ASUHAN KEPERAWATAN PADA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PEMENUHAN KEBUTUHAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

PENGATURAN SUHU TUBUHPENGATURAN SUHU TUBUH

PengampuPengampuSri Wahyuni SMSri Wahyuni SM

POKOK BAHASANPOKOK BAHASAN A. Konsep dasar pengaturan Suhu Tubuh:A. Konsep dasar pengaturan Suhu Tubuh: 1. Hipotalamus dan perannya dalam 1. Hipotalamus dan perannya dalam pengaturan suhu tubuh. pengaturan suhu tubuh. 2. Pengaturan Suhu Tubuh. 2. Pengaturan Suhu Tubuh. 3. Produksi panas dan kehilangan 3. Produksi panas dan kehilangan panas. panas. 4. Hal-hal yang mempengaruhi 4. Hal-hal yang mempengaruhi Pengaturan Suhu Tubuh.Pengaturan Suhu Tubuh.

B. Proses Keperawatan dalam pemenuhan B. Proses Keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh : kebutuhan pengaturan suhu tubuh :

1. Pengkajian. 1. Pengkajian. 2. Diagnosa Keperawatan pada gangguan2. Diagnosa Keperawatan pada gangguan

pengaturan suhu tubuh. pengaturan suhu tubuh. 3. Tindakan keperawatan. 3. Tindakan keperawatan. 4. Evaluasi. 4. Evaluasi. 5. Dokumentasi.5. Dokumentasi.

A. Konsep Dasar pengaturan Suhu TubuhA. Konsep Dasar pengaturan Suhu Tubuh1. Hipotalamus dan perannya dalam pengaturan suhu 1. Hipotalamus dan perannya dalam pengaturan suhu

tubuhtubuh

Hipotalamus dan kelenjar pituitary terikat berdekatan Hipotalamus dan kelenjar pituitary terikat berdekatan secara anatomi dan secara fungsional.secara anatomi dan secara fungsional.

Hipotalamus :Hipotalamus :

- Adalah area kecil pada otak dibawah ventrikel -3. - Adalah area kecil pada otak dibawah ventrikel -3. - Hipotalamus memanjang kebawah menuju - Hipotalamus memanjang kebawah menuju

batang pituitary. batang pituitary. - Hipotalamus adalah area sentralis kecil dari - Hipotalamus adalah area sentralis kecil dari

sel-sel syaraf yang dihubungkan sistem syaraf sel-sel syaraf yang dihubungkan sistem syaraf otonom dengan kelenjar pituitary. otonom dengan kelenjar pituitary.

- Hipotalamus merupakan pusat yang penting - Hipotalamus merupakan pusat yang penting untuk mengintegrasikan fungsi-fungsi dasar untuk mengintegrasikan fungsi-fungsi dasar untuk individual.untuk individual.

- Hipotalamus merupakan bagian sistem endokrin, - Hipotalamus merupakan bagian sistem endokrin, yang berikatan dekat dengan kelenjar pituitary yang yang berikatan dekat dengan kelenjar pituitary yang memberi masukan faktor-faktor kimiawi yang memberi masukan faktor-faktor kimiawi yang mengalir kebawah salk pituitary ke dalam kelenjar mengalir kebawah salk pituitary ke dalam kelenjar dan mengontrol aktivitas hormonal. dan mengontrol aktivitas hormonal.

- Hipotalamus merupakan pusat pengaturan suhu :- Hipotalamus merupakan pusat pengaturan suhu : Respon yang diaktifkan oleh dingin dikontrol Respon yang diaktifkan oleh dingin dikontrol dari hipotalamus posterior. dari hipotalamus posterior. Respon diaktifkan oleh panas dikontrol dari Respon diaktifkan oleh panas dikontrol dari hipotalamus anteriorhipotalamus anterior

2. Sistem pengaturan suhu tubuh :2. Sistem pengaturan suhu tubuh : A. Sistem syaraf :A. Sistem syaraf :

Pemanasan dan Pendinginan di kulit :

Menstimulasi ujung syaraf

Respon

Menggigil untuk kedinginanBerkeringat untuk kepanasan

Lanjutan ……..Lanjutan …….. Hipotalamus pada otak berespon terhadap suhu dari Hipotalamus pada otak berespon terhadap suhu dari

darah yang mengalir.darah yang mengalir. Mengandung 2 pusat pengaturan suhu :Mengandung 2 pusat pengaturan suhu : 1. Berespon terhadap peningkatan suhu 1. Berespon terhadap peningkatan suhu vasodilatasi vasodilatasi panas panas menguap menguap 2. Berespon terhadap penurunan suhu 2. Berespon terhadap penurunan suhu vasokonstriksi.vasokonstriksi.. Hipotalamus menerima stimulus dari talamus dan . Hipotalamus menerima stimulus dari talamus dan

melewati sistem syaraf otonom memodifikasi :melewati sistem syaraf otonom memodifikasi : Aktifitas pulmoner Aktifitas pulmoner Sekresi keringat Sekresi keringat Aktifitas kelenjar/otot.Aktifitas kelenjar/otot.

B. Sistem EndokrinB. Sistem Endokrin - Medula adrenal : dingin meningkatkan - Medula adrenal : dingin meningkatkan sekresi adrenalin : sekresi adrenalin : Menstimulasi Menstimulasi metabolisme metabolisme Meningkatkan panas Meningkatkan panas - Kelenjar tiroid : dingin meningkatkan - Kelenjar tiroid : dingin meningkatkan sekresi tiroksin sekresi tiroksin meningkatkan meningkatkan metabolisme metabolisme pembentukan panas. pembentukan panas.Pemaparan panas menyebabkan : Pemaparan panas menyebabkan : - Peningkatan aliran darah melalui kulit. - Peningkatan aliran darah melalui kulit. - Meningkatkan pembentukan keringat - Meningkatkan pembentukan keringat

Pemaparan terhadap dingin menyebabkan :Pemaparan terhadap dingin menyebabkan :- Menggigil - Menggigil - Vasokonstriksi Vasokonstriksi pengaliran darah yang lebih dingin ke pengaliran darah yang lebih dingin ke

hipotalamus. hipotalamus. - Sedikit darah mengalir ke kulit, sedikit kehilangan panas, - Sedikit darah mengalir ke kulit, sedikit kehilangan panas,

sedikit keringat sedikit keringat - Peningkatan sekresi adrenalin dan tiroksinPeningkatan sekresi adrenalin dan tiroksin

Pengaturan suhu tubuh dapat dipertimbangkan sbb:Pengaturan suhu tubuh dapat dipertimbangkan sbb: 1. Penutupan perifer (kulit, subcutan, jaringan subcutan, otot) 1. Penutupan perifer (kulit, subcutan, jaringan subcutan, otot)

dan anggota gerak. dan anggota gerak. 2. Inti bagian dalam (bagian dada, abdomen, tengkorak).2. Inti bagian dalam (bagian dada, abdomen, tengkorak).

Suhu penutupan perifer dapat bervariasi, tetapi suhu pada inti Suhu penutupan perifer dapat bervariasi, tetapi suhu pada inti bag. dalam harus tetap dipertahankan konstan.bag. dalam harus tetap dipertahankan konstan.

3. Produksi panas dan kehilangan panas :3. Produksi panas dan kehilangan panas : Panas didapat melalui :Panas didapat melalui : a. Pembentukan panas : a. Pembentukan panas : panas dihasilkan oleh semua aktivitas metabolismepanas dihasilkan oleh semua aktivitas metabolisme dari tubuh dari tubuh Jumlah panas yang dihasilkan oleh otot-otot internal Jumlah panas yang dihasilkan oleh otot-otot internal (jantung, hepar, dll) hampir mendekati konstan.(jantung, hepar, dll) hampir mendekati konstan. Jumlah panas yang dihasilkan oleh otot-otot skletal Jumlah panas yang dihasilkan oleh otot-otot skletal bervariasi baik istirahat maupun latihan. bervariasi baik istirahat maupun latihan. Cara lain untuk menghasilkan panas : Cara lain untuk menghasilkan panas : 1. Aktivitas otot 1. Aktivitas otot 2. Shivering (menggigil). 2. Shivering (menggigil). 3. Non shivering termogenesis (bayi) 3. Non shivering termogenesis (bayi)

Lanjutan ….Lanjutan ….b. Pengambilan panas dari lingkungan :b. Pengambilan panas dari lingkungan : - Radiasi langsung dari matahari- Radiasi langsung dari matahari - Radiasi yang direfleksiksn dari langit- Radiasi yang direfleksiksn dari langit - Makan-minum panas, mandi air panas.- Makan-minum panas, mandi air panas. - Udara panas/iklim panas- Udara panas/iklim panas - Tanah yang berhubungan dengan - Tanah yang berhubungan dengan tubuh.tubuh.

Kehilangan panas dengan 3 cara :Kehilangan panas dengan 3 cara :A. Dari Kulit :A. Dari Kulit : - Radiasi- Radiasi : Kehilangan panas dalam bentukgelombang panas : Kehilangan panas dalam bentukgelombang panas

infra merah (gelombang elektromagnetik). Tubuh manusia infra merah (gelombang elektromagnetik). Tubuh manusia menyebarkan gelombang panas kesegala jurusan. Bila menyebarkan gelombang panas kesegala jurusan. Bila seseorang telanjang maka akan kehilangan 60% dari seseorang telanjang maka akan kehilangan 60% dari kehilangan panas total.kehilangan panas total.

- Konduksi- Konduksi : Adalah pemindahan panas secara langsung dari : Adalah pemindahan panas secara langsung dari tubuh ke suatu benda yang lebih dingin. Mis : tubuh pada tubuh ke suatu benda yang lebih dingin. Mis : tubuh pada kursi besi, meja, tempat tidur dll. Termasuk udara dan air. kursi besi, meja, tempat tidur dll. Termasuk udara dan air. Bila seseorang telanjang maka akan kehilangan 3% dari Bila seseorang telanjang maka akan kehilangan 3% dari kehilangan panas total.kehilangan panas total.

- Konveksi- Konveksi : adalah kehilangan panas dengan cara pergerakan : adalah kehilangan panas dengan cara pergerakan udara atau cairan. Pergerakan sesuai aliran udara/air yang udara atau cairan. Pergerakan sesuai aliran udara/air yang menerpa kulit (angin, kipas angin). Bila seseorang telanjang menerpa kulit (angin, kipas angin). Bila seseorang telanjang maka kehilangan 15% dari kehilangan panas total.maka kehilangan 15% dari kehilangan panas total.

- Evaporasi (penguapan) : Penguapan terjadi melalui - Evaporasi (penguapan) : Penguapan terjadi melalui permukaan kulit, jalan nafas (hidung, mulut, paru). permukaan kulit, jalan nafas (hidung, mulut, paru). Pada orang yang mempunyai kelainan pada kelenjar Pada orang yang mempunyai kelainan pada kelenjar keringat, maka tahan terhadap suhu dingin dan pasien keringat, maka tahan terhadap suhu dingin dan pasien merasa kepanasan. Bila seseorang telanjang maka merasa kepanasan. Bila seseorang telanjang maka akan kehilangan 22% dari kehilangan panas totalakan kehilangan 22% dari kehilangan panas total

B. Dari dalam udara expirasi : panas terikat dengan B. Dari dalam udara expirasi : panas terikat dengan butir-butir air pada suhu tubuh.butir-butir air pada suhu tubuh.C. Dari dalam urine dan faeces.C. Dari dalam urine dan faeces.

Pengendalian suhu oleh evaporasi air dari kulit ada 2 cara :Pengendalian suhu oleh evaporasi air dari kulit ada 2 cara :a. Respirasi insensible :a. Respirasi insensible : Lebih kurang 240 cc air berdifusi melalui kulit selama 24 jam. Lebih kurang 240 cc air berdifusi melalui kulit selama 24 jam.

Disebut insensibel karena kehilangan ini tidak dapat Disebut insensibel karena kehilangan ini tidak dapat dirasakan dan tidak dapat terlihat. Proses difusi ini dirasakan dan tidak dapat terlihat. Proses difusi ini berlangsung terus dan tidak terpengaruh banyak oleh berlangsung terus dan tidak terpengaruh banyak oleh lingkungan. Lebih dari 140 kalori panas hilang dengan cara lingkungan. Lebih dari 140 kalori panas hilang dengan cara ini dalam 24 jam.ini dalam 24 jam.

b. Keringat :b. Keringat : Mengandung Na Cl, urea dan asam laktat dalam cairan yang Mengandung Na Cl, urea dan asam laktat dalam cairan yang

terlarut. Cairan disekresi dari kelenjar keringat dan terlarut. Cairan disekresi dari kelenjar keringat dan menyebar ke seluruh kulit. Keringat disekresi sebagai akibat menyebar ke seluruh kulit. Keringat disekresi sebagai akibat dari dilatasi pembuluh kulit dibawah pengaruh syaraf, dari dilatasi pembuluh kulit dibawah pengaruh syaraf, hipotalamus, cortek cerebral dan bagian-bagian lain di SSP.hipotalamus, cortek cerebral dan bagian-bagian lain di SSP.

Berkeringat meningkat oleh karena :Berkeringat meningkat oleh karena :- Peningkatan suhu tubuh.Peningkatan suhu tubuh.- Keadaan emosionalKeadaan emosional- LatihanLatihan- Pingsan, mual, muntah, rendahnya kadar gula darah.Pingsan, mual, muntah, rendahnya kadar gula darah.

Keringat yang dikeluarkan dalam suhu panas tinggi Keringat yang dikeluarkan dalam suhu panas tinggi sebanyak :sebanyak :

- 1,7 liter : 1000 kilo kalori/hilang dalam 1 jam1,7 liter : 1000 kilo kalori/hilang dalam 1 jam- 12 liter : 7000 kilo kalori/hilang dalam 24 jam12 liter : 7000 kilo kalori/hilang dalam 24 jam

4. Hal-hal yang mempengaruhi pengaturan suhu tubuh 4. Hal-hal yang mempengaruhi pengaturan suhu tubuh (Kelainan pengaturan suhu tubuh) (Kelainan pengaturan suhu tubuh)

Batasan normal suhu tubuh: - Dipertahankan antara Batasan normal suhu tubuh: - Dipertahankan antara 36-37.5 der.C. – Ada kenaikan 0,5 der C. pada saat 36-37.5 der.C. – Ada kenaikan 0,5 der C. pada saat terjadi ovulasiterjadi ovulasi

Demam Demam Adalah peningkatan titik patokan (set poin) suhu di Adalah peningkatan titik patokan (set poin) suhu di

hipotalamus. Dengan peningkatan titik patokan, maka hipotalamus. Dengan peningkatan titik patokan, maka hipotalamus mengirim sinyal untuk meningkatkan hipotalamus mengirim sinyal untuk meningkatkan suhu tubuh. Penyebab demam : adanya bakteri, tumor suhu tubuh. Penyebab demam : adanya bakteri, tumor otak, keadaan lingkungan dengan serangan demam.otak, keadaan lingkungan dengan serangan demam.

Temperatur tubuh di berbagai Temperatur tubuh di berbagai keadaan (E.F.Dubois, 1948) :keadaan (E.F.Dubois, 1948) :

Suhu >44Suhu >44 Suhu 42-44Suhu 42-44

Suhu 40-42Suhu 40-42 Suhu 38-40Suhu 38-40

Suhu 36-38Suhu 36-38

Suhu 30-36Suhu 30-36 Suhu < 28Suhu < 28

Batas atas bertahan hidupBatas atas bertahan hidup Pengaruh temperatur mengalami gangguan Pengaruh temperatur mengalami gangguan

serius.serius. Lesi pada otakLesi pada otak Terapi demam segeraTerapi demam segera Pengaruh temperatur pada demamPengaruh temperatur pada demam Demam/kerja fisikDemam/kerja fisik Keadaan sehatKeadaan sehat Batas normalBatas normal Ada gangguan temperaturAda gangguan temperatur Pengaruh tem. HilangPengaruh tem. Hilang Batas bertahan hidupBatas bertahan hidup

Patogenesis Demam:Patogenesis Demam:Endotoksin, Peradangan

Rangsangan pirogenik lain

Monosit, Makropak, sel Kupffer

Hipotalamus

Peningkatan Titik Suhu

Demam

Prostaglandin

Sitokin

Demam terjadi 3 tahapan :Demam terjadi 3 tahapan :1. Suatu serangan menggigil : Menggigil yang hebat1. Suatu serangan menggigil : Menggigil yang hebat

disebut rigor. Pembuluh darah kulit berkonstriksidisebut rigor. Pembuluh darah kulit berkonstriksi dan kehilangan panas dikurangi sampai batas dan kehilangan panas dikurangi sampai batas maksimal.maksimal.

2. Suhu meningkat : pembuluh darah kulit berdilatasi 2. Suhu meningkat : pembuluh darah kulit berdilatasi proses metabolisme dipercepat dan terdapat proses metabolisme dipercepat dan terdapat

pembentukan panas yang lebih besar.pembentukan panas yang lebih besar.3. Suhu menurun, panas yang hilang menjadi lebih 3. Suhu menurun, panas yang hilang menjadi lebih

besar dari panas yang dibentuk besar dari panas yang dibentuk keringat banyak. keringat banyak.

Hipotermia :Hipotermia :- Adalah penurunan panas yang berlebihan- Adalah penurunan panas yang berlebihan- Dapat terjadi bila seorang terpapar pada kondisi extrem- Dapat terjadi bila seorang terpapar pada kondisi extrem- Orang telanjang mengalami defisiensi sekresi hormon tiroid. - Orang telanjang mengalami defisiensi sekresi hormon tiroid.

Dapat menyebabkan kematian pada bayi, usila.Dapat menyebabkan kematian pada bayi, usila.- Hipotermi merupakan pembentukan yang tidak disengaja- Hipotermi merupakan pembentukan yang tidak disengaja

pada kegiatan tertentu oleh pendingin darah/kulit untuk pada kegiatan tertentu oleh pendingin darah/kulit untuk mengurangi proses metabolisme sampai batas minimum.mengurangi proses metabolisme sampai batas minimum.

- Hipotermi buatan ; - Hipotermi buatan ; @ Memberikan sedatif untuk menekan aktifitas pengaturan @ Memberikan sedatif untuk menekan aktifitas pengaturan suhu hipotalamus suhu hipotalamus dalam operasi. dalam operasi. @Mendinginkan dengan es (beku: fros bite), dapat terjadi @Mendinginkan dengan es (beku: fros bite), dapat terjadi kerusakan permanen jaringan.kerusakan permanen jaringan.

B. Proses Keperawatan dalam B. Proses Keperawatan dalam Pengaturan SuhuPengaturan Suhu

1. 1. Pengkajian Data Dasar (Doengus, 1999)Pengkajian Data Dasar (Doengus, 1999) Data tergantung pada :Data tergantung pada : - Tipe, lokasi, durasi, proses infeksi pada organ terkena- Tipe, lokasi, durasi, proses infeksi pada organ terkena Pengkajian pada Peningkatan Suhu :Pengkajian pada Peningkatan Suhu : - Aktifitas/Istirahat : - Aktifitas/Istirahat : Gejala : malaiseGejala : malaise - Sirkulasi :- Sirkulasi : Tanda : Tanda : - tekanan darah normal - tekanan darah normal - denyut perifer kuat, cepat (perifer hiperdinamik), - denyut perifer kuat, cepat (perifer hiperdinamik), lemah/hilang/takikardia ekstrem (syok)lemah/hilang/takikardia ekstrem (syok) - Suara jantung : disritmia (disfungsi miocard, efek - Suara jantung : disritmia (disfungsi miocard, efek asidosis/tidak ada keseimbangan elektrolit. asidosis/tidak ada keseimbangan elektrolit.

- Eleminasi: gejala Eleminasi: gejala diare diare- Makanan/cairan :Makanan/cairan : Gejala : anoreksia, mual, muntahGejala : anoreksia, mual, muntah Tanda : penurunan BB, penurunan lemak subcutanTanda : penurunan BB, penurunan lemak subcutan- Neurosensori :Neurosensori : Gejala : sakit kepala, pusing, pingsanGejala : sakit kepala, pusing, pingsan Tanda : gelisah, ketakutan, kacau mental, Tanda : gelisah, ketakutan, kacau mental, disorientasi, delirium/coma.disorientasi, delirium/coma.- Nyeri/kenyamanan :Nyeri/kenyamanan : Gejala : kejang abdominal, lokalisasi, rasa sakitGejala : kejang abdominal, lokalisasi, rasa sakit urtikaria/pruritis umum.urtikaria/pruritis umum.

- Pernafasan :Pernafasan : Gejala : Takipnea dengan penurunan kedalaman Gejala : Takipnea dengan penurunan kedalaman

pernafasan.pernafasan. Tanda :- Suhu meningkat (>37.5 der.C)Tanda :- Suhu meningkat (>37.5 der.C) normal (lansia)normal (lansia) sub normal (< 36,5 der. C)sub normal (< 36,5 der. C) - Menggigil- Menggigil - Luka yang sulit/lama sembuh - Luka yang sulit/lama sembuh drainase purulen (nanah) lokasi eritemadrainase purulen (nanah) lokasi eritema - Ruam eritema.- Ruam eritema.

- Seksualitas :Seksualitas : Gejala : pruritis perianal. Baru saja aborsi.Gejala : pruritis perianal. Baru saja aborsi. Tanda : maserasi vulva, skret vagina.Tanda : maserasi vulva, skret vagina.- Penyuluhan :Penyuluhan : Gejala : - Masalah kes. Kronis/melemahGejala : - Masalah kes. Kronis/melemah - Menjalani post operasi- Menjalani post operasi - Penggunaan antibiotika- Penggunaan antibiotika Rencana Pemulangan : Bila dengan perawatan Rencana Pemulangan : Bila dengan perawatan

di rumah, perawatan diri dll.di rumah, perawatan diri dll.

Pemeriksaan Diagnostik :Pemeriksaan Diagnostik :1. Kultur (luka, sputum, urune, darah)1. Kultur (luka, sputum, urune, darah) - Mengidentifikasi organisme penyebab demam/radang. - Mengidentifikasi organisme penyebab demam/radang. - Untuk menentukan obat yang efektif.- Untuk menentukan obat yang efektif.2. Sel darah putih :2. Sel darah putih : - Leucopenia (penurunan SDP) sebelumnya - Leucopenia (penurunan SDP) sebelumnya - Leucositosis ( 15.000 – 30.000)- Leucositosis ( 15.000 – 30.000)3. Elektrolit serum :3. Elektrolit serum : - Ketidakseimbangan elektrolit - Ketidakseimbangan elektrolit asidosis, perpindahan asidosis, perpindahan

cairan, perubahan fungsi ginjal.cairan, perubahan fungsi ginjal.4. Glukose serum :4. Glukose serum : - Sebagai respon dari puasa - Sebagai respon dari puasa perubahan seluler dalam perubahan seluler dalam

metabolisme.metabolisme.5. Urinalisis : bakteri penyebab infeksi.5. Urinalisis : bakteri penyebab infeksi.

Diagnosa Keperawatan :Diagnosa Keperawatan :1. Resiko tinggi infeksi b/d :1. Resiko tinggi infeksi b/d : - Penurunan sistem tubuh- Penurunan sistem tubuh - Kegagalan untuk mengenal dan mengatasi infeksi- Kegagalan untuk mengenal dan mengatasi infeksi - prosedur infasif- prosedur infasif - Nosokomial.- Nosokomial.2. Hipertermi b/d :2. Hipertermi b/d : - Peningkatan metabolisme/penyakit- Peningkatan metabolisme/penyakit - Dehidrasi- Dehidrasi - Efek langsung dari sirkulasi endotosin pada hipotalamus- Efek langsung dari sirkulasi endotosin pada hipotalamus3. Resiko Tinggi kekurangan cairan b/d :3. Resiko Tinggi kekurangan cairan b/d : - Peningkatan pada vasodilatasi- Peningkatan pada vasodilatasi - Permeabilitas kapiler/kebocoran cairan ke dalam lokasi - Permeabilitas kapiler/kebocoran cairan ke dalam lokasi

interstisiil.interstisiil.

4. Resiko tinggi Pertukaran Gas b/d :4. Resiko tinggi Pertukaran Gas b/d : - Perubahan suplai O2 - Perubahan suplai O2 efek endotoksin pada pusat efek endotoksin pada pusat pernafasan di medulapernafasan di medulamenyebabkan hipo/hiperventilasimenyebabkan hipo/hiperventilasi - Perubahan aliran darah (perubahan tahnan vaskuler)- Perubahan aliran darah (perubahan tahnan vaskuler) - Perubahan membran kapiler (peningkatan permeabilitas - Perubahan membran kapiler (peningkatan permeabilitas kapiler)kapiler) - Terganggunya pengiriman O2 di dalam jaringan (endotoxin - Terganggunya pengiriman O2 di dalam jaringan (endotoxin menyebabkan kerusakan di dalam sel/kapiler.menyebabkan kerusakan di dalam sel/kapiler.5. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan 5. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan

kebutuhan pengobatan b/d :kebutuhan pengobatan b/d : - Kesalahan interpretasi informasi- Kesalahan interpretasi informasi - Keterbatasan kognitif- Keterbatasan kognitif Adanya pertanyaan-pertanyaan, tidak taat mengikuti instruksi.Adanya pertanyaan-pertanyaan, tidak taat mengikuti instruksi.

Rencana Keperawatan Rencana Keperawatan 1.1. Resiko tinggi infeksiResiko tinggi infeksi Tujuan/kriteria hasil :Tujuan/kriteria hasil : - Menunjukkan penyembuhan seiring - Menunjukkan penyembuhan seiring

perjalanan waktuperjalanan waktu - Bebas dari sekresi purulen, bebas dari - Bebas dari sekresi purulen, bebas dari

febris.febris.

INTERVENSIINTERVENSI- Berikan isolasi/pantau Berikan isolasi/pantau

pengunjung sesui dengan pengunjung sesui dengan indikasiindikasi

- Cuci tangan sebelum dan Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakansesudah melakukan tindakan

- Dorong pasien untuk Dorong pasien untuk menutup mulut dan hidung menutup mulut dan hidung pad waktu batuk/bersin.pad waktu batuk/bersin.

RASIONALRASIONAL- Isolasi luka/linen dan Isolasi luka/linen dan

mencuci tangan untuk mencuci tangan untuk drainase luka/pembatasan drainase luka/pembatasan pengunjung dibutuhkan pengunjung dibutuhkan untuk melindungi pasien untuk melindungi pasien dan mengurangi dan mengurangi kemungkinan infeksi.kemungkinan infeksi.

- Mengurangi kontaminasi Mengurangi kontaminasi silangsilang

- Mencegah penyebaran Mencegah penyebaran infeksi melalui droplet infeksi melalui droplet infeksi.infeksi.

- Batasi penggunaan Batasi penggunaan alat/prosedur infasif jika alat/prosedur infasif jika memungkinkanmemungkinkan

- Gunakan tehnik steril pada Gunakan tehnik steril pada waktu penggantian waktu penggantian balutan/penghisapan/berikan balutan/penghisapan/berikan lokasi perawatan, misalnya lokasi perawatan, misalnya infus, kateter.infus, kateter.

- Menggunakan sarung Menggunakan sarung tangan dalam perawatan tangan dalam perawatan lukaluka

- Pantau suhu tubuhPantau suhu tubuh

- Mengurang jumlah lokasi Mengurang jumlah lokasi yang dapat menjadi tempat yang dapat menjadi tempat masuknya organisme.masuknya organisme.

- Mencegah masuknya Mencegah masuknya bakteri, mengurangi resiko bakteri, mengurangi resiko infeksi nosokomial.infeksi nosokomial.

- Mencegah penyebaran Mencegah penyebaran infeksi/kontaminasi.infeksi/kontaminasi.

- Demam 38.5 C-40 C Demam 38.5 C-40 C efek efek endotoksinpada hipotalamusendotoksinpada hipotalamus

- Hipotermi Hipotermi tanda tanda penurunan perfusi jaringanpenurunan perfusi jaringan

- Amati adanya menggigil Amati adanya menggigil dan diaforesisdan diaforesis

- Kolaborasi pemeriksaan Kolaborasi pemeriksaan spesimen urine, darah, spesimen urine, darah, sputum, luka dalam sputum, luka dalam pewarnaan gram, kulturpewarnaan gram, kultur

- Berikan obat anti infeksi Berikan obat anti infeksi sesuai petunjuk.sesuai petunjuk.

- Menggigil seringkali Menggigil seringkali mendahului memuncaknya mendahului memuncaknya suhu adanya infeksi umumsuhu adanya infeksi umum

- Identifikasi terhadap portal Identifikasi terhadap portal entry dan organisme entry dan organisme penyebab radang, penting penyebab radang, penting dalam pengobatandalam pengobatan

- Dapat Dapat membasmi/memberikan membasmi/memberikan imunitas sementara untuk imunitas sementara untuk infeksi umum/penyakit infeksi umum/penyakit khususkhusus

2. Hipertermia 2. Hipertermia Tujuan/kriteria hasil:Tujuan/kriteria hasil: - Suhu dalam batas normal- Suhu dalam batas normal - Bebas dari kedinginan- Bebas dari kedinginan - Tidak mengalami komplikasi- Tidak mengalami komplikasi

INTERVENSIINTERVENSI- Pantau suhu pasien - Pantau suhu pasien

(derajad dan pola), (derajad dan pola), perhatian menggigil/ perhatian menggigil/ diaforesis.diaforesis.

RASIONALRASIONAL- Suhu 38.9C-41.1C menunjukkan - Suhu 38.9C-41.1C menunjukkan

proses penyakit infeksius kut. proses penyakit infeksius kut. Pola demam dapat dibantu dalam Pola demam dapat dibantu dalam diagnosis. Demam lanjut lebih 24 diagnosis. Demam lanjut lebih 24 jam menunjukkan pneumonia. jam menunjukkan pneumonia. Demam skarlet (tipoid). Demam Demam skarlet (tipoid). Demam remiten(infeksi paru). Deman remiten(infeksi paru). Deman intermiten (kembali normal dalam intermiten (kembali normal dalam 24 jam), endokarditis, TB. 24 jam), endokarditis, TB. Menggigil mendahului puncak Menggigil mendahului puncak suhu. Penggunaan antipiretik suhu. Penggunaan antipiretik mengubah pola demam. Bila mengubah pola demam. Bila demam tetap lebih dari 38,9C.demam tetap lebih dari 38,9C.

- Pantau suhu Pantau suhu lingkungan sesuai lingkungan sesuai indikasiindikasi

- Berikan kompres Berikan kompres mandi hangat, mandi hangat, hindari penggunaan hindari penggunaan alkohol.alkohol.

- Kolaborasi Kolaborasi memberikan anti memberikan anti piretik, mis ;aspirin, piretik, mis ;aspirin, dll.dll.

-Suhu ruangan dirubah untuk -Suhu ruangan dirubah untuk mempertahankan suhu mempertahankan suhu mendekati normal.mendekati normal.

- Dapat membantu mengurangi Dapat membantu mengurangi demam. Penggunaan air demam. Penggunaan air es/alkohol mungkin es/alkohol mungkin menyebabkan kedinginan, menyebabkan kedinginan, peningkatan suhu secara peningkatan suhu secara aktual. Alkohol dapat aktual. Alkohol dapat mengeringkan kulitmengeringkan kulit

- Untuk mengurangi demam Untuk mengurangi demam aksi sentral hipotalamus aksi sentral hipotalamus membatasi pertumbuhan membatasi pertumbuhan microorganismemicroorganisme

3. Resiko Tinggi kekurangan cairan3. Resiko Tinggi kekurangan cairan Tujuan/kriteria hasil :Tujuan/kriteria hasil : - Mempertahankan volume sirkulasi adekwat - Mempertahankan volume sirkulasi adekwat

dengan tanda vital dalam batas normal, nadi perifer dengan tanda vital dalam batas normal, nadi perifer teraba keluaran urine adekwat.teraba keluaran urine adekwat.

INTERVENSIINTERVENSI RASIONALRASIONAL

- - Ukur dan catat keluaran Ukur dan catat keluaran urine dan berat jenis. Catat urine dan berat jenis. Catat ketidakseimbangan dan ketidakseimbangan dan keluaran komulatif dan keluaran komulatif dan hubungannya dengan BB hubungannya dengan BB setiap hari. Dorong masukan setiap hari. Dorong masukan cairan oral sesuai toleransicairan oral sesuai toleransi

- - Penurunan keluaran urine Penurunan keluaran urine dan berat jenis akan dan berat jenis akan menyebabkan hipovolemia. menyebabkan hipovolemia. Keseimbangan cairan dengan Keseimbangan cairan dengan penambahan BB, dapat penambahan BB, dapat mengindikasikan edema.mengindikasikan edema.

INTERVENSIINTERVENSI RASIONALRASIONAL-Pantau tekanan darah dan Pantau tekanan darah dan denyut jantung, ukur CVPdenyut jantung, ukur CVP

-Palpasi denyut periferPalpasi denyut perifer

- Kaji membran mukosa kering Kaji membran mukosa kering turgor kulit yang kurang baik, turgor kulit yang kurang baik, rasa haus.rasa haus.

-Pengurangan dalam sirkulasi Pengurangan dalam sirkulasi volume cairan dapat volume cairan dapat mengurangi tekanan darah/CVPmengurangi tekanan darah/CVP-Denyut lemah, mudah hilang Denyut lemah, mudah hilang dapat menyebabkan dapat menyebabkan hipovolemia.hipovolemia.

-Hipovolemia memperkuat Hipovolemia memperkuat tanda-tanda dehidrasitanda-tanda dehidrasi

INTERVENSIINTERVENSI RASIONALRASIONAL

-Amati edema periferAmati edema perifer

-Kolaborasi pemberian cairan Kolaborasi pemberian cairan IV.IV.

-Pantau nilai laboratoriumPantau nilai laboratorium

-Kehilangan cairan dari Kehilangan cairan dari kompartemen vaskuler ke kompartemen vaskuler ke dalam ruang interstitial akan dalam ruang interstitial akan menyebabkan edema jaringan.menyebabkan edema jaringan.

- Beberapa cairan dibutuhkan Beberapa cairan dibutuhkan untuk mengatasi hipovolemia, untuk mengatasi hipovolemia, meningkatkan permebelitas meningkatkan permebelitas kapilerkapiler

- Mengevaluasi perubahan di Mengevaluasi perubahan di dalam hidrasi.dalam hidrasi.

4. Resiko Tinggi pertukaran gas4. Resiko Tinggi pertukaran gas Tujuan/kriteria hasil :Tujuan/kriteria hasil : - Menunjukkan GDA dan pernafasan dalam batas normal, - Menunjukkan GDA dan pernafasan dalam batas normal, bunyi nafas bersih.bunyi nafas bersih. - Tidak mengalami dispnea/sianosis- Tidak mengalami dispnea/sianosis

INTERVENSIINTERVENSI RASIONALRASIONAL

- Pertatahankan jalan nafas. - Pertatahankan jalan nafas. Tempatkan pasien pada posisi Tempatkan pasien pada posisi yang nyaman dengan kepala yang nyaman dengan kepala pada tempat tidur tinggi.pada tempat tidur tinggi.

- Meningkatkan ekspansi paru, - Meningkatkan ekspansi paru, upaya pernafasan.upaya pernafasan.

INTERVENSIINTERVENSI RASIONALRASIONAL-Pantau frekensi dan Pantau frekensi dan kedalaman pernafasan. Catat kedalaman pernafasan. Catat penggunaan otot aksesori penggunaan otot aksesori upaya untuk bernafasupaya untuk bernafas

- Ubah posisi, dorong untuk Ubah posisi, dorong untuk batuk dan latihan nafas batuk dan latihan nafas dalam.dalam.

-Pernafasan cepat/dangkal karena Pernafasan cepat/dangkal karena hipoksemia, stres dan sirkulasi hipoksemia, stres dan sirkulasi endotoksin. Hipoventilasi sebagai endotoksin. Hipoventilasi sebagai mekanisme kompensasi yang tidak mekanisme kompensasi yang tidak efektif dan merupakan indikasi efektif dan merupakan indikasi diberikan ventilitator.diberikan ventilitator.- Sebagai bersihan pulmonal yang Sebagai bersihan pulmonal yang baik untuk mengurangi baik untuk mengurangi ketidakseimbangan ventilasi ketidakseimbangan ventilasi memobilisasi dan memudahkan memobilisasi dan memudahkan pembuangan sekresi, dalam pembuangan sekresi, dalam memaksimalkan pertukaran gasmemaksimalkan pertukaran gas

INTERVENSIINTERVENSI RASIONALRASIONAL-Kolaborasi dalam memberikan -Kolaborasi dalam memberikan O2 tambahan dengan jalur yang O2 tambahan dengan jalur yang sesuai :sesuai :Kanul nasalKanul nasalMasker dll.Masker dll.

- Tinjau sinar x dada- Tinjau sinar x dada

-Diperlukan untuk mengoreksi Diperlukan untuk mengoreksi hipoksemia dengan hipoksemia dengan menggagalkan asidosis menggagalkan asidosis respiratorik.respiratorik.

- Perubahan menunjukkan Perubahan menunjukkan komplikasi pulmonal.komplikasi pulmonal.Misal ; edema.Misal ; edema.

5. Kurang Pengetahuan :5. Kurang Pengetahuan :Tujuan/kriteria hasil :Tujuan/kriteria hasil :- Menunjukkan pemahaman proses penyakit dan Menunjukkan pemahaman proses penyakit dan

prognosisprognosis- Dengan tepat menunjukkan prosedur yang Dengan tepat menunjukkan prosedur yang

diperlukan dan menjelaskan rasional dari diperlukan dan menjelaskan rasional dari tindakan.tindakan.

- Memulai perubahan gaya hidup yang Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan.diperlukan.

- Ikut serta dalam program pengobatan.Ikut serta dalam program pengobatan.

INTERVENSIINTERVENSI RASIONALRASIONAL-Tinjau proses penyakit dan Tinjau proses penyakit dan harapan masa depan.harapan masa depan.

- Tinjau faktor resiko individual Tinjau faktor resiko individual dan bentuk penularan tempat dan bentuk penularan tempat masukknya infeksimasukknya infeksi

-Berikan informasi mengenai Berikan informasi mengenai terapi obat-obatan, interaksi, terapi obat-obatan, interaksi, efek samping dan pentingnya efek samping dan pentingnya ketaatan pada program ketaatan pada program

-Memberikan pengetahuan Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat dasar dimana pasien dapat membuat pilihan.membuat pilihan.-Terapi glukokortikoid Terapi glukokortikoid disfungsi ginjal/hati, penyakit disfungsi ginjal/hati, penyakit neoplastik, jantung rematik, neoplastik, jantung rematik, DM dapat mencetuskan DM dapat mencetuskan septisemia. Berikan informasi septisemia. Berikan informasi tindakan protektif.tindakan protektif.- Meningkatkan pemahaman Meningkatkan pemahaman dan kerja sama dalam dan kerja sama dalam penyembuhan dan mengurangi penyembuhan dan mengurangi resiko kambuhnya/ komplikasi.resiko kambuhnya/ komplikasi.

INTERVENSIINTERVENSI RASIONALRASIONAL-Diskusikan kebutuhan untuk Diskusikan kebutuhan untuk pemasukan nutrisi yang pemasukan nutrisi yang tepat/seimbang.tepat/seimbang.-Tinjau perlunya kesehatan pribadi Tinjau perlunya kesehatan pribadi dan kebersihan lingkungandan kebersihan lingkungan

-Identifikasi tanda-tanda/gejala yang Identifikasi tanda-tanda/gejala yang membutuhkan evaluasi membutuhkan evaluasi medis,mis:peningkatan suhu menetap, medis,mis:peningkatan suhu menetap, takhikardi,anoreksiatakhikardi,anoreksia

-Tekankan pentingnya imunisasi Tekankan pentingnya imunisasi propilaktik/terapi antibiotik sesuai propilaktik/terapi antibiotik sesuai kebutuhankebutuhan

-Perlu penyembuhan optimal dan Perlu penyembuhan optimal dan kesejahteraan umumkesejahteraan umum

-Membantu mengontrol lingkungan Membantu mengontrol lingkungan dengan mengurangi jumlah bakteri dengan mengurangi jumlah bakteri patogen yang ada.patogen yang ada.- Pengenalan dini dari Pengenalan dini dari perkembangan/kambuhnya infeksi perkembangan/kambuhnya infeksi akan memungkinkan intervensi dan akan memungkinkan intervensi dan mengurangi resiko perkembangan mengurangi resiko perkembangan kearah situasi yang membahayakan kearah situasi yang membahayakan jiwajiwa-Penggunaan pencegahan terhadap Penggunaan pencegahan terhadap infeksiinfeksi