkan

pasien yang tidak sadar dikelola di bangsal terbuka (gambar 1). Selain itu, bukti untuk pengobatan lemah 12 dan bukti

manfaat yang ada untuk penangkal tertentu, kurang digunakan 13-15 atau tidak tersedia. 3

Peningkatan manajemen medis dan penyediaan antidotum serta tempat tidur perawatan intensif, bersama dengan

larangan pestisida paling beracun, 16 harus mengurangi kasus kematian untuk keracunan diri dan mengurangi jumlah

kematian akibat melukai diri sendiri di pedesaan Asia. 3,12

 

Strategi pencarian dan kriteria seleksi

Kami mencari studi yang relevan dengan mencari PubM ed (1960-2006), Embase (1974-2006), UK National

Research Register, Cedera Cochrane Grup Specialised Register, Clinicaltrials.gov dan database Cochrane (semua sampai

Desember 2006) untuk "organofosfor", "organofosfat", atau "fosfor organik" dan "keracunan" atau "racun". Kami tidak

membatasi pencarian dengan bahasa; Namun, bagaimanapun kemampuan kami terbatas untuk menerjemahkan studi dari

China di mana banyak penelitian telah dilakukan. Terjemahan dari makalah Cina oleh karena itu dipesan sesuai relevansi,

didirikan oleh review abstrak bahasa Inggris. Kami juga menggunakan informasi dari studi kami di Sri Lanka yang telah

merekrut lebih dari 2.000 pasien keracunan organofosfat, dan dari diskusi dengan dokter yang menangani pasien seperti di

Asia.

 

Patofisiologi 

Organofosfor pestisida menghambat enzim esterase, terutama acetylcholinesterase (EC 3.1.1.7) di sinapsis dan pada

membran sel darah merah, dan butyrylcholines-terase (EC 3.1.1.8) dalam plasma. 17 Meskipun penghambatan

butyrylcholinesterase akut tampaknya tidak menyebabkan gejala klinis, hasil penghambatan acetylcholinesterase dalam

akumulasi asetilkolin dan overstimulasi reseptor asetilkolin di sinapsis dari sistem saraf otonom, SSP, dan persimpangan

neuromuskular. 17 Selanjutmya saraf otonom, SSP, dan gejala neuromuskuler dari keracunan organofosfat yang diketahui.

Pasien bisa tiba-tiba mengalami gagal pernafasan perifer sementara sadar setelah tampaknya pulih dari krisis

kolinergik, yang disebut gagal napas tipe II atau sindrom menengah. 21,22 Sindrom ini adalah penyebab penting kematian pada

pasien yang telah terselamatkan dan stabil saat masuk ke rumah sakit.

Diagnosis dibuat atas dasar kecurigaan klinis, tanda-tanda klinis yang khas, bau pestisida atau pelarut, dan

mengurangi butyrylcholinesterase atau aktivitas acetylcholinesterase didarah. 17Pasien dengan keracunan organofosfat berat

biasanya datang dengan pinpoint pupil, keringat berlebihan, penurunan kesadaran, dan kesulitan bernafas. Diagnosis banding

utama adalah keracunan karbamat yang secara klinis sulit dibedakan. 18

Panel 1: Gambaran klinis keracunan pestisida organofosfat

Gambaran karena overstimulasi reseptor asetilkolin muscarinic dalam sistem parasimpatis

•       Bronkospasme

•       Bronchorrhoea

•       Miosis

•       Lakrimasi

•       Buang air kecil

•       Diare

•       Hipotensi

•       Bradikardia

•       Muntah

•       Salivasi

Gambaran karena overstimulasi reseptor nicotinic acetylcholine dalam sistem simpatis

•      Takikardia

•       Midriasis

•       Hipertensi

•       Berkeringat

 

Gambaran karena overstimulasi dari nicotinic dan muskarinik reseptor asetilkolin di SSP

•       Kebingungan

•       Agitasi

•       Koma

•       Kegagalan pernapasan

 

Gambaran karena overstimulasi reseptor nicotinic acetylcholine pada sambungan neuromuskuler

•       Kelemahan otot

•       Kelumpuhan

•       Fasikulasi

 

Pasien biasanya datang dengan gambaran overstimulasi parasimpatis. Beberapa mungkin menunjukkan tanda-tanda

stimulasi simpatis, termasuk takikardia. Namun, takikardia dapat juga disebabkan oleh hipovolemia, hipoksia, dosis atropin

sebelumnya, dan putus alkohol. Kegagalan pernapasan dapat disebabkan oleh bronkospasme, bronchorrhoea (baik reversibel

dengan atropin), dan disfungsi dari persimpangan neuromuskular dan SSP.

Tes cholinesterase 

Diagnosis dari keracunan organofosfat idealnya harus dikonfirmasi dengan tes untuk mengukur aktivitas

butirilcholinesterase dalam plasma (atau acetylcholinesterase di seluruh darah). 17 Namun, hasil tes tersebut jarang tersedia

dalam waktu cepat untuk menentukan pengambilan keputusan klinis. Gunanya adalah sebagai pedoman penelitian

klinis; pemahaman keterbatasan sangat penting untuk interpretasi studi melihat pestisida individu dan intervensi tertentu.

Sayangnya, ada banyak keraguan tentang penggunaan dan interpretasi tes ini (panel 2). Beberapa pestisida

menghambat butyrylcholinesterase lebih efektif daripada menghambat acetylcholinesterase 9. Aktivitas

Butyrylcholinesterase tidak berhubungan dengan tingkat keparahan keracunan.;  namun, hal itu dapat digunakan sebagai

penanda sensitif sebagian besar senyawa organofosfat atau penghambat cholinesterase lain, dan untuk mengukur

pengeluaran organofosfat dari tubuh (gambar 2).

Studi menunjukkan bahwa acetylcholinesterase-sel darah merah adalah penanda yang baik dari fungsi sinaptic dan

atropin dibutuhkan pada pasien keracunan organofosfat dan karena itu mungkin penanda baik dari tingkat

keparahan. 29,30 Pasien dengan aktivitas acetylcholinesterase-sel darah merah minimal 30% memiliki fungsi otot yang normal

dan tidak memerlukan atropin. Sebaliknya, pasien dengan kurang dari 10% aktivitas acetylcholinesterase-sel merah normal

memiliki fungsi otot yang terlalu kacau dan memerlukan atropin dosis tinggi. Aktivitas acetylcholinesterase antar nilai ini

dikaitkan dengan gangguan moderat fungsi otot dan memerlukan atropin.

Kelemahan utama dari tes acetylcholinesterase adalah bahwa interaksi antara organofosfat, acetyl cholinesterase, dan

Oxime berlanjut jika sampel dibiarkan pada suhu kamar selama beberapa menit (panel 2). Untuk mendapatkan hasil yang

dapat diandalkan, reaksi harus dihentikan segera oleh pendinginan dan pengenceran sampel segera setelah diambil dari

pasien. Jika perbedaan hanya beberapa menit dari waktu yang dibutuhkan untuk mendinginkan sampel akan menyebabkan

variasi menyolok sampel diulang, yang membuat interpretasi sulit.

 

Panel 2: Kekurangan dari tes aktivitas cholinesterase

Plasma tes butyrylcholinesterase

Penghambatan butyrylcholinesterase juga disebut plasma cholinesterase atau pseudokolinesterase, tidak

memberikan informasi tentang keparahan klinis dari keracunan. Banyak pestisida organofosfat lebih kuat

menghambat butyrylcholinesterase daripada acetylcholinesterase; penghambatan butyrylcholinesterase mungkin

terjadi untuk sebagian besar dari penghambatan acetylcholinesterase. 9 Tes butyrylcholinesterase dapat digunakan

untuk mendeteksi paparan ke organofosfat atau pestisida karbamat.

Butyrylcholinesterase diproduksi oleh hati, dan konsentrasi darah pulih sekitar 7% dari normal setiap hari setelah

organofosfat telah dieliminasi. 24 Tes butyrylcholinesterase harian dapat digunakan untuk memantau ketika aktivitas

enzim mulai naik lagi, pemulihan ini menunjukkan bahwa organofosfat telah dieliminasi (gambar 2)

Variasi antara tes komersial dapat membuat perbandingan antara penelitian menjadi sulit. Konsentrasi

butyrylthiocholine bervariasi antara tes. Substrat konsentrasi tinggi (misalnya, 7 mM vs 1 mM) akan menghasilkan

aktivitas 30% lebih tinggi dan latar belakang lebih tinggi 25

Pengukuran butyrylthiocholine hidrolisis dengan tidak adanya plasma diperlukan untuk mengukur hidrolisis non-

enzimatik dan nilai latar belakang. Tidak semua tes komersial menyediakan kontrol seperti itu. Jumlah latar belakang

butyrylthiocholine hidrolisis spontan dipengaruhi dengan konsentrasi dan pH, yang keduanya bervariasi pada tes25

Kontrol suhu penting, karena aktivitas butyrylcholinesterase meningkat 4% setiap kenaikan suhu 1 ° C.

Tes acetylcholinesterase sel darah merah 

Tes ini mengukur ekspresi acetylcholinesterase pada permukaan sel darah merah. Penghambatan

acetylcholinesterase-sel darah merah adalah penanda yang baik dari beberapa inhibisi seperti di sinapsis dan

keparahan keracunan. Enzim ini diukur dalam darah utuh di mana aktivitas butyrylcholinesterase telah diblokir oleh

inhibitor. Acetylcholinesterase hadir pada tingkat yang sangat rendah dalam plasma manusia dan serum 27

Setelah acetylcholinesterase-sel darah merah telah berumur, hanya akan pulih melalui erythropoeisis. Oleh karena itu

regenerasi kurang dari 1% per hari jauh lebih lambat dari butyrylcholinesterase regenerasi. Tingkat spontan

pemulihan acetylcholinesterase neuron tidak jelas, dan dengan demikian acetylcholinesterase-sel darah merah bisa

menjadi penanda kurang bermanfaat aktivitas acetylcholinesterase sinaptik sebagai pemulihan terjadi

Reaksi antara acetylcholinesterase, organofosfat dan Oxime akan melanjutkan jika sampel darah yang tersisa pada

suhu kamar setelah sampling. Kegiatan acetylcholinesterase yang diukur maka tidak akan mewakili kegiatan yang

tepat dalam darah pada saat pengambilan sampel; meninggalkan sampel untuk di ff erent kali akan memberikan

variasi dalam tes. Sampel darah harus diencerkan dan didinginkan segera setelah pengambilan sampel, untuk

menghentikan reaksi. Kami rutin encer dengan faktor 20 di samping tempat tidur dengan mencampurkan 200 uL

darah segar ditarik ke dalam tabung EDTA dengan 4 mL saline dingin (di 4c) dan kemudian menempatkan sampel

dalam freezer pada 20C dalam waktu 5 min

Inkubasi dari aliquot darah dengan jumlah besar oxime (misalnya, 100 umol / L obidoxime) selama 15 menit

sebelum tes akan mengaktifkan setiap acetylcholinesterase yang tidak memiliki t berusia. Seperti uji berpotensi dapat

digunakan untuk menentukan apakah seorang pasien mungkin mendapat manfaat dari terapi oxime terus atau dari

dosis yang lebih tinggi

Tes acetylcholinesterase sensitif terhadap konsentrasi oxime dan substrat, dan pH. Tes dengan konsentrasi rendah

substrat, pH 7 · 4, dan konsentrasi oxime terapi akan mengurangi sinyal latar belakang dalam pengujian

tersebut, 23,28 Namun, sampel kosong tanpa plasma diperlukan untuk mengukur sinyal latar belakang

Senyawa matriks sulfhidril di sel darah merah (hemoglobin terutama) bereaksi dengan reagen Ellman ini.  Reaksi ini

harus diselesaikan oleh preincubation sampel-sel darah merah dengan reagen selama suhu equilibrium.Sebuah

aktivitas latar belakang yang lebih tinggi akan disimpan jika prosedur ini tidak dilakukan

 

Pemantauan Status cholinesterase pasien setelah keracunan organofosfat memungkinkan verifikasi paparan besar untuk agen

antikolinesterase. Di masa depan, tes tersebut dapat memfasilitasi keputusan tentang kapan untuk menghentikan pengobatan

oxime dan memungkinkan menyapih hati dari pasien dari ventilator ketika aktivitas butyrylcholinesterase meningkat.  Studi

ini dilakukan untuk mengkonfirmasi kegunaan klinis dari pendekatan ini.

Panel 3: Ringkasan pengobatan 20,31,32

Periksa jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi. Tempatkan pasien pada posisi lateral kiri, sebaiknya dengan kepalab

lebih rendah dari kaki, untuk mengurangi resiko aspirasi isi lambung. Menyediakan oksigen aliran tinggi, jika

tersedia. Intubasi pasien jika jalan napas atau napas mereka terganggu

Memperoleh akses intravena dan memberikan 1-3 mg atropin sebagai bolus, tergantung pada tingkat

keparahan. Mengatur infus 0 · 9% saline normal; bertujuan untuk menjaga tekanan darah sistolik di atas 80 mm Hg

dan urin output di atas 0 · 5 mL / kg / jam

Tingkat rekor nadi, tekanan darah, ukuran pupil, kehadiran keringat, dan temuan auskultasi saat pertama dosis

atropin

Berikan pralidoksim klorida 2 g (atau obidoxime 250 mg) intravena selama 20-30 menit ke kanula kedua;  ikuti

dengan infus pralidoksim 0 · 5-1 g / h (atau obidoxime 30 mg / hr) di 0 · 9% normal saline

5 menit setelah memberikan atropin, memeriksa denyut nadi, tekanan darah, ukuran pupil, keringat, dan suara

dada. Jika tidak ada perbaikan telah terjadi, memberikan dua dosis asli atropin

Terus meninjau setiap 5 menit; memberikan dua kali lipat dosis atropin jika respon masih absen. Setelah parameter

telah mulai membaik, berhenti dosis dua kali lipat. Dosis yang sama atau lebih kecil dapat digunakan

Berikan bolus atropin sampai denyut jantung lebih dari 80 denyut per menit, tekanan darah sistolik lebih dari 80 mm

Hg, dan dada jelas (menghargai bahwa atropin akan fokus daerah tidak jelas aspirasi). Berkeringat berhenti dalam

banyak kasus. Sebuah takikardia bukan merupakan kontraindikasi untuk atropin karena dapat ca digunakan oleh

banyak faktor (panel 1). Para murid umumnya akan membesar; Namun, tanda ini tidak berguna endpoint untuk

pengobatan atropin awal karena penundaan itu ada sebelum maksimum e ff ect. Namun, murid sangat melebar

merupakan indikator toksisitas atropin

Penilaian klinis diperlukan tentang dosis tambahan dari atropin jika denyut jantung dan tekanan darah yang sedikit di

bawah target mereka tetapi dada jelas. Lebih atropin pada saat ini mungkin tidak diperlukan.Hipotensi berat mungkin

benefi t dari vasopressor. Nilai vasopressor dibandingkan dosis yang lebih tinggi dari atropin belum jelas 33,34

Setelah pasien stabil, mulai infus atropin memberikan setiap jam sekitar 10-20% dari total dosis yang diperlukan

untuk menstabilkan pasien. Periksa pasien sering untuk melihat apakah terlalu banyak atau terlalu sedikit atropin

sedang diberikan. Jika terlalu sedikit diberikan, fitur kolinergik akan muncul kembali setelah beberapa waktu. 31 jika

terlalu banyak diberi, pasien akan menjadi gelisah dan pyrexial, dan mengembangkan bising usus tidak ada dan

retensi urin. Jika ini terjadi, hentikan infus dan menunggu 30-60 menit untuk fitur ini untuk menyelesaikan sebelum

memulai lagi di tingkat yang lebih rendah infus

Lanjutkan infus oksim sampai atropin belum diperlukan selama 12-24 jam dan pasien telah diekstubasi

Terus meninjau fungsi pernafasan. Intubasi dan ventilasi pasien jika volume tidal bawah 5 mL / kg atau kapasitas

vital di bawah 15 mL / kg, atau jika mereka memiliki mantra apneu, atau PaO2 kurang dari 8 kPa (60 mm Hg) pada

F I O 2lebih dari 60%

Menilai kekuatan fleksor leher secara teratur pada pasien sadar dengan meminta mereka untuk mengangkat kepala

mereka o ff tempat tidur dan terus dalam posisi yang sementara tekanan diterapkan pada dahi mereka.Tanda-tanda

kelemahan adalah tanda bahwa pasien berisiko mengalami gagal napas perifer (sindrom menengah). Volume tidal

harus diperiksa setiap 4 jam pada pasien tersebut. Nilai kurang dari 5 mL / kg menunjukkan kebutuhan untuk

intubasi dan ventilasi

Mengobati agitasi dengan meninjau dosis atropin yang diberikan dan memberikan sedasi memadai dengan

benzodiazepin. Pengekangan fisik pasien gelisah dalam kondisi hangat risiko hipertermia parah, yang diperburuk

oleh atropin sangat karena menghambat respons termoregulasi normal, termasuk berkeringat. Sedasi yang memadai

itu penting

Memonitor sering untuk berulang krisis kolinergik akibat pelepasan lemak organofosfor larut dari toko lemak.  Krisis

tersebut dapat terjadi selama beberapa hari untuk minggu setelah konsumsi beberapa organofosfat.Pasien dengan

berulang fitur kolinergik perlu penafsiran dengan atropin dan oxime

 

Prinsip terapi

Perawatan termasuk resusitasi pasien dan memberikan oksigen, antagonis muscarinic (biasanya atropin), cairan, dan

Reactivator acetylcholinesterase (sebuah oxime yang mengaktifkan kembali acetylcholinesterase oleh penghapusan

kelompok fosfat) (panel 3). 35 Bantuan pernapasan diberikan seperlunya. Dekontaminasi lambung harus dipertimbangkan

hanya setelah pasien telah sepenuhnya sadar kembali dan stabil. Pasien harus diamati secara hati-hati setelah stabilisasi

untuk perubahan kebutuhan atropin, memburuknya fungsi pernafasan karena sindrom menengah, dan fitur kolinergik

berulang yang terjadi dengan organofosfat yang larut dalam lemak.

Beberapa percobaan acak dari keracunan tersebut telah dilakukan; akibatnya dasar bukti dibatasi. 35 Antara atropin

dan Oxime diperkenalkan ke dalam praktek klinis secara pesat di tahun 1950-an tanpa uji klinis.  36,37Akibatnya, kita tidak

tahu regimen yang ideal untuk terapi. Percobaan dari intervensi lain terhalang karena cara terbaik untuk memberikan

perawatan inti belum ditentukan dan sangat bervariasi dalam praktek. Variabilitas ini mengganggu perkembangan protokol

penelitian yang diterima secara luas dan membatasi validitas eksternal dari hasil penelitian.

 

Keampuhan Pengobatan dan Hasil

Kasus kematian yang dilaporkan oleh rumah sakit bervariasi dengan nyata- dari 1 - 85% di Posion Control Centre of

Mach Mai Hospital, Hanoi, Vietnam 40% di unit perawatan intensif Jerman (Pham Due, Personal Communication).

Sejak beberapa percobaan acak telah dilakukan, perbandingan effefektifitas dari terapi yang diberikan di berbagai rumah

sakit menarik. Sayangnya, beberapa perbandingan dikacaukan oleh banyak faktor (panel 4).

Secara khusus, meskipun banyak buku teks menganggap keracunan dengan berbagai pestisida organofosfat mirip

dan sama-sama responsif terhadap pengobatan, perbedaan kimia mempunyai konsekuensi utama untuk keampuhan

pengobatan. 9,48 Tertelan pestisida mendefinisikan berapa banyak pasien bertahan hidup untuk mencapai perhatian medis,

bagaimana sakitnya mereka saat masuk, efektifitas terapi oxime, kemungkinan krisis kolinergik berulang, atau kebutuhan

untuk bantuan pernapasan (panel 4). Beberapa variasi kembali menegaskan pentingnya percobaan acak untuk mengukur

efektifitas dari pengobatan untuk pestisida tertentu.

 

Stabilisasi awal

Keracunan organofosfat pestisida akut adalah keadaan darurat medis. Pengobatan harus memastikan pasien memiliki

napas paten dan pernapasan yang memadai dan sirkulasi. Idealnya, oksigen harus diberikan pada tahap awal. Namun, sedikit

bukti mendukung pemberian atropin tidak harus diberikan sampai oksigen tersedia. 17,19,49,50 Di rumah sakit yang tidak

memiliki akses oksigen, atropin harus diberikan dini untuk pasien dengan keracunan pestisida untuk mengurangi sekresi dan

meningkatkan fungsi pernapasan. 32 Pasien harus ditempatkan dalam posisi lateral kiri, dengan leher diperpanjang. Posisi ini

mengurangi risiko aspirasi, membantu menjaga paten jalan napas, dan dapat menurunkan pengosongan pilorus dan

penyerapan racun. 51,52 Perawatan suportif harus mencakup pemberian cairan dan kontrol glukosa darah.

Petugas kesehatan dianggap berisiko keracunan selama stabilisasi awal pasien yang keracunan

organofosfat. 53,54 Beberapa rumah sakit di barat telah melaporkan kasus keracunan tersebut, tetapi tidak menunjukkan

penghambatan acetylcholinesterase atau butyrylcholinesterase pada pekerja kesehatan yang konsisten dengan eksposur besar

untuk organofosfat. 55 Beberapa gejala, seperti sakit kepala dan mual, yang mungkin karena kecemasan atau paparan pelarut

organik (misalnya, xilena) di mana pestisida dicampur. 55,56

Ratusan ribu pasien dengan keracunan organofosfat parah terlihat setiap tahun di rumah sakit di seluruh

Asia; petugas kesehatan tidak mengambil tindakan pencegahan khusus dan tidak ada kasus keracunan sekunder

dilaporkan. Keengganan pekerja rumah sakit untuk merawat pasien keracunan pestisida menempatkan pasien pada

risiko. Pedoman merekomendasikan kewaspadaan universal, ventilasi maksimum, dan rotasi staff, sehingga efek pelarut dan

pestisida minimum. 55

 

Obat antagonis muskarinik

Meskipun atropin tetap menjadi andalan terapi di seluruh dunia, 14,49 antagonis muskarinik lainnya telah dipelajari

pada hewan. 49 Perbedaan penting antara obat tersebut adalah penetrasi mereka ke dalam CNS. 57 Glycopyrronium bromide

dan hiosin methobromide tidak memasuki SSP, tapi hiosin memiliki penetrasi yang sangat baik; atropin memasuki SSP,

tetapi tidak untuk tingkat yang sama seperti hiosin.

Efek samping utama atropin adalah delirium antikolinergik pada pasien yang mendapat dosis terlalu tinggi. Oleh

karena itu beberapa dokter lebih memilih glycopyrronium untuk mengobati efek samping dari organofosfor tanpa

menyebabkan kebingungan. Namun, penetrasi SSP yang lemah menunjukkan bahwa ini tidak efektif melawan koma dan

mengurangi respirasi pada pasien dengan sindrom kolinergik. Sebuah uji acak terkontrol sederhana yang membandingkan

glycopyrronium dengan atropin mencatat ada selisih perbedaan tingkat kematian yang signifikan atau laju ventilasi, tetapi

tidak memiliki cukup kekuatan untuk mendeteksi perbedaan-perbedaan di antara pengobatan. 58

Hyoscine berhasil digunakan untuk mengobati pasien dengan gejala ekstra-piramidal berat kecuali beberapa tanda

perifer. 59 Penelitian terhadap hewan menunjukkan bahwa hyosin lebih efektif daripada atropin untuk kontrol kejang yang

disebabkan oleh agen saraf organofosfat inhalasi. 60 Namun, efek ekstra-piramidal dan kejang tidak menunjukkan gambaran

umum dari keracunan organofosfat.9,21 

Atropin mungkin akan tetap menjadi agen antimuskarinik pilihan sampai percobaan acak kualitas tinggi

menunjukkan antagonis muskarinik lain yang memiliki lebih banyak manfaat daripada bahaya karena tersedia secara luas,

terjangkau, dan cukup mampu menembus ke dalam SSP. Percobaan acak terkontrol mempunyai perbandingan regimen

berbeda dari atropin baik untuk loading teraphy atau terapi lanjutan. Akibatnya, banyak rekomendasi berbeda telah dibuat-

review 2004 tercatat lebih dari 30 dosis regimen, beberapa di antaranya akan mengambil banyak waktu untuk memberikan

loading dose penuh atropin. 15

Tujuan terapi awal adalah untuk membalikkan fitur kolinergik dan meningkatkan kerja jantung dan fungsi

pernafasan secepat mungkin. Kami menggunakan 2 kali dosis 18 (panel 2), dengan tujuan meningkatkan denyut nadi di atas

80 denyut per menit dan tekanan darah sistolik di atas 80 mm Hg, dan cepat membalikkan bronkospasme dan

bronchorrhoea. Regimen ini memungkinkan untuk sebanyak 70 mg atropin dapat diberikan secara bertahap untuk pasien

dalam waktu kurang dari 30 menit, sehingga stabilisasi yang cepat dan risiko rendah toksisitas atropin. 15 Sebuah studi dari

selatan India mencatat  manfaat dari infus atropin dibandingkan dengan dosis bolus berulang, tetapi digunakan kontrol

sejarah sehingga mengurangi kepercayaan temuan ini. Infus bisa mengurangi fluktuasi konsentrasi atropin darah,

mengurangi kebutuhan untuk seringnya observasi pasien, manfaat penting di rumah sakit dengan beberapa staff.

Panel 4: Faktor hasil ff merenung di organofosfor pestisida diri keracunan-

Toksisitas: Toksisitas biasanya dinilai sesuai dengan LD50 oral pada tikus. Skala ini mampu kira-kira di ff erentiate

antara sangat aman dan sangat beracun pestisida-misalnya parathion (LD50 13 mg / kg, 40 WH O: Kelas IA) sangat

toksik sementara temephos (LD50 8600 mg / kg, 40 WHO: mungkin penyebabnya bahaya akut) belum dikaitkan

dengan kematian. Namun, perbedaan-perbedaan besar di ff di toksisitas manusia telah terlihat setelah keracunan

dengan organofosfat dengan sekitar toksisitas hewan yang sama, 9,11 dan klasifikasi ini tidak memperhitungkan

proyek-e ff pengobatan 9

Kotoran: klasifikasi toksisitas WHO menilai pestisida segar dari produsen disetujui. Penyimpanan pestisida dalam

kondisi panas dapat mengakibatkan kimia bereaksi ion yang memiliki produk beracun. Proses seperti disalahkan atas

kematian penyemprot pestisida menggunakan malathion di Pakistan pada akhir 1970-an 41,42 dan juga telah mencatat

dengan baik diazinon dan dimethoate 43,44

Formulasi: toksisitas pestisida akan bervariasi sesuai dengan formulasi yang ers di ff menurut organofosfor dan

tempat pembuatan. Misalnya, malathion tersedia sebagai solusi 80% di warung sisi jalan pestisida di Burma, tapi

sebagai bubuk 3% di Sri Lanka

Alkil sub-kelompok: yang paling pestisida memiliki baik dua kelompok metil terpasang melalui atom oksigen ke

fosfat (dimetil organofosfat) atau dua kelompok etil (organofosfat dietil) (Figur 3). Penuaan acetylcholinesterase jauh

lebih cepat untuk keracunan dimetil daripada keracunan dietil, karena itu menjadi e ff ectiv e, Oxime harus diberikan

dengan cepat untuk pasien dengan dimetil keracunan (panel 5). Beberapa pestisida memiliki struktur atipikal, dengan

yang lain gugus alkil (misalnya, propil di profenofos) yang terikat pada gugus fosfat melalui atom belerang.  Pestisida

organofosfat usia acetylcholinesterase lebih cepat dan Oxime mungkin tidak e ff efektif

Perlu untuk aktivasi. Banyak senyawa yang thioates tidak aktif (dengan belerang double-terikat terikat pada atom

fosfor) dan harus desulphurated untuk membuat oxon aktif, melalui enzim sitokrom P450 di dinding usus dan

hati. P450 3A4 melihat ms menjadi enzim paling aktif ketika organophorus hadir dalam konsentrasi tinggi, seperti

yang terjadi setelah diri keracunan 45

Kecepatan aktivasi dan inhibisi AChE. Tingkat aktivasi thioate organofosfat bervariasi antara pestisida. 45,46 variasi

besar juga ada di tingkat inhibisi acetylcholinesterase antara organophosphorus pestisida oxons 13

Durasi e ff ect kelarutan lemak dan paruh. Beberapa larut dalam lemak pestisida organofosfat thioate (misalnya

fenthion) mendistribusikan dalam jumlah besar untuk menyimpan lemak setelah penyerapan. Hal ini tampaknya

untuk mengurangi konsentrasi darah organofosfor puncak dan fitur kolinergik awal biasanya ringan. Redistribusi

lambat berikutnya dan aktivasi menyebabkan fitur kolinergik berulang hari atau minggu berlangsung. Gagal napas

perifer umum dengan organofosfat ini, mungkin karena terus penghambatan acetylcholinesterase. Penuaan hanya

dimulai setelah penghambatan acetylcholinesterase, sehingga Oxime bisa secara teoritis dapat bermanfaat bagi

banyak hari pada pasien tersebut. Sebaliknya, organofosfat lainnya (misalnya, dichlorvos) tidak perlu aktivasi, tidak

larut dalam lemak, dan bisa hav ea jauh lebih cepat timbulnya e ff ect dan durasi yang lebih singkat dari

aktivitas. Kelarutan lemak dinilai sesuai dengan Kow (logaritma oktanol / air koefisien FFI sien): kurang dari 1 · 0 =

tidak larut dalam lemak; lebih dari 4 · 0 = sangat larut dalam lemak 47

 

Faktor-faktor di atas memiliki akibat-conse penting untuk kecepatan timbulnya keracunan organofosfat setelah

konsumsi. Menelan sebuah organofosfor oxon yang cepat menghambat acetylcholinesterase akan menghasilkan dini fitur

klinis dan pernapasan sebelum presentasi ke rumah sakit, meningkatkan risiko kerusakan otak hipoksia dan

aspirasi. Konversi organofosfor parathion thioate untuk paraoxon sangat cepat sehingga pasien dapat sadar dalam 20

menit. Gambaran klinis setelah keracunan oleh organofosfat thioate lainnya, seperti dimethoate dan fenthion, terjadi nanti,

memberikan pasien lebih banyak waktu untuk hadir ke rumah sakit.

Oxime 

Oxime mengaktifkan penghambatan acetylcholinesterase oleh oganophosphorus. 13 pralidoksim telah ditemukan pada

pertengahan 1950-an oleh Wilson dan rekan-rekan, dan segera berhasil diperkenalkan ke dalam praktek klinis untuk pasien

dengan keracunan parathion. 37  Oxime lainnya, seperti obidoxime dan trimedoxime, telah dikembangkan tetapi pralidoksim

tetap yang paling banyak digunakan. Pralidoksim memiliki empat garam:. klorida, iodida, metilsulfate, dan

mesilate 62 klorida dan garam iodida digunakan secara luas, tetapi metilsulfate dan mesilate digunakan terutama di Perancis,

Belgia, dan Inggris. Garam klorida memiliki keunggulan dibandingkan iodida-khususnya berat molekul yang lebih kecil

(173 vs 264), yang menyediakan 1 · 5-kali senyawa lebih aktif per gram garam daripada iodida.  Dosis tinggi pr alidoxime

iodida juga menempatkan pasien pada risiko toksisitas tiroid, terutama jika diberikan untuk jangka waktu yang lama. 63 

Meskipun efek menguntungkan dari pralidoksim pertama kali dicatat dengan keracunan parathion, efektifitasnya

telah banyak diperdebatkan, dengan banyak dokter Asia yang tidak yakin manfaatnya. 64-66Secara khusus, dua percobaan

terkontrol acak di Vellore, India pada awal 1990-an mencatat bahwa infus dosis rendah dari pralidoksim mungkin

menyebabkan resiko. 67,68 Ketiadaan manfaat klinis bisa berhubungan dengan desain percobaan (dosis kurang maksimum,

atau bias dalam alokasi). Atau, hasil ini bisa menunjukkan pralidoksim tidak efektif pada pasien di rumah sakit ini, mungkin

karena pestisida tertentu tertelan, jumlah yang tertelan, atau penundaan lama pasien sebelum pralidoksim diberikan. 69,70

Sebuah tinjauan Cochrane 71 dan dua meta-analisis lainnya 72,73 dari pralidoksim telah diterbitkan. Review Cochrane

termasuk dua percobaan terkontrol acak 68,69 dan dilaporkan tidak ada bukti yang jelas dari manfaat atau bahaya. Meta-

analisis gabungan non-acak atau historis dikendalikan studi observasional lainnya 64,74-78 dengan percobaan terkontrol

acak 67,68,79 mengurangi kepercayaan 80,81 dalam kesimpulan mereka bahwa Oxime berbahaya.

Karena ini meta-analisis diselesaikan, percobaan terkontrol secara acak di Baramati, India 82 mempelajari efek dari

pralidoksim iodida dosis sangat tinggi(2 g loading dosis, kemudian 1 g baik setiap jam atau setiap 4 jam selama 48 jam,

kemudian 1 g setiap 4 jam sampai pemulihan) di 200 pasien dengan keracunan organofosfat sedang (tidak termasuk pasien

sakit parah). Regimen dosis tinggi dikaitkan dengan penurunan kasus kematian (1% vs 8%; rasio odds [OR] 0 · 12, 95% CI 0

· 003-0 · 90), lebih sedikit kasus pneumonia (8% vs 35% ; 0 · 16, 0 · 06-0 · 39), dan mengurangi waktu ventilasi mekanik

(median 5 harivs 10 hari). Studi laboratorium untuk mengidentifikasi tertelannya pestisida dan peningkatan dari baseline

penghambat asetilkolinesterase dan pembalikan berikutnya tidak dilakukan. 63 Namun, studi ini menunjukkan bahwa dosis

besar pralidoksim bisa memiliki manfaat jika pasien diobati dini dan memiliki perawatan suportif yang baik.

Studi observasional dari pralidoksim dan obidoxime menunjukkan bahwa kemampuan untuk membalikkan

penghambatan acetylcholinesterase dengan Oxime bervariasi dengan pestisida tertelan (gambar

4).9,13,69,83 Acetylcholinesterase dihambat oleh dietil pestisida, seperti parathion dan quinalphos, tampaknya e ff secara efektif

diaktifkan oleh Oxime, tapi acetylcholinesterase dihambat oleh organofosfat dimetil, seperti Monokrotofos atau

oxydemeton-metil, tampaknya berespon buruk. Kami mencatat bahwa acetylcholinesterase dihambat oleh S-alkil terkait

organofosfat, seperti profenofos, tidak diaktifkan oleh Oxime sama sekali (gambar 4). Perbedaan ini mungkin sebagian

karena variasi dalam kecepatan penuaan acetylcholinesterase (panel 5) yang disebabkan oleh pestisida berbeda. Menariknya,

Bara mati 82 studi tidak menemukan sebuah perbedaan dari manfaat dosis tinggi pralidoksim dalam dimetil sedang atau

keracunan dietil organofosfat. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah manfaat ini tetap untuk keracunan

parah.

Interpretasi dari bukti klinis mengenai Oxime harus memperhitungkan variabilitas dalam respon dari pestisida yang

berbeda. 69 Efek klinis juga dapat dibatasi oleh konsentrasi tinggi dari organofosfat dalam darah setelah konsumsi dosis besar

pestisida, pestisida dengan mudah kembali menghambat setiap acetylcholinesterase yang diaktifkan Oxime. Oxime juga

tidak akan efektif untuk perbaikan hasil jika komplikasi pasien memberat seperti pneumonia aspirasi atau hipoksia otak

sebelum pengobatan. Komplikasi seperti ini terjadi paling sering dengan pestisida aktivitas cepat seperti parathion dan

dichlorvos.

WHO merekomendasikan bahwa Oxime diberikan kepada semua pasien dengan gejala yang membutuhkan

atropin. 14,84 Untuk memastikan konsentrasi terapi, dosis pemuatan pralidoksim klorida atau obidoxime diberikan, dilanjutkan

infus terusan. Pemuatan dosis oxime tidak boleh diberikan dengan cepat sebagai bolus karena metode ini menyebabkan

muntah (mempertaruhkan aspirasi), takikardia, dan hipertensi diastolik. 13

  

Panel 5: Reaksi dari acetylcholinesterase setelah penghambatan dengan organofosfat

Menghambat acetylcholinesteras e mengaktifkan kembali secara spontan namun perlahan-lahan. Waktu paruh dari

reaktivasi bervariasi sesuai dengan organofosfat: jika dimetil, setengah-hidup adalah sekitar 1 jam; jika dietil, setengah-hidup

adalah sekitar 30 jam. Oxime mempercepat pengaktifan ini. Sayangnya, jika organofosfat yang hadir dalam konsentrasi

tinggi, yang baru diaktifkan kembali acetylcholinesterase akan cepat reinhibited.Apakah reaktivasi atau inhibisi dominan

tergantung pada jenis organofosfat dan konsentrasi relatif dan nities FFI dari organofosfat dan oksim.

Acetylcholinesterase menghambat juga bisa menjadi tua, dengan hilangnya salah satu dari dua gugus alkil yang

terikat terikat fosfat. Acetylcholinesterase berusia tidak dapat diaktifkan kembali oleh Oxime. Waktu paruh penuaan

bervariasi enurut pestisida menghambat: jika dimetil, setengah-hidup adalah sekitar 3 jam; jika dietil, setengah-hidup adalah

sekitar 33 jam. Jadi penuaan memiliki konsekuensi klinis yang penting.

Jika seorang pasien yang telah menelan pestisida dimetil menyajikan ke rumah sakit 3 jam setelah konsumsi, sekitar

50% dari acetylcholinesterase sudah akan berusia dan tidak responsif terhadap Oxime. Seorang pasien tiba setelah 12 jam

akan memiliki sekitar 94% acetylcholinesterase berusia dan karena itu menjadi tidak responsif terhadap Oxime. Situasi

seperti ini adalah umum di mana pasien eed n harus dipindahkan ke rumah sakit sekunder untuk menerima Oxime. Situasi ini

baik dengan pestisida dietil karena ini membutuhkan 33 jam untuk penghambatan 50% dan Oxime dapat e ff efektif sampai

5 hari setelah konsumsi.

Penuaan tampaknya mengambil tempat yang jauh lebih cepat ly setelah keracunan organofosfat dengan atipikal,

seperti profenofos, yang memiliki tidak dua kelompok metil atau dua kelompok etil (gambar 3). Waktu paruh penuaan

tampaknya jauh kurang dari 1 jam, sehingga Oxime benar-benar ine ff efektif jika hadir pasien s lebih dari satu atau dua jam

setelah konsumsi.

   

Benzodiazepin

Pasien diracuni dengan organofosfat sering mengembangkan delirium gelisah. Penyebabnya adalah kompleks,

dengan kontribusi dari pestisida itu sendiri, toksisitas atropin, hipoksia, alkohol tertelan dengan racun, dan komplikasi

medis. Meskipun andalan manajemen adalah pencegahan atau pengobatan penyebab yang mendasarinya, beberapa pasien

memerlukan farmakoterapi. Akut pasien gelisah akan mendapatkan keuntungan dari pengobatan dengan diazepam.

Diazepam adalah terapi lini pertama untuk kejang; Namun, kejang jarang terjadi pada pasien dengan baik oksigen

dengan keracunan pestisida. 9,48 Kejang tampaknya lebih umum dengan agen saraf organofosfat (seperti soman dan

tabun). 85 Penelitian terhadap hewan menunjukkan bahwa diazepam mengurangi kerusakan saraf 86 dan mencegah kegagalan

pernafasan dan kematian , 87 namun studi pada manusia sedikit.

 

Dekontaminasi gastrointestinal

Bilas lambung sering pasien intervensi diracuni pertama terima pada presentasi ke rumah sakit, kadang-kadang

dengan mengorbankan resusitasi dan memberikan obat penawar. 88 Tidak ada bukti menunjukkan bentuk dekontaminasi

lambung untuk bermanfaat bagi pasien diracuni dengan organofosfat. 35 dekontaminasi lambung sebaiknya hanya dilakukan

setelah pasien telah stabil dan diperlakukan dengan oksigen, atropin, dan oksim. 88

Lavage lambung adalah bentuk paling umum dari dekontaminasi untuk keracunan organofosfat meskipun tidak

adanya percobaan terkontrol acak untuk mengkonfirmasi manfaat. 35 Tingkat penyerapan organofosfor dari usus manusia

tidak diketahui; Namun, dengan beberapa pestisida, onset cepat keracunan pada hewan 89 dan manusia 39 menunjukkan bahwa

penyerapan yang cepat, terjadi dalam beberapa menit dari konsumsi. Oleh karena jendela waktu untuk e ff lavage efektif

mungkin singkat. Pedoman pengobatan obat sendiri keracunan-menunjukkan bahwa lavage harus dipertimbangkan hanya

jika pasien tiba dalam waktu 1 jam dari menelan racun. 90 Relevansi panduan ini untuk keracunan organofosfat jelas 91 tapi

lavage harus mungkin hanya dipertimbangkan untuk pasien yang hadir segera setelah konsumsi sejumlah besar pestisida

beracun yang diintubasi, atau sadar dan mau bekerja sama. Diulang lavages lambung direkomendasikan di Cina untuk

menghilangkan pestisida yang tersisa di perut, 92 meskipun jumlah besar organofosfor tidak mungkin untuk tetap tinggal di

perut setelah satu lavage.

Ipecacuanha diinduksi emesis tidak boleh digunakan dalam keracunan organofosfat pestisida. 35,93 Pasien diracuni

dengan organofosfat dapat dengan cepat menjadi sadar, mempertaruhkan aspirasi jika ipecacuanha telah diberikan. Mekanis

yang disebabkan emesis dengan jumlah besar risiko air mendorong cairan melalui pilorus dan ke dalam usus kecil, mungkin

meningkatkan tingkat penyerapan. 93

Sebuah uji coba terkontrol secara acak dari dosis tunggal dan beberapa dari superactivated arang di Sri Lanka gagal

menemukan manfaat yang signifikan dari ei rejimen ther lebih plasebo di lebih dari 1000 pasien keracunan

pestisida. 94 Karena arang aktif mengikat organofosfor in vitro, 95 tidak adanya e ff ect pada pasien mungkin karena

penyerapan yang cepat pestisida ke dalam darah. Alternativ ely, dosis tertelan dalam kasus yang fatal bisa terlalu besar untuk

jumlah arang yang diberikan, arang mungkin diberikan terlambat, atau pelarut mungkin mengganggu mengikat. Tidak ada

bukti menunjukkan bahwa pasien dengan keracunan pestisida manfaat dari pengobatan dengan arang aktif.

 

Terapi lain

Terapi saat ini bekerja melalui hanya beberapa mekanisme. 96 Beberapa terapi baru telah dipelajari tapi hasilnya tidak

meyakinkan. Namun, penelitian masa depan akan mengungkapkan beberapa sebuah terapi ordable ff bekerja di lokasi

terpisah yang bisa melengkapi perawatan ini.

Blok magnesium sulfat ligan-gated saluran kalsium, sehingga mengurangi pelepasan asetilkolin dari terminal pra-

sinaptik, sehingga meningkatkan fungsi di persimpangan neuromuscula r, dan mengurangi CNS over-stimulasi dimediasi

melalui aktivasi reseptor NMDA. 97 Sebuah uji coba pada orang diracuni dengan pestisida organofosfat tercatat mengurangi

kematian dengan magnesium sulfat (0/11 [0%] vs 5/34 [14 · 7%]; p <0 · 01). 98 Namun, studi itu kecil, alokasi tidak acak

(setiap pasien keempat menerima intervensi ), dan publikasi tidak lengkap dijelaskan dosis magnesium sulfat yang

digunakan dan aspek lain dari metodologi; Oleh karena itu hasil ini harus ditafsirkan wi th hati-hati.

The alpha2-adrenergik agonis reseptor clonidine juga mengurangi sintesis asetilkolin dan pelepasan dari terminal

presynaptic. Penelitian pada hewan menunjukkan manfaat pengobatan clonidine, terutama dalam kombinasi dengan atropin,

namun proyek-e ff di gs Bein manusia tidak diketahui. 99

 Natrium bikarbonat kadang-kadang digunakan untuk pengobatan organofosfor keracunan di Brazil dan Iran, di

tempat Oxime 100.101 Peningkatan pH darah (hingga 7 · 45- 7 · 55) telah dilaporkan untuk meningkatkan hasil pada anjing

melalui mekanisme yang tidak diketahui; 102 Namun, sebuah Cochrane review 103 menyimpulkan bahwa insu FFI bukti

memadai ada saat ini untuk menentukan apakah natrium bikarbonat harus digunakan pada manusia diracuni dengan

organofosfat.

Menghapus organofosfor dari darah dapat memungkinkan tindakan optimal terapi lain. Peran hemodialisis dan

haemo filtrasi belum jelas; Namun, sebuah-acak non studi terkontrol terbaru di Cina 104menyarankan manfaat hemofiltrasi

setelah keracunan dengan dichlorvos, yang memiliki kelarutan miskin lemak, dan karena itu harus memiliki volume yang

relatif kecil dari distribusi. Sebuah tinjauan sistematis terapi ini di keracunan organofosfat sedang berlangsung, tetapi uji

coba terkontrol secara acak akan diperlukan untuk menetapkan pedoman pengobatan berbasis bukti baik.

Butyrylcholinesterase scavenges organofosfat dalam plasma, mengurangi jumlah yang tersedia untuk menghambat

acetylcholinesterase di sinapsis. 105 Telah dikloning dan penelitian militer sekarang bertujuan untuk menyuntikkan tentara

dengan enzim sebelum paparan gas saraf organofosfat. 106 pendekatan profilaksis tersebut tidak praktis untuk diri-keracunan

dengan organofosfat karena kita tidak bisa memprediksi kapan seseorang akan menelan pestisida. Dokter Turki 107 telah

melaporkan penggunaan butyrylcholinesterase dalam plasma beku segar untuk mengobati pasien keracunan. Sebuah studi

terkontrol kecil (12 pasien yang diberi fresh frozen plasma dengan pasien 21 kontrol) manfaat dicatat, tetapi percobaan ini

tidak acak dan keputusan alokasi tidak jelas.

Selanjutnya, apakah atau tidak pemulungan dari organofosfor oleh butyrylcholinesterase adalah mekanisme untuk

setiap e ff ect dari plasma beku segar jelas. 108 Bahkan, butylcholinesterase tampaknya tidak mungkin untuk pernah menjadi e

ff pengobatan efektif untuk keracunan pestisida karena mengikat stoikiometri untuk organofosfat dan akan dikuasai dengan

jumlah pestisida commonl y tertelan. Sebagai contoh, 50 mL 40% dimethoate (berat molekul 229) mengandung 20 g atau 87

· 3 mmol organophosphorous, yang, jika benar-benar diserap dan diubah menjadi oxon, akan membutuhkan jumlah yang

setara mol butyrylcholinesterase (berat molekul sekitar 70 kD, sehingga 6 kg) untuk inaktivasi.

Pendekatan yang lebih baik daripada penggunaan butylcholinesterase mungkin untuk memberikan

phosphotriesterases bakteri rekombinan, atau hidrolisis. 109.110 Protein ini memecah pestisida organophos-phorus enzimatis

dan melindungi hewan dari keracunan pestisida. Pengembangan klinis masa depan enzim tersebut dapat mengurangi

konsentrasi darah dari organophos-phorus, memungkinkan aktivitas optimum perawatan lainnya.

 

Kesimpulan

Manajemen medis keracunan pestisida organofosfat sulit, terutama di sumber daya lokasi yang kurang mampu di

mana sebagian besar pasien datang. Praktek klinis sering kurang ideal, dengan keterbatasan resusitasi awal dan stabilisasi,

dan keterbatasan menggunakan penawar. Namun, sebagian besar penelitian asli mengenai keracunan organofosfor akut pada

manusia telah diterbitkan dalam dekade terakhir, yang merupakan perkembangan positif. Kami berharap bahwa dalam bukti

dekade berikutnya dari penelitian terus oleh sejumlah kelompok di seluruh Asia akhirnya akan memberikan panduan yang

jelas tentang bagaimana memperlakukan keracunan pestisida organofosfat dengan. Semoga, pedoman baru ini akan

mencakup penggunaan penawar baru yang akan mengurangi kasus kematian akibat keracunan pestisida, dan mengurangi

jumlah kematiandi seluruh dunia kematian akibat melukai diri sendiri.