PAKTA INTEGRITAS

 Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ARIP CAHYONO

No. Identitas : -

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. CAHAYA

dalam rangka pengadaan barang pada Unit Kerja Bagian Perlengkapan Setda Kabupaten Jombang, dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP Kabupaten Jombang, apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

 

Jombang, 23 Oktober 2015.

CV. CAHAYA

ARIP CAHYONO R.Diektur

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 

Nama

No. Identitas

: ARIP CAHYONO 3517090102780015

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. CAHAYA

Alamat : Jl. Aryawiraraja No.38A, Kepanjen Jombang

Telepon/Fax : -

 menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat

Izin Usaha Perdagangan (SIUP) yang dikeluarkan oleh Dinas Perindustrian dan

Perdagangan Kabupaten Jombang, Nomor : 517/0/44/415.21/2015.

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para

pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam

Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama (PT/CV/Firma/ Perorangan)

: CV. CAHAYA

2. Status (PT/CV/Firma/ Perorangan)

: Pusat Cabang

3.

Alamat (PT/CV/Firma/ Perorangan)

: Jl. Aryawiraraja No.38A, Desa Kepanjen, Kec. Jombang, Jombang

No. Telepon : -

No. Fax : -

E-Mail : -

4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Aryawiraraja No.38A, Desa Kepanjen, Kec. Jombang, Jombang

No. Telepon : -

No. Fax : -

E-Mail : -

B. Ijin Usaha

No. SIUP : 517/0/44/415.21/2015

Masa berlaku ijin usaha : 13 Januari 2020

Instansi, pemberi ijin usaha : BADAN PELAYANAN PERIZINAN

KABUPATEN JOMBANG

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian P.T : Nomor Akta : - 02 -Tanggal : 09 Desember 2009Nama Notaris : SRI MUNARSIH,

SH.M.Kn.2. Akta Perubahan Terakhir : Nomor Akta : -

Tanggal : -Nama Notaris : -

3. Akta Kehakiman : Nomor Akta : -Tanggal : -

D. Pengurus

1. Komisaris (untuk PT)

No Nama No. KTPJabatan dalam

Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No Nama No. KTPJabatan dalam

Perusahaan

1 ARIP CAHYONO 3517090102780015 Direktur

E. Data Keuangan

1. Susunan kepemilikan Saham(untuk PT/susunan persero (untuk CV/Firma)

No Nama No. KTP AlamatProsen

tase

1 ARIP CAHYONO 3517090102780015Jl. Aryawiraraja No.38A, Desa Kepanjen, Kec. Jombang, Jombang

100%

2. Pajak1. Nomor Pokok

Wajib Pajak (NPWP)21.141.757.1-602.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Terakhir

- terlampir

3. Laporan Bulanan PPH/PPN 3 Bulan Terakhir

- terlampir

F. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang/sub bidang yang sesuai)

No.Nama Paket Pekerjaan

Bidang/Sub Bidang

PekerjaanLokasi

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa

Kontrak *) Proses Terakhir

NamaAlamat/ Telepon

No/ Tanggal

NilaiTangg

alPrestasi

Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika

dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada

pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa

sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,

dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.

Jombang, 23 Oktober 2015.

CV. CAHAYA

ARIP CAHYONO R.Diektur

Nomor : 12/chy/135/X/2015Lampiran : 1 (satu) berkas

------------------------

Kepada Yth.Pejabat Pengadaan padaDinas Pendidikan Kabupaten JombangDi- JOMBANG.

Perihal :Penawaran Pekerjaan Pengadaan Buku BTQ SMA/SMK

Sehubungan dengan Undangan Penunjukan Langusing Dokumen Nomor : 027 / 464-PP /415.28/2015, tanggal 21 Oktober 2015 dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Buku BTQ SMA/SMK, sebesar Rp. 198.124.850,00. ( Seratus Sembilan Puluh Delapan Juta Seratus Dua Puluh Empat Ribu Delapan Ratus Lima Puluh Rupiah) .

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 15 ( Lima Belas ) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 15 ( Lima Belas ) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

Jombang, 23 Oktober 2015.

CV. CAHAYA

ARIP CAHYONO R.Diektur

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

No. JENIS BARANG KELAS QTY SATUAN HARGA JUMLAH HARGA

1 Iqro Bil Qolam JUZ AMMA Kelas 10

6304 Exp Rp 11.772,73 Rp 74.215.273

2 Iqro Bil Qolam Al-Quran Tulis 3 Juz

Kelas 11

5839 Exp Rp 18.136,36 Rp 105.898.227

            JUMLAH Rp 180.113.500 PPn. 10% Rp 18.011.350

JUMLAH TOTAL Rp 198.124.850

Jombang, 23 Oktober 2015.

CV. CAHAYA

ARIP CAHYONO R.Diektur

SPESIFIKASI TEKNIS

1. Spesifikasi Fisik dan Spesifikasi lsi Buku Baca Tulis Al Qur-an (BTQ) Tingkat awal

Spesifikasi Teknis Buku Iqro Bil Qolam JUZ AMMA

Jenis : Buku Pembelajaran Menulis dan Membaca dalam satu buku Bentuk : Buku Sarana Membaca dan Menulis al-Qur-an

No. Nama Barang Spesifikasi Fisik Spesifikasi Isi(1) (2) (3) (4)

1 Iqro Bil Qolam JUZ AMMA

Bidang Kajian : Penunjang Pendidikan Agama

Ukuran Buku : 17.5 x 25 cmCover : Art Paper/AP

210 gr Bahan Isi : HVS 70 grJilid : Jahit kawat,Cetak Isi : 1 (satu) warnaJml halaman : 48 halamanCetak cover : Full Color,

vernis.

Materi buku meliputi pembelajaran huruf Hija’iyah (Machrojul churuf), menyebutkan bunyi dan mengidentifikasi huruf Hija’iyah yang bercharokat fatchah dan letaknya churuf, serta kaidah penulisannya.

Materi buku meliputi pembelajaran bunyi dan mengidentifikasi huruf Hija’iyah yang bercharokat Kasroh dan Dlommah serta letaknya churuf, mengenalkan bacaan/tulisan churuf berangkai atau bersambung, mengenalkan bunyi charokat tanwin dan sukun, bacaan Madd Thobi’i dan Madd Shilah Qoshiroh, mengenalkan Ta’ Marbuthoh, churuf bertasydid dan hamzah Washol, serta kaidah penulisannya. Materi buku meliputi bacaan Ghunnah, Idhar Chalqi, Idhar Syafawi, Idhar Qomari, Idghom Syamsi, Ikhfa’, Iqlab, Idghom Ma’al Ghunnnah, Ikhfa’ Syafawi, Idghom Bigunnah, Idghom BilaGhunnah, Bacaan Allin, Qolqolah serta Madd Arid Lissukun, serta kaidah penulisannya.

Materi buku meliputi pembelajaran Madd Iwad, Madd Wajib Muttashil, Madd Jaiz Munfashil,

No. Nama Barang Spesifikasi Fisik Spesifikasi Isi(1) (2) (3) (4)

Bacaan Ro’, Bacaan Ta’ Marbuthoh, Mad Lazim Kilmi Mutsaqqol, Mad Lazim Kilmi Mukhoffaf, Madd Lazim Charfi, beberapa tanda Waqof dan Bacaan Ghorib.

2.Spesifikasi Fisik dan Spesifikasi lsi Buku Baca Tulis Al Qur-an (BTQ) Tingkat Lanjut 3 JUZ (1, 2, 3 )

Spesifikasi Teknis Buku Baca Tulis Al Qur’an BTQ Tingkat Lanjut

Jenis : Buku Pembelajaran Menulis dan Membaca dalam satu buku Bentuk : Buku Sarana Menulis dan Membaca Al-Qur’an 3 Juz

No. Nama Barang Spesifikasi Fisik Spesifikasi Isi(1) (2) (3) (4)

1 Iqro Bil Qolam Al-Quran Tulis 3 Juz

Bidang Kajian : Penunjang Pendidikan Agama

Ukuran Buku : 17,5 x 25 cmIsi perset : 3 Juz

: 64 hlm Cover Jilid : Art Paper,

Full Color, vernis UV.Bahan Isi : HVS 70 gsmJilid : Jahit Kawat Cetak Isi : 1 (satu warna)

Materi buku meliputi, penulisan Al-Qur-an hingga 3 juz.

Jombang, 23 Oktober 2015.

CV. CAHAYA

ARIP CAHYONO R.Diektur

DOKUMEN PENAWARAN

PENGADAAN

PENAWARAN PEKERJAAN PENGADAAN BUKU BTQ SMA/SMK

Dinas Pendidikan Kabupaten Jombang

Nomor : 066/CV.SK/XI/2015 Lampiran : 1 (satu) berkas

------------------------

Kepada Yth.Pejabat Pembuat KomitmenDinas Pendidikan Kab. JombangJL. Pattimura No. 05 JombangDiTempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIP CAHYONO RJabatan : Direktur CV. CAHAYA Alamat : Jl. KH. Hasyim Asyhari, Desa Plandi, Kec. Jombang, Kab. Jombang

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : 027/ -PHP/415.28/2015, Tanggal Desember 2015 untuk Pekerjaan : Penggadaan Peralatan Pembelajaran Siswa SMKN Kudu, maka sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) nomor: 027/ 020-PPK /415.28/2014 tanggal 13 Oktober 2015, Perusahaan kami telah melaksanakan pekerjaan tersebut diatas dengan baik

Untuk itu diharapkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pendidikan Kab.Jombang melakukan Pencairan 100% Pekerjaan tersebut kepada Perusahaan Kami Sebesar Rp. 198.124.850,00 ( Seratus Sembilan Puluh Delapan Juta Seratus Dua Puluh Empat Ribu Delapan Ratus Rupiah ) dengan Nomor Rekening : 01110196573 Bank Jatim Kantor Cabang Jombang JL.KH.Wahid Hasyim No.36 Jombang a.n. CV. CAHAYA.

Demikian Atas perhatiannya Kami Sampaikan Terima Kasih,

Jombang , Nopember 2015..

CV. CAHAYA

ARIP CAHYONO R Direktur

SUMBER KENCANAJl. KH. HASYIM ASYARI RT 10 RW 01 PLANDI JOMBANG