Gangguan Psikiatrik Pada Pasien Ginjal

ANDRI

Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

(UKRIDA)

Kampus FK UKRIDA,Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510

Email : andri@ukrida.ac.id

ABSTRAK

Pasien dengan gagal ginjal kronis adalah salah satu kondisi pasien yang paling kompleks

dalam praktek psikiatri konsultasi liaison. Hal ini disebabkan karena perjalanan penyakit

yang panjang dan komplikasi yang sering muncul membuat pasien sering tidak berdaya

menghadapi penyakit. Selain itu gagal ginjal kronis sendiri sering membawa komplikasi

dalam bentuk gejala gangguan jiwa. Tulisan ini mengemukakan tiga kasus pasien gagal

ginjal kronis yang mempunyai komplikasi gangguan jiwa yang paling sering dialami

pasien yaitu ; delirium, depresi dan sindrom disequilibrium. Masing-masing kasus

mempunyai latar belakang fisiologi dan psikopatologi yang berbeda. Penanganan kasus-

kasus gangguan kejiwaan pada pasien gagal ginjal kronis disesuaikan dengan kondisi

medis umum pasien dan psikopatologinya.

Kata kunci : gagal ginjal,depresi,komplikasi

Abstract

Patients with chronic kidney failure is one of the most complex conditions in the parctice

of consultation-liaison psychiatry (CLP). This is because the long course of the disease

adn treatment. It is also related to the complications of the kidney failure that often

appear to make patients helpless dealing with it. One of the complication of kidney

failure is mental disorder symptoms. This paper presents three cases of chronic kidney

failure who had psychiatric disorder which were common experienced by chronic kidney

failure patients. They were delirium, depression and disequlibrium syndrome. Each case

has a backgrouond of a different physiology and psychopathology. Handling cases of

psychiatric disorder in patients with chronic kidney failure were adjusted to patients

general medical condition and psychopathology.

Keyword : kidney failure,depression,complication

PENDAHULUAN

Pasien dengan gagal ginjal kronis adalah salah satu kondisi pasien yang paling kompleks

dalam praktek psikiatri konsultasi liaison. Kondisi fisik yang tergantung dengan berbagai

macam kelainan metabolik hanyalah sebagian penyebab yang membuat tata laksana

pasien dengan kondisi ini menjadi lebih kompleks. Selain itu faktor psikologis pada

pasien dengan kondisi gagal ginjal kronis juga sangat terpengaruh. Hal ini disebabkan

selain perjalanan penyakit yang panjang, ketidakmampuan pasien dan perasaan tidak

nyaman yang diakibatkan karena bergantung dengan mesin hemodialisis sering menjadi

sumber putus asa yang mengarah kepada hendaya psikologis lebih lanjut.1

Secara global terdapat 200 kasus gangguan ginjal per sejuta penduduk. 8 juta di

antara jumlah populasi yang mengalami gangguan ginjal berada dalam tahap gagal ginjal

kronis. Penelitian sebelumnya mengatakan terdapat hubungan antara mengalami gagal

ginjal dengan timbulnya gangguan psikiatri pada pasien.Kondisi ini bisa terjadi pada

kasus gagal ginjal akut maupun yang kronis. Kondisi yang paling sering dihubungkan

pada kasus gagal ginjal pada fase akut adalah delirium.2

ILUSTRASI KASUS

Berbagai kasus terkait kondisi gangguan kejiwaan pada pasien dengan gangguan ginjal

banyak ditemukan. Di bawah ini terdapat tiga kasus dengan perbedaan gejala dan keluhan

psikiatriknya.

Ilustrasi Kasus 1.

Pasien laki-laki usia 48 tahun dirawat dengan diagnosis gagal ginjal kronis dengan

rencana hemodialisis keesokan harinya. Sore itu, saya dikonsulkan oleh dokter penyakit

dalam yang merawat pasien karena pasien tampak gelisah, psikomotornya aktif

cenderung agresif, serta tampak kebingungan. Saat datang menemui pasien, saya melihat

pasien sedang dikekang oleh ikatan kain karena sangat gelisah. Pemeriksaaan status

mental mengkonfirmasi adanya gangguan dalam memusatkan, mempertahankan dan

mengalihkan perhatian. Pasien juga mengalami kekacauan dalam orientasi waktu,

tempat, dan orang. Diagnosis delirium pada kondisi medis umum ditegakkan. Pasien

diberikan Haloperidol injeksi intra vena 2,5 mg. Sejam kemudian, observasi lanjutan

memperlihatkan kondisi pasien sudah lebih tenang. Hemodialisis dilakukan tetap sesuai

jadwal pada pagi harinya.

Ilustrasi Kasus 2

Pasien laki-laki usia 48 tahun dengan gagal ginjal kronis sudah 2 tahun ini menjalani

hemodialisis teratur selama 2 kali seminggu. Selama ini pasien tidak pernah melewati

hemodialisisnya. Setahun belakangan ini pasien seringkali sulit mengendalikan dietnya.

Aturan diet dari dokternya tidak pernah dituruti. Makanan sumber kaya Kalium(K)

seperti kentang dimakan oleh pasien tanpa pembatasan. Dia juga terus merokok dan

makan sate kambing kesukaannya sampai beberapa puluh tusuk sekali makan. Pasien

juga tidak mau mengurangi asupan cairannya padahal berkemihnya sudah sedikit hanya

sekitar 500 cc perhari. Pasien dikonsulkan ke saya oleh dokter penyakit dalam yang

merawat. Pemeriksaan menghasilkan suatu diagnosis Gangguan Depresi. Pasien

mengatakan lebih baik segera mati daripada merepotkan banyak orang. Pasien sampai

saat ini masih menjalani psikoterapi dan pengobatan untuk mengurangi depresinya.

Ilustrasi Kasus 3.

Pasien seorang laki-laki usia 56 tahun dengan kondisi gagal ginjal akut dan baru saja

menjalani hemodialisis yang pertama kali. Sekitar 2 jam setelah hemodialisis selesai,

pasien mulai bicara kacau, tidak koheren dan gelisah. Pasien tampak ingin selalu

bangun dari tempat tidurnya karena merasa tidak betah lama-lama duduk. Psikomotor

tampak agitasi yang jelas. Saya dikonsulkan pasien ini dan segera datang melihat

kondisi pasien ini. Pemeriksaan laboratorium saat ini menunjukkan kadar ureum,

kreatinin dan nitrogen urea darah dalam kondisi normal. Tidak terdapat riwayat kondisi

seperti ini di masa lalu dan tidak ada riwayat gangguan psikiatri lainnya. Diagnosis saat

pasien diperiksa adalah sindroma disequlibrium. Untuk sementara pasien diberikan

lorazepam 0,5mg untuk meredakan agitasinya. Dua puluh empat jam setelah kondisi

terakhir saat diperiksa, pasien sudah tampak baik kembali, tidak terdapat gejala sisa.

DISKUSI

Kondisi Psikiatrik Terkait Gagal Ginjal

Delirium

Delirium pada kondisi gagal ginjal dikaitkan dengan kegagalan ginjal dalam

mengeluarkan metabolit beracun dari dalam tubuh lewat saluran kemih. Penyebabnya

bisa karena kadar ureum dalam darah yang meningkat (uremia), anemia dan

hiperparatiroidisme. Kondisi ini juga bisa terjadi seiring dengan peningkatan pasien

diabetes yang menerima dialisis akibat kondisi disfungsi renalnya. Status mental pada

kondisi ini akan berubah dari kesulitan konsentrasi dan gangguan intelejensia sampai

kebingungan yang nyata disertai dengan kelesuan.3

Hal yang paling penting adalah membedakannya dengan demensia dialisis atau

dengan demensia yang terjadi sebelum kondisi gangguan ginjal terjadi. Untuk itulah

deteksi dini gangguan kognitif dengan menggunakan Mini Mental State Examination

(MMSE) bisa dilakukan rutin pada pasien-pasien gangguan ginjal apalagi yang berusia

lanjut.3

Biasanya dengan hemodialisis kondisi gangguan kognitifnya akan kembali normal

seperti sedia kala, namun ada kalanya beberapa kondisi menetap. Pada kasus pertama kita

melihat bahwa kondisi delirium terjadi pada pasien yang belum menjalani hemodialisis.

Penggunaan antipsikotik dosis kecil dan atau anticemas seringkali berguna untuk

mengatasi gejala-gejala delirium. Hal yang perlu diingat pengobatan ini bersifat

sementara sampai gangguan dasarnya diobati.3

Depresi

Depresi adalah kondisi gangguan kejiwaan yang paling banyak ditemukan pada pasien

gagal ginjal. Prevalensi depresi berat pada populasi umum adalah sekitar 1,1%-15% pada

laki-laki dan 1,8%-23% pada wanita, namun pada pasien hemodialisis prevalensinya

sekitar 20%-30% bahkan bisa mencapai 47%. Hubungan depresi dan mortalitas yang

tinggi juga terdapat pasien-pasien yang menjalani hemodialisis jangka panjang.4 Kondisi

afeksi yang negatif pada pasien gagal ginjal juga seringkali bertumpang tindih gejalanya

dengan gejala-gejala pasien gagal ginjal yang mengalami uremia seperti iritabilitas,

gangguan kognitif, encefalopati, akibat pengobatan atau akibat hemodialisis yang kurang

maksimal.5

Pendekatan psikodinamik pada gangguan depresi adalah suatu kondisi yang

berhubungan dengan hilangnya sesuatu di dalam diri manusia tersebut. Kondisi ini biasa

terjadi pada pasien dengan gangguan medis kronik termasuk pasien dengan masalah

ginjal. Persepsi diri akan kehilangan yang besar dalam kehidupan pasien melebihi

kenyataan kondisi sebenarnya yang mungkin tidak sebesar persepsi pasien. Walaupun

pada beberapa kondisi yang berat, kondisi ginjal pasien yang sebenarnya memang sesuai

dengan persepsi pasien akan sakitnya yang kronik.6

Kondisi gagal ginjal yang biasanya dibarengi dengan hemodialisis adalah kondisi

yang sangat tidak nyaman. Kenyataan bahwa pasien gagal ginjal terutama gagal ginjal

kronis yang tidak bisa lepas dari hemodialisis sepanjang hidupnya menimbulkan dampak

psikologis yang tidak sedikit. Faktor kehilangan sesuatu yang sebelumnya ada seperti

kebebasan, pekerjaan dan kemandirian adalah hal-hal yang sangat dirasakan oleh para

pasien gagal ginjal yang menjalani hemodialisis. Hal ini bisa menimbulkan gejala-gejala

depresi yang nyata pada pasien gagal ginjal sampai dengan tindakan bunuh diri.

Kepustakaan mencatat bahwa tindakan bunuh diri pada pasien gagal ginjal kronis yang

mengalami hemodialisis di Amerika Serikat bisa mencapai 500 kali lebih banyak

daripada populasi umum. Selain tindakan nyata dalam melakukan tindakan bunuh diri,

sebenarnya penolakan terhadap kegiatan hemodialisis yang terjadwal dan ketidakpatuhan

terhadap diet rendah potasium adalah salah satu hal yang bisa dianggap sebagai upaya

halus untuk bunuh diri.6

Apa yang terjadi pada pasien yang diceritakan pada ilustrasi kedua adalah kondisi

yang menggambarkan situasi depresi yang dialami pasien. Ketidakpatuhan akan diet yang

disarankan adalah suatu gejala putus asa yang merupakan salah satu ciri dari gejala

depresi. Lebih jauh pasien mengatakan ingin mati saja dan adanya ide-ide kematian ini

sering dialami oleh pasien dengan kondisi depresi berat. Walaupun tidak ada perilaku

membunuh diri yang nyata, ketidakpatuhan pasien terhadap aturan dokter dan malahan

berkesan melawan aturan tersebut adalah suatu sikap pasif agresif yang ditunjukkan

pasien.

Sindrom Disequilibrium

Kondisi sindrom disequilibrium cukup sering terjadi pada pasien yang menjalani

hemodialisis. Hal ini biasanya terjadi selama atau segera setelah proses hemodialisis.

Kondisi ini disebabkan oleh koreksi berlebihan dari keadaan azotemia yang membuat

ketidakseimbangan osmotik dan perubahan pH darah yang cepat. Kondisi

ketidakseimbangan ini yang membuat adanya edema serebral yang menyebabkan

timbulnya gejala-gejala klinik seperti sakit kepala, mual, keram otot, iritabilitas, agitasi,

perasaan mengantuk dan kadang kejang. Gejala psikosis juga bisa terjadi. Sindrom

disequilibrium biasa terjadi setelah 3 s.d. 4 jam setelah hemodialisis namun bisa juga

terjadi 8-48 jam setelah prosedur itu dilakukan.7

Biasanya kondisi ini terjadi pada pasien yang baru pertama kali menjalani

hemodialisis seperti pada pasien yang diilustrasikan pada kasus ketiga. Kondisi ini

biasanya segera terjadi setelah hemodialisis namun bisa segera membaik jika diberikan

penanganan yang tepat. Penggunaan obat antipsikotik dosis kecil bisa diberikan kepada

pasien untuk mengatasi gejala-gejala psikotik yang timbul akibat kondisi ini. Haloperidol

sampai saat ini merupakan obat yang disarankan karena efeknya yang relatif minimal

pada pasien dengan gangguan ginjal dan dapat digunakan secara aman pada pasien

dengan gagal ginjal sekalipun. Dosisnya berkisar antara 1-2 mg perhari. Pengurangan

dosis secara empiris dapat dilakukan untuk mengurangi efek sedasi yang mungkin timbul.

Penggunaan obat-obatan antipsikotik atipikal seperti risperidone,quetiapine,olanzapine

pada beberapa laporan kasus dikatakan cukup aman dan tidak memerlukan

penyederhanaan dosis untuk pasien gagal ginjal yang mengalami gejala psikotik akibat

kondisi sindrom disequilibrium atau demensia dialisis. Sayangnya penelitian sistematik

penggunaan obat antipsikotik atipikal ini untuk kasus-kasus gejala

psikotik,skizofrenia,delirium dan demensia pada pasien ginjal belum ada. Ditambah efek

obat antipsikotik atipikal kepada pasien dengan metabolisme glukosa terganggu ataupun

dengan komorbiditas diabetes melitus perlu menjadi bahan pertimbangan. Hal ini

disebabkan karena seringkali obat antipsikotik atipikal terutama olanzapine menginduksi

atau mencetuskan terjadinya diabetes.7.8

Demensia Dialisis

Demensia Dialisis juga dikenal dengan sebutan ensefalopati dialisis adalah sindroma

yang fatal dan progresif. Pada prakteknya hal ini jarang terjadi dan biasanya terjadi pada

pasien yang sudah menjalani dialisis paling sedikit satu tahun. Kondisi ini diawali dengan

gangguan bicara, seperti gagap yang kemudian berlanjut menjadi disartria, disfasia dan

akhirnya tidak bisa bicara sama sekali. Semakin lama kondisi ini semakin berat sampai

berkembang menjadi mioklonus fokal maupun menyeluruh, kejang fokal atau umum,

perubahan kepribadian, waham dan halusinasi. Demensia dialisis disebabkan karena

keracunan alumunium yang berasal dari cairan dialisis dan garam alumunium yang

digunakan untuk mengatur level fosfat serum. Pencegahannya dengan menggunakan

bahan dialisis yang tidak mengandung alumunium. Pada awalnya kondisi ini dapat

kembali baik namun jika dibiarkan dapat menjadi progresif sampai dengan periode 1-15

bulan ke depan setelah gejala awal. Kematian biasanya terjadi dalam rentang 6-12 bulan

setelah permulaan gejala.7

Psikofarmakologi Pada Pasien Dialisis

Kebanyakan obat psikotropik yang digunakan sehari-hari dalam praktek psikiatri medis

selain litium dimetabolisme di hati. Sehingga untuk pemakaian obat ini pada pasien-

pasien gagal ginjal yang memerlukan hemodialisis tidak perlu ada dosis yang disesuaikan.

Pada kenyataannya di dalam praktek pasien gangguan ginjal sering mengalami efek yang

tidak dikehendaki. Hal ini disebabkan karena perubahan farmakokinetik dari obat-obat

yang digunakan tersebut. Perubahan ini berkaitan dengan distribusi obat tersebut di tubuh,

ikatan protein dan metabolismenya.9

Pengobatan pasien gangguan ginjal yang mengalami gangguan kejiwaan juga

sangat terbatas pada situasi tertentu. Pengobatan dengan obat-obat psikotropika tidak

dapat menggantikan konseling dan psikoterapi yang terkadang lebih diperlukan pasien

daripada pengobatan saja. Sangat penting diingat dalam penanganan delirium pada

kondisi apapun adalah mengenali penyebab deliriumnya. Pengobatan dengan

menggunakan dosis rendah haloperidol untuk menghilangkan gejala kegelisahan

psikomotor dan gejala psikosis bisa dilakukan. Haloperidol karena didetoksifikasi di hati

maka cocok untuk kondisi pasien dengan gangguan ginjal.9

KESIMPULAN

Pasien dengan gagal ginjal kronis sering mengalami gangguan psikiatrik terkait dengan

kondisi medis umumnya. Dokter perlu memahami fisiologi dan psikopatologi dari

timbulnya gangguan psikiatrik pada pasien gagal ginjal kronis. Gangguan psikiatrik

seperti delirium, depresi, kecemasan dan sindrom disequilibrium sering dialami oleh

pasien dengan gagal ginjal kronis. Kemampuan untuk mengenali kondisi psikiatrik terkait

dengan kondisi penyakit ginjalnya akan membuat penanganan dan penatalaksanaan yang

menyeluruh dan lebih baik kepada pasien.

Kepustakaan

1. Blumenfield M, Kassab-Tiamson M. Psychosomatic medicine: practical guideline.

2nd edition. Philadelphia.Lippincott Williams&Wilkins.2009

2. Cohen LM, Tessier EG, Germain MJ, Levy NB. Update on Psychotropic

Medication Use in Renal Disease. Psychosomatics 2004; 45:3448

3. Levy NB,Cohen LM,Tessier EG. In: Blumenfield M, Strain JJ, penyunting.

Psychosomatic Medicine. 1st ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins;

2006. p. 158-74.

4. Chen CK, Tsai YC, Hsu HJ, Wu IW, Sun CY, Chou CC, et al. in Depression and

Suicide Risk in Hemodialysis Patients With Chronic Renal Failure.

Psychosomatics 2010; 51:528528.e6

5. Cukor D, Coplan J, Brown C, Friedman S, Cromwell-Smith A, Peterson RA,

Kimmel PL. In Depression and Anxiety in Urban Hemodialysis Patients. Clin J

Am Soc Nephrol 2007; 2: 484-490

6. Chan R, Brooks R, Erlich J, Chow J, Suranyi M. The Effects of Kidney-Disease-

Related Loss on Long Term Dialysis Patients Depression and Quality of Life:

Positive Affect as a Mediator. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 160167

7. Wyszynski AA. The Patient With Kidney Disease dalam Manual of Psychiatric

Care for the Medically Ill. Wyszynski AA, Wyszynski B editors. American

Psychiatric Publishing,Washington,2005. Page 69-86

8. Blumenfield M,Cohen LM, Tessier EG, Germain MJ, Levy NB. Update on

Psychotropic Medication Use in Renal Disease. Psychosomatics 2004; 45:3448

9. Levenson JL, Owen JA. Renal and Urological Disorder in Clinical Manual of

Psychopharmacology in the Medically Ill.