PENGAWASAN TEKNIS PEMBANGUNAN JALAN AKSES JEMBATAN PULAU BALANG.pdf

7/21/2019 PENGAWASAN TEKNIS PEMBANGUNAN JALAN AKSES JEMBATAN PULAU BALANG.pdf

1/53

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda

Telp. & Fax. (0541) 203941

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUGI UNTUNG, SE

No. Identitas

Jabatan

:

:

6472031111620004

DIREKTUR

Bertindakuntukdan atas nama

: CV. Archita Triarstama Konsulindo

dalam rangka mengikuti Pengadaan Jasa Konsultansi pada KegiatanPENGAWASAN

TEKNIS PEMBANGUNAN JALAN AKSES JEMBATAN PULAU BALANG Pada Pokja ULP

Penitia PENGAWASAN TEKNIS PEMBANGUNAN JALAN AKSES JEMBATAN PULAU

BALANG Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran

2015, dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila

mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan

perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman

dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara

pidana.

Samarinda, 23 Maret 2015CV. ARCHITA TRIARSTAMA

KONSULINDO

(SUGI UNTUNG, SE)Directur


2/53


Telp. & Fax. (0541) 203941

SURAT PERNYATAAN

KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUKDALAM

DAFTAR HITAM REKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


No. Identitas

Jabatan

:

:

6472031111620004

DIREKTUR

Bertindakuntukdan atas nama

: CV. Archita Triarstama Konsulindo

Dalam rangka mengikuti Pengadaan Jasa Konsultansi pada KegiatanPENGAWASAN

TEKNIS PEMBANGUNAN JALAN AKSES JEMBATAN PULAU BALANG Pada Pokja ULP

Penitia PENGAWASAN TEKNIS PEMBANGUNAN JALAN AKSES JEMBATAN PULAU

BALANG Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran

2015, dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami memilik kinerja baik dan

Pengurus tidak masuk dalam Daftar Hitam Rekanan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 23 Maret 2015

CV. ARCHITA TRIARSTAMAKONSULINDO

(SUGI UNTUNG, SE)Directur


3/53


Telp. & Fax. (0541) 203941

FORMULIR ISIAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:


No. Identitas : 6472031111620004

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untuk : CV. Archita Triarstama Konsulindodan atas nama

Alamat : JL. Pramuka Komp P & K Blok E No.

No. Telepon/Faximile : (0554) 203941

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Akte notaris SONY THIO, SH nomor : 62 (Enam Puluh Dua)

tanggal 24 Maret 2012.

2. Saya bukan Pegawai Negeri Sipil, TNI dan POLRI.

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam

proses pengadaan ini.

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedangdihentikan.

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak

masuk dalam Daftar Hitam.

7. Data-data Perusahaan saya tertuang dalam Dokumen Kualifikasi sebagaiberikut :


4/53


Telp. & Fax. (0541) 203941

A. Data Administrasi

1). Umum

Nama Perusahaan : CV. Archita Triarstama Konsulindo

Status Perusahaan : Kantor Pusat

Alamat Pusat

No. TeleponNo. Fax

E-Mail

:

::

:

Jl. Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B,Smd. (0554) 20274260541 7740011/0852462398880541 203941

[email protected]

Alamat CabangNo. TeleponNo. FaxE-Mail

::::

----

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian Perusahaan

Nomor AkteTanggalNama Notaris

:::

3111 Mei 1993LADEN MERING, SH

2. Akte Perubahan Terakhir

Nomor AkteTanggalNama Notaris

:::

3206 Pebruari 2002ACHMAD DAHLAN, SH


5/53


Telp. & Fax. (0541) 203941

C. Pengurus Badan Usaha

1). Komisaris (untuk PT.)

No. Nama No. KTP Jabatan dalamPerusahaan

2). Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalamPerusahaan

1.

2.

3.

MIDAWATI

SUGI UNTUNG, SE

ADRIANUS TOTE, ST

647203511063 0003

647203111162 0004

175005241063 0001

Komanditer

Direktur

Menejer Teknik /Oprasional

D. Izin Usaha

No. IUJK Pengawas Konstruksi

Masa Berlaku Ijin Usaha

Instansi Pemberi Ijin Usaha

:

:

:

1.6472.3.00073.392279

s/d 5 November 2017

Pemerintah Kota Samarinda

No. SBU Jasa Inspeksi Teknis



:

:

:

0148439

s/d 07 September 2017

Lembaga Pengembangan Jasa KonstruksiNasional

E. Izin Usaha Lainnya (apabila dipersyaratkan)

No. SITU



:

:

:

503/1533/899.A/BPPTSP-C/IV/2014

s/d 30 April 2017

Pemerintah Kota Samarinda


6/53


Telp. & Fax. (0541) 203941

F. Pengurus

1). Data Kepimilikan Saham

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1. SUGI UNTUNG, SE 6472031111620004 Jl. Pramuka Komp. PKBlok E No. 63 B,Samarinda 75123

100 %

2). Pajak

1.

2.

3.

Nomor Pokok WajibPajakBukti Pelunasan PajakTahun terakhirNomor/Tanggal

Laporan BulananPPh/PPN tiga bulanterakhir Nomor/Tanggal

:

:

:

01.614.594.8 722.000

Pajak Tahun 2014722-01-0000472725 Maret 2015

Bulan Desember 2015PPH Ps 25 No.S-01028512/PPH25/WPJ.14/KKP.0203/2015PPh Ps 21 No.S-01028827/PPH2114/WPJ.14/KP.0203/2015PPN No. S-01028522/PPN1111/WPJ.14/KP.0203/2015Tanggal, 12 Maret 2015

Bulan Januari 2015PPH Ps 25 No.S-01028516/PPH25/WPJ.14/KKP.0203/2015PPh Ps 21 No.S-01028832/PPH2114/WPJ.14/KP.0203/2015PPN No. S-01020520/PPN1111/WPJ.14/KP.0203/2015Tanggal, 12 Maret 2015

Bulan Februari 2015PPH Ps 25 No.S-01028511/PPH25/WPJ.14/KP.0203/2015PPh Ps 21 No.S-0128829/PPH2114/WPJ.14/KP.0203/2015PPN No. S-01028518/PPN1111/WPJ.14/KP.0203/2015Tanggal, 12 Maret 2015


7/53


Telp. & Fax. (0541) 203941

G. Data Personalia ( Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha )

No Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Tingkat

Pendidikan

Keahlian /

Spesilisasi

Pengalaman

Kerja

tahun

Kemampuan

Manajerial

Tahun Sertifikat / Ijasah

1 2 3 4 5 6 7 81 Sugiyana, ST 17 Oktober 1965

KlatenS1 Site Engineer 10 Tahun 10 Tahun

Bidang TeknikSipil

Ijasah S1. 2003SKA. LPJK Ahli Madya Teknik Sipil 2010NPWP. 15.929.150.9-722.000

2 Rudi Arwan, ST 24 Oktober 1973

Bangilan, Tuban

S1 Chief Inspector 11 Tahun 11 Tahun

Bidang TeknikSipil

Ijasah S1. 1999

SKA. LPJK Ahli Madya Teknik Sipil 2010NPWP. 15.295.355.3-722.0003 Moh. Oslan 29 Januari 1982

SamarindaD3 Inspector/Surveyor 5 Tahun 1.2 Tahun Bid.

Teknik SipilIjasah. 2003SKA. LPJK Ahli Madya Teknik Sipil 2010NPWP. 87.007.145.3-722.000

4 Silas Julfit Palanda 12 Juli 1983Balikpapn

A.Md Inspector/Surveyor 3 Tahun 1.8 Tahun Bid.Teknik Sipil

Ijasah A.Md. 2004

5 Yulianto 24 Juli 1983 A.Md Inspector 1.5 Tahun 8 Bulan Bid.Teknik Sipil

A.Md. 2004SKA ATAKI 002166NPWP. 01.934.315.3-003.000

6 Indra Sukmana 25 Juli 1982Sanga - Sanga

D3 Chief Inspector 5 Tahun 5 Tahun Bid.Teknik Sipil

D3. 2003SKA. LPJK Ahli Madya Teknik Sipil 2010NPWP. 15.928.185.5-722.000

7 Abdul Malik 4 Mei 1982Samarinda

D3 Lab. Tek Tahun Tahun Bid.Teknik Sipil

D3. 2004

8 Alex Widodo,ST 9 Nov 1974 S1 SE/Quality

Engineer

15 Tahun 10 Tahun Bid.

Teknik Sipil

Ijazah S1.1995

SKA Ahli Muda Sipil

9 Hendra Purba, ST 5 Okt 1981 S1 Inspector/Surveyor 5 ahun 4 Tahun Bid.Teknik Sipil

Ijazah S1.2006SKA Ahli Muda Sipil

10 Herka Nurcahyo, ST 21 Jan 1984 S1 Lab. Tek 4 Tahun 4 Tahun Bid.Teknik Sipil

Ijazah S1.2007SKA Ahli Muda Sipil

11 Ir. Johansyah 26 Juni 1971 S1 Chief Inspector 13 12 Tahun Bid.Teknik Sipil

Ijazah S1.2007Insinyur Profesional Pratama Teknik Sipil


8/53


Telp. & Fax. (0541) 203941

12 Husain, ST 08 Mei 1970 S1 Chief Inspector 9 9 Tahun Bid.Teknik Sipil

Ijazah S1 2004SKA Ahli Madya Teknik Sipil

H. Data Fasilitas Kantor

NO

JenisJumlah

Merk Tahun Lokasi

Bukti Milik/ Sewa- Beli / SewaFasilitas / Peralatan / kapasitas DanPembuatan

KondisiSekarang

Perlengkapan Type (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Roda 2 ( Dua ) 2 - Yamaha & Honda 2008 85% Samarinda Milik Sendiri

2 Digital Theodolite 1 - Horizon 2009 85% Samarinda Milik Sendiri

3 GPS 1 - Garmin 2009 85% Samarinda Milik Sendiri

4 Dynamic Cone Penetrometer (DCP) 1 - - 2007 80% Samarinda Milik Sendiri

5 Computer 2 - LG 2005 85% Samarinda Milik Sendiri

6 Laptof 1 - ACER 2010 95% Samarinda Milik Sendiri

7 Printer A3 1 - Canon ix5000 2010 95% Samarinda Milik Sendiri

8 Printer A4 2 - Canon mp 258 2008 85% Samarinda Milik Sendiri

9 Calkulator 4 - Casio 2005 85% Samarinda Milik Sendiri

10 Camera Digital 2 - Samsung 2009 90% Samarinda Milik Sendiri


9/53


Telp. & Fax. (0541) 203941

I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10 (sepuluh) tahun Terakhir

NO NAMA PAKET PEKERJAAN LOKASI PEMBERI TUGAS / PENGGUNA JASA KONTRAK

NAMA ALAMAT / NO.TELP NO / TANGGAL NILAI (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

Pengaw. Pemb. Badan Jalan dari Desa Lamin

Telihan menuju Lamin Pulut Kec. Kenohan

Pengaw Teknis Peningkatan Jalan Merancang

- Tanjung Batu I

Pengaw. Teknis Peningkatan Jalan

Merancang- Tangjung Batu I


Lingkungan Pedesaan

Perenc. Teknis Peningkatan Jalan Lebahu Lais

menuju Sentuk Desa Jembayan, Kec. LoaKulu

Pengaw. Teknis Peningkatan Jalan Merancang Tanjung Batu I

Pengaw. Teknis Rehab Jalan dari Kec.

Sebulu- SP.1 Kecamatan Sebulu

Pengawasan Teknis Rehab Jalan Poros Desa

Mulawarman Kec. Tenggarong Seberang

Pengawasan Teknis Rehab Jalan Sabintulung -

SP.4 sepanjang 1,5 Km, Kec. Muara Kaman

Perenc. Teknis Peningkatan Jalan LingkunganKampung

Kab. Kukar

Kab . Berau

Kab . Berau

Kab . Berau

Kab. Kukar

Kab . Berau

Kab. Kukar

Kab. Kukar

Kab. Kukar

Kab . Berau

DPU Kab. Kukar

DPU Tk. I Kaltim

DPU Tk. I Kaltim

DPU Kab. Berau

DPU Kab. Kukar

DPU Tk.I Kaltim

DPU Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

DPU Kab. Berau

Jl. A. Yani Tenggarong

0541-661402 Po.Box 11

Jl. Kalian No. 93

Samarinda

Jl. Kalian No. 93

Samarinda

Jl. Pemuda 546 Tj.

Redeb/ 0554-21065


0541-661027

Jl. Kalian No. 93Samarinda


0541- 661027


0541- 661027


0541- 661027

Jl. Pemuda 546 Tj.Redeb/ 0554-21065

09.A-620/DBMPK/APBDII/

X/2002 Tgl. 14 Oktober 2002

603/146/KONT/APBD-PENG/

V/2002 Tgl. 10 Mei 2002

603/050/KONT/APBD-WAS/

VI/03 Tgl. 4 Juni 2003

66/SPPP-P2JLP/VII/2003

16 Juli 2003

07a/620/APBD II-SA/IV/2003

30 April 2003

603/237/BM-VI/200401 Juni 2004

600-05/620/APBD.II/DPU/

VII/2004 Tgl. 27 Juli 2004

600-05/620/APBD.II/DPU/

VII/2004 Tgl. 27 Juli 2004

600-708/620/APBD.II/DPU/

IX/2004 Tgl. 20 Sep 2004

600/034/DPU-Kab.UM/CK/2004 Tgl.19 Mei 2004

48.000.000,00

109.010.000,00

148.500.000,00

17.950.000,00

134.000.000,00

80.234.000,00

35.700.000,00

17.300.000,00

23.420.000,00

45.413.500,00


10/53


Telp. & Fax. (0541) 203941



1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

Pengaw. Pemb. Badan Jalan dari Desa Lamin

Telihan menuju Lamin Pulut Kec. Kenohan

Pengaw Teknis Peningkatan Jalan Merancang- Tanjung Batu I


Merancang- Tangjung Batu I


Lingkungan Pedesaan

Perenc. Teknis Peningkatan Jalan Lebahu Lais

menuju Sentuk Desa Jembayan, Kec. Loa

Kulu

Pengaw. Teknis Peningkatan Jalan Merancang Tanjung Batu I

Pengaw. Teknis Rehab Jalan dari Kec.Sebulu- SP.1 Kecamatan Sebulu

Pengawasan Teknis Rehab Jalan Poros Desa

Mulawarman Kec. Tenggarong Seberang

Pengawasan Teknis Rehab Jalan Sabintulung -SP.4 sepanjang 1,5 Km, Kec. Muara Kaman


Kab. Kukar

Kab . Berau

Kab . Berau

Kab . Berau

Kab. Kukar

Kab . Berau

Kab. Kukar

Kab. Kukar

Kab. Kukar

Kab . Berau

DPU Kab. Kukar

DPU Tk. I Kaltim

DPU Tk. I Kaltim

DPU Kab. Berau

DPU Kab. Kukar

DPU Tk.I Kaltim

DPU Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

DPU Kab. Berau


0541-661402 Po.Box 11


Jl. Kalian No. 93

Samarinda

Jl. Pemuda 546 Tj.

Redeb/ 0554-21065


0541-661027


Jl. A. Yani Tenggarong0541- 661027


0541- 661027



09.A-620/DBMPK/APBDII/

X/2002 Tgl. 14 Oktober 2002

603/146/KONT/APBD-PENG/V/2002 Tgl. 10 Mei 2002

603/050/KONT/APBD-WAS/

VI/03 Tgl. 4 Juni 2003

66/SPPP-P2JLP/VII/2003

16 Juli 2003

07a/620/APBD II-SA/IV/2003

30 April 2003

603/237/BM-VI/200401 Juni 2004

600-05/620/APBD.II/DPU/VII/2004 Tgl. 27 Juli 2004

600-05/620/APBD.II/DPU/

VII/2004 Tgl. 27 Juli 2004

600-708/620/APBD.II/DPU/IX/2004 Tgl. 20 Sep 2004

600/034/DPU-Kab.UM/CK/2004 Tgl.19 Mei 2004

48.000.000,00

109.010.000,00

148.500.000,00

17.950.000,00

134.000.000,00

80.234.000,00

35.700.000,00

17.300.000,00

23.420.000,00

45.413.500,00


11/53


Telp. & Fax. (0541) 203941

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

Perenc. Teknis Peningkatan Gedung Aula

STIEM Tanjung Redeb Kabupaten Berau

Perend. Pemb. Dan Rehabilitasi GedungSekolah Dasar Kota Samarinda

Pengaw. Teknis Peningkatan Jalan Kenangan

Pulau Atas, Jl. Embun Suryana Padat Karya

Pengawasan Teknis Peningkatan JalanMerancang/Sei Lati - Usiran

Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan

Samarinda Sanga- Sanga dan Hasanuddin

Pengawasan Pembangunan Dermaga Sungai

di Melak Kabupaten Kutai Barat



Bangun Suaran

Pengawasan Teknis Peningkatan JalanSamarinda Sanga- Sanga dan Pattimura

Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan

Segendang Tanjung Aru

Pengaw. Teknis dan Review Design Jalan danJembatan II Zona III Kecamatan Bengalon

Kab . Berau

KotaSamarinda

Kota

Samarinda

Kab . Berau

Samarinda/

Kab. Kukar

Kab. Kubar

Kab . Berau

Kab. Berau

Samarinda/Kab. Kukar

Kab. Pasir

Kab. KutaiTimur

Disdik Kab. Berau

Disdik KotaSamarinda

Pemkot Samarinda

DPU Tk. I Kaltim

DPU Tk. I Kaltim

Dinas Perhubungan

Prop. Kaltim

DPU Kab. Berau

DPU Tk. I Kaltim

DPU Tk. I Kaltim

DPU Tk. I Kaltim

DPU Kab. Kutim

Jl. DR. Murjani Tj.

Redeb, Kab. Berau

Jl. Dahlia No. 09Samarinda Telp.742368

Jl. Esuma Bangsa No. 82

Samarinda

Jl. Tengkawang No.1Samarinda

Jl. Tengkawang No.1

Samarinda

Jl. Kesuma Bangsa No.

01 Samarinda


Jl. Tengkawang No.1

Samarinda


Jl. Tengkawang No.1

Samarinda

Bukit Pelangi Sangatta

600/034/DPU-Kab.UM/CK/04

19 Mei 2004

001/SPP/RPSM-SD/VIII/2004Tgl. 30 Agustus 2004

01/SUPERVISI-BM/VII/2004

Tgl. 12 Juli 2004

603/005-A.10/KONT/PKPA/XI/2005 Tgl. 30 Nop. 2005

603/005-A.46/KONT/PKPA/

XI/2005 Tgl. 30 Nop. 2005

007/SPK/PLLASDP/XI/2005

16 Nopember 2005

600/78/DPU-KAB.UM/CK/VII/04 Tgl. 19 Mei 2004

603/05-A.06/KONT/KPA/

VII/2006 Tgl. 5 Juli 2006

603/05-A.49/KONT/KPA/VII/2006 Tgl. 5 Juli 2006

603/05-A.40/KONT/KPA/

VII/2006 Tgl. 5 Juli 2006

600.057/196/DPU-KT/SPK-PWS II/IX/2006 Tgl.20-09-06

17.479.000,00

49.451.000,00

34.956.000,00

98.582.000,00

99.080.000,00

26.345.000,00

71.170.000,00

189.585.000,00

149.050.000,00

174.400.000,00

72.292.000,00


12/53


Telp. & Fax. (0541) 203941



1 2 3 4 5 6 7

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

Pengaw. Teknis dan Review Design Jl &Jemb I Kec. Sangatta Ma.Bengkal, Jl. Ma.Dun- SP1

Perenc. Pembangunan LaboratoriumPengujian SNI/BCA

Perenc. Rehab Ruang Kelas SDN, SMPN,

SMAN dan Rehab R. SAPRAS, R.SUBDIN

Program, R. Pengawas dan Mess Atlet

Perenc. Rehab Gedung FKIP Gunung Kelua

Perenc. Pembangunan Gedung Musholla

Fakultas Pertanian Universitas Mulawarman

Pengawasan Pembangunan Dermaga Sungaidi Melak Tahap II Kabupaten Kutai Barat


Samarinda Sanga- Sanga dan Pattimura


Bangun Suaran

Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan UlaqNanga Desa Bakungan

Perenc. Rehab Bangunan Sekolah SMK

Muhammadyah I Kota Samarinda

Pengawasan Rehab Bangunan Sekolah SMKN

Kab. KutaiTimur

KotaSamarinda

Kota

Samarinda

KotaSamarinda

Kota

Samarinda

Kab. Kubar

Samarinda/

Kab. Kukar

Kab. Berau

Kab. Kukar

Kota

Samarinda

Kota

DPU Kab. Kutim

Disbun Prop. Kaltim

Disdik Kota

Samarinda

DPU & KimpraswilProp. Kaltim

Universitas

Mulawarman

Dinas PerhubunganProp. Kaltim

DPU Tk. I Kaltim

DPU Tk. I Kaltim

DPU. Kab. Kukar

Disdik Kota

Samarinda

Disdik Kota

Bukit Pelangi Sangatta

Jl. MT. HaryonoSamarinda

Jalan Dahlia No.09

Samarinda


Jl. Kuaro Kotak Pos 1068

Samarinda

Jl. Kesuma Bangsa No.01 Samarinda

Jl. Tengkawang No.1

Samarinda

Jl. Tengkawang No.1

Samarinda


Jalan Dahlia No.09

Samarinda

Jl. Dahlia No. 09

603.057/131.b/DPU-BM.01/SPK-PWS.I/IX/06 / 20-09-06

027/50a/SATKER-07/VIII/0628 Agustus 2006

001/SPK/K-RSPP/VI/2006

15 Juni 2006

050/3.134/Prwt-Unmul/VII/0613 Juli 2006

672/J17/APBD.I-ABT.05/2006

21 September 2006

SPK/04/KPA-PLLASDP/V/0612 Mei 2006

603/05-B.5/KONT/KPA/

III/2007 Tgl. 30 Maret 2007

603/05-A.5/KONT/KPA/

III/2007 Tgl. 30 Maret 2007

631/620/VIII/200701 Agustus 2007

001/KPA-SPK/DIKMEN-

RSB/VIII/2007 Tgl. 06-08-07

08/KPA-SPK/DIKMEN-RSB/

76.065.000,00

24.250.000,00

33.830.000,00

19.222.000,00

13.200.000,00

34.562.000,00

79.200.000,00

124.751.000,00

25.320.000,00

36.410.000,00

17.798.000,00


13/53


Telp. & Fax. (0541) 203941

33

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

7, SMKN 5 dan SMAN 9 Kota Samarinda

Pengawasan Pembangunan Pesantren BinaInsan Jonggon A, Kecamatan Loa Kulu


Sangkulirang Talisayan

Perenc. Teknis Pembuatan Jembatan Ulin

Gang Sejahtera 1 dan 2 Desa Loa Janan Kec.Loa Janan

Perenc. Teknis Normalisasi Sungai Separi II

Desa Bukit Pariaman

Perec. Teknis Pemeliharaan Bendungan dan

Normalisasi Saluran Primer dan Sekunder

Perenc. Teknis Peningkatan dan PenimbunanJalan Kenohan RT.19 (400m) Gg. Menyapa

Kel. Timbau, Kec. Tenggarong

Perenc. Teknis Pemb. Jl. Jemb kayu ulin Loa

Haour RT.9 Ds Loa Duri Ulu, Kec. Loa Janan

Perenc. Pemb. Lab dan Ruang PraktikumSDN 024 Tarakan, SDN Tanjung Redeb, SDN

012 Bontang Selatan, SDN 001 Bontang

Utara, SDN 002 Balikpapan Utara, SDN 036Balikpapan Selatan, SDN 010 Samarinda Ulu,

SDN 016 Sei Kunjang

Perenc. Teknis Normalisasi Sungai Jatah Desa

Purwajaya Kec. Loa Janan

Pengaw.Pemb. Lab. Komputer SD-SMP

terpadu Kab. Kubar

Samarinda

Kab. Kukar

Kab. Berau

Kab. Kukar

Kab. Kukar

Kab. Kukar

Kab. Kukar

Kab. Kukar

Prov. Kaltim

Kab. Kukar

Kab. Kubar

Samarinda

Disdik Kab. Kukar

DPU Tk. I Kaltim

DPU Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Dinas PendidikanProv. Kaltim

DPU Kab. Kukar

Dinas Pendidikan

Prov. Kaltim

Samarinda

Jl. Imam Bonjol No.88Tenggarong

Jl. Tengkawang No.1

Samarinda


0541- 661027


0541- 661027


0541- 661027



0541- 661027

Jl. Basuki Rakhmat No. 5Samarinda 0541-741062


0541- 661027

Jl. Basuki Rakhmat No. 5

Samarinda 0541-741062

XI/2007 Tgl. 7 Nop 2007

510.2/264/SP-PWS/DP-I/VIII/2007 Tgl. 28 Agustus

2007

603/05-F.7/KONT/ KPA/ XII/

2007 tgl. 13 Des 2007

1624/630/DPU/XI/2007

Tgl. 01 Nopember 2007

50/610/VII/2007 Tgl. 20 Juli

2007

51/610/VII/2007 Tgl. 20 Juli

2007

1895/620/DPU/IV/200818 April 2008

8302/630/DPU/III/2008

Tgl. 19 Maret 2008

027 a/LAB/V/2008Tgl. 05 Mei 2008

334 /610/IX/2008

Tanggal 23 Juni 2008

139e/DIKMEN/WAJAR/2008

Tgl. 19 Agustus 2008

24.404.600,00

104.225.000,00

12.446.000,00

45.485.000,00

45.732.000,00

33.550.000,00

15.800.000,00

23.162.000,00

49.000.000,00

14.245.000,00


14/53


Telp. & Fax. (0541) 203941

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

Pengaw. Pemb. Ruang Kelas Baru SMPN 8Sendawar, Muara Lawa

Pengawasan Teknis Pembangunan JalanBangun Suaran

Pengaw. Pembangunan Taman, Lap. Upacara

dan Fasilitas Parkir SDN.006, Loa Tebu Tgr,SDN 023 Sei Kunjang dan SDN 049 Tarakan

Pengaw. Pembangunan Unit Sekolah Baru

(USB) SMAN Kab. Kutai Kartanegara

Perenc. Pembangunan RKB SDN 005Sangkima

Perencanaan Rehab/ Pemeliharaan Jalan di

Kabupaten Bulungan

Pengaw. Pembangunan SD.05 Singa Gembara

Pengaw. Pengecatan Gedung A, B dan C


Kelay Bangun

Pengawasan Pembangunan Jalan danJembatan Lokasi Tepian Langsat SP3

Perenc. Tanggap Darurat Longsoran RT.30

dan RT. 27 Lempake

Kab. Kubar

Kab. Berau

Kukar, Smd,

Tarakan

Kukar

Sangatta

Kabupaten

Bulungan

Sangatta

Jl. T. UmarSamarinda

Kab. Berau

Kab. Kutim

Kota

Samarinda

Dinas PendidikanProv. Kaltim

DPU Tk. I Kaltim

Dinas Pendidikan

Prov. Kaltim

Dinas Pendidikan

Prov. Kaltim

Diknas KabuatenKutai Timur

DPU & Kimpraswil

Prop. Kaltim

Diknas KabupatenKutai Timur

Sek. DPRD Tk.1Kaltim

DPU Tk. I Kaltim

Disnakertrans Prop.Kalimantan Timur

Dinas Bina Marga

dan Pengairan Smd.

Jl. Basuki Rakhmat No. 5Samarinda 0541-741062






Kawasan PemerintahanBukit Pelangi

Jl. Tengkawang No.1

Samarinda

Kawasan PemerintahanBukit Pelangi

Jl. Teuku Umar Kr. PaciSamarinda

Jl. Tengkawang No.1

Samarinda

Jl. Kemakmuran No. 1Samarinda

Jl. Kesuma Bangsa No.

01 Samarinda

162/PPM-Akses/V/W-SMP N8 Muara Lawa/2008

Tgl. 17 Juli 2008

603/05-A.14/KONT/KPA/IV/2008 Tgl.. 30 April 2008

026a.1/TAMAN/VII/2008

Tgl. 15 Juli 2008

83a/SMK/APBD-V/2008

Tgl. 16 Juli 2008

425/Perc-Sdn-005Sang/Keg-PLH/Disdik-Kutim/V/2008

Tgl. 7 Mei 2008

603/33-C.13/KON/PPTK/VIII/

2008 Tgl. 1 Agustus 2008

425/07/Peng-Sd-05-SG/Keg-PLH/Disdik-Kutim/X/2008

Tgl. 30 Oktober 2008

602/157/BM-Set.DPRD/V/09Tanggal 25 Mei 2009

603/05-A.12/KONT/PPTK/IV/

2009 Tgl. 15 April 2009

608/1119A/SETDIS-UM/DTKT/2009 Tgl.08 Juni

2009

01/SPP/PERENC/TD/BM/IV/

2009 Tgl. 03 April 2009

14.690.000,00

272.085.000,00

14.485.000,00

60.000.000,00

3.175.000,00

135.905.000,00

8.495.000,00

27.500.000,00

162.855.000,00

179.410.000,00

34.670.000,00


15/53


Telp. & Fax. (0541) 203941

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63

64.

Perenc. Teknis Lanjutan Peningkatan JalanKampung Kamal Kel. Sanipah, Kec. Samboja

Perenc. Teknis Peningkatan Jalan Produksi

Karet Desa Perangat Selatan, Kec. Mr. Kayu

Pengaw. Pemb. Lab. SMPN 3 Tenggarong

Seberang dan SMPN 6 Tenggarong

Perenc. Pemb. Gedung SDN 005 dan 009 Kec.

Loa Kulu

Pengawasan Teknis Pembangunan JalanJembatan Kelay - Bangun


Jenderal Sudirman

Perencanaan Teknis Pembuatan Jalan UsahaTani Kelompok Setia Kawan Esa Sebuntal

Kecamatan Marang kayu

Perencanaan Teknis Pengerasan Jalan

Lingkungan Desa Semberah Baru Kecamatan

Marang kayu

Perencanaan Teknis Lanjutan Pembuatan

Badan Jalan Dan Perkerasan RT.08 Desa Suka

Damai Kecamatan Muara Badak

Perencanaan Teknis Lanjutan SemenisasiJalan Kampung 2,5 KM X 4 M Desa Perangat

Selatan Kec. Marang Kayu

Pengawasan Teknis Pemeliharaan Jalan

Anggana Kecamatan Tenggarong

Kab. Kukar

Kab. Kukar

Kab. Kukar

Kab. Kukar

Kab. Berau

Kab. Kutim

Kab. Kukar

Kab. Kukar

Kab. Kukar

Kab. Kukar

Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Diknas Kabupaten

Kutai Kartanegara

Diknas Kabupaten

Kutai Kartanegara

DPU Tk. I Kaltim

DPU Kab. Kutim

DPU Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar



0541- 661027

Jl. Lais, Kel. Timbau

Tenggarong

Jl. Lais, Kel. Timbau

Tenggarong


Kawasan Pusat

Perkantoran Bukit

Pelangi Sangatta



0541- 661027


0541- 661027



0541- 661027

542/620/V/2009Tanggal, 11 Mei 2009

740/620/IV/2009

Tanggal , 9 April 2009

058/391-7/SP-PWS/DP-

IV/IX/2009 Tgl. 30-09-2009

050/274-2/SP-PRC/DP-

IV/VI/2009 Tgl. 10-06-2009

603/05-F.12/KONT/PPTK/II/2010, Tgl. 16 Feb 2010

600.057/277/PWS-

J.Sdrm/IV/2010

14 April 2010

1433/620/V/201010 Mei 2010

930/620/V/2010

24 Mei 2010

928/620/V/2010

24 Mei 2010

1285/620/VI/201023 Juni 2010

1469/620/DPU/VIII/2011

11 Agustus 2011

72.325.000,00

48.762.000,00

20.625.000,00

71.907.000,00

230.670.000,00

96.030.000,00

54.200.000,00

68.530.000,00

75.146.000,00

56.265.000,00

114.650.000


16/53


Telp. & Fax. (0541) 203941

65.

66.

67.

68.

Pengawasan Pembangunan Jalan Trans KaltimSimpang Seputuk-Kapuak/Rian

Pengawasan Pembangunan Sheet Pile Sesayap

Hilir


Muara Bengkal SP. Batu Ampar


Talisayan/Dumaring - SP. Lenggok

Kec. SesayapHilir

Kec. Sesayap

Hilir

Kab. Kutai

Timur

Kab. Kutai

Timur

DPU. Kab TanaTidung

DPU. Kab Tana

Tidung

DPU Tk. 1 Kaltim

DPU Tk. 1 Kaltim

Jl. Perintis Tideng Pale

Jl. Perintis Tideng Pale

Jl. Tengkawang No.1

Samarinda

Jl. Tengkawang No.1

Samarinda

600.620/037/SP/PKT/1-BM/DPU-PERHUB/KTT

15 Agustus 2011

600.615/004/SP/DPU&

PERHUB/PGWS/

01 Agustus 2011

603/02-A.13/KONT/KPA/III

/2013, Tgl. 28 Maret 2013 30Oktober 2013

603/02-

A.17/KON/KPA/VI/2014, Tgl24 Juni 2014 31 Desember

2014

554.400.000

870.000.000

271.205.000,00

241,351,000.00


17/53


Telp. & Fax. (0541) 203941

J. Data Pengalaman Perusahaan Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir



1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Pengawasan Pembangunan Sheet Pile Sesayap

Pengawasan Teknis Pembangunan JalanTanjung Redeb Talisayan (DAK)

Pengawasan Teknis Pemeliharaan Jalan

Anggana Kecamatan Tenggarong

Perencanaan Teknis Peningkatan Jalan

Perjiwa Bukit Raya Tenggarong Seberang

Perencanaan, Pengadaan dan PenanamanTanaman Hias Jalur Hijau Dari Tugu MacanDahan SPP.PEMKAB

Pengawasan Semenisasi Gang Revormasi,Gang Kenangan, Gang Swadaya, Gang

Harapan Kecamatan Long Iram

Pengawasan Pengadaan dan PenanamanTanaman Hias Jalur Hijau dari SP.PEMKAB-

LINGK.STADION-SP.OMBAU-SEKETARIAT PDIP-KEJAKSAAN-

PENGADILAN-BISNIS CENTER

Kab. TanaTidung

Kab. Kukar

Kab. Kukar

Kab. Kubar

Kab. Kubar

Kab. Kubar

Kab.Nunukan

DPU dan DinasPerhubungan TanaTidung

DPU TK 1 Kal-Tim

DPU Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

DPU Kab. Kubar

DPU Kab.Kubar

DPU Kab.Kubar

Jl. Perintis RT.06 TidengPale

Jl. Tengkawang No. 01Samarinda


0541-661027


0541-661027

Jl. Sendawar III PusatPerkantoran 0545-4043890

Jl. Sendawar III PusatPerkantoran 0545-

4043890

Jl. Sendawar III PusatPerkantoran 0545-

4043890

600.615/004/SP/ DPU&PERHUB/ PGWS.PEMB.SP.SES.HLR/ CK&AIR/KTT/

VII/2010, Tgl 1 Agustus 2011

7 Agustus 2012

603/05-f.12/KONT/KPA/V/2011, Tgl 19 Mei 2011

1469/620/DPU/VIII/2011, Tgl

11 Agustus 2011 9 Desember2011

174/620/DPU/III/2011, Tgl 21

Maret 2011 20 April 2011

056/004/PL-ATK/CK/DPU-KB/IV/2011, Tgl 14 April2011 15 Mei 2011

760/004/PL-03/PWS-APBDP/CK/DPU-KB/2011,

Tgl 1 november 2011 10

Desember 2011

760/004/PL-22/PWS/CK/DPU-

KB/VII/2011, Tgl 04 Juli 2011 31 Oktober 2011

870.000.000,00

170.225.000,00

114.650.00,00

194.690.000,00

6.400.00,00

8.228.000,00

6.200.000,00


18/53


Telp. & Fax. (0541) 203941

8.

9.

10.

11.

12

13.

14.

15.

16.

Pengawasan Pembangunan Jalan Peringkat 9

Sebatik Kecamatan Sebatik

Pengawasan Semenisasi Cor Beton 7 Parit

Gang Tamrin

Perencanaan Teknis Pembuatan Balai

Pertemuan Umum (DPU) Kelurahan ArgosariSamboja

Pengawasan Pengadaan dan Penanaman

Tanaman Hias Jalur Hijau dari KantorBPMPK-SP.SMU

Pengawasan Pembangunan Jalan Trans KaltimSimpang Seputuk Kapuak/Rian

Pengawasan Belanja Modal Pembangunan

Kantor-Kantor

Pengawasan Teknis Pembuatan TurapPelebaran /jalan dan Semenisasi Jalan A.R.

Sukmawira RT. 2 Desa Loa Lepu

Pengawasan (SUPERVISI) PembangunanMenara Mesjid AR-RAHMA

Pengawasan (SUPERVISI) Pura Agung Indra

Pura Desa Bumi Rapak Di Kaubun Kab. Kutai

Kab. Kukar

Kab.Kukar

Kab. Kubar

Kota

Samarinda

Kec. Sesayap

Kota

Samarinda

Kec.Tenggarong

Seberang

Kab. Kukar

Kec.Sangkulirang

Kab. Kutai

Timur

Kab. Kutai

Timur

DPU Kab. Nunukan

DPU Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

DPU & DinasPerhubungan Tana

Tidung

BLH. Prov. Kal-Tim

DPU Kab. Kukar

DPU Tk. 2 Kaltim

DPU Tk. 2 Kaltim

Jl. Kompleks Perkantoran

GADIS 2 0556-24263


0541-661027


0541-661027

Jl. Sendawar III Pusat

Perkantoran 0545-4043890

Jl. Perintis RT. VITideng Pale

Jl. M.T.Haryono 0541-

7779423

Jl. A. Yani Tenggarong0541-661027

JL. Tengkawang No. 1(0541) 275666

JL. Tengkawang No. 1

(0541) 275666

620/171/SPK/

PGWSN.PEMB.PER.SEM.SBTK/PL/IV/2011, Tgl 27

April 2011 - 30 September2011

391/640/DPU/VIII/2011, Tgl

18 Agustus 2011 16

November 2011

648/640/DPU/VI/2011, Tgl 27

Juni 2011 - 27 juli 2011

056/004/PL-B.04/CK/DPU-

KB/IV/2011, Tgl 14 April2011 14 Mei 2011

600.620/037/SP/PKT.1-BM/DPU-PERHUB/KTT/VIII/

2011, Tgl. 15 Agustus 2011 15 Agustus 2012

641.6/150/SPK/BLH/S.I.2

/2012, Tgl 2 Juli 2012 29

Oktober 2012

2804/620/dbm-sda/VIII/2013,Tgl. 29 Agustus 2013

764.12/483.a/WAS/TK2B/VI/2013, Tgl. 27 Juni 2013

23.November 2013

602/508/CK-VIII/2013, Tgl. 8

Juli 2013 4 Desember 2013

49.530.000,00

44.385.000,00

49.300.000,00

12.900.000,00

554.400.000,00

44.165.000,00

48.801.000,00

46.255.000,00

46.849.000,00


19/53


Telp. & Fax. (0541) 203941

17.

18

Timur


Muara Bengkal SP. Batu Ampar


Talisayan/Dumaring - SP. Lenggok

Kab. Kutai

Timur

Kab. Berau

DPU Tk. I Kaltim

DPU Tk. 1 Kaltim


(0541) 275666


(0541) 275666

603/02-A.13/KONT/KPA/III

/2013, Tgl. 28 Maret 2013 30Oktober 2013

603/02-

A.17/KON/KPA/VI/2014, Tgl

24 Juni 2014 20 Desember

2014

271.205.000,00

241,351,000.00


20/53


Telp. & Fax. (0541) 203941

K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No Nama Pekerjaan Bidang

Pekerjaan Lokasi

Pemberi Kerja Kontrak Progres Terakhir

Nama Alamat /

Tlp No / Tgl Nilai

Kontrak

(Rencana) %

Prestasi Kerja

(%)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


21/53


Telp. & Fax. (0541) 203941

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa

tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya

sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi

berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan

secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai

dengan ketentuan perundang-undangan.

Samarinda, 23 Maret 2015

CV. Archita Triarstama Konsulindo

(Sugi Untung, SE)Direktur


22/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


23/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


24/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


25/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


26/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


27/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


28/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


29/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


30/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


31/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


32/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


33/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


34/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


35/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


36/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


37/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


38/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


39/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


40/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


41/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


42/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


43/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


44/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


45/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


46/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


47/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


48/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


49/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


50/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


51/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


52/53


Telp. & Fax. (0541) 203941


53/53

PENGAWASAN TEKNIS PEMBANGUNAN JALAN AKSES JEMBATAN PULAU BALANG.pdf

Documents

Transcript of PENGAWASAN TEKNIS PEMBANGUNAN JALAN AKSES JEMBATAN PULAU BALANG.pdf