7/25/2019 Pengelolaan Kasus

1/3

Rekam Medis Pasien Anestesi dan Terapi Intensif

Nama Mahasiswa : NIM :

Nama Pasien:Umur :

No. RM :Jenis Kelamin : L/P

Pendidikan/Pekerjaan :

7/25/2019 Pengelolaan Kasus

2/3

Alamat :

PEMERIKSAAN PASIEN

I. IDENTITAS PASIENStatus Pernikahan : Menikah/elum Menikah

erat adan :!in""i adan :MI :

II. ANAMNESA PASIENRiwa#at Pen#akit Sekaran":

Riwa#at Pen#akit $ahulu:

Riwa#at Pen#akit Keluar"a:

III. VITAL SIGNAirwa# :

%lear/not %elar&'uka mulut :mallam(ati:(er"erakan leher :

Jarak t#romandi'ula:

reathin" :S(ontan )*/+,& RR:

-ir%ulation :!ekanan $arah :

Nadi:

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN

Ke(ala :Leher :

!hora :Ins(eksi : simetris )....,& skar

)....,& Pal(asi : n#eri )....,& o%al

(remitus )...., Perkusi : sonor )....,

Auskultasi :-or : S0S1 re"uler )....,Pulmo : 2esikuler )....,& 3hee4in" )....,&

Ronkhi )....,

A'domen :Ins(eksi : datar )....,& skar )....,Auskultasi : (eristaltik usus )....,Pal(asi : n#eri tekan )....,Perkusi: tim(ani )....,

7/25/2019 Pengelolaan Kasus

3/3

IV. STATUS PASIEN$ia"nosis Pasien :Status 5(erasi : ASA ....Keadaan Pre 5(erasi :Pre Medikasi #an" di'erikan :

0.1.

Anestesi #an" di'erikan :0.1.

Pemeliharaan :Perna(asan :$urante Anestesi :5'at :

0.1.

In6us :

0.1.

Ke'utuhan -airan :Maintenan%e 5(erasi :Pen""anti Puasa :Stress 5(erasi :I jam (ertama :II/III jam selanjutn#a:72 :AL :

Post Anestesia !are Unit

Pasien datan" di ruan" PA-U:

Kesadaran :

Jalan na6as :Perna(asan :

2ital Si"n : !$: N: RR: !:

Skor Aldrate :

A%tiit# :

-ir%ulation :

Kesadaran :

Saturasi 5ksi"en:

Pen#ulit :

Mual/muntah :

Men""i"il :8i(otensi :

8i(ertensi :

Kesakitan :

Instruksi Pas%a 5(erasi :

5'serasi :

Posisi :

In6us :

Anal"esia :

Antiemetik :

Mo'ilisasi :Perhatian Khusus :