PENGANTAR PENGISIAN KUESIONER

Perihal : Permohonan Pengisisan Angket Lampiran : Satu berkas Kepada Yth : Bapak / Ibu / Sdr Dengan hormat,

Dalm rangka melaksanakan salah satu tugas saya sebagai Mahasiswa Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat, Peminatan Administrasi Rumah Sekolah Pasca Sarjana USUyang akan meneliti Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Kedokteran. Terhadap Pasien Pelayanan Bedah di Rumah Sakit Umum Dr Pirngadi Kota Medan, maka dengan ini saya mohon bantuan Bapak / Ibu / Sdr / Sdri agar sudi kiranya membantu saya dengan menjawab pertanyaan yang tertera pada kertas ini. Pertanyaan ini tidak bermaksud memberatkan Bapak / Ibu, jadi tidak perlu takut dan ragu dalam memberi jawaban yang sejujurnya. Artinya semua jawaban yang Bapak / Ibu berikan adalah benar karena itu jawablah dengan kondisi yang benar-benar Bapak / Ibu rasakan selama ini. Petunjuk pengisisan kuesioner : Bapak / Ibu cukup memberi lingkaran pada salah satu jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai dengan keadaan yang dialami. - Kelompok pertanyaan A :

(1) : Pernah (2) : Kadang-kadang (3) : Tidak Pernah

- Kelompok B : (1) : Dapat dipahami (2) : Kurang Paham (3) Tidak Paham

Setiap jawaban yang diberikan merupakan bantuan yang tidak ternilai harganya bagi penelitian ini, atas perhatian dan bantuannya saya mengucapkan terima kasih.

Medan Juni 2009

Hormat saya,

Edison Perangin-angin

Universitas Sumatera Utara

INSTRUMEN KUESIONER HUBUNGAN KARAKTERISTIK PASIEN DAN SIKAP DOKTER DENGAN TINGKAT PEMAHAMAN PASIEN PELAYANAN BEDAH TERHADAP PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN DIRUMAH SAKIT UMUM DOKTER PIRNGADI KOTA MEDAN A. Pertanyaan yang berkaitan dengan sikap dokter dalammemberikan informasi kepada

pasien (Jawaban diberikan sesuai apa yang dirasakan oleh pasien atas sikap dokter yang dirasakan )

Karakteristik Pasien 1. Umur : tahun 2. Jenis Kelamin : (1)Laki-laki (2) Perempuan 3.Pendidikan : 4.Pekerjaan : 5. Alamat : 6. Status Perkawinan : 7. Jenis Penyakit : 8. Jenis Tindakan Bedah :

No Pertanyaan Baik Kurang baik

Tidak baik

1. Apakah dokter menjelaskan alasan mengapa operasi harus dilakukan ?

2 Apakah doktermenjelaskan cara kerja dari operasi yang yang akan dilaksanakan ?

3 Apakah dokter menjelaskan tentang resiko yang mungkin dapat terjadi jika operasi dilaksanakan ?

4 Apakah dokter menjelaskan tentang resiko yang mungkin dapat terjadi bila tindakan operasi tidak dilaksanakan ?

5 Apakah dokter menjelaskan tentang gambaran hasil akhir yang mungkin dapat terjadi bila tindakan operasi dilaksanakan?

6 Apakah dokter dokter menjelaskan tentang pilihan tindakan lain selain harus operasi ?

7 Apakah dokter menjelaskan lamanya masa waktu penyembuhan ?

8 Apakah dokter dalam menyampaikan penjelasannya, ada memberi kesempatan kepada anda untuk bertanya ?

9 Apakah dokter mengarahkan agar operasi harus dijalankan ? 10 Apakah dokter memberikan cukup waktu agar anda dapat

mempertimbangkan keputusan yang akan diambil ?

11 Apakah dokter menyarankan agar anda mencari pendapat kedua sebelum memutuskan untuk menolak atau menerima keputusan tindakan operasi ?

12 Apakah dokter menyampaikan penjelasannya dengan cara terburu-buru ?

13 Apakah dokter mengatakan bahwa penyakit anda cukup berbahaya ?

14 Apakah dokter menyampaikan besaran biaya yang anda

Universitas Sumatera Utara

sediakan ? 15 Apakah anda merasa tidak tahu harus berbuat apa ketika

berhadapan dengan dokter ?

Universitas Sumatera Utara

INSTRUMEN KUESIONER

HUBUNGAN KARAKTERISTIK PASIEN DAN SIKAP DOKTER DENGAN TINGKAT PEMAHAMAN PASIEN PELAYANAN BEDAH TERHADAP PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN DI RUMAH SAKIT UMUM DR PIRNGADI KOTA MEDAN B. Pertanyaan yang berkaitan dengan pemahaman pasien terhadap informasi yang

disampaikan dokter. (Jawaban diberikan sesuai dengan apa yang dirasakan oleh pasien atas sikap dokter yang dirasakan)

Karakteristik Pasien 1. Umur : ………….tahun 2. Jenis Kelamin : [1] Laki-laki [2] Perempuan 3. Pendidikan : 4. Pekerjaan : 5. Alamat : 6. Status Perkawinan : 7. Status Sakit : 8. Jenis Tindakan Bedah :

No. Pertanyaan Paham Kurang Paham

Tidak Paham

1. Penjelasan dokter tentang penyakit yang sedang Anda derita.

2. Penjelasan dokter tentang tujuan operasi yang akan dilakukan kepada Saudara (Keluarga).

3. Penjelasan dokter tentang tata cara tindakan operasi yang akan dikerjakan.

4. Penjelasan doktr tentang resiko yang mungkin saja dapat terjadi jika operasi dilaksanakan.

5. Penjelasan dokter tentang resiko yang terjadi bila operasi tidak dilaksanakan.

6. Penjelasan dokter tentang gambaran hasil akhir dari operasi yang dilakukan.

7. Penjelasan dokter tentang pilihan tindakan lain selain operasi. 8. Penjelasan dokter tentang batas waktu penundaan tindakan

operasi.

9. Penjelasan dokter tentang pentingnya tindakan operasi segera dilaksanakan.

10. Penjelasan dokter tentang lamanyamasa penyembuhan setelah operasi.

11. Penjelasan dokter tentang jumlah dana yang harus dipersiapkan sebagai biaya operasi.

12. Penjelasan dokter tentang kemungkinan penambahan biaya bila terjadi perluasan operasi.

13. Penjelasan dokter bahwa tindakan operasi yang dilakukan harus disetujui oleh pasienataupun keluarga pasien.

14. Penjelasan dokter tentang kegunaan Surat Izin Operasi yang harus ditandatangani sebelum tindakan operasi dilaksanakan.

Universitas Sumatera Utara

15. Penjelasan doter bahwa Saudara punya hak untuk menolak tindakan operasi yang direncanakan.

Jadwal Pelaksanaan Penelitian

Tahun 2009 No Kegiatan

Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep

1 Penelusuran Pustaka xxx xxx

2 Konsultasi Pembimbing xxx xxx xxx xxx xxx

3 Penyusunan Proposal xxx xxx xxx xxx xxx

5 Kolokium xxx xxx

6 Pelaksanaan Penelitian xxx

7 Pengolahan Data xxx xxx xxx xxx

8 Penyusunan Hasil Penelitian

xxx xxx xxx

9 Persiapan Laporan Penelitian

xxx xxx

10 Seminar hasil Laporan Penelitian

xxx xxx

Universitas Sumatera Utara