tanatidungkab.go.idtanatidungkab.go.id/pustaka/2164_Pengumuman Penerimaan... · 2020-04-16 · 4)...
Transcript of tanatidungkab.go.idtanatidungkab.go.id/pustaka/2164_Pengumuman Penerimaan... · 2020-04-16 · 4)...
Lampiran. Contoh Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Tidak pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan Putusan
Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai PNS, TNI, POLRI, Pegawai
Honorer, atau pegawai swasta;
3. Tidak menjadi anggota dan / atau pengurus partai politik;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh, dan penuh tanggung
jawab. Jika kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Pemerintah Kab. Tana Tidung melalui Dinas
Kesehatan dan dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.
........................., ......................2020
Yang membuat pernyataan
Materai tempel
6000 ttd
(Nama Terang)
Contoh Surat lamaran : Perihal : Lamaran Pegawai kontrak
Kepada.
Yth Bupati Tana Tidung
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tana Tidung
Di Tideng Pale
Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah iniI:
Nama : Joko Legowo, SKM
Tempat Tanggal Lahir: Bantul,29 Februari 1990
NIK : 3402152902900001
Pendidikan : Sarjana Kesehatan Masyarakat
Alamat : Manding RT 01 Trirenggo Bantul Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat menjadi Relawan Tenaga Kesehatan dalam
Penanganan Covid -19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Tidung. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1) Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dengan latar belakang warna
merah;
2) Daftar Riwayat Hidup / Curriculuum vitae;
3) Fotocopy KTP Elektronik (e-KTP) atau keterangan dari Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil bagi yang belum mempunyai e-KTP;
4) Fotocopy ijazah dan transkip nilai (legalisir);
5) Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Sehat oleh Rumah
Sakit Pemerintah atau Puskesmas;
6) Surat Pernyataan bermaterai 6000 (terlampir).
Demikian surat permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Tideng Pale, 2020
Joko Legowo, SKM
Contoh Format Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. Data Pribadi
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :
c. Tempat/ Tgl Lahir :
d. Agama :
e. NIK :
f. Status :
g. Alamat sesuai KTP :
h. Alamat tinggal :
i. Telp/HP :
B. Data Riwayat Pendidikan
a. SD :
b. SMP :
c. SMA :
d. PT :
e. ..... :
C. Pengalaman Kerja
1.
2.
3.
D. Kemampuan Yang Dimiliki
1.
2.
3.
E. Kursus / Pelatihan
1.
2.
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan kebenarannya. Terimakasih.
Tideng Pale, .................. 2020
Hormat Saya
..........................................................