pendaftaran mhs baru'2012

5/14/2018 pendaftaran mhs baru'2012 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pendaftaran-mhs-baru2012 1/9



Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Medan (STPP Medan)

Jl. Binjai Km. 10 Tromol Pos 18, Medan 20002, Sumatera Utara

Telp. 061 - 8451544, Fax. 061 – 8446669

E-mail: [email protected], Website:www.stppmedan.ac.id

Jurusan/ Minat : 1) Penyuluhan Pertanian

2) Penyuluhan Perkebunan

3) Pengawasan Benih Tanaman (PBT)

TATA CARA PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

1. Persyaratan Pendaftaran Mahasiswa Baru

a. Pegawai Negeri Sipil/ CPNS dengan status Tenaga Fungsional lingkup

pertanian/perkebunan;

b. Pegawai Negeri Sipil/ CPNS dengan status Tenaga Teknis lingkup Pertanian

(ada surat pernyataan dari Kepala UPT setelah selesai pendidikan akan

difungsikan sebagai tenaga fungsional penyuluh dan pengawasan benih

tanaman);

c. Umur maksimal 45 tahun (September 2012);

d. Berbadan sehat, tidak sedang mengidap penyakit menahun, dan bukan

pengguna narkoba;

e. Bersedia mentaati dan melaksanakan segala peraturan yang berlaku di STPP

Medan;

f. Bersedia memenuhi persyaratan administrasi lainnya yang ditetapkan.

2. Cara Pendaftaran

Mengisi formulir pendaftaran yang disediakan di Sekretariat Penerimaan Calon

Mahasiswa Baru (Lampiran 1) dan melengkapinya dengan dokumen pendaftaran,

masing-masing rangkap 1, kemudian menyerahkannya kepanitia pendaftaran di

STPP Medan.Kelengkapan dokumen pendaftaran adalah sebagai berikut :

a. Formulir pendaftaran mahasiswa STPP Medan yang telah diisi dengan lengkap

dan benar;

b. Foto copy SK Pangkat/Golongan terakhir, SK Tenaga Fungsional/Tenaga

Teknis yang telah dilegalisir;

c. Foto copy ijazah terakhir yang telah dilegalisir;

d. Pas foto ukuran 4 x 6 (hitam putih), sebanyak 2 lembar;

e. Foto copy DP3 tahun terakhir;

f. Surat rekomendasi untuk mengikuti pendidikan dari atasan tempat yang

bersangkutan bekerja dan diketahui Pemda setempat;

g. Daftar riwayat hidup bagi peserta tugas belajar dengan Form DN-5

(Lampiran 2);

h. Usulan calon mahasiswa Tugas belajar Dalam Negeri Kementerian Pertanian

Form DN-3 (Lampiran 3);

i. Surat perjanjian tugas belajar bermaterai Rp. 6.000,- (Format 4);



Lampiran 1.

FORMULIR PENDAFTARANPROGRAM D IV SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN MEDAN

Provinsi :

Kabupaten/ Kota :

Jurusan yang diinginkan :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ............................................................................

2. Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................

3. Jenis Kelamin : ............................................................................

4. Status Perkawinan Kawin/belum*)

5. Alamat Rumah : ............................................................................

............................................................................

6. Asal Instansi : ............................................................................

............................................................................

7. Pendidikan terakhir dan tahun lulus : ............................................................................

8. Jabatan : ............................................................................

9. Masa Jabatan : …….th …….. bl. (dihitung sejak diangkatsebagai PNS)

10. Pengalaman Kerja :

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Menyatakan bahwa keterangan di atas saya buat dengan sesugguhnya untukmengajukan permohonan mengikuti pendidikan Program D IV di STPP Medan TahunAkademik 2011/2012.

Mengetahui :Pimpinan unit kerja/

Yang merekomendasikan

NIP. ..............................

……………,…………………2012

Pemohon,

NIP. ...............................

*) Coret yang tidak perlu

Pas photo

3 x 4 cm



Lampiran 2. (Form DN 5)

RIWAYAT HIDUP PESERTA TUGAS BELAJAR

1. Nama Lengkap :

2. Nomor Induk Pegawai :

3. Alamat Kantor :

Telepon :

4. Alamat Rumah :

Telepon/ HP :

5. Tempat/Tgl. Lahir :

6. A g a m a :

7. Menikah/Belum :

8. Jumlah Tanggungan Keluarga : Istri/Suami ……. orang

Anak …………. orang

9. Jabatan :

Golongan/Ruang :

10. Riwayat Pendidikan/ tahun lulus :

11. Apakah sudah memiliki keahlian/kesarjanaan

:

12. Pengalaman kerja :

13. Keterangan singkat pekerjaansekarang

:

………………………….. 2012

Mengetahui Kami yang menyatakan,Ka. UPT/ Eselon II.,

(………………………….) (…..…………………….)NIP. NIP.



Lampiran 3. (Form DN 3)

USULAN CALON PESERTA TUGAS BELAJARDALAM NEGERI-LINGKUP PERTANIAN

1. Nama : Tn.Ny.Nn 2. NIP : :

3. Tempat/Tgl.Lahir : 4. PNS : : thn5. Jabatan : 6. Instansi : :

7. Alamat Kantor : 8. Alamat Rumah :Telepon : Telepon :

9. Pendidikan Terakhir : Jurusan : Tempat :Tahun :

10. Riwayat Latihan di dalam negeri (mulai dari yang paling akhir)Jurusan Waktu Tempat1. ……………….. 1. ………………. 1. …………………… …2 ………………. . 2. ………………. 2. ……………………….3. ………………… 3. ……………….. 3. ……………………….

11. Kemampuan berbahasa Inggris 12. Bidang studi yang diambila. TOEFL : …………………. a. Pendidikan Program D IV Reguler b. Aligu : ………………….. b. Jurusan / Bid. : ……………………..c. EPT : ………………….. c. Sponsor/biaya : ……………………..d. Lain-lain : …………………..

13. Rencana Penempatan setelah selesai studi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

14. Alasan Pengambilan Bidang Studi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jabatan Nama /NIP Tanda Tangan Tanggal1. Yang diusulkan

………………….

2. Yang Mengusulkan :Kapala UPT

Mengetahui Nama/NIP Tanda Tangan Tanggal

1. Sekretaris Daerah/Eselon II *)

2. Kepala PusdikdarkasiPertanian

Menyetujui Nama/NIP Tanda Tangan Tanggal

3. Kepala Biro Organisasidan Kepegawaian

*) - Bagi pegawai daerah ditandatangani oleh Sekretaris Daerah Provinsi, Sekretaris DerahKabupaten/Kota

- Bagi pegawai Kementerian Pertanian di Daerah ditandatangani oleh Kepala UPT



Lampiran 4.

SURAT PERJANJIANTUGAS BELAJAR DALAM NEGERIPEGAWAI LINGKUP PERTANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Nomor Induk Pegawai :

Pangkat/Jabatan :

Instansi :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk ditugaskan belajar di dalam negeri dan berkaitan

dengan pemberian tugas belajar dimaksud saya bersedia,

1. Menyerahterimakan tugas dan tanggung jawab kedinasan/pekerjaan sehari-hari kepada

atasan langsung atau kepada Pejabat yang ditunjuk.

2. Mengikuti seluruh program pendidikan selama waktu yang ditetapkan sebaik-baiknya, sesuai

dengan peraturan yang berlaku.

3. Tidak merubah jurusan studi yang telah ditetapkan.

4. Tidak hamil selama mengikuti tugas belajar (bagi petugas wanita)

5. Tidak melaksanakan/meninggalkan kegiatan-kegiatan yang tidak ada kaitannya dengan

pelaksanaan tugas belajar, baik untuk kepentingan kedinasan maupun pribadi atau non

kedinasan.

6. Tidak mengambil atau mencalonkan untuk mengikuti diklat atau mendapatkan tugas belajar

lain selama menjalankan tugas belajar.

7. Melaporkan kemajuan belajar secara berkala pada setiap akhir semester kepada Pimpinan

Unit Eselon I/Sekretaris Daerah dengan tembusan kepada Kepala Badan Penyuluhan dan

Pegembangan SDM Pertanian dan Kepala Biro Oganisasi dan Kepegawaian.8. Mengurus bahan penilaian prestasi kerja pada lembaga pendidikan untuk dikirimkan keatasan

langsung/instansi asal.

9. Paling lambat 1 (satu) bulan setelah penyelesaian studi wajib melapor kepada Sekretaris

Eselon I/ Sekretaris Daerah.

10. Paling lambat 3 (tiga) bulan setelah penyelesaian studi menyerahkan laporan akhir disertai

salinan sertifikat/ ijazah, dan transkrip kepada Kepala Badan Penyuluhan dan Pengembangan

SDM Pertanian yang tembusannya dikirum kepada Kepala Biro Oganisasi dan Kepegawaian

dan Sekretaris Unit eselon I yang bersangkutan.11. Membayar kembali kepada negara biaya pendidikan selama tugas belajar sesuai dengan

ketentuan, apabila tidak dapat menyelesaikan studi atau mematuhi aturan wajib berdinas

(berdinas setelah penyelesaian tugas belajar yang lamanya sama dengan lama tugas belajar)



Apabila pernyataan seperti tertulis di atas tidak dapat saya penuhi, maka saya bersedia

dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku, berupa :

1. Hukuman disiplin pegawai negeri berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

2. Penghentian Tugas Belajar sebelum berakhirnya program tugas belajar.

3. Hukuman administratif berupa pengembalian seluruh biaya Pendidikan ke Kas Negara,

ditambah dengan 100% jumlah biaya dan bunga 6 % setiap tahunnya terhitung mulai saat

pemberian tugas belajar apabila :

a. Membatalkan perjalanan ketempat belajar atau kembali ketempat kedudukan semula

sebelum menyelsaikan tugas belajar.

b. Tidak mendapatkan hasil sewajarnya dalam waktu yang telah ditetapkan.

c. Tidak mematuhi ketentuan wajib berdinas sesuai Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun

1961

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan akan saya tepati.

…………………………2012

Mengetahui,Pejabat Eselon II Pegawai

Yang Bersangkutan

…………………………..

Saya yang berjanji,

Materai Rp. 6.000,-

……………………………..NIP. NIP.



Lampiran 5.

FORMULIR KESEHATAN *)

1. N a m a :

2. Tempat dan tanggal lahir :3. Alamat :

4. Tinggi : …………. cm, Berat : …………… kg

5. Tekanan Darah : (Normal/Tinggi/Rendah)***

6. Telinga Hidung dan Tenggorokan :

7. Pernah dan atau sedang menderita penyakit **) ?

( ) Malaria - pernah/sedang ***)

( ) Asma - pernah/sedang( ) Paru-paru - pernah/sedang

( ) Jantung - pernah/sedang

( ) Hati - pernah/sedang

( ) Ginjal - pernah/sedang

( ) …………….. - pernah/sedang

( ) ………………. - pernah/sedang

8. Keadaan kesehatan dan fisik : baik/kurang ***)

9. Dinyatakan : dapat/tidak ***) mengikuti pendidikan Program D IV di STPP Medanselama 4 tahun.

…….……,……………………2012Dokter Pemeriksa

NIP :

Keterangan :*) Diisi oleh Dokter dari RS Pemerintah dan harus disertai setempel Rumah Sakit yang

bersangkutan.**) Berikan tanda x dalam ( ) apabila yang bersangkutan tidak pernah menderita dan

tanda √ dalam ( ) apabila yang bersangkutan pernah/sedang menderita.***) Coret yang tidak perlu.

pendaftaran mhs baru'2012

Documents

Transcript of pendaftaran mhs baru'2012