Penawaran Program Diklat Pusbindiklatren Bappenas 2012 · sebagai Instansi Penyelenggara Diklat...

Penawaran Program Diklat Pusbindiklatren Bappenas

2012

Pusbindiklatren Bappenas

2012

DAFTAR ISI

1 Penawaran Diklat Gelar

2 Penawaran Diklat Non Gelar

3 Penawaran Diklat JFP

4 Penawaran Magan Jepang

PENAWARAN DIKLAT GELAR

REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAU

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL JALAN TAMAN SUROPATI2 JAKARTA 10310

TELEPON 336207 - 3905650

Nomor o~gSes012012 10 Januari 2012 Lamp 1 (satu) berkas Perihal Seleksi Gelombang II Program Beasiswa

Pusbindiklatren Bappenas tahun 2012

Kepada Yth 1 Sekretaris JenderalSekretaris Utama KementerianLPNK 2 Sekretaris Daerah ProvinsiKabKota

(daftar terlampir)

Sejalan dengan fungsi Bappenas sebagai Instansi Pembina Jabatan Fungsional Perencana da n sebagai Instansi Penyelenggara Diklat Perencanaan Pembangunanl di dalam rencana anggaran Bappenas tahun anggaran 20121 Bappenas kembali akan memberi kesempatan bagi staf perencana yang bekerja di Bappenasl Unit Perencanaan di DepartemenLPNK Bappeda atau nama lain dan unit perencanaan di Dinas Teknis pada Pemerintah PropinsiKabupatenKota untuk memperoleh Beasiswa Pusbindiklatren (Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana) 2012 untuk mengikuti diklat gelar baik di dalam maupun di luar negeri

Agar kami dapat melaksanakan proses seleksi lebih awal (direncanakan dalam bulan Januari 2012) apabila Saudara berminat memanfaatkan Beasiswa Pusbindiklatren ini untuk meningkatkan kapasitas institusi Saudara melalui peningkatan kompetensi para staf perencana mohon kiranya mengirimkan pengusulan calon penerima beasiswa program Gelar dengan melampirkan formulir bermaterai dan bertandatanqan asH yang sudah dilengkapi (harus diisi semua) untuk setiap program yang diminati kepada Kepala Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Peserta yang akan kami proses adaJah peserta yang diusulkan oleh instansinya (minimal eselon II) dengan menyebutkan nama peserta yang diusulkan terse but yang telah memenuhi semua kriteria yang dipersyaratkan belum pernah mengambilmemiliki gelar 52 untuk yang melamar beasiswa 52 Surat usulanl formulir dan dokumen pendukung disampaikan langsung ke Pusbindiklatrent Bap~nas dengan alamat JI Sunda Kelapa No 9t Jakarta 10310 atau dikirimkan melalui pos ke alamat JI Proklamasi No 70 t Jakarta 10320 paling lambat tanggal 10 Februari 2012 (cap pos) Untuk Program Seleksi Beasiswa Pusbindiklatren Bappenas kami tidak akan memproses usulan dan formulir yang disampaikan melalui faksimili

Kami informasikan juga bahwa bagi para peserta gelombang I dengan status TMS (tidak memenuhi syarat) baik TPA dan TOEFLt akan diberikan kesempatan kembaH untuk mengikuti TPA dan TOEFL pada gelombang II init dan hasilnya akan diumumkan bersamaan dengan hasil seleksi gelombang II tersebut Jadwal seleksi gelombang II untuk pelaksanaan seleksi TPA adalah tanggal 17 Maret 2012 dan pelaksanaan seleksi TOEFL adalah tanggal 7 April 2012

Dengan demikian Peserta yang berhak mengikuti selekSi gelombang ke-II ini adalah (1) Calon peserta gelombang I yang belum lulus TPA dan TOEFL (TMS TPATMS TOEFL) Untuk itu calon peserta tersebut tidak perlu diusulkan kembali oleh instansi asalnya (2) Mereka yang surat usulannya sudah diterima Pusbindiklatren namun sudah melewati batas waktu pengusulan pada waktu gelombang I yang lalu dan berstatus memenuhi syarat eMS) administrasi dan (3) Calon pelamar baru yang berminat mengikuti seleksi Beasiswa Pusbindiklatren dengan surat usulan dan dokumen pendukung sesuai persyaratan yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren Bappenas sebagaimana dalam Buku Panduan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanan Jabatan Fungsional Perencana t

yang secara singkat disajikan dalam lembar Informasi Program Beasiswa Pusbindiklatren 2010 terlampir Untuk mendapatkan keterangan lebih lanjut silakan menghubungi (021) 31931447 31934147 e-mail pusbindiklatrenbappenasgoid atau membuka situs httpwwwpusbindiklatrenbappenasgoid

Lampiran Surat Nomor DA9Ses012012 Tanggal

Kepada Yth

A BIRO KEPEGAWAIANSDM DAN PUSDIKLAT KEMENTERIANLPND

1 Sekretariat Negara

2 Kementerian Agama

3 Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral

4 Kementerian Kelautan dan Perikanan

5 Kementerian Perhubungan

6 Kementerian Perindustrian

7 Kementerian Perdagangan

8 Kementerian Pekerjaan Umum

9 Kementerian Pertanian

10 Kementerian Koperasi dan UKM

11 Kementerian Kehutanan

12 Kementerian T enaga Kerja dan Transmigrasi

13 Kementerian Sosial

14 Kementerian Kesehatan

15 Kementerian Kebudayaan dan Pariwisata

16 Kementerian Negara Lingkungan Hidup

17 Kementerian Koordinator Perekonomian

18 Badan Perencanaan Pembangunan Nasional (BAPPENAS)

19 Badan Koordinasi Survei dan Pemetaan Nasional (BAKOSURTANAL)

20 Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN)

21 Badan Pusat Statistik (BPS)

22 Badan Tenaga Nuklir Nasional (BATAN)

23 Badan Meteorologi Klimatologi dan Geofisika (BMKG)

24 Lembaga Penerbangan dan Antariksa Nasional(LAPAN)

25 Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia (LlPI)

26 Arsip Nasional (ARNAS)

27 Perpustakaan Nasional (Perpusnas)

B SETDAIBADANBIROBAGIAN KEPEGAWAIAN PROVINSIKABUPATENKOTA

1 Nanggroe Aceh Darussalam

2 Sumatera Utara

3 Sumatera Selatan

4 Sumatera Barat

5 Sulawesi Utara

6 Sulawesi Tenggara

7 Sulawesi Tengah

8 Sulawesi SeLatan

9 Sulawesi Barat

10 Gorontalo

11 Bangka Belitung

12 Bengkulu

13 Jambi

14 Bali

15 DKI

16 Banten

17 DIY

18 Irjabar

19 Lampung

20 Jawa Barat

21 Jawa Tengah

22 Jawa Timur

23 Kalimantan Barat

24 Kalimantan Selatan

25 Kalimantan Tengah

26 Kalimantan Timur

27 Maluku

28 Maluku Utara

29 NTB

30 NTT

31 Riau

32 Kepulauan Riau

33 Papua

LAMPIRAN 1

REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONALI

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL JALAN TAMAN SUROPATI 2 JAKARTA 10310

TELEPON 336207 - 3905650

INFORMASI PROGRAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2012

A PROGRAM BEASISWA YANG DITAWARKAN

1 Program S3 Dalam Negeri peserta dapat memilih salah satu program studi di Universitas Dalam Negeri yang direkomendasikan oleh Pusbindiklatren Untuk periode ini sementara kami tidak menawarkan untuk program S3 Dalam Negeri

2 Program S2 Dalam Negeri di 17 program studi pada 11 Universitas dalam negeri yang direkomendasikan oleh Pusbindiklatren

3 Program S2 Linkage tahun akademis 2012 pada 7 Universitas di Indonesia yang bekeIjasama dengan univeritas di luar negeri peserta program ini akan mengikuti kuliah selama 1 tahun di salah satu Universitas di Indonesia dan 1 tahun berikutnya di luar negeri dan mendapat dua gelar dengan ketentuan sebagai berikut

bull Sebelum kuliah 82 linkage dimulai Pusbindiklatren juga memberikan beasiswa persiapan bahasa Inggris di Pusat Bahasa yang ditunjuk oleh Pusbindiklatren selama 55 bulan bagi peserta yang mempunyai nilai TOEFL sekurang-kurangnya 450 untuk mencapai nilai TOEFL 550

bull Apabila peserta tidak dapat mencapai nilai TOEFL 550 yang bersangkutan masih memiliki kesempatan untuk meningkatkan nilai TOEFL selama mengikuti tahun pertama program S2 Linkage di Indonesia

bull Apabila tidak lulus seleksi ke luar negeri maka pada tahun kedua peserta akan meneruskan di dalam negeri dan untuk itu hanya memperoleh 1 gelar dari universitas di dalam negeri

bull Mereka yang tidak lulus seleksi luar negeri tersebut jika nilai TOEFlrnya lebih dari 550 akan mendapatkan biaya hidup selama jangka waktu program reguler pada program studi yang diambil (18 bulan)

bull Sedangkan bagi mereka yang tidak lulus seleksi luar negeri karena nilai TOEFLnya kurang dari 550 hanya akan mendapatkan biaya hidup sampai dengan 13 bulan

bull Khusus untuk peserta Linkage di Indonesia dan di Perancis peserta akan diberikan persiapan bahasa Perancis selama 11 bulan untuk mendapatkan sertifikat DELF B2

4 Persiapan Bahasa Inggris EAP (English for Academic Purposes) untuk program S2 di Luar Negeri Program ini memanfaatkan Beasiswa S2 pemerintah asing atau institusi intemasional yang selama ini telah tersedia bagi Indonesia seperti STUNED dad Belanda ADS dari Australia dan beasiswa Kedubes Perancis dad Pemedntah Perancis bagi peserta yang telah memiliki nilai TOEFL 550 Untuk itu Pusbindiklatren akan memberikan beasiswa persiapan bahasa Inggris EAP (English for Academic Purpose) di Jakarta selama 55 bulan bagi peserta yang mempunyai nilai TOEFL sekurang-kurangnya 450 dan apabila nilai TOEFL peserta (selama atau setelah kursus) telah mencapai 550 Pusbindiklatren akan membantu peserta untuk memperoleh Beasiswa S2 tersebut di atas Bagi peserta S 2 ke Perancis akan mendapatkan pelatihan bahasa Perancis selama 11 bulan untuk memperoleh sertifikat DELF B2

B PERSYARATAN CALON PESERTA

~-~~--- -~-~~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~==

f Ei~ ~~~ ~l~~~~~T~ ~ ~_~~_t~g~i~i~~~_~~~~~l_ e MimmaiTahtlo LUiUS 51JS2-_

~~~ _~_~~_ __ _ l_middot-middotmiddotmiddot__ _ 27S 1 ______ _270

IImiddotmiddot~-~--middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~middotmiddotmiddot middotmiddotmiddotmiddotmiddottmiddotmiddotmiddot middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot_+-middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot+middotmiddotmiddotmiddotmiddot

middotmiddotmiddot middotmiddot middotimiddot middotc+~~+~middotmiddotmiddotmiddot middotmiddot+middot-middotmiddotmiddotmiddotfmiddotmiddotOmiddotbullmiddotbullbull~~~ - shybull -middotmiddot~-middotmiddot f middotmiddotmiddot~middot middotlf bullmiddot+-middot-middotmiddotmiddot ~~--

52S

C PILIHAN PROGRAM STUDI

Program 82 Dalam Negeri dengan Pembiayaan Cost Sharing Type I dan VI

a) C8 Type I

1 Magister Ilmu Ekonomi dan Studi Pembangunan Universitas Syiah Kuala 2 Magister Perencanaan Pembangunan Universitas Andalas 3 Magister Perencanaan dan Kebijakan Publik Universitas Indonesia 4 Magister Perencanaan Wilayah dan Kota Institut Teknologi Bandung 5 Magister Studi Pembangunan Institut Teknologi Bandung 6 Magister Perencanaan Kota dan Daerah Universitas Gadjah Mada 7 Magister Ekonomi Pembangunan Universitas Gadjah Mada 8 Magister Ilmu Administrasi Universitas Brawijaya 9 Magister Konsentrasi Studi Manajemen Perencanaan Univ Hasanudin 10 Magister Teknik Pembangunan Wilayah dan Kota Universitas Diponegoro 11 Magister Studi Ilmu Perencanaan Wilayah Institut Pertanian Bogor 12 Magister Ekonomi Pembangunan amp Perencanaan Univeritas Padjajaran 13 Magister Administrasi Publlk Universitas Sriwijaya 14 Magister Ilmu Lingkungan Bid Perencanaan Pengelolaan SDA Universitas Padjajaran 15 Magister llmu Lingkungan Universitas Diponegoro 16 Program Pascasarjana Ilmu Ekonomi Universitas Indonesia 17 Magister Administrasi Publik Universitas Gadjah Mada

b) CS Type VI

1 Program Pascasarjana Ilmu Ekonomi Universitas Sriwijaya 2 Program Pascasarjana Perencanaan dan Pembangunan Hukum Universitas Padjajaran

Program S2 LINKAGE

A) S2 UNKAGE Belanda

a Development Planning and Management MPKD Universitas Gadjah Mada-Institute for Housing and Urban Development Studies Rotterdam

b Development Planning and Infrastructure Management MPWK Institute Teknologi Bandung-Rijks Universiteit Groningen and lTC Entschede

c Programme in Economics or Development Economics PPIE Universitas IndonesiashyVrije Universiteit Amsterdam ISS The Hague Tillburg Univesity Tillburg

d Programme in Geoinformation for Spatial Planning and Risk Management Geography UGM - lTC Entschede

e Integrated Lowland Management UNSRI - UNESCO IHE Delft

H) S2 UNKAGE Perancis

a Master of Urban ad Regional Development and Urban Planning MPWK-Undip -Universite de Paris VIII

b Master of Urban and Regional Development and Urban Planning MPWK-Undip -Universite de Paris X

c Master of Urban and Regional Development and Coastal Development MPWKshyUndip - Universite de la Rochelle

d Master of Urban and Regional Development and Coastal Development MPWKshyUndip - Universite de Britagne Oxidentale

e Master of Urban and Regional Development and Urban Infrastructure Mgmt MPWK-Undip - ENTPE

f Master of Urban Planning Studies MPWK-Undip Universite de Paris I

g Master of Urban Planning Studies MPWK-Undip - Universite de Nantes

C) S2 UNKAGE Jepang

N 0

Fakultas Universitas

Bidang Studi

1 Fakultas EkonomiU niversitas Indonesia

Ilmu Ekonomi Ek Pemb

amp

Bidang StudiProgram StudiUniversitas

a Grad Sch of Intl International Development Program Relations Internationa Economics Development I University of Japan Economoic Public (IUJ) Policy Urban amp Regional Planning

_-- ___-__ J~Y~I9pgl~r1~~~r1g b IIiEo~Qir1~ r1y~~~~y ~~9r1g~i~lJ2~y~Jop~~r1L~cOr1lt1Pi~__ shy

c Intl Grad Sch of Economic Development Economics

I

Social ScienceYokohama

--~ ~ --~~~~9r1sectliy~~~~~y - ~

d Graduate Institute for Development Economics Finance Public Studies (GRIPS) Pu blic Policy Public Administration

City amp Regional Planning

Development Economics Development Management Political Development International Relations amp Public Administration

e Kobe Univesity

Development Economics FinanceMEP-UGM Ekonomi amp a Graduate Institute for 2

3

4

Ek Pemb Public Studies (GRIPS) Public Policy Public Administration City amp Regional Planning

b Grad Sch of Intl Relations Internationa I University of Japan (IUJ)

International Development Program Economics Developrnent Economics Public Policy Urban amp Regional Planning Development Planning

c Hiroshima Univesity Economic Development Economic

d Takushoku University International Development Studies Economic amp Development Economics Urban amp Regional Planning Development Planning amp Public Administration

e Kobe Univesity Development Economics Development Management Political Development International Relations amp Public Administration

ImiddotmiddotmiddotmiddotfmiddotcmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotImiddotnmiddotmiddotmiddotmiddot-tmiddot--l-middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot-Gmiddot-rmiddotmiddotmiddotamiddotmiddotmiddotmiddotmiddotdmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotSmiddotmiddotmiddotmiddotcmiddotmiddotmiddotmiddotmiddoth-middotmiddotmiddot -omiddotmiddotmiddotf=+middotEconmiddotomic~j5e~eiopmentEconomics-middotmiddot

Social ScienceYokohama National University

MPWK-ITB Perencanaan Wilayah Kota

a Graduate Institute for Development Economics Finance Public Studies Public Policy Public Administration

___ 9_RIP~L____________ Ciy~_J3_gionaL~~rlg__ __ _ b Ritsumeikan Economics International Relations

University Policy Science Enironmental amp Urban Engineering Accounting and

c Kobe Univesity ~~i~~~~fmiddot-- Econornis1 Development Management Political Development International Relations amp Public Administration

bullbull ~__m____ ~bullbullbullbullbullbullbull___ _____~ _ ~~~___ w_bullbull___ bullbullbullbullbullbullbullbull _ bullbull bullbullbullbullbullbullbullbullbull ~ bullbull bullbullbull bullbullbull __middotn_____

d Grad Sch of Media Media amp Governance PubHc Ii

and GovernanceKeio Administration University

Perencanaan a Graduate Institute for International Development Program Kota amp Daerah

MPKD-UGM Public Studies (GRIPS) Economics Development Economics Ii

Public Policy Urban amp Regional Planning Development Planning

Economics International Relations Policy Science Enironmental amp Urban Engineering Accounting and

- - __ _ middotmiddotmiddotr~~n~g~Jlct1~---- --- --- - shyc Takushoku University

b Ritsumeikan University

International Development Studies Economic amp Development Economics Urban amp Regional Planning Development

_ __ +~I1cI1cl1cg ~RiltAqlAl1isx~iltl1_d Kobe Univpity Development Economics Development

Management Political Development International Relations amp Public

___ ____ __ AqJlil1A~tr~~igl1 _ ______ ___ e Grad Sch of Media and Media amp Governance Public

GovernanceI Keio Administration University

I

5 MAPshy Administrasi a Graduate Institute for Development Economics Finance UNIBRAW Publik Public Studies Public Policy Public Administration

f-cJQgsectL---- ---------- g~y~_g~g~gpoundI~LE~gg~~ ___ _ ______ b Ritsumeikan Economics International Relations


____________ _____ M~~~p1eEL___________ c Takushoku University International Development Studies

Economic amp Developnlent Economics Urban amp Regional Planning Development Planning amp Public Administration--- _ -__ - __

Ilmu IKM UNPAD Kesehatan a Gunma University Public Health

Masyarakat

Program S2 International UNSYIAH

Program S2 yang beberapa mata kuliahnya disampaikan oleh professor danatau pengajar dari Belanda dan Jepang

Program S3 Dalam Negeri

1 Universitas Diponegoro Ilmu Ekonomi 2 Universitas Padjajaran Manajemen Bisnis 3 Institut Pertanian Bogor (1) Ekonomi Pertanian (2) Penyuluhan Pembangunan

(3) Sosialisasi Pedesaan (4) Komunikasi Pembangunan Pertanian amp Pedesaan

4 Universitas Gadjah Mada (1) Ekonomi (2) Manajemen (3) Kebijakan Publik 5 Institut Teknologi Bandung (1) Planologi Teknik amp Manajemen Industri (2) Pernc Wilayah

amp Kota 6 Universitas Brawijaya Ilmu Administrasi dan Ilmu Ekonomi 7 Universitas Indonesia Ilmu Ekonomi

Program Peningkatan Bahasa Inggris (EAPI

Program Pelatihan Peningkatan Bahasa Inggris EAP (English for Academic Purposes) dilaksanakan sekurang-kurangnya selama 55 bulan untuk meningkatkan kemampuan berbahasa Inggris bagi mereka yang berminat untuk melamar ke program S2 LN dengan mempergunakan dana hibah Setelah mengikuti program EAP peserta diharapkan sudah memenuhi syarat untuk melamar ke universitas pilihan di berbagai Negara yang diminati

D PROSEDUR PELAMARAN

I Mereka yang berhak melamar program beasiswa Pusbindiklatren adalah mereka yang memenuhi persyaratan seperti yang disebutkan di atas dan belum pernah mengambilmemiliki gelar S2 untuk yang melamar beasiswa S2 serta belum pernah mengambilmemiliki gelar S3 untuk yang melamar beasiswa S3 dengan mengisi formulir pendaftaran dan diusulkan secara resmi oleh instansi asalnya melalui pejabat pengelola kepegawaian atau atasan langsung (minimal eselon II) Surat usulan yang dimaksud harus menyebutkan nama-nama pegawai yang diusulkan oleh instansi dan programtopik beasiswa yang diminati

2 Pelamar yang diprioritaskan adalah para (a) pereneana fungsional pereneana (b) pereneana di instansi perencanaan atau yang bekerja di unit kerja yang mempunyai tugas pokok dan fungsi di bidang perencanaan (el PNS lain yang direncanakan bekerja di instansi atau unit perencanaan

3 Pusbindiklatren telah mengirimkan formulir pendaftaran ke seluruh Pemerintah ProvinsiKabupatenKota melalui Sekda dan BKD Untuk mendapatkan formulir tersebut dapat menghubungi pejabat yang bersangkutan atau dapat didownload pada situs kami http Vwvpusbindiklatrenbappenasgojd

4 Pusbindiklatren hanya akan menindaklanjuti formulir pendaftaran yang bermaterai da~ bertandatangan asli dengan persetujuan dari atasan langsung (minimal eselon II) Untuk yang menyampaikan melalui faksimile kami tidak akan memproses usulan tersebut

5 Formulir pendaftaran harus dilengkapi dengan dokumen pendukung yaitu (a) Ijazah dan transkrip 8182 yang telah dilegalisir (b) Foto kopi 8K Pengangkatan PN8 100 pada golongan IIIa atau 8K pengangkatan

terakhir yang telah dilegalisir (c) Khusus bagi para pejabat fungsional perencana harus melampirkan 8K jabatan

terakhir yang dilegalisir (d) Pernyataan Rencana 8tudi (dalam bentuk esai) sebagaimana format terlampir

(Lampiran 2)

6 Peserta yang memenuhi syarat administrasi (M8) lulus TPA dan TOEFL akan diproses penempatannya selama 2 tahun (selama nilai TPA dan TOEFL-nya masih berlaku) asaJ diusulkan kembali oleh atasan langsung (minimal Pejabat Eselon II) kecuali ada surat pembatalan pencalonan dari instansi asalnya (minimal Pejabat Eselon II)

Formulir serta dokumen pendukungnya dapat disampaikan langsung kepada Kepala Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Pereneana (Pusbindiklatren) Bappenas J~ Taman Suropati No2 Jakarta 10310 lantai 2 Gedung 2A dan ke alamat Jl Sunda Kelapa No9 Jakarta 10310 atau dapat dikirimkan melalui pos ke alamat J~ Proklamasi No 70 Jakarta 10320

E KOMPONEN BIAYA BEA818WA BAGI PROGRAM GELAR 82 LINKAGE

1 Pembiayaan diklat menjadi tanggungan bersama antara Pusbindiklatren dan instansi asal peserta dalam suatu mekanisme pembiayaan bersama (Cost Sharing tipe Ij

2 Kesanggupan Instansi Pengirim untuk menanggung biaya ini dikirimkan kepada Pusbindiklatren dalam bentuk 8urat Kesediaan Cost-Sharing (setelah ada kepastian penempatan calon peserta)

3 Komponen-komponen pembiayaan yang menjadi bagian dari Pusbindiklatren dan Instansi Asal Peserta dibagi menjadi

(a) Komponen yang dibiayai oleh Pusbindiklatren

Uang Kuliah Sesuai Program Studi Tunjangan Biaya Hidup Luar Kota Rp 1050000-bln Tunjargan Biaya Hidup Dalam Kotaamp Rp 525000-bln Dalam Kota Plus

Buku Utama Rp 70000-bln

ATK Rp 70000-bln

Transport Lokal Rp 100000-bln

Photocopy Artikel Rp 1O000-bln

Langganan Email Rp 50000-bln

(b) Komponen yang dibebankan kepada Pemda atau Instansi Asal Peserta

(a) Transport dan akomodasi se1eksi peserta (keikutsertaan dIm TPA amp TOEFL)

(b) Tiket domestik pergi-pulang (kota asal - kota tempat diklat) (e) Tunjangan Penempatan awal minimal 5 hari perdiem (d) Tambahan uang saku (e) Biaya pengurusan dokumen keberangkatan (Bagi Peserta Linkage amp

Luar Negeri

(1) Biaya pembuatan passport Rp 350000shy(dilakukan oleh masing-masing Instansi asal peserta)

(2) Biaya medical check-up Rp 250000shy(3) Biaya Legalisir amp Penetjemahan

bull Penerjemahan amp Legalisir akte Rp 350000shy

bull Legalisir di Deplu dan Depkeh Rp 300000shybull Legalisir I di Kedutaan besar Rp 300000shybull Legalisir II di Kedutaan besar Rp 300000shy

(4) Biaya transport pre-departure Program Rp 400000shy

F KOMPONEN BIAYA BEASISWA BAGI PROGRAM GELAR S2 DAN S3 DALAM NEGERI

Mekanisme pembiayaan untuk beasiswa program gelar dalam negeri terbagi ke dalam 2 kategori yaitu dengan mekanisme cost-sharing tipe I dan cost-sharing tipe VI

I Dengan mekanisme cost-sharing tipe I

1 Pembiayaan diklat menjadi tanggungan bersama antara Pusbindiklatren dan instansi asal peserta dalam suatu mekanisme pembiayaan bersama (Cost Sharing)

2 Kesanggupan Pemerintah ProvinsiKabupatenKota untuk menanggung biaya ini dikirimkan kepada Pusbindiklatren dalam bentuk Surat Kesediaan Cost-Sharing (setelah ada kepastian penempatan calon peserta)

3 Komponen-komponen pembiayaan yang menjadi bagian dari Pusbindiklatren dan Pemerintah ProvinsiKabupatenKota dibagi menjadi


Uang Kuliah Sesuai Program Studi Tunjangan Biaya Hidup Luar Kota Rp 1050000-blnmiddot Tunjangan Biaya Hidup Dalam Kotaamp Rp 525000-bln Dalam Kota Plus

Buku Utama Rp 70000- bln

ATK Rp 70000-bln


Photocopy Artikel Rp 10000-bln

Langganan Email Rp 50000-bin

Tunjangan Riset (S2) Rp 4500000-Tunjangan Riset (S3) Rp 8000000shy

(bl Komponen yang dibeballkan kepada Pemda atau Instansi Asal Peserta

(a) Transport dan akomodasi seleksi peserta (keikutsertaan dIm TPA amp TOEFL)

(b) Tiket domestik pergi-pulang (kota asal - kota tempat diklat) (e) Tunjangan Penempatan awal minimal 5 hari perdiem (d) Tambahan uang saku

II Dengan mekanisme cost-sharing tipe VI



3 Komponen-komponen pembiayaan yang menjadi bagian dad Pusbindiklatren dan Pemerintah ProvinsiKabupatenKota dibagi menjadi


(a) Uang Kuliah Sesuai Program Studi (b) Tunjangan Riset Rp 4500000shy

(b) Komponen yang dibebankan kepada Pemda atau Instansi Asal Peserta (sesuai dengan kebijakan masing-masing Pemda atau Instansi Asal Peserta)

(a) Transport dan akomodasi seleksi (keikutsertaan dalam TPA dan TOEFL)

(b) Tiket domestic pergi-pulang (kota asalshykota tempat diklat)

(c) Tunjangan Penempatan awal (minimal 5 had perdiem)

(d) Tunjangan Biaya Hidup (e) Buku Utama If) ATK (g) Transport Lokal (h) Photocopy Artikel (i) Langganan Email OJ Uangsaku (k) Biaya pengurusan dokumen keberangkatan

G SANKSI

1 Jika dalam hal tertentu peserta memutuskan untuk mengundurkan diri dari program studi secara sepihak maka berdasarkan Surat Perjanjian peserta hams mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh PPK sejak proses seleksi hingga tanggal keputusan pembatalan pemberian beasiswa kepada negara

2 Peserta akan dikenakan sanksi dad Pusbindiklatren jika dalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat diketemukan ketidaksesuaian data yang diinformasikan dalam Formulir Calon Penerima Beasiswa Pusbindiklatren (formulir pendaftaran) dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Panduan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana

3 Sanksi yang dimaksud pada poin di atas dapat berupa bull pembatalan pencalonan sebagai penerima beasiswa jika diketahui sebelum proses

seleksi dilakukan bull pembatalan pemberian beasiswa dan penggantian biaya seleksi jika diketahui dalam

proses penempatan bull pembatalan studi dan penggantian biaya yang telah dikeluarkan oleh Pusbindiklatren

atas nama peserta sejak proses seleksi hingga tanggal keputusan pembatalan pemberian beasiswa kepada kantor kas negara jika diketahui selama diklat berlangsung

LAMPIRAN 2

FORMAT PERNYATAAN RENCANA STUDI

Paragraf 1 Latar Belakang Pendidikan sebelumnya 81 untuk yang bermaksud mengambil program 82 dan 82 untuk mereka yang bermaksud mengambil program 83

Paragraf2 Riwayat pekeljaan atau pengalaman kerja yang berisikan uraian tugas dan fungsi pokok pekerjaan sehari-hari

Paragraf 3 Alasan memilih bidang studi yang diinginkan serta dikaitkan dengan latar belakang pendidikan sebelumnya dan dengan tugas dan fungsi pokok pekerjaan sehari-hari

Paragraf 4 Rencana tindak atau action plan yang akan dilakukan setelah mendapat gelar pendidikan yang lebih tinggi (82 atau 83) dikaitkan dengan tugas dan fungsi pokok pekeljaannya serta dampaknya terhadap kinerja instansi asal pada khususnya dan terhadap negara ini pada umumnya

CONTOH

LAMPIRAN 3

(Surat Kesediaan Cost-Sharing Tipe I)

~ (tempattglblnthn)~ ~

Nomor Kepada Yth Lamp (berkas) Sdr Kapusbindiklatren Perihal Kesediaan Pembiayaan Diklat Bappenas

an 1 Sdr X di 2 SdrY Jakarta 3 SdrZ

Sehubungan dengan surat Sestama Bappenas nomor 6708Ses 112011 tanggal 10 November 2011 perihal Seleksi Gelombang II Program Beasiswa Pusbindiklatren Bappenas tahun 2012 bahwa mengenai ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusbindiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan Sdr X Y dan Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

NAMA ITEM JUMLAH ITEM ITEM NO MANDATORY VOLUN VOLUNTARYPESERTA (dalam Rp) (dalam Rp)

bull 1 X

IplusmnU

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sekretaris Daerah

) NIP

Tembusan Yth 1 GubernurBupatiWalikota 2 Penyelenggara Diklat 3 Sesmeneg PPNSekretaris Utama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan

Catatan Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupa

a Transport kedatangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau linkage)

b Uang saku

Voluntary adalah porsi pendanaan yang secara sukarela akan ditanggung oleh instansi asal

CONTOH LAMPIRAN 4shy

(Surat Kesediaan Cost-Sharing Tipe VI)

~ ~ ~ ~ (tempattglblnthn)

Nomor Kepada Yth Lamp (berkas) Sdr Kapusbindiklatren perihal Kesediaan Pembiayaan Diklat Bappenas

an 1 Sdr X di 2 Sdr Y Jakarta 3 Sdr Z

Sehubungan dengan surat program Pascasarjana Universitas _ nomor 2012 tentang ketentuan pembiayaan cost sharing tipe VI untuk program gelar Pascasarjana Universitas Program yang dikelola oleh Pusbindiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan Sdr X Y dan Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

NO NAMA PESERTA

ITEM MANDATORY

JUMLAH ITEM VOLUNTARY

ITEM VOLUNTARY

(dalam Rp) (dalam Rp) 1 X 2 Y 3 Z

Demikian mohon kami mendapat jawaban atas usulan kami tersebut di atas dalarn waktu tidak terlalu lama Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sekretaris Daerah

NIP

Tembusan Yth 1 GubernurBupatiWalikota 2 Penyelenggara Diklat 3 Sesmeneg PPN Sekretaris Utama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan

Catatan Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal pada mekanisme cost sharing tipe VI berupa

a Transport kedatangan dan kepulangan ke lokasi studi dalam rangka seleksi dan studi peserta

b Transport pergi-pulang (kota asal-kota tempat diklat) c Tunjangan Penempatan awal minimal 5 hari perdiem jika tidak dapat pulang

pergi ke tempat asal dan harus mencari pondokan di tempat diklat d Biaya hidup e Tunjangan buku f Tunjangan studi lainnya ( ATK photocopy artikel langganan email transport

lokal) g Tambahan uang saku


1 Nama (sesuai ijazah terakhir)

2 NIP

3 Tempatrranggal Lahir Jenis Kelamln ( LIP )

4 Alamat Rumah

Kode Pos

Kab Kota Provo

TeleponlFaxlHP ( ) 1

5 Emiddotmail Address

6 Nama Instansi Asal (sebutkan nama DepartemenLPNDPemda asal Saudara)

7 Nama Unit Kerja (Eselon 11111) (sebutkan unit tempat Saudara bekerja sekarang)

8 Alamat Unit Kerja

Kode Pos

Kab Kota Provo


9 Jabatan Sekarang Gol

10 UnitiBagian Tempat Bekerja

11 Uraikan Secara Singkat Pekerjaan Saudara Saat Ini

TMT PNS 100 pada Gol IIIla pada S1 1 I Masa kerja

10 Pendidikan Terakhir 81 I 82 PT

Fakultas (S1IS2) Jurusan

Lulus Tahun (S1IS2) IPK Skala 11 Selain Beaslswa Pusbindiklatren Bappenas apakah Anda sedang Mengikuti 1Proses SeleksiPenempatan Program

Beasiswa DalamLuar Negeri Lainnya Ya I Tidak 12 Pilihan rencana studi S2 (daftar ada di halaman tiga dan empat formulir ini)

Tuliskan urutan prioritas pilihan di dalam kurung yang tersedia () Program S2 Reguler Dalam Negeri (tuliskan 5 pilihan universitas)

[] [] [] [] []

( ) Program S2 Linkage Belandal Jepang (1 tahun di Indonesia amp 1 tahun di BelandalJepang

dan memperoleh gelar dari Dalam Negeri dan Luar Negeri)

[ ] MPWK-ITB amp RUG GroningenlTC Entschede [J MPKDmiddotUGM amp Universitas di Jepang

[ ] MPKDmiddotUGM amp IHS Rotterdam [ ] MEP-UGM ampUniversitas di Jepang

[1PPIEmiddotUI amp VU Amsterdam ISS The Haguel Tillburg Univ [JMPWK-ITB ampUniversitas di Jepang

[ ] Geografi UGM-ITC Entschede [ ] PPIE-UI amp Universitas di Jepang

[JUNSRI - IHE UNESCO [ ] MAPmiddotUNIBRAW amp Universitas di Jepang

[JMIL Unpad TWENTE [ ] MEPP-UNPAD amp Universitas di Jepang

Coret yang tidak Perlu

c middot) Penlngkatan Bahasa Inggris (Program EAP)

bull Program EAP adalah pelatihan peningkatan bahasa Inggris dari Nilai TOEFL 450 menJadi 580

Cbullbullbullbullbullbull ) Progran S2 Internasional Unsyiah Aceh

13 Pili han rencana studi 53 (daftar ada di halaman lima formulir ini) Tuliskan urutan priortas pilihan Program 53 di dalam kurung yang terseda

c) Program S3 Dalam Neger Cdiutamakan bagi yang telah memiliki surat penerimaan dari program dan Perguruan linggl yang telah memiliki kerjasama dengan Pusbindiklatren)

14 Tuliskan rencana studi pada program 52153 priortas pertama 5audara ke dalam esa maksimal 500 kata yang terdir dari (a) Latar belakang bidang studi 5audara (b) Pengalaman kerja yang menerangkan tentang tugas pokok dan fungsi 5audara serta yang anda lakukan di instansi Saudara (c) Alasan memilih program gelar prioritas pertama 5audara dikaitkan dengan latar belakang pendidikan danJatau tugas sehari-hari 5audara di instansi 5audara (d) Rencana 5audara jlka telah menyelesalkan program 52 di prloritas pertama 5audara dikaitkan dengan tugas dan fungsi pokok sehari-hari dan dampaknya pada kinerja instansi 5audara pada khususnya dan pada negara in pada umumnya 5i1akan menggunakan kertas tambahan jlka diperlukan

bull

Dengan ini kami menyatakan bahwa informasi di atas adalah yang sebenarnya Jika dikemudian hari diketahui ada biformasi yang tidak benar maka kami bersedia menerima segala sanksi yang dUetapkan oleh Pusbindiklatren Bappenas

Menyetujui tanggal20 1

Pejabat Eselon II Yang bersangkutan lvMTERAJ Rp6000shy

ttd ltd

( J ( J Nama Jelas Nama Jelas

Catatan formulir dapat digandakan dan yg diproses hanya yg bertandatangan dan bermaterei aSIi

Harap melampirkan fotokopi ijasah dan transkrip serta SK pangkat terakhir yang dilegalisir

2

Program 82 Reguler Dalam Negeri

1 Magister IImu Ekonomi dan Studi Pembangunan Universitas Syiah 11 Magister Studi IImu Perencanaan Wilayah Institut Kuala Pertanian Bogar

2 Magister Perencanaan Pembangunan Universitas Andalas 12 Magister Ekonomi Pembangunan amp Perencanaan Universuas Padjajaran 3 Magister Perencanaan dan Kebijakan Publik Universitas Indonesia

13 Magister Administrasi Publik Universitas Sriwijaya 4 Magister Perencanaan Wilayah dan Kola Institut Teknologi Bandung 14 Magister IImu Ungkungan Bidang Perencanaan5 Magister Saljana Studi Pembangunan Insmut Teknologi Bandung

Pengelolaan SDA Universitas Padjajaran 6 Magister Perencanaan Kota dan Daerah Universitas Gadjah Mada

15 Magister IImu Lingkungan UniversUas Diponegoro 7 Magister Ekonomi Pembangunan Universitas Gadjah Mada

16 Magister IImu Ekonomi Universitas Indonesia 8 Magister IImu Administrasi Universitas Brawijaya

17 Magister Administrasi Publik Universitas Gadjah Mada 9 Magister Konsentrasi Studi Manajemen Perencanaan Universitas

18 Magister IImu Ekonomi Universitas Sriwijaya (CS IV)Hasanuddin 19 Magister Perencanaan dan Pembangunan Hukum

10 Magister Teknik Pembangunan Wilayah dan Kota Universitas Universitas Padjajaran ( CS IV)Diponegoro

Program S2-lnternasional Unsyiah

Program S2 yang beberapa mata kuliahnya disampaikan oleh profesor danlatau pengajar dari Belanda dan Jepang

Program S2-Luar Negeri

Peserta akan diberikan Program Pelatihan Persiapan Bahasa English for Academic Purpose lEAP) sekurang-kurangnya selama 5 bulan Setelah mengikuti program EAP peserta diberikan kesempatan untuk melamar ke universitas pllihan di berbagai negara yang diminati

Program S2-Linkage

Pereneanaan Wilayah Kota Infrastructure

M~n_agITl~t_

IImuEkonomi p~y~gl~~n~~~~9Ii~~

Geografi UGM Geografi ITC Entschede Geoinformation and Risk

------4 ~ltlI1a(JITl~nt_

Pengelolaan lingkungan shyUNSRI

Pengelolaan lingkungan UNESCO-IHE Intergrated lowland Development and Mana ement Plannin

3

3 Universile de Brelagne Occidentale

4 Universite de Paris X

Univers~e de Nantes

1+-t bullbullbull bullbullbull_+ FlAS~ middot_U~iersite_d~ lltIRolthel~e + oocccoc 1

Institut Francais dUrbanismemiddot Uolversite de Paris 8

2 MEPmiddotUGM

3 PWKmiddotITB

4 MPKD-UGM

MAP-UNIBRAW5

Ekonomiamp EkPemb

Perencanaan Wilayahamp Kota

Perencanaan Kotaamp Daerah

i Publik

middot1middotmiddotsectmiddotsect~icJQmiddotmiddot5lmiddotJtn~Ql[1~[IQI~ig9~L

Intemational University of Japan b (IUJ)

=~ ~ ~~jr~bj~~~Q~Iv~~~i= ~ = d Kobe University

b International University of Japan (IUJ)

d T okushoku University

e Kobe University

~~j9 ~~[v~~~y== --- -- -shyH Ritsumeikan University

a

b


c Tokushoku Univers~y

d Kobe University

i ~fiY~~~~L== -----shy

Public Policy Public Administration QiY ~~~oJlaJJ~)~Lng__ _____________ bull _______________ _ International Development Program Economics Development Economics Public PoJJcyL Y~l~_f~igtlP11i19J pt~-eJ~erLentfl~1lll _______ _ ~cono_J1lLcR~v~kF~n_t_~~~~ _ __________ ____ ___ __ _ Development Economics Development Management Political Qig2le_nJ 1t1tlcJIJ~~I-tipns~J~ll- ~IilS)~tlcJ1 _____ _ M~~~ ~ ~~IflS~_tIgti~_~~lil~t~i9~_________________ _

Inlminn1 n~lI1fnA-Program- -- ---- -- ----- -------- -- -shyEconomics Development Economics Public _oJLcy J_rgtl_~ _f~Qi) Pl11i)IlJ RexeJge)1_e_t J1ll _______ _ _co_nltJ1lLcJ_C~Ip_e_n_-~~1~Jpounds____ ___________________ bullbullbullbull International Development Siudies Economics amp Development Economics Urban amp Regional Planning Development Planning amp Public Administration DeveipieriiEcooics~ DevelopmeniManagemerii -Politicar - -shyRexe~el~JLt~~I[~I_f3~Ii_n~_~~~I- tdli~i~~t~ _____ _ Media amp Governance Public Administration EcoriITijcs~lntemiiii(inarRelatioris -Policy-Science~ --- -- -- -- -shyEnvironmental amp Urban Engineering Accounting and

i International Development Economics Development Economics Public

_~ B~gLo_I~-=a_IIJ~9- Q~Y~lop-llIltJ1sectl1_nj[lll___ _ EClonmics Intemational Relations Policy SCience Environmental amp Urban Engineering Accounting and 1l~ltilll~_f1l1 _________ bull_________________ bull ____________ _ International Development Studies Economics amp Development Economics Urban amp Regional Planning P~~oF_1~llfla1l(l-ltJ~~~c ~~I]1J(lLs~~~tq ______________ _ Development Economics Development Management Political p~~IoP1~l~ltll]l~llB~Iltio_n_ ~_ fgtlgtip_ t~1illi~tr~~1__ _ Jrgt_aJl~_~_eJli91lJ 1I]1irlL ______ bullbull _______ _________ bullbull __

f


c Tokushoku University

Civil amp Environment Engineering management of historic

4

PENAWARAN DIKLAT NON

GELAR

Jalan Taman Suropati No 2 Jakarta 10310 Telpon (021) 336207 3905650 Faksimili (021) 3145374 Situs web wwwbappenasgoid

REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL

Nomor 7267P01112011 30 November 2011 Lamp dua berkas Hal Pelaksanaan Diklat Non Gelar Dalam Negeri 2012

Yth1 Kepala Biro KepegawaianSDMPerencanaan KementerianLPND

2 Kepala Badan Kepegawaian Daerah 3 Kepala Bappeda

ProvinsiKabupatenKota Seluruh Indonesia

Dalam rangka mendukung program-program sinergitas antara pusat dan daerah serta peningkatan kapasitas institusi perencana di pemerintah pusat dan daerah pada Tahun Anggaran 2012 Pusbindiklatren akan menyelenggarakan diklat non gelar dalam negeri sebagai berikut

(1) Perencanaan Pembangunan Daerah RPJMD (PPD RPJMD) (2) Perencanaan Pembangunan Daerah Reguler (PPD) (3) Public Private Partnership (PPP) (4) Local Economic Resources Development (LERD) (5) Mitigasi Bencana (6) Green Economic (7) Pro-Poor Planning and Budgeting (P3B)

Kriteria yang dipersyaratkan untuk mengikuti diklat Non Gelar Pusbindiklatren adalah sebagai berikut

a PNS dengan masa kerja sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan PNS 100 pendidikan minimal DIV atau gelar S1 dan dalam Pangkat minimal Penata Mudagolongan IIIa

b Usia setinggi-tingginya 50 tahun terhitung hingga 15 Agustus 2012 c Diusulkan oleh pejabat pembina kepegawaian atau serendah-rendahnya pejabat

eselon II atasan langsungnya berdasarkan rencana pengembangan pegawai di instansi yang bersangkutan dengan melampirkan SK kenaikan pangkatgolongan terakhir dan mengisi formulir pendaftar calon peserta (lampiran 1)

d Pembiayaan diklat menggunakan mekanisme cost sharing Pusbindiklatren Bappenas menanggung biaya allowance dan tuition fee yang besarnya sesuai dengan Harga Satuan Umum (HSU) Kementerian Keuangan sedangkan instansidaerah yang mengirim peserta menanggung biaya kedatangan dan kepulangan kedari lokasi studi (pp) dan uang saku peserta (lampiran 2)

Apabila Saudara berminat meningkatkan kapasitas institusi melalui peningkatan kompetensi para staf perencana mohon dapat mengirimkan usulan calon penerima beasiswa program non gelar dalam negeri dengan melampirkan formulir yang bertandatangan asli yang sudah diisi informasi lengkap dengan memilih salah satu program non gelar yang diminati Pusbindiklatren Bappenas tidak akan memproses usulan dan formulir yang disampaikan melalui faksimili


Kami informasikan pula bagi para calon peserta yang lulus seleksi diwajibkan menyerahkan surat tugas kepada penyelenggara diklat

Surat usulan formulir dan dokumen pendukung disampaikan langsungpos ke Kapusbindiklatren Bappenas dengan alamat Jl Sunda Kelapa No 9 Jakarta Pusat 10310 paling lambat tanggal 16 Maret 2012 (cap pos)

Untuk mendapatkan keterangan lebih lanjut silahkan menghubungi Bidang Penyelenggaran Diklat Non Gelar telepon 021-3193 1447 e-mail pusbindiklatrenbappenasgoid atau membuka situs web pada httpwwwpusbindiklatrenbappenasgoid

Atas perhatian dan kerjasama Saudara kami mengucapkan terima kasih

Kepala Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Bappenas

Ir Yahya Rachmana Hidayat MSc PhD NIP 19620323 198903 1 003

Tembusan Yth 1 Sesmen PPNSestama Bappenas (sebagai laporan) 2 GubernurBupatiWalikota 3 Sekretaris JenderalSekretaris Utama 4 Sekda ProvinsiKabupatenKota 5 PPK DM IV Sesmen PPNSestama Bappenas


Lampiran 1

PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA BEASISWA NON GELAR DALAM NEGERI

1 Nama (sesuai ijazah terakhir)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip NIP helliphelliphelliphellip

2 Tempattanggal lahir helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jenis Kelamin (L P)

3 Alamat rumah helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotaProv Kode Pos

TelponFaxHP ( ) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

4 e-mail address helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

5 Nama instansi asal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

6 Nama Unit Kerja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

7 Alamat Unit Kerja helliphelliphelliphelliphellip


TelponFaxHP ( ) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

8 Jabatan sekarang helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Gol helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

9 TMT PNS 100 pada Gol IIIa helliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip Masa kerja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Pendidikan Terakhir S1 S2 S3 PT helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Fakultas (S1S2S3) Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Lulus tahun (S1S2S3) IPK hellip skala helliphelliphelliphelliphellip

11 Apakah sedang mengikuti dalam proses pelamaran program diklat Pusbindiklatren YaTidak

12 Pilihan diklat yang akan diikuti

SUBSTANTIF [ ] PPD RPJMD TOPICAL ISSUE [ ] GREEN ECONOMIC [ ] PPD Reguler [ ] MITIGASI BENCANA [ ] PPP [ ] PRO POOR PLANNING [ ] LERD AND BUDGETING

13 Uraikan secara singkat tugas pekerjaan Saudara sehari-hari saat ini

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip


Dengan ini kami menyatakan bahwa informasi di atas adalah yang sebenarnya Jika dikemudian hari diketahui ada informasi yang tidak benar maka kami bersedia menerima segala sanksi yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren Menyetujui Pejabat Eselon II helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptgl hellip 20 Yang bersangkutan

ttd ttd (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) Nama Jelas Nama Jelas


Lampiran 2

KOP INSTANSI (Surat Kesediaan Cost-Sharing)

(tempattglblnthn)

Nomor helliphelliphelliphelliphellip Lamp hellip(berkas) Hal Kesediaan Pembiayaan Diklat

an 1 Sdr X 2 Sdr Y 3 Sdr Z

Yth Sdr Kapusbindiklatren Bappenas Di Jakarta

Sehubungan dengan surat Kapusbindiklatren Bappenas nomor hellip2011 tentang ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program non gelar dalam negeri yang dikelola oleh Pusbindiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan Sdr X Y dan Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

No Nama

Peserta Item Mandatory

(dalam Rp)

Item Voluntary

(dalam Rp)

(Total) Rp)

1 X 2 Y 3 Z

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) NIP helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Tembusan

1 GubernurBupatiWalikotahelliphelliphelliphelliphelliphellip 2 Penyelenggara Diklat 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan


a Transport kedatangan dan kepulangan ke lokasi studi b Uang saku

Voluntary adalah porsi pendanaan yang secara sukarela ditanggung oleh instansi

asal

PENAWARAN DIKLAT JFP

Jalan Taman Suropati No 2 Jakarta 10310 Telepon (021) 31931447 dan Faksimile (021) 3103705

Situs web wwwpusbindiklatrenbappenasgoid

REPUBLIK INDONESIA


Nomor 5171 Ses092011 5 September 2011 Lampiran 1 (satu) set Sifat Perihal

PENTING Pendaftaran Diklat Fungsional Penjenjangan Perencana (FPP) dan Workshop Pendukung Jabatan Fungsional Perencana (JFP) Tahun 2012 - 2013

Kepada Yth 1 Kepala Biro KepegawaianSDM

KementerianLembaga 2 Kepala BadanBiroBagian

Kepegawaian Pemda Provinsi KabupatenKota

3 Kepala Bappeda Provinsi KabupatenKota

di Indonesia

Bersama ini kami sampaikan bahwa Pusbindiklatren-Bappenas pada tahun anggaran 2012 dan 2013 membuka pendaftaran kembali Diklat Fungsional Penjenjangan Perencana bagi para Pejabat Fungsional Perencana yang akan naik jabatan dan bagi para PNS yang ingin masukpindah Jabatan ke Jabatan Fungsional Perencana Adapun ketentuan dan persyaratan bagi calon peserta yang akan mengikuti Diklat FPP adalah sebagai berikut

1 Diklat FPP terdiri atas 4 jenjang yaitu Pertama 7 minggu Muda 5 minggu Madya 3

minggu dan Utama 1 minggu

2 Persyaratan bagi para calon peserta Diklat FPP adalah Tes Materi

a bagi calon peserta yang baru diangkat pertama kali atau pindah jabatan untuk jenjang Muda Madya dan Utama wajib mengikuti tes materi terlebih dahulu

b bagi calon peserta yang akan naik jabatan tidak perlu mengikuti tes materi

3 Persyaratan Umum calon peserta sebagai berikut

a Calon peserta untuk pengangkatan pertama kali berpendidikan minimal S1 PangkatGolongan minimal Penata MudaIIIa bekerja di unit kerja Perencanaan status PNS 100 dengan masa kerja minimal 1 (satu) tahun usia setinggi-tingginya 49 Tahun pada tahun diklat berjalan

b PNS pindah jabatan selain butir a di atas juga harus melampirkan surat keterangan pernah bekerja di unit kerja perencanaan sekurang-kurangnya 2 tahun yang diketahui oleh atasan langsungnya minimal eselon II

c Diusulkan oleh Pejabat yang menangani Kepegawaian

d Melampirkan SURAT REKOMENDASI pejabat yang menangani bidang kepegawaian yang menyatakan bahwa yang bersangkutan akan diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Perencana selambat-lambatnya 6 bulan setelah yang bersangkutan dinyatakan lulus uji kompetensi diklat

e Bagi Perencana yang akan naik jabatan harus melampirkan salinan SK pengangkatan kedalam JFP SK pangkat terakhir salinan SK PAK terakhir dan diusulkan oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian

f Mengisi dan melengkapi data-data sesuai dengan formulir isian terlampir (data yang tidak lengkap dianggap tidak memenuhi syarat administrasi dan tidak akan diproses lebih lanjut)



4 Persyaratan khusus calon peserta Diklat Fungsional Penjenjangan Perencana adalah sebagai berikut

a Diklat Fungsional Perencana Tingkat Muda

1a Calon peserta untuk pengangkatan pertama kalipindah jabatan dari jabatan lain sekurang-kurangnya telah memiliki pangkatgolongan PenataIIIc atau Penata TkIIIId

b Melampirkan surat keterangan bahwa yang bersangkutan pernah bekerja di unit kerja perencanaan sekurang-kurangnya 2 tahun (dibuktikan dengan surat keterangan)

2 Calon peserta yang telah menjabat Fungsional Perencana Pertama (akan naik Pangkatjabatan) (a) telah memiliki pangkatgolongan sekurang-kurangnya Penata Muda TkIIIIb (b) telah mengumpulkan angka kredit kumulatif sekurang-kurangnya 90 dari jumlah AK kumulatif yang diperlukan untuk naik jabatan dalam Perencana Muda (90 x 200 = 180 AK) yang dibuktikan dengan SK PAK

b Diklat Fungsional Perencana Tingkat Madya

1a Calon peserta untuk pengangkatan pertama kalipindah jabatan dari jabatan lain sekurang-kurangnya telah memiliki pangkatgolongan IVa IVb atau IVc


2 Calon peserta yang telah menjabat Fungsional Perencana Muda (kenaikan pangkatjabatan) (a) telah memiliki pangkatgolongan sekurang-kurangnya Penata Tingkat IIIId (b) telah mengumpulkan angka kredit kumulatif sekurang-kurangnya 90 dari jumlah AK kumulatif yang diperlukan untuk naik jabatan dalam Perencana Madya (90 x 400 = 360 AK) yang dibuktikan dengan SK PAK

c Diklat Fungsional Perencana Tingkat Utama

1a Calon peserta untuk pengangkatan pertama kalipindah jabatan dari jabatan lain sekurang-kurangnya telah memiliki pangkatgolongan IVd atau IVe


2 Calon peserta yang telah menjabat Fungsional Perencana Madya (kenaikan pangkat) (a) telah memiliki PangkatGolongan sekurang-kurangnya Pemina Utama MadyaIVc (b) telah mengumpulkan angka kredit kumulatif sekurang-kurangnya 90 dari jumlah AK kumulatif yang diperlukan untuk naik jabatan (90 x 850 = 765 AK) yang dibuktikan dengan SK PAK

d Workshop Penilaian Angka Kredit Perencana (5 hari)

Calon peserta dapat berasal dari Para AnggotaCalon Anggota Tim Penilai AK Perencana Pejabat Struktural di Unit Perencanaan dan Kepegawaian Pejabat Fungsional Perencana (a) PangkatGolongan sekurang-kurangnya PenataIIIc (b) Pendidikan sekurang-kurangnya S1 (c) diutamakan dari unit perencanaan dan kepegawaian (c) Usia setinggi-tingginya 50 tahun pada tahun diklat berjalan (Khusus calon yang berasal dari Pejabat Fungsional PerencanaAnggota Tim Penilai AK Perencana usia setinggi-tingginya 55 tahun pada tahun diklat berjalan)

e Workshop Administrasi Penilaian Angka Kredit Perencana (3 hari)

Calon peserta yang berasal dari Staf Perencana Pejabat Struktural Pejabat Fungsional Perencana (a) golongan sekurang-kurangnya IIa (b) Pendidikan sekurang-kurangnya SLTA (c) diutamakan dari unit perencanaan dan kepegawaian (c) Usia setinggi-tingginya 50 tahun pada tahun diklat berjalan)



5 Pembiayaan Diklat ditentukan sebagai berikut biaya tuition fee akomodasi dan konsumsi selama Diklat ditanggung oleh Pusbindiklatren Bappenas Sedangkan biaya tiket PP transport lokal dan uang saku ditanggung oleh Instansi pengirim

Surat pendaftaran disampaikan kepada Kepala Pusbindiklatren Bappenas cq Bidang Pembinaan JFP Jalan Sunda Kelapa No9 Jakarta Pusat selambat-lambatnya tanggal 29 February 2012 (cap pos) dilampiri formulir pendaftaran sebagaimana terlampir

Informasi lebih lanjut mengenai pendaftaran Diklat Fungsional Penjenjangan Perencana dapat diperoleh melalui Bidang Pembinaan JFP Pusbindiklatren-Bappenas di telepon (021) 31931447 dan faksimile (021) 3103705

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih

Sekretaris Menteri Negara PPN Sekretaris Utama Bappenas

Dr Slamet Seno Adji MA NIP 19550501 198503 1 002

Tembusan Yth 1 Ibu Menteri PPNKepala Bappenas 2 Bapak Wakil Menteri PPNWakil Kepala Bappenas

Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf

Struktural Eselon I II III IV Fungs Perencana Pertama Muda Madya Utama Fungsional lain

Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili

GolPangkat terakhirTMT (lampirkan SK PAK)

tahun TMT

Pendidikan terakhir SLTA S1 S3

D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus

Diangkat ke dlm JFP (lingkari salah satu) Pernah Belum Pernah

TMT

DIKLAT FUNGSIONAL PENJENJANGAN PERENCANAFORMULIR PENDAFTARAN 1)

Masa Kerja terhitung sejak PNS

Jabatan Saat ini3) (wajib pilih satu)

(Calon Peserta HARUS Membaca dan Melampirkan Syarat-Syarat yang Diperlukan sebagaimana Tercantum dalam Surat EdaranTawaran Diklat FPP )

DAN DIKLAT BAGI PENGELOLA JFP

Angka Kredit Terakhir4) (lampirkan SK PAK)

Diklat FPP5) yang pernah diikuti Pertama Muda Madya UtamaSpasial SpasialEkonomi EkonomiSosial Sosial

Diklat FPP yang akan dikuti Pertama Muda Madya UtamaSpasial SpasialEkonomi EkonomiSosial Sosial

Diklat lainnya6) (pilih satu) PAK Admin PAK ToT

Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)

NIPhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Keterangan Surat dan Formulir ini dapat didownload melalui httppusbindiklatrenbappenasgoid

1) Formulir Pendaftaran HARUS diisi dengan BENAR dan LENGKAP

2) Diisi beserta gelar

3) Diisi bagi Pejabat Fungsional Perencana atau Jabatan lainnya

4) Jumlah Angka Kredit diisi bagi Pejabat Fungsional Perencana yang akan naik Jabatan

5) Diklat FPP Diklat Fungsional Penjenjangan Perencana

6) Diklat Penunjang JFP

Pusat (yang ditunjuk minimal Eselon II)

(Nama Lengkap)

NIP helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pejabat Pembina Kepegawaian ProvKabKotInstansi

Menyetujui Tempat Tglblntahun

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data-data tersebut saya isi secara benar dan bersedia menerima sangsi dari Pusbindiklatren apabila data-data yang saya sampaikan tidak sesuai dengan yang sebenarnya

PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG

Lampiran Surat Nomor uL q jP01j01j2012 Tanggal v Januari 2012

Kepada Yth A BIRO KEPEGAWAIANSDM DAN PUSDIKLAT KEMENTERIANLEMBAGA



3 Departemen Agama

4 Departemen Energi dan Sumber Daya Mineral

5 Departemen Kelautan dan Perikanan

6 Departemen Perhubungan

7 Departemen Perindustrian

8 Departemen Perdagangan

9 Departemen Pekerjaan Umum

10 Departemen Pertanian

11 Departemen Koperasi dan UKM

12 Departemen Kehutanan

13 Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi

14 Departemen Sosial



17 Kepolisian Republik Indonesia (POLRI)




21 Badan Pertanahan Nasional (BPN)

22 Badan Pemeriksa Keuangan (BPK)

23 Badan Pemeriksa Keuangan Pembangunan (BPKP)



26 Badan Kepegawaian Negara (BKN)

27 Badan Meteorologi dan Geofisika (BMG)


29 Lembaga Administrasi Negara (LAN)

30 Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia (UPI)



33 Biro PerencanaanBina Program Departemen Kesehatan

B SETDABADANBIROBAGIAN KEPEGAWAIAN PROVINSIKABUPATENKOTA


2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung

9 Kapulauan Bangka Belitung

10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah

14 Daerah Istimewa Yogyakarta

15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali

18 lJusa Tenggara Barat

19 Nusa Tenggara llmur

20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan

27 Sulawesi Tenggara

28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1

KETENTUAN PERSYARATAN DAN MEKANISME PROGRAM MAGANG DI JEPANG (ON THE JOB TRAINING IN JAPAN)

Professional Human Resource Development Project Phase Three (loan IP No 535)

I PERSYARATAN PESERTA

1 Pegawai negeri sipil (PN5) dengan masa kerja sekurang-kurangnya 4 (empat) tahun terhitung sejak tanggal menjadi PN5 Diutamakan bagi pejabat fungsional perencana semua jenjang

2 Bekerja pada instansiunit kerja perencanaan pada Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah

3 Berpendidikan serendah-rendahnya 5-1 dengan umur setinggi-tingginya 35 tahun atau 5shy2 dengan umur setinggi-tingginya 40 tahun atau 5-3 dengan umur setinggi-tingginya 45 tahun pada saat pencalonan

4 Penilaian prestasi kerja sekurang-kurangnya bernilai BAlK dalam 2 (dua) tahun terakhir

5 Memiliki skor TOEFL Institutional sekurang-kurangnya 500 (ditunjukkan dengan skor ITP TOEFL yang masih berlakusekurang-kurangnya 2 tahun)

6 Mengisi dan melengkapi formulir pendaftaran seperti terlampir

7 Diusulkan oleh pimpinan minimal pejabat eselon II dan dukungan pendanaan berupa cost sharing dengan mengisi formulir kesediaan cost sharing terlampir

II MEKANISME PELAKSANAAN

1 Peserta diusulkan oleh pimpinan atau pejabat yang berwenang minimal pejabat eselon II

2 Penentuan lembaga di Jepang yang akan menjadi tempat pembelajaran dilakukan oleh Pusbindiklatren Bappenas bersama Konsultan Educational Exchange Office (EEO)

3 Peserta diwajibkan menyusunmembuat suatu proposal mengenai maksud dan tujuan mengikuti magang dan rencana implementasi (action plan) setelah kembali ke unit kerja yang diketahuidisetujui oleh atasan langsungnya sekurang-kurangnya eselon II

4 lsi proposal mencakup (ditulis dalam bahasa Inggris) Latar belakang Tujuan 5asaran Output yang ingin di capai Diskripsi tentang bidang keahliankeilmuan yang diperlukan guna menunjang tugas pokok dan fungsi di unit kerja Rencana kegiatantentative selama Magang Rencana aksi action plan (menjawab pertanyaan What Why How When)

5 Peserta magang harus menyampaikan laporan penyelesaian tugas magang kepada Pusbindiklatren 5truktur Laporan berisi Latar belakang Tujuan Sasaran Output yang akan dicapai IsiUraian Kegiatan Selama Magang Manfaat yang diperoleh selama magang Hambatan yang dihadapi selama Magang Ringkasan Rencana Aksi Kesan Saran Masukan terhadap pelaksanaan Program Magang Kesimpulan Lampiran CV peserta CV Pembimbing dan bahan-bahanMateri yang diperoleh selama magang

6 Setelah selesai magang peserta harus mempresentasikan hasil magang dan action plan kepada pimpinan instansinya dalam forum lokakarya dengan mengundang Pusbindiklaren dan beberapa unit kerja terkait

III RUANG LINGKUP

Untuk tahun 2012 dengan mempertimbangkan kesiapan instansi penyelenggara di Jepang bidang yang ditawarkan mencakup

1 Bidang Local Economics Resources Development (LERD) yaitu suatu pendekatan

1

pengembangan ekonomi lokal di daerah untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas produksi sehingga dapat dipasarkan ke luar daerah dan luar negeri

2 Bidang Infrastructure Development for Public Private Partnership yaitu pemenuhan kebutuhan infrastruktur publik yang pendanaannya dilakukan kerjasama antara swasta dan pemerintah

3 Bidang Urban dan Regional Planning atau perencanaan wilayah dan perkotaan

4 Bidang Waste ManagementEnvironmental yaitu pengelolaan persampahan berbasis lingkungan

5 Bidang Perencanaan lainnya

IV lADWAl PELAKSANAAN

Periode program magang selama 1 bulan Pendaftaran paling lambat diterima pada tanggal 30 Maret 2011 Pengumuman disampaikan pada akhir Mei 2012 dan pelaksanaan magang dilaksanakan mulai bulan Juni sampai dengan Oktober 2012

V PROSES SElEKSI

1 Pusbindiklatren menyampaikan surat tawaran kepada instansi peserta magang

2 Instansi pengirim menyampaikan surat usulan peserta magang kepada Pusbindiklatren

3 Pusbindiklatren melakukan seleksi administrasi bagi calon peserta

4 Pusbindiklatren menyampaikan pemberitahuan tentang kelulusanketidaklulusan secara

administrasi kepada instansi peserta serta proses tindak lanjut

5 Pusbindiklatren menyampaikan berkas-berkas lamaran dari peserta yang sudah lulus

seleksi administrasi kepada EEO untuk proses penempatan magang di Jepang

6 EEO berkoordinasi dengan pengelolaprofesor tempat magang di Jepang

7 EEO menyampaikan pemberitahuan surat penerimaan atau surat penolakan peserta

magang kepada instansi peserta dengan tembusan Pusbindiklatren

8 Pusbindiklatren menyiapkan nota persetujuan peserta magang

9 EEO membantu persiapan keberangkatan peserta magang

10 Peserta mengikuti kegiatan magang

11 Peserta magang menyampaikan laporan magang kepada Pusbindiklatren melalui EEO

VI PEMBIAYAAN

1 Pembiayaan program ini pada dasarnya dilakukan dengan sistem cost sharing yaitu dibiayai oleh instansi asal pengirim dan Bappenas yang dinyatakan dengan surat pernyataan bersedia menanggung sebagian biaya magang (cost-sharing) yang ditandatangani pejabat pembina kepegawaian sebagaimana terlampir

2 Biaya yang ditanggung oleh Bappenas meliputi tiket jakarta-Jepang PP living allowance asuransi transport lokal di Jepang dan book allowance

3 Biaya yang harus ditanggung instansi peserta meliputi transport lokal (Instansi pesertashyJakarta PP) biaya paspor dan visa dan biaya tes kesehatan biaya seleksiwawancara (blla diperlukan)

2

Lampiran 2 Format Surat Kesediaan Cost-Sharing

KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)

Nomor Kepada Yth Lamp (berkas) Sdr Kapusbindiklatren Perihal Kesediaan Cost Sharing Program di

Magang di Jepang Jakarta an 1 Sdr X

2 Sdr Y

Sehubungan dengan surat Kapusbindiklatren Bappenas Nomor tanggal tentang pencalonan peserta Program lv1agang di Jepang yang dikelola oleh Pusbindiklatren-Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan Sdr X amp Y dengan pengaturan biaya sebagai berikut

BIAYA WAJIB BIAYA SUKARELA NO NAMA PESERTA Jenis Jumlah Jenis Jumlah I

Pengeluaran (Rp) Pengeluaran (Rp) 1 X - Tiket tempat

asal -Jakarta PP

- SPPD 5 hari - Paspor visa bull

cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)

(I bullbullbullbullbullbull ) NIP

Tembusan Yth 1

Catatan Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupa Tiket kedatangankepulangan dari instnasi asal - ke Jakarta PP tranport lokal selama di Jakarta pasport Visa pengurusan Sekab tes kesehatan

Voluntary adalah porsi pendanaan yang secara sukarela akan ditanggung oleh instansi asal seperti uang saku dll

3

Lampiran 3

1 Nama (sesuai ijazah terakhir) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

2 NIP Lama (9 Digit) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipNIP Baru helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

3 Tempattanggal lahir helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

4 Jenis Kelamin helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip( L P )


helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Kec helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kab helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Kotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Provhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kode Pos helliphelliphellip

TelponFaxHP () helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

6 e-mail address helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

7 Nama instansi asal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (sebutkan nama DepartemenLPNDPemda asal Saudara)

8 Nama Unit Kerja (eselon IIIII) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

(sebutkan unit tempat Saudara bekerja sekarang)


Kec helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Kab helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip


Telpon amp Fax () helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Jabatan sekarang helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Gol helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Unitbagian tempat bekerja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

12 TMT PNS 100 pada Gol IIIa helliphelliphellip helliphelliphelliphellip Masa kerja helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

13 Pendidikan Terakhir D IV S1 S2 S3 PT helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Fakultas (DIVS1S2S3) Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Lulus tahun (DIVS1S2S3) IPK hellip skala helliphellip

14 Apakah sedang mengikutidalam proses pelamaran program S2S3 Pusbindiklatren ya tidak

15 Diklat non-gelar yang akan diikuti (Beri tanda di dalam kurung sesuai pilihan yang tersedia)

[ ] Program Magang di Bappenas [ ] Program Magang di Jepang

16 Apabila memilih Program Magang ke Jepang apakah memiliki kontak person dan atau lembagaUniversitas

di Jepang

[ ] Tidak [ ] Ya Sebutkan Nama Pekerjaan Jabatan

Nama Institusi Alamat No Telpfaxemail Coret yang tidak perlu

PUSBINDIKLATREN ndash BAPPENAS FORMULIR CALON PENERIMA BEASISWA PROGRAM MAGANG

(ISILAH SEMUA KETERANGAN DENGAN JELAS DAN BENAR HARUS DIISI SEMUA DENGAN HURUF BALOKBESAR)

Dengan ini kami menyatakan bahwa informasi di atas adalah yang sebenarnya Jika dikemudian hari diketahui ada informasi yang tidak benar maka kami bersedia menerima segala sanksi yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren

Menyetujui helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliptanggalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip201helliphellip

Pejabat Eselon II helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Yang bersangkutan MATERAI Rp6000-

ttd ttd

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) Nama Jelas Nama Jelas

C

DAFTAR ISI

1 Penawaran Diklat Gelar

2 Penawaran Diklat Non Gelar

3 Penawaran Diklat JFP

4 Penawaran Magan Jepang




TELEPON 336207 - 3905650




(daftar terlampir)







Kepada Yth



2 Kementerian Agama




























2 Sumatera Utara

3 Sumatera Selatan

4 Sumatera Barat

5 Sulawesi Utara

6 Sulawesi Tenggara

7 Sulawesi Tengah

8 Sulawesi SeLatan

9 Sulawesi Barat

10 Gorontalo

11 Bangka Belitung

12 Bengkulu

13 Jambi

14 Bali

15 DKI

16 Banten

17 DIY

18 Irjabar

19 Lampung

20 Jawa Barat

21 Jawa Tengah

22 Jawa Timur

23 Kalimantan Barat



26 Kalimantan Timur

27 Maluku

28 Maluku Utara

29 NTB

30 NTT

31 Riau

32 Kepulauan Riau

33 Papua

LAMPIRAN 1



TELEPON 336207 - 3905650


TAHUN 2012













~-~~--- -~-~~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~==





52S



a) C8 Type I


b) CS Type VI


Program S2 LINKAGE















C) S2 UNKAGE Jepang

N 0


Bidang Studi



amp





I


--~ ~ --~~~~9r1sectliy~~~~~y - ~




e Kobe Univesity


3

4




























I







Masyarakat


















(Lampiran 2)










ATK Rp 70000-bln







Luar Negeri















ATK Rp 70000-bln



















G SANKSI







LAMPIRAN 2






CONTOH

LAMPIRAN 3







bull 1 X

IplusmnU


Sekretaris Daerah

) NIP




b Uang saku








NO NAMA PESERTA

ITEM MANDATORY


ITEM VOLUNTARY



Sekretaris Daerah

NIP









2 NIP


4 Alamat Rumah

Kode Pos

Kab Kota Provo





8 Alamat Unit Kerja

Kode Pos

Kab Kota Provo











[] [] [] [] []
















bull




ttd ltd




2















Program S2-Linkage


M~n_agITl~t_






3



Univers~e de Nantes



2 MEPmiddotUGM

3 PWKmiddotITB

4 MPKD-UGM

MAP-UNIBRAW5

Ekonomiamp EkPemb



i Publik






e Kobe University


a

b



d Kobe University

i ~fiY~~~~L== -----shy





f




4


GELAR


REPUBLIK INDONESIA























Lampiran 1




























Lampiran 2


(tempattglblnthn)





No Nama


(dalam Rp)

Item Voluntary

(dalam Rp)

(Total) Rp)

1 X 2 Y 3 Z




Tembusan





asal




REPUBLIK INDONESIA








di Indonesia










































Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf


Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili


tahun TMT


D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus


TMT










Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C




TELEPON 336207 - 3905650




(daftar terlampir)







Kepada Yth



2 Kementerian Agama




























2 Sumatera Utara

3 Sumatera Selatan

4 Sumatera Barat

5 Sulawesi Utara

6 Sulawesi Tenggara

7 Sulawesi Tengah

8 Sulawesi SeLatan

9 Sulawesi Barat

10 Gorontalo

11 Bangka Belitung

12 Bengkulu

13 Jambi

14 Bali

15 DKI

16 Banten

17 DIY

18 Irjabar

19 Lampung

20 Jawa Barat

21 Jawa Tengah

22 Jawa Timur

23 Kalimantan Barat



26 Kalimantan Timur

27 Maluku

28 Maluku Utara

29 NTB

30 NTT

31 Riau

32 Kepulauan Riau

33 Papua

LAMPIRAN 1



TELEPON 336207 - 3905650


TAHUN 2012













~-~~--- -~-~~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~==





52S



a) C8 Type I


b) CS Type VI


Program S2 LINKAGE















C) S2 UNKAGE Jepang

N 0


Bidang Studi



amp





I


--~ ~ --~~~~9r1sectliy~~~~~y - ~




e Kobe Univesity


3

4




























I







Masyarakat


















(Lampiran 2)










ATK Rp 70000-bln







Luar Negeri















ATK Rp 70000-bln



















G SANKSI







LAMPIRAN 2






CONTOH

LAMPIRAN 3







bull 1 X

IplusmnU


Sekretaris Daerah

) NIP




b Uang saku








NO NAMA PESERTA

ITEM MANDATORY


ITEM VOLUNTARY



Sekretaris Daerah

NIP









2 NIP


4 Alamat Rumah

Kode Pos

Kab Kota Provo





8 Alamat Unit Kerja

Kode Pos

Kab Kota Provo











[] [] [] [] []
















bull




ttd ltd




2















Program S2-Linkage


M~n_agITl~t_






3



Univers~e de Nantes



2 MEPmiddotUGM

3 PWKmiddotITB

4 MPKD-UGM

MAP-UNIBRAW5

Ekonomiamp EkPemb



i Publik






e Kobe University


a

b



d Kobe University

i ~fiY~~~~L== -----shy





f




4


GELAR


REPUBLIK INDONESIA























Lampiran 1




























Lampiran 2


(tempattglblnthn)





No Nama


(dalam Rp)

Item Voluntary

(dalam Rp)

(Total) Rp)

1 X 2 Y 3 Z




Tembusan





asal




REPUBLIK INDONESIA








di Indonesia










































Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf


Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili


tahun TMT


D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus


TMT










Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C


Kepada Yth



2 Kementerian Agama




























2 Sumatera Utara

3 Sumatera Selatan

4 Sumatera Barat

5 Sulawesi Utara

6 Sulawesi Tenggara

7 Sulawesi Tengah

8 Sulawesi SeLatan

9 Sulawesi Barat

10 Gorontalo

11 Bangka Belitung

12 Bengkulu

13 Jambi

14 Bali

15 DKI

16 Banten

17 DIY

18 Irjabar

19 Lampung

20 Jawa Barat

21 Jawa Tengah

22 Jawa Timur

23 Kalimantan Barat



26 Kalimantan Timur

27 Maluku

28 Maluku Utara

29 NTB

30 NTT

31 Riau

32 Kepulauan Riau

33 Papua

LAMPIRAN 1



TELEPON 336207 - 3905650


TAHUN 2012













~-~~--- -~-~~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~==





52S



a) C8 Type I


b) CS Type VI


Program S2 LINKAGE















C) S2 UNKAGE Jepang

N 0


Bidang Studi



amp





I


--~ ~ --~~~~9r1sectliy~~~~~y - ~




e Kobe Univesity


3

4




























I







Masyarakat


















(Lampiran 2)










ATK Rp 70000-bln







Luar Negeri















ATK Rp 70000-bln



















G SANKSI







LAMPIRAN 2






CONTOH

LAMPIRAN 3







bull 1 X

IplusmnU


Sekretaris Daerah

) NIP




b Uang saku








NO NAMA PESERTA

ITEM MANDATORY


ITEM VOLUNTARY



Sekretaris Daerah

NIP









2 NIP


4 Alamat Rumah

Kode Pos

Kab Kota Provo





8 Alamat Unit Kerja

Kode Pos

Kab Kota Provo











[] [] [] [] []
















bull




ttd ltd




2















Program S2-Linkage


M~n_agITl~t_






3



Univers~e de Nantes



2 MEPmiddotUGM

3 PWKmiddotITB

4 MPKD-UGM

MAP-UNIBRAW5

Ekonomiamp EkPemb



i Publik






e Kobe University


a

b



d Kobe University

i ~fiY~~~~L== -----shy





f




4


GELAR


REPUBLIK INDONESIA























Lampiran 1




























Lampiran 2


(tempattglblnthn)





No Nama


(dalam Rp)

Item Voluntary

(dalam Rp)

(Total) Rp)

1 X 2 Y 3 Z




Tembusan





asal




REPUBLIK INDONESIA








di Indonesia










































Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf


Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili


tahun TMT


D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus


TMT










Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C



2 Sumatera Utara

3 Sumatera Selatan

4 Sumatera Barat

5 Sulawesi Utara

6 Sulawesi Tenggara

7 Sulawesi Tengah

8 Sulawesi SeLatan

9 Sulawesi Barat

10 Gorontalo

11 Bangka Belitung

12 Bengkulu

13 Jambi

14 Bali

15 DKI

16 Banten

17 DIY

18 Irjabar

19 Lampung

20 Jawa Barat

21 Jawa Tengah

22 Jawa Timur

23 Kalimantan Barat



26 Kalimantan Timur

27 Maluku

28 Maluku Utara

29 NTB

30 NTT

31 Riau

32 Kepulauan Riau

33 Papua

LAMPIRAN 1



TELEPON 336207 - 3905650


TAHUN 2012













~-~~--- -~-~~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~==





52S



a) C8 Type I


b) CS Type VI


Program S2 LINKAGE















C) S2 UNKAGE Jepang

N 0


Bidang Studi



amp





I


--~ ~ --~~~~9r1sectliy~~~~~y - ~




e Kobe Univesity


3

4




























I







Masyarakat


















(Lampiran 2)










ATK Rp 70000-bln







Luar Negeri















ATK Rp 70000-bln



















G SANKSI







LAMPIRAN 2






CONTOH

LAMPIRAN 3







bull 1 X

IplusmnU


Sekretaris Daerah

) NIP




b Uang saku








NO NAMA PESERTA

ITEM MANDATORY


ITEM VOLUNTARY



Sekretaris Daerah

NIP









2 NIP


4 Alamat Rumah

Kode Pos

Kab Kota Provo





8 Alamat Unit Kerja

Kode Pos

Kab Kota Provo











[] [] [] [] []
















bull




ttd ltd




2















Program S2-Linkage


M~n_agITl~t_






3



Univers~e de Nantes



2 MEPmiddotUGM

3 PWKmiddotITB

4 MPKD-UGM

MAP-UNIBRAW5

Ekonomiamp EkPemb



i Publik






e Kobe University


a

b



d Kobe University

i ~fiY~~~~L== -----shy





f




4


GELAR


REPUBLIK INDONESIA























Lampiran 1




























Lampiran 2


(tempattglblnthn)





No Nama


(dalam Rp)

Item Voluntary

(dalam Rp)

(Total) Rp)

1 X 2 Y 3 Z




Tembusan





asal




REPUBLIK INDONESIA








di Indonesia










































Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf


Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili


tahun TMT


D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus


TMT










Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C

LAMPIRAN 1



TELEPON 336207 - 3905650


TAHUN 2012













~-~~--- -~-~~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~==





52S



a) C8 Type I


b) CS Type VI


Program S2 LINKAGE















C) S2 UNKAGE Jepang

N 0


Bidang Studi



amp





I


--~ ~ --~~~~9r1sectliy~~~~~y - ~




e Kobe Univesity


3

4




























I







Masyarakat


















(Lampiran 2)










ATK Rp 70000-bln







Luar Negeri















ATK Rp 70000-bln



















G SANKSI







LAMPIRAN 2






CONTOH

LAMPIRAN 3







bull 1 X

IplusmnU


Sekretaris Daerah

) NIP




b Uang saku








NO NAMA PESERTA

ITEM MANDATORY


ITEM VOLUNTARY



Sekretaris Daerah

NIP









2 NIP


4 Alamat Rumah

Kode Pos

Kab Kota Provo





8 Alamat Unit Kerja

Kode Pos

Kab Kota Provo











[] [] [] [] []
















bull




ttd ltd




2















Program S2-Linkage


M~n_agITl~t_






3



Univers~e de Nantes



2 MEPmiddotUGM

3 PWKmiddotITB

4 MPKD-UGM

MAP-UNIBRAW5

Ekonomiamp EkPemb



i Publik






e Kobe University


a

b



d Kobe University

i ~fiY~~~~L== -----shy





f




4


GELAR


REPUBLIK INDONESIA























Lampiran 1




























Lampiran 2


(tempattglblnthn)





No Nama


(dalam Rp)

Item Voluntary

(dalam Rp)

(Total) Rp)

1 X 2 Y 3 Z




Tembusan





asal




REPUBLIK INDONESIA








di Indonesia










































Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf


Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili


tahun TMT


D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus


TMT










Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C



~-~~--- -~-~~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~==





52S



a) C8 Type I


b) CS Type VI


Program S2 LINKAGE















C) S2 UNKAGE Jepang

N 0


Bidang Studi



amp





I


--~ ~ --~~~~9r1sectliy~~~~~y - ~




e Kobe Univesity


3

4




























I







Masyarakat


















(Lampiran 2)










ATK Rp 70000-bln







Luar Negeri















ATK Rp 70000-bln



















G SANKSI







LAMPIRAN 2






CONTOH

LAMPIRAN 3







bull 1 X

IplusmnU


Sekretaris Daerah

) NIP




b Uang saku








NO NAMA PESERTA

ITEM MANDATORY


ITEM VOLUNTARY



Sekretaris Daerah

NIP









2 NIP


4 Alamat Rumah

Kode Pos

Kab Kota Provo





8 Alamat Unit Kerja

Kode Pos

Kab Kota Provo











[] [] [] [] []
















bull




ttd ltd




2















Program S2-Linkage


M~n_agITl~t_






3



Univers~e de Nantes



2 MEPmiddotUGM

3 PWKmiddotITB

4 MPKD-UGM

MAP-UNIBRAW5

Ekonomiamp EkPemb



i Publik






e Kobe University


a

b



d Kobe University

i ~fiY~~~~L== -----shy





f




4


GELAR


REPUBLIK INDONESIA























Lampiran 1




























Lampiran 2


(tempattglblnthn)





No Nama


(dalam Rp)

Item Voluntary

(dalam Rp)

(Total) Rp)

1 X 2 Y 3 Z




Tembusan





asal




REPUBLIK INDONESIA








di Indonesia










































Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf


Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili


tahun TMT


D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus


TMT










Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C

b) CS Type VI


Program S2 LINKAGE















C) S2 UNKAGE Jepang

N 0


Bidang Studi



amp





I


--~ ~ --~~~~9r1sectliy~~~~~y - ~




e Kobe Univesity


3

4




























I







Masyarakat


















(Lampiran 2)










ATK Rp 70000-bln







Luar Negeri















ATK Rp 70000-bln



















G SANKSI







LAMPIRAN 2






CONTOH

LAMPIRAN 3







bull 1 X

IplusmnU


Sekretaris Daerah

) NIP




b Uang saku








NO NAMA PESERTA

ITEM MANDATORY


ITEM VOLUNTARY



Sekretaris Daerah

NIP









2 NIP


4 Alamat Rumah

Kode Pos

Kab Kota Provo





8 Alamat Unit Kerja

Kode Pos

Kab Kota Provo











[] [] [] [] []
















bull




ttd ltd




2















Program S2-Linkage


M~n_agITl~t_






3



Univers~e de Nantes



2 MEPmiddotUGM

3 PWKmiddotITB

4 MPKD-UGM

MAP-UNIBRAW5

Ekonomiamp EkPemb



i Publik






e Kobe University


a

b



d Kobe University

i ~fiY~~~~L== -----shy





f




4


GELAR


REPUBLIK INDONESIA























Lampiran 1




























Lampiran 2


(tempattglblnthn)





No Nama


(dalam Rp)

Item Voluntary

(dalam Rp)

(Total) Rp)

1 X 2 Y 3 Z




Tembusan





asal




REPUBLIK INDONESIA








di Indonesia










































Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf


Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili


tahun TMT


D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus


TMT










Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C

3

4




























I







Masyarakat


















(Lampiran 2)










ATK Rp 70000-bln







Luar Negeri















ATK Rp 70000-bln



















G SANKSI







LAMPIRAN 2






CONTOH

LAMPIRAN 3







bull 1 X

IplusmnU


Sekretaris Daerah

) NIP




b Uang saku








NO NAMA PESERTA

ITEM MANDATORY


ITEM VOLUNTARY



Sekretaris Daerah

NIP









2 NIP


4 Alamat Rumah

Kode Pos

Kab Kota Provo





8 Alamat Unit Kerja

Kode Pos

Kab Kota Provo











[] [] [] [] []
















bull




ttd ltd




2















Program S2-Linkage


M~n_agITl~t_






3



Univers~e de Nantes



2 MEPmiddotUGM

3 PWKmiddotITB

4 MPKD-UGM

MAP-UNIBRAW5

Ekonomiamp EkPemb



i Publik






e Kobe University


a

b



d Kobe University

i ~fiY~~~~L== -----shy





f




4


GELAR


REPUBLIK INDONESIA























Lampiran 1




























Lampiran 2


(tempattglblnthn)





No Nama


(dalam Rp)

Item Voluntary

(dalam Rp)

(Total) Rp)

1 X 2 Y 3 Z




Tembusan





asal




REPUBLIK INDONESIA








di Indonesia










































Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf


Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili


tahun TMT


D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus


TMT










Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C







Masyarakat


















(Lampiran 2)










ATK Rp 70000-bln







Luar Negeri















ATK Rp 70000-bln



















G SANKSI







LAMPIRAN 2






CONTOH

LAMPIRAN 3







bull 1 X

IplusmnU


Sekretaris Daerah

) NIP




b Uang saku








NO NAMA PESERTA

ITEM MANDATORY


ITEM VOLUNTARY



Sekretaris Daerah

NIP









2 NIP


4 Alamat Rumah

Kode Pos

Kab Kota Provo





8 Alamat Unit Kerja

Kode Pos

Kab Kota Provo











[] [] [] [] []
















bull




ttd ltd




2















Program S2-Linkage


M~n_agITl~t_






3



Univers~e de Nantes



2 MEPmiddotUGM

3 PWKmiddotITB

4 MPKD-UGM

MAP-UNIBRAW5

Ekonomiamp EkPemb



i Publik






e Kobe University


a

b



d Kobe University

i ~fiY~~~~L== -----shy





f




4


GELAR


REPUBLIK INDONESIA























Lampiran 1




























Lampiran 2


(tempattglblnthn)





No Nama


(dalam Rp)

Item Voluntary

(dalam Rp)

(Total) Rp)

1 X 2 Y 3 Z




Tembusan





asal




REPUBLIK INDONESIA








di Indonesia










































Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf


Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili


tahun TMT


D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus


TMT










Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C





(Lampiran 2)










ATK Rp 70000-bln







Luar Negeri















ATK Rp 70000-bln



















G SANKSI







LAMPIRAN 2






CONTOH

LAMPIRAN 3







bull 1 X

IplusmnU


Sekretaris Daerah

) NIP




b Uang saku








NO NAMA PESERTA

ITEM MANDATORY


ITEM VOLUNTARY



Sekretaris Daerah

NIP









2 NIP


4 Alamat Rumah

Kode Pos

Kab Kota Provo





8 Alamat Unit Kerja

Kode Pos

Kab Kota Provo











[] [] [] [] []
















bull




ttd ltd




2















Program S2-Linkage


M~n_agITl~t_






3



Univers~e de Nantes



2 MEPmiddotUGM

3 PWKmiddotITB

4 MPKD-UGM

MAP-UNIBRAW5

Ekonomiamp EkPemb



i Publik






e Kobe University


a

b



d Kobe University

i ~fiY~~~~L== -----shy





f




4


GELAR


REPUBLIK INDONESIA























Lampiran 1




























Lampiran 2


(tempattglblnthn)





No Nama


(dalam Rp)

Item Voluntary

(dalam Rp)

(Total) Rp)

1 X 2 Y 3 Z




Tembusan





asal




REPUBLIK INDONESIA








di Indonesia










































Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf


Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili


tahun TMT


D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus


TMT










Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C















ATK Rp 70000-bln



















G SANKSI







LAMPIRAN 2






CONTOH

LAMPIRAN 3







bull 1 X

IplusmnU


Sekretaris Daerah

) NIP




b Uang saku








NO NAMA PESERTA

ITEM MANDATORY


ITEM VOLUNTARY



Sekretaris Daerah

NIP









2 NIP


4 Alamat Rumah

Kode Pos

Kab Kota Provo





8 Alamat Unit Kerja

Kode Pos

Kab Kota Provo











[] [] [] [] []
















bull




ttd ltd




2















Program S2-Linkage


M~n_agITl~t_






3



Univers~e de Nantes



2 MEPmiddotUGM

3 PWKmiddotITB

4 MPKD-UGM

MAP-UNIBRAW5

Ekonomiamp EkPemb



i Publik






e Kobe University


a

b



d Kobe University

i ~fiY~~~~L== -----shy





f




4


GELAR


REPUBLIK INDONESIA























Lampiran 1




























Lampiran 2


(tempattglblnthn)





No Nama


(dalam Rp)

Item Voluntary

(dalam Rp)

(Total) Rp)

1 X 2 Y 3 Z




Tembusan





asal




REPUBLIK INDONESIA








di Indonesia










































Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf


Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili


tahun TMT


D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus


TMT










Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C












G SANKSI







LAMPIRAN 2






CONTOH

LAMPIRAN 3







bull 1 X

IplusmnU


Sekretaris Daerah

) NIP




b Uang saku








NO NAMA PESERTA

ITEM MANDATORY


ITEM VOLUNTARY



Sekretaris Daerah

NIP









2 NIP


4 Alamat Rumah

Kode Pos

Kab Kota Provo





8 Alamat Unit Kerja

Kode Pos

Kab Kota Provo











[] [] [] [] []
















bull




ttd ltd




2















Program S2-Linkage


M~n_agITl~t_






3



Univers~e de Nantes



2 MEPmiddotUGM

3 PWKmiddotITB

4 MPKD-UGM

MAP-UNIBRAW5

Ekonomiamp EkPemb



i Publik






e Kobe University


a

b



d Kobe University

i ~fiY~~~~L== -----shy





f




4


GELAR


REPUBLIK INDONESIA























Lampiran 1




























Lampiran 2


(tempattglblnthn)





No Nama


(dalam Rp)

Item Voluntary

(dalam Rp)

(Total) Rp)

1 X 2 Y 3 Z




Tembusan





asal




REPUBLIK INDONESIA








di Indonesia










































Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf


Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili


tahun TMT


D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus


TMT










Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C

LAMPIRAN 2






CONTOH

LAMPIRAN 3







bull 1 X

IplusmnU


Sekretaris Daerah

) NIP




b Uang saku








NO NAMA PESERTA

ITEM MANDATORY


ITEM VOLUNTARY



Sekretaris Daerah

NIP









2 NIP


4 Alamat Rumah

Kode Pos

Kab Kota Provo





8 Alamat Unit Kerja

Kode Pos

Kab Kota Provo











[] [] [] [] []
















bull




ttd ltd




2















Program S2-Linkage


M~n_agITl~t_






3



Univers~e de Nantes



2 MEPmiddotUGM

3 PWKmiddotITB

4 MPKD-UGM

MAP-UNIBRAW5

Ekonomiamp EkPemb



i Publik






e Kobe University


a

b



d Kobe University

i ~fiY~~~~L== -----shy





f




4


GELAR


REPUBLIK INDONESIA























Lampiran 1




























Lampiran 2


(tempattglblnthn)





No Nama


(dalam Rp)

Item Voluntary

(dalam Rp)

(Total) Rp)

1 X 2 Y 3 Z




Tembusan





asal




REPUBLIK INDONESIA








di Indonesia










































Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf


Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili


tahun TMT


D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus


TMT










Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C

CONTOH

LAMPIRAN 3







bull 1 X

IplusmnU


Sekretaris Daerah

) NIP




b Uang saku








NO NAMA PESERTA

ITEM MANDATORY


ITEM VOLUNTARY



Sekretaris Daerah

NIP









2 NIP


4 Alamat Rumah

Kode Pos

Kab Kota Provo





8 Alamat Unit Kerja

Kode Pos

Kab Kota Provo











[] [] [] [] []
















bull




ttd ltd




2















Program S2-Linkage


M~n_agITl~t_






3



Univers~e de Nantes



2 MEPmiddotUGM

3 PWKmiddotITB

4 MPKD-UGM

MAP-UNIBRAW5

Ekonomiamp EkPemb



i Publik






e Kobe University


a

b



d Kobe University

i ~fiY~~~~L== -----shy





f




4


GELAR


REPUBLIK INDONESIA























Lampiran 1




























Lampiran 2


(tempattglblnthn)





No Nama


(dalam Rp)

Item Voluntary

(dalam Rp)

(Total) Rp)

1 X 2 Y 3 Z




Tembusan





asal




REPUBLIK INDONESIA








di Indonesia










































Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf


Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili


tahun TMT


D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus


TMT










Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C







NO NAMA PESERTA

ITEM MANDATORY


ITEM VOLUNTARY



Sekretaris Daerah

NIP









2 NIP


4 Alamat Rumah

Kode Pos

Kab Kota Provo





8 Alamat Unit Kerja

Kode Pos

Kab Kota Provo











[] [] [] [] []
















bull




ttd ltd




2















Program S2-Linkage


M~n_agITl~t_






3



Univers~e de Nantes



2 MEPmiddotUGM

3 PWKmiddotITB

4 MPKD-UGM

MAP-UNIBRAW5

Ekonomiamp EkPemb



i Publik






e Kobe University


a

b



d Kobe University

i ~fiY~~~~L== -----shy





f




4


GELAR


REPUBLIK INDONESIA























Lampiran 1




























Lampiran 2


(tempattglblnthn)





No Nama


(dalam Rp)

Item Voluntary

(dalam Rp)

(Total) Rp)

1 X 2 Y 3 Z




Tembusan





asal




REPUBLIK INDONESIA








di Indonesia










































Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf


Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili


tahun TMT


D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus


TMT










Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C


2 NIP


4 Alamat Rumah

Kode Pos

Kab Kota Provo





8 Alamat Unit Kerja

Kode Pos

Kab Kota Provo











[] [] [] [] []
















bull




ttd ltd




2















Program S2-Linkage


M~n_agITl~t_






3



Univers~e de Nantes



2 MEPmiddotUGM

3 PWKmiddotITB

4 MPKD-UGM

MAP-UNIBRAW5

Ekonomiamp EkPemb



i Publik






e Kobe University


a

b



d Kobe University

i ~fiY~~~~L== -----shy





f




4


GELAR


REPUBLIK INDONESIA























Lampiran 1




























Lampiran 2


(tempattglblnthn)





No Nama


(dalam Rp)

Item Voluntary

(dalam Rp)

(Total) Rp)

1 X 2 Y 3 Z




Tembusan





asal




REPUBLIK INDONESIA








di Indonesia










































Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf


Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili


tahun TMT


D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus


TMT










Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C








bull




ttd ltd




2















Program S2-Linkage


M~n_agITl~t_






3



Univers~e de Nantes



2 MEPmiddotUGM

3 PWKmiddotITB

4 MPKD-UGM

MAP-UNIBRAW5

Ekonomiamp EkPemb



i Publik






e Kobe University


a

b



d Kobe University

i ~fiY~~~~L== -----shy





f




4


GELAR


REPUBLIK INDONESIA























Lampiran 1




























Lampiran 2


(tempattglblnthn)





No Nama


(dalam Rp)

Item Voluntary

(dalam Rp)

(Total) Rp)

1 X 2 Y 3 Z




Tembusan





asal




REPUBLIK INDONESIA








di Indonesia










































Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf


Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili


tahun TMT


D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus


TMT










Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C















Program S2-Linkage


M~n_agITl~t_






3



Univers~e de Nantes



2 MEPmiddotUGM

3 PWKmiddotITB

4 MPKD-UGM

MAP-UNIBRAW5

Ekonomiamp EkPemb



i Publik






e Kobe University


a

b



d Kobe University

i ~fiY~~~~L== -----shy





f




4


GELAR


REPUBLIK INDONESIA























Lampiran 1




























Lampiran 2


(tempattglblnthn)





No Nama


(dalam Rp)

Item Voluntary

(dalam Rp)

(Total) Rp)

1 X 2 Y 3 Z




Tembusan





asal




REPUBLIK INDONESIA








di Indonesia










































Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf


Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili


tahun TMT


D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus


TMT










Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C



Univers~e de Nantes



2 MEPmiddotUGM

3 PWKmiddotITB

4 MPKD-UGM

MAP-UNIBRAW5

Ekonomiamp EkPemb



i Publik






e Kobe University


a

b



d Kobe University

i ~fiY~~~~L== -----shy





f




4


GELAR


REPUBLIK INDONESIA























Lampiran 1




























Lampiran 2


(tempattglblnthn)





No Nama


(dalam Rp)

Item Voluntary

(dalam Rp)

(Total) Rp)

1 X 2 Y 3 Z




Tembusan





asal




REPUBLIK INDONESIA








di Indonesia










































Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf


Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili


tahun TMT


D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus


TMT










Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C


GELAR


REPUBLIK INDONESIA























Lampiran 1




























Lampiran 2


(tempattglblnthn)





No Nama


(dalam Rp)

Item Voluntary

(dalam Rp)

(Total) Rp)

1 X 2 Y 3 Z




Tembusan





asal




REPUBLIK INDONESIA








di Indonesia










































Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf


Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili


tahun TMT


D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus


TMT










Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C


REPUBLIK INDONESIA























Lampiran 1




























Lampiran 2


(tempattglblnthn)





No Nama


(dalam Rp)

Item Voluntary

(dalam Rp)

(Total) Rp)

1 X 2 Y 3 Z




Tembusan





asal




REPUBLIK INDONESIA








di Indonesia










































Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf


Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili


tahun TMT


D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus


TMT










Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C










Lampiran 1




























Lampiran 2


(tempattglblnthn)





No Nama


(dalam Rp)

Item Voluntary

(dalam Rp)

(Total) Rp)

1 X 2 Y 3 Z




Tembusan





asal




REPUBLIK INDONESIA








di Indonesia










































Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf


Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili


tahun TMT


D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus


TMT










Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C


Lampiran 2


(tempattglblnthn)





No Nama


(dalam Rp)

Item Voluntary

(dalam Rp)

(Total) Rp)

1 X 2 Y 3 Z




Tembusan





asal




REPUBLIK INDONESIA








di Indonesia










































Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf


Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili


tahun TMT


D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus


TMT










Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C




REPUBLIK INDONESIA








di Indonesia










































Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf


Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili


tahun TMT


D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus


TMT










Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C





























Nama lengkap2)

TempatTgllahir

NIP

Staf


Alamat Rumah

No Telp Rumah

E-mail Adrress

Instansi

Unit Kerja

Alamat Kantor

KabKota

Provinsi

No Telp

No Faximili


tahun TMT


D3 S2 Lain‐lain

Universitas

Jurusan

IPK Tahun Lulus


TMT










Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C





Yang bersangkutan

(Nama Lengkap)










(Nama Lengkap)





PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C

PENAWARAN MAGANG DI

JEPANG





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C





3 Departemen Agama

































2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C



2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Jambi

6 Sumatera Selatan

7 Bengkulu

8 Lampung


10 Kepulauan Riau

11 DKI Jakarta

12 Jawa Barat

13 Jawa Tengah


15 Jawa llmur

16 Banten

17 Bali



20 Kalimantan Barat



23 Kalimantan llmur

24 Sulawesi Utara

25 Sulawesi Tengah

26 Sulawesi Selatan


28 Gorontalo

29 Sulawesi Barat

30 Maluku

31 Maluku Utara

32 Papua Barat

33 Papua

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C

lampiran 1


















III RUANG LINGKUP



1








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C








V PROSES SElEKSI















VI PEMBIAYAAN




2


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C


KOP SURAT INSTANSI

(tempattglblnthn)



2 Sdr Y




asal -Jakarta PP


cek kesehatan dll

Uang Saku 2 Y


2012 (Jabatan)


Tembusan Yth 1



3

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C

Lampiran 3




























di Jepang








ttd ttd


C




ttd ttd


C

Penawaran Program Diklat Pusbindiklatren Bappenas 2012 · sebagai Instansi Penyelenggara Diklat...

Documents

Transcript of Penawaran Program Diklat Pusbindiklatren Bappenas 2012 · sebagai Instansi Penyelenggara Diklat...