Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary AngioplastyA Randomized, Controlled Trial

Mauro Maioli, MD; Anna Toso, MD; Mario Leoncini, MD;Carlo Micheletti, RN; Francesco Bellandi, MD

Background - Intravascular ekspansi volume merupakan ukuran bermanfaat terhadap Iinduksi Kontra (Radiokontras) Gagal Ginjal Akut (CI-AKI) pada pasien yang menjalani prosedur angiografik elektif. Namun, efektivitas pencegahan belum ditetapkan untuk pasien Infark Miokard ST elevasi (STEMI), memilik risiko komplikasi lebih tinggi setelah melalukan Percutaneous coronary intervention (PCI) primer. Dalam penelitian secara acak, kami meneliti peran manfaat yang mungkin timbul dari volume ekspansi periprocedural intravena dan kami membandingkan dengan 2 tehnik hidrasi yang berbeda pada pasien dengan STEMI yang menjalani PCI primer. Metode dan Hasil - Kami secara acak menerima 450 pasien STEMI (1) preprocedure dan pascaprosedur hidrasi natrium bikarbonat (kelompok hidrasi awal), (2) pascaprosedur hidrasi salin isotonik (hidrasi akhir kelompok), atau (3) tidak hidrasi (kelompok kontrol). Titik akhir primer adalah pengembangan dari CI-AKI, yang didefinisikan sebagai peningkatan kreatinin serum? 25% atau 0,5 mg / dL dengan nilai dasar dalam waktu 3 hari setelah pemberian kontras menengah. Selain itu, kami mengevaluasi kemungkinan hubungan antara terjadinya CI-AKI dan volume hidrasi keseluruhan yang diberikan. Tidak ada perbedaan signifikan dalam dasar klinis, biokimia, dan karakteristik prosedural dalam 3 kelompok. Secara keseluruhan, CI-AKI terjadi pada 93 pasien (20,6%): kejadian secara signifikan lebih rendah pada kelompok hidrasi awal (12%) terhadap kedua kelompok hidrasi akhir (22,7%) dan kelompok kontrol (27,3%) (P untuk trend 0,001?). Dalam hidrasi pasien (kelompok hidrasi awal dan akhir), volume yang lebih rendah dikaitkan dengan peningkatan yang secara signifikan dalam kejadian CI-AKI, dan titik cutoff yang optimal volume hidrasi yang paling mendiskriminasi pasien berisiko tinggi itu adalah 960 mL.Kesimpulan - Volume ekspansi intravena yang adekuat dapat mencegah CI-AKI pada pasien yang menjalani PCI primer. Sebuah rejimen preprocedure dan pascaprosedur terapi hidrasi dengan natrium bikarbonat tampaknya lebih manjur daripada hidrasi pascaprosedur hanya dengan salin isotonik.Clinical Trial Pendaftaran - URL: http://www.clinicaltrials.gov. Identifier unik: NCT00770614.(CIRC Cardiovasc Interv 2011;. 4:456-462.)Kata Kunci: infark miokard akut? media kontras? cedera ginjal akut? kateter berbasis intervensi koroner

Acute Kindey Injury (AKI) adalah masalah klinis yang ditandai dengan hilangnya fungsi ginjal secara mendadak sehingga mengakibatkan hilangnya kemampuan ginjal mempertahankan homeostasis tubuh. Ditandai dengan peningkatan kreatinin darah 0,5 mg/dl per hari dan peningkatan ureum 10 20 mg/dl per hari. PCI (Percutaneous Coronary Intervention), atau yang dikenal juga dengan coronary angioplasty, merupakan prosedur terapi untuk membuka penyempitan (stenotic) pembuluh darah arteri jantung pada kasus penyakit jantung koroner yang disebabkan oleh terjadinya penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah. Akibat dari penumpukan kolesterol ini, aliran darah menjadi tidak lancar dan fungsi jantung menjadi terganggu sehingga berpotensi menyebabkan serangan jantung.Radiokontras yang mengandung iodine intravena diketahui mempunyai efek toksik terhadap ginjal (nephrotoxicity). Resiko terbesar dalam melakukan tindakan PCI adalah pasien biasanya dapat pulih kesadarannya selama tindakan PCI dilakukan, dan timbul nyeri dada. Jika hal ini terjadi maka dapat menandakan bahwa tindakan tersebut telah menyebabkan iskemia. Didalam jurnal disebutkan pasien yang sedang menjalani pengobatan dengan Percutaneous coronary intervention (PCI) untuk penyakit jantung Infark Miokard ST elevasi (STEMI) memiliki faktor risiko lebih besar terkena Contras-Induced Acute Kindey Injury (CI-AKI), yang terkait dengan tingkat komplikasi klinis dan mortality yang lebih tinggi. Namun penyebab utama terjadi Gagal Ginjal Akut Prarenal adalah hipoperfusi ginjal yang disebabkan karena dehidrasi, hipoalbuminemia, luka bakar, gagal jantung.Hipoperfusi sistemik adalah penurunan aliran darah ke seluruh bagian tubuh. Hal ini paling sering disebabkan kegagalan pompa jantung dari serangan jantung atau aritmia, atau dari output jantung berkurang sebagai akibat dari infark miokard, emboli paru, efusi perikardial, atau perdarahan. Hipoksemia (darah kandungan oksigen rendah) dapat memicu hipoperfusi tersebut.GGA prarenal disebabkan oleh hipovolemia, penurunan volume efektif intravaskular seperti pada sepsis dan gagal jantung serta disebabkan oleh gangguan hemodinamik intrarenal seperti pada pemakaian obat-obatan antiinflamsi non steroid, obat yang menghambat angiotensin dan pada tekanan darah, yang akan mengaktifkan baroreseptor kardiovaskular yang selanjutnya mengaktifkan sistem saraf simpatis, sistem renin-angiotensin serta merangsang pelepasan vasopresin dan endothelin-1 (ET-1), yang merupakan mekanisme tubuh untuk mempertahankan tekanan darah dan curah jantung serta perfusi serebral. Pada keadaan tersebut, mekanisme autoregulasi ginjal akan mempertahankan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus (LFG) dengan vasodilatasi arteriol afferen yang dipengaruhi oleh refleks miogenik, prostaglandin, dan nitrit oxide (NO), serta vasokontriksi arteriol efferen yang terutama dipengaruhi oleh angiotensin-II (AT-II) dan endothelin-1 (ET-1). Perubahan fisiologi yang terjadi setelah pemberian kontrasEkstra renal Penurunan oksigenasi sistemik gangguan fungsi paru, pergeseran kurva disosiasi oksigen-hemoglobin kekiri Perubahan hemodinamik yang memepengaruhi ginjal (hipoperfusi) Perubahan viskositas darahRenal: Perubahan fisiologi Diuresis, perubahan GFR (meningkat menurun) Peningkatan viskositas darah intrarenal dan viskositas urine Peningkatan tekanan volume ginjal dan interstitial Perubahan sirkulasi ginjal Kortek: respon bipasik (meningkat menurun) Outer medulla: sangat meningkat, Papilla: sangat menurun Penurunan oksigenasi ginjal Distribusi oksigen menurun, konsumsi oksigen meningkat Ekskresi asam urat dan oksalat meningkat, enzimuriaRenal: Perubahan regulasi mediator dan fungsi hemodinamik ginjal Peningkatan adenosin Nitrit oksida: penurunan kortek, peningkatan medulla outer Prostaglandin: PGE 2 meningkat, PGI2 meningkat atau menurun Peningkatan ANP, endotelin, vasopresin, histamin, oksigen reaktifRenal: Perubahan pada tingkat selular Peningkatan radikal bebas, hipoxia-inducible factor (HIF)

Radio kontras

Efek sistemikpergeseran disosiasi kurva Faktor mekanismeginjal hidroliktekananDarah & urin

Kunsumsi O2GFR, diuresis osmotikAliran darah ginjal

HIPOKSIA MEDULAsitotoksisitas

Faktor risiko Klinisperubahanmekanisme (NO,prostaglandin)vasokonstriksi rangsangmikrovaskuleranatomi

Disfungsi endotel

Tubular stressresponse

GFR

Tubular damageApoptosisNecrosis

Energyconsumingreparativeprocesses

Gambar 1. Patofisiologi hipoksia dan mekanisme toksik nefropati radiokontras

Pasein yang sedang menjalani pengobatan Percutaneous coronary intervention (PCI) adalah sebanyak 481 pasien penderita IMA-STEMI, 20 dikeluarkan karena dianggap tidank memenuhi syarat untuk penelitian. Dengan demikian, hanya ada 461 pasien yang mengikuti penelitian tersebut. Setelah dilakukan penelitian, 11 pasien lain dikeluarkan (2 pasien emergency bypass dan 9 pasien tidak menjalani PCI). Dengan demikian, tersisa 450 pasien dilibatkan dalam percobaan, dan dibagi kedalam 3 kelompok yang masing-masing 150 pasien per kelompok. Kelompok tersebut adalah hidrasi preprocedure dan pascaprosedur (kelompok hidrasi awal), pascaprosedur hidrasi (kelompok hidrasi akhir), atau tidak ada hidrasi (kelompok kontrol).

Gambar 1. Skema alur penelitian pasienSebagaimana yang sudah ditentukan pada kelompok di atas, pemberian hidrasi awal dengan bikarbonat yang sesuai dengan dosis secara signifikan lebih efektif daripada baik tidak diberi hidrasi dan pemberian hidrasi setelah prosedur. Volume ekspansi intravena yang diberikan sebelum Percutaneous coronary intervention primer sebagian besar dapat mengkompensasi berkurangnya aliran darah yang keluar dari jantung dan menyebabkan hipotensi sekunder untuk infark miokard, serta berkontribusi pada keseimbangan hemodinamik pasien. Selain itu, pada pasien dengan penurunan volume intravaskuler dapat menyebabkan muntah, diaforesi atau penurunan asupan, dan hipovolemia yang dapat mempertahankan perfusi ginjal. Selain itu, volume ekspansi intravena mungkin dapat menyebabkan faktor nekrosis sel yang dapat memberikan suatu efek toksik pada ginjal.

Gambar 2. Nilai kreatinin pada pasien terhidrasi (kotak) dan pada pasien kontrol (lingkaran)

Gambar 3. Kejadian induksi kontras gagal ginjal akut (CI-AKI) pada pasien dalam awal hidrasi (EH) dan hidrasi akhir (LH) yang dibagi berdasarkan pada volume hidrasi total (1 tertile, 900 mL; 2 tertile, 901-1080 mL; dan 3 tertile, 1081 mL).

Jumlah cairan diberikan dapat berperan penting dalam pengembangan CI-AKI. Dalam analisis menunjukkan bahwa semakin kecil jumlah cairan infus sebelum dan setelah PCI atau hanya setelah PCI semakin tinggi kejadian CI-AKI.Pada pasien Infark Miokard ST Elevasi (STEMI) diobati dengan PCI primer, kejadian CI-AKI berkurang secara signifikan dengan infus volume ekspansi intravena preprocedural dan postprocedural dari natrium bikarbonat.