PENATALAKSANAAN PENDERITA LUKA BAKAR FASE AKUT.

I. Evaluasi Pertama (Triage)

A. Airway, sirkulasi, ventilasiPrioritas pertama penderita luka bakar yang harus dipertahankan meliputiairway, ventilasi dan perfusi sistemik. Kalau diperlukan segera lakukanintubasi endotrakeal, pemasangan infuse untuk mempertahankan volumesirkulasiB. Pemeriksaan fisik keseluruhan.Pada pemeriksaan penderita diwajibkan memakai sarung tangan yang steril,bebaskan penderita dari baju yang terbakar, penderita luka bakar dapat pulamengalami trauma lain, misalnya bersamaan dengan trauma abdomen denganadanya internal bleeding atau mengalami patah tulang punggung / spine.C. AnamnesisMekanisme trauma perlu diketahui karena ini penting, apakah penderitaterjebak dalam ruang tertutup sehingga kecurigaan adanya trauma inhalasiyang dapat menimbulkan obstruksi jalan napas. Kapan kejadiannya terjadi,serta ditanyakan penyakit – penyakit yang pernah di alami sebelumnya.D. Pemeriksaan luka bakarLuka bakar diperiksa apakah terjadi luka bakar berat, luka bakar sedang atauringan.1. Ditentukan luas luka bakar. Dipergunakan Rule of Nine untuk menentukanluas luka bakarnya.2. Ditentukan kedalaman luka bakar (derajat kedalaman)

II. Penanganan di Ruang Emergency

1. Diwajibkan memakai sarung tagan steril bila melakukan pemeriksaanpenderita.2. Bebaskan pakaian yang terbakar.3. Dilakukan pemeriksaan yang teliti dan menyeluruh untuk memastikan adanyatrauma lain yang menyertai.4. Bebaskan jalan napas. Pada luka bakar dengan distress jalan napas dapatdipasang endotracheal tube. Traheostomy hanya bila ada indikasi.5. Pemasangan intraveneous kateter yang cukup besar dan tidak dianjurkanpemasanga scalp vein. Diberikan cairan ringer Laktat dengan jumlah 30-50cc/jam untuk dewasa dan 20-30 cc/jam untuk anak – anak di atas 2 tahun dan1 cc/kg/jam untuk anak dibawah 2 tahun.6. Dilakukan pemasangan Foley kateter untuk monitor jumlah urine produksi.Dicatat jumlah urine/jam.7. Di lakukan pemasangan nosogastrik tube untuk gastric dekompresi denganintermitten pengisapan.8. Untuk menghilangkan nyeri hebat dapat diberikan morfin intravena danjangan secara intramuskuler.9. Timbang berat badan

10. Pencucian Luka di kamar operasi dalam keadaan pembiusan umum. Lukadicuci debridement dan di disinfektsi dengan salvon 1 : 30. Setelah bersihtutup dengan tulle kemudian olesi dengan Silver Sulfa Diazine (SSD) sampaitebal. Rawat tertutup dengan kasa steril yang tebal. Pada hari ke 5 kasa di bukadan penderita dimandikan dengan air dicampur Salvon 1 : 3011. Eskarotomi adalah suatu prosedur atau membuang jaringan yang mati(eskar)dengan teknik eksisi tangensial berupa eksisi lapis demi lapis jaringannekrotik sampai di dapatkan permukaan yang berdarah.Fasiotomi dilakukan pada luka bakar yang mengenai kaki dan tanganmelingkar, agar bagian distal tidak nekrose karena stewing.12. Penutupan luka dapat terjadi atau dapat dilakukan bila preparasi bed luka telahdilakukan dimana didapatkan kondisi luka yang relative lebih bersih dan tidakinfeksi. Luka dapat menutup tanpa prosedur operasi. Secara persekundamterjadi proses epitelisasi pada luka bakar yang relative superficial.Untuk luka bakar yang dalam pilihan yang tersering yaitu split tickness skingrafting. Split tickness skin grafting merupakan tindakan definitive penutupluka yang luas. Tandur alih kulit dilakukan bila luka tersebut tidak sembuh –sembuh dalam waktu 2 minggu dengan diameter > 3 cm.

PENANGANAN SIRKULASIPada luka bakarberat / mayor terjadi perubahan permeabilitaskapiler yang akan diikutidengan ekstrapasi cairan (plasma protein dan elektrolit) dari intravaskuler ke jaringaninterfisial mengakibatkan terjadinya hipovolemic intra vaskuler dan edemainterstisial. Keseimbangan tekanan hidrostatik dan onkotik tergangu sehinggasirkulasi kebagian distal terhambat, menyebabkan gangguan perfusi / sel / jaringan /organ.Pada luka bakar yang berat dengan perubahan permeabilitas kapiler yang hampermenyeluruh, terjadi penimbunan cairan massif di jaringan interstisial menyebabkankondisi hipovolemik. Volume cairan intravaskuler mengalami defisit, timbulketidakmampuan menyelenggaraan proses transportasi oksigen ke jaringan. Keadaanini dikenal dengan sebutan syok. Syok yang timbul harus diatasi dalam waktu singkat,untuk mencegah kerusakan sel dan organ bertambah parah, sebab syok secara nyatabermakna memiliki korelasi dengan angka kematian.Beberapa penelitian membuktikan bahwa penatalaksanaan syok dengan metoderesusutasi cairan konvensional (menggunakan regimen cairan yang ada) denganpenatalaksanaan syok dalam waktu singkat, menunjukkna perbaikkan prognosis,derajat kerusakan jaringan diperkecil (pemantauan kadar asam laktat), hipotermidipersingkat dan koagulatif diperkecil kemungkinannya, ketiganya diketahui memilikinilai prognostic terhadap angka mortalitas.

RESUSTASI CAIRAN

BAXTER formulaHari Pertama :Dewasa : Ringer Laktat 4 cc x berat badan x % luas luka bakar per 24 jamAnak : Ringer Laktat: Dextran = 17 : 3

2 cc x berat badan x % luas luka ditambah kebutuhan faali.Kebutuhan faali :< 1 Tahun : berat badan x 100 cc1 – 3 Tahun : berat badan x 75 cc3 – 5 Tahun : berat badan x 50 cc½ jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama.½ diberikan 16 jam berikutnya.Hari keduaDewasa : ½ hari IAnak : diberi sesuai kebutuhan faali

PENANGANAN PERNAPASANTrauma inhalasi merupakan faktor yang secara nyata memiliki kolerasi dengan angkakematian. Kematian akibat trauma inhalasi terjasi dalam waktu singkat 8 sampai 24jam pertama pasca operasi.Pada kebakaran dalam ruangan tertutup atau bilamana luka bakar mengenai daerahmuka / wajah dapat menimbulkan kerusakan mukosa jalan napas akibat gas, asap atauuap panas yang terhisap. Edema yang terjadi dapat menyebabkan gangguan berupahambatan jalan napas karena edema laring.Trauma panas langsung adalah terhirup sesuatu yang sangat panas, produk produkyang tidak sempurna dari bahan yang terbakar seperti bahan jelaga dan bahan khususyang menyebabkan kerusakan dari mukosa lansung pada percabangantrakheobronkhial.Keracunan asap yang disebabkan oleh termodegradasi material alamiah dan materiyang diproduksi. Termodegradasi menyebabkan terbentuknya gas toksik sepertihydrogen sianida, nitrogen oksida, hydrogen klorida, akreolin dan partikel – partikeltersuspensi. Efek akut dari bahan kimia ini menimbulkan iritasi dan bronkokonstriksipada saluran napas. Obstruksi jalan napas akan menjadi lebih hebat akibat adanyatracheal bronchitis dan edem.Efek intoksikasi karbon monoksida (CO) mengakibatkan terjadinya hipoksiajaringan. Karbon monoksida (CO) memiliki afinitas yang cukup kuat terhadappengikatan hemoglobin dengan kemampuan 210 – 240 kali lebih kuat disbandingkemampuan O2. Jadi CO akan memisahkan O2 dari Hb sehingga mengakibatkanhipoksia jaringan.Kecurigaan adanya trauma inhalasi bila pada penderita luka bakar mengalami halsebagai berikut.1. Riwayat terjebak dalam ruangan tertutup.2. Sputum tercampur arang.3. Luka bakar perioral, termasuk hidung, bibir, mulut atau tenggorokan.4. Penurunan kesadaran termasuk confusion.5. Terdapat tanda distress napas, seperti rasa tercekik. Tersedak, malas bernafas atauadanya wheezing atau rasa tidak nyaman pada mata atau tenggorokan,menandakan adanya iritasi mukosa.6. Adanya takipnea atau kelainan pada auskultasi seperti krepitasi atau ronhi.7. Adanya sesak napas atau hilangnya suara.

Bilamana ada 3 tanda / gejala diatas sudah cukup dicurigai adanya trauma inhalasi.Penanganan penderita trauma inhalasi bila tanpa distress pernapasan maka harusdilakukan trakheostomi. Penderita dirawat diruang resusitasi instalasi gawat daruratsampai kondisi stabil.

MONITORING PENDERITA LUKA BAKAR FASE AKUT

I. Triage – Intalasi Gawat DaruratA. A-B-C : Pada waktu penderita datang ke Rumah sakit, harus dinilai dan dilakukansegera diatasi adakah problem airway, breathing, sirkulasi yang segera diatasi lifesaving. Penderitaluka bakar dapat pula mengalami trauma toraks atau mengalamipneumotoraks.B. VITAL SIGN : Monitoring dan pencatatan tekanan darah, repsirasi, nadi, rectaltemperature. Monitoring jantung terutama pada penderita karena trauma listrik,dapat terjadi aritmia ataupun sampai terjadi cardiac arrest.C. URINE OUTPUT : Bilamana urine tidak bisa diukur maka dapat dilakukanpemasangan foley kateter. Urine produksi dapat diukur dan dicatat tiap jam.Observasi urine diperiksa warna urine terutama pada penderita luka bakar derajatIII atau akibat trauma listrik, myoglobin, hemoglobin terdapat dalam urinemenunjukkna adanya kerusakaan yang hebat.

II. MONITORING DALAM FASE RESUSITASI(sampai 72 jam)1. Mengukur urine produksi. Urine produksi dapat sebagai indikator apakahresusitasi cukup adekuat / tidak. Pada orang dewasa jumlah urine 30-50 ccurine/jam.2. Berat jenis urine. Pascatrauma luka bakar jenis dapat normal atau meningkat.Keadaan ini dapat menunjukkna keadaan hidrasi penderita. Bilamana berat jenismeningkat berhubungan dengan naiknya kadar glukosa urine.3. Vital Sign4. pH darah.5. Perfusi perifer6. laboratorium

serum elektrolit plasma albumin hematokrit, hemoglobin urine sodium elektrolit liver function test renal function tes total protein / albumin pemeriksaan lain sesuai indikasi

7. Penilaian keadaan paru

Pemeriksaan kondisi paru perlu diobservasi tiap jam untuk mengetahui adanyaperubahan yang terjadi antara lain stridor, bronkhospam, adanya secret, wheezing,atau dispnae merupakan adannya impending obstruksi.Pemeriksaan toraks foto ini. Pemeriksaan arterial blood gas.8. Penilaian gastrointestinal.Monitoring gastrointestinal setiap 2-4 jam dengan melakukan auskultasi untukmengetahui bising usus dan pemeriksaan sekresi lambung. Adanya darah dan pHkurang dari 5 merupakan tanda adanya Culing Ulcer.9. Penilaian luka bakarnya.Bila dilakukan perawatan tertutup, dinilai apakah kasa basah, ada cairan berbauatau ada tanda-tanda pus maka kasa perlu diganti. Bila bersih perawatanselanjutnya dilakukan 5 hari kemudian.Luka Bakar yang Perlu Perawatan Khusus1. Luka Bakar Listrik.2. Luka Bakar dengan trauma Inhalasi3. Luka Bakar Bahan Kimia4. Luka Bakar dengan kehamilan

Luka Bakar listrikLuka bakar bisa karena voltase rendah atau voltase tinggi. Kerusakan jaringan tubuhdisebabkan karena beberapa hal berikut :1. Aliran listrik (arus bolak-balik, alternating current / AC) merupakan energidalam jumlah besar. Berasal dari sumber listrik, melalui bagian tubuh yangmemiliki resistensi paling rendah (cairan, darah / pembuluh darah). Aliranlistrik dalam tubuh menyebabkan kerusakan akibat yang ditimbulkan olehresistensi. Kerusakan dapat bersifat ekstensif local maupun sistemik(otak/ensellopati, jantung/fibrilisasi ventrikel, otot/ rabdomiosis, gagal ginjal,dan sebagai berikut).2. Loncatan energi yang ditimbulkan oleh udara yang berubah menjadi api.3. Kerusakan jaringan bersifat lambat tapi pasti dan tidak dapat diperkirakanluasnya. Hal ini di sebabkan akibat kerusakan system pembuluh darah disepanjang bagian tubuh yang dialiri listrik (trombosis, akulasi kapiler)

PENANGANAN/SPECIAL MANAGEMENTA. PRIMARY SURVEYa. Airway – cervical spine.b. Breathingc. Circulationd. Disability-Pemeriksaan kesadaran GCS dan periksa pupile. Exposure-cegah penderita dari hipotermi.B. SECOUNDARY SURVEY1. Pemeriksaan dari kepala sampai kaki.2. Pakaian dan perhiasan dibukaa. Periksa titik kontakb. Estimasi luas luka bakar / derajat luka bakarnya.c. Pemeriksaan neurologist

d. Pemeriksaan traumalain, patah tulang/dilokasi.e. Kalau perlu dipasang endotrakeal intubasi.C. RESUSITASI1. Bila didapatkan luka bakar, dapat diberikan cairan 2-4 cc/kg/ luas luka bakar.2. Kalau didapatkan haemocromogen (myoglobin), urine output dipertahankanantara 75-100 cc/jam sampai tampak menjadi jernih.3. Sodium bicarbonate dapat ditambahkan pada ringer laktat sampai pH > 6,04. Monitor jarang dipergunakan.D. CARDIAC MONITORING1. Monitoring ECG kontinu untuk disritmia.2. ventricular fibrilasi, asystole dan aritmia diterapi sesuai Advanced Cardiac LiveSupport.III. MONITORING POST RESUSITASI(72 jam pascatrauma)Hal hal yang perlu diobservasi setiap harinya secara sistematik dan teliti meliputiobservasi klinis dan data pemeriksaan laboratorium yaitu :1. Cairan – elektrolit2. Keadaan luka bakarnya3. Kondisi potensial infeksi4. Status nutrisi / gizi

Luka bakar dengan trauma inhalasi Pada kebakaran dalam ruangan tertutup (in door) Luka bakar mengenai daerah muka / wajah Dapat merusak mukosa jalan napas Edema laring hambatan jalan napas.

Mekanisme kerusakan saluran napas.1. Trauma panas langsung

Terhirupnya sesuatu yang panas, produk dari bahan yang terbakar, seperti jelagadan bahan khusus menyebabkan kerusakan mukosa langsung pada percabangantrakeobronkial.2. Keracunan asap yang toksikAkibat termodegradasi material alamiah dan material yang diproduksi terbentuk gas toksik (beracun), misalnya hydrogen sianida, nitrogen dioksida,nitrogen klorida, akreolin iritasi dan bronkokonstriksi saluran napas. Obstruksijalan napas akan menjadi lebih hebat akibat trakealbronkitis dan edema.3. Intoksikasi karbon monoksida (CO)Intoksikasi CO hipoksia jaringan. Gas CO memiliki afinitas cukup kuatterhadap pengikatan hemoglobin (210-240 kali lebih kuat di banding dengan O2)CO memisahkan O2 dari Hb hipoksia jarinagn. Peningkatan kadarkarboksihemoglobin (COHb) dapat dipakai untuk evaluasi berat / ringannyaintoksikasi CO.KLINISKecurigaan adanya trauma inhalasi bila pada penderita luka bakar terdapat 3

atau lebih dari keadaan berikut :1. Riwayat terjebak dalam rumah/ ruangan terbakar2. Sputum tercampur arang3. Luka bakar perioral, hidung, bibir, mulut atau tenggorokan.4. penurunan kesadaran.5. Tanda distress napas, rasa tercekik, tersedak, malas bernapas dan adanyawheezing atau rasa tidak nyaman pada mata atau tenggorokan (iritasi mukosa)6. Gejala distress napas. Takipea7. Sesak atau tidak ada suara.Pada fase awal kerusakan saluran napas akibat efek toksik yang langsung terhirupPada fase lanjut edema paru dengan terjadinya hpoksemia progresif ARDSKorelasi tingkat keracunan CO / presentase COHb dengan kelainan neurologistKadar Keracunan CO Kelainan Neurologis10-20 % (ringan) sakit kepala, binggung, mual20-40 % (sedang) lekas marah, pusing, lapanganpenglihatan menyempit40-60 % (berat) Halusinasi, ataksia, konvulsi atau koma,takipneaPemeriksaan tambahan :1. Kadar karboksihemoglobin (COHb)Pada trauma inhalasi, kadar COHb 35-45 % (berat), bahkan setelah 3 jam darikejadian, kadar COHb pada batas 20-25 %. Bila kadar COHb lebih dari 15 %setelah 3 jam kejadian bukti kuat terjadi taruama inhalasi.2. Gas DarahPaO2 yang rendah (kurang dari 10 kPa pada konsentrasi oksigen 50%, FiO2 = 0,5)mencurigakan adanya trauma inhalasi. PaO2 biasanya normal pada fase awal,tetapi dapat meningkat pada fase lanjut.3. Foto Toraks biasanya normal pada fase awal4. Bronkoskopi FiberopticBila terdapat sputum beraran, edema mukosa, adanya bintik – bintik pendarahandan ulserasi diagnosa trauma inhalasi.5. Tes Fungsi paruScan Paru Xenon tidak praktis.Diagnosa Trauma Inhalasi :1. Kecurigaan klinis2. Riwayat kejadian3. Pemeriksaan gad darh dan kadr COHb4. Dikonfirmasi dengan bronkoskopi fiberoptic5. pemeriksaan fungsi paru.PENATALAKSANAANTanpa Distres Pernapasan :1. Intubasi / pipa endotrakeal.2. Pemberian oksigen 2-4 liter / menit3. Penghisapan secret secara berkala.4. Humidifikasi dengan nebulizer.5. Pemberian bronkodilator (Ventolin ® inhalasi)

6. Pemantauan gejala dan tanda distress pernapasanA. Gejala Subyektif : gelisah, sesak napas.B. Gejala Obyektif : Frekuensi napas meningkat ( > 30 kali / menit), sianotik,stridor, aktivitas otot pernapasan tambahan, perubahannilai hasilpemeriksaan analisis gas darah (8jam pertama . 24 jam sampai 4-5 hari.C. Pemeriksaan :1. Analisa gas daraha. pada saat pertama kali (resusitasi)b. 8 jam pertamac. Setelah 24 jam kejadiand. Selanjutnya sesuai kebutuhan2. foto toraks 24 jam pasca kejadian.7. Pemeriksaan radiologik (foto toraks) dikerjakan bila ada masalah pada jalannapas.8. Posisi penderita duduk/etengah duduk, dirawat di bed observasi9. Pelaksanaan di ruang resusitasi gawat daruratDengan Distres PernapasanKasus ini diperlakukan secara khususUntuk mengatasi masalah distress pernapasan yang dijumpai :

Dilakukan trakeostomi dengan local anestesi, dengan atau tanpa kanul trakeostomi. Pemberian oksigen 2 - 4 liter /menit melalui trakeostomi. Pembersihan secret saluran pernapasan secara berkala serta bronchial washing. Humidifikasi dengan nebulizer. Pemberian bronkodilator (Ventolin ® inhalasi setiap 6 jam. Pemantauan gejala dan tanda distress pernapasan.

A. Gejala subyektif : gelisah, sesak napas (dispnea)B. Gejala obyektif : frekuensi napas meningkat (30-40 kali / menit),sianotik, stridor, aktivitas otot pernapasan tambahan, perubahan hasilpemeriksaan analisis gas darah 98 jam pertama). Gambaran hasilinfitrat paru dijumpai > 24 jam samapi 4-5 hari.7. Pemeriksaan radiologik (foto toraks) dikerjakan bila masalah pernapasan telahdiatasi.8. kasus ini dirawat pada bed observasi dengan posisi duduk atau setengahduduk.9. Pelaksanaan di ruang resusitasi instalasi gawat darurat.

Luka Bakar Kimia. Di Amerika Serikat terdapat 500.000 jenis kimia yang beredar. Sekitar 30.000jenis yang berbahaya. Dilaporkan 2-6 % kejadian luka bakar karena bahan kimiaKlafisikasi Bahan kimia :1. Alkalis/BasaHidroksida, soda kaustik, kalium amoniak, litium, barium, kalsium atau bahan –bahan pembersih dapat menyebabkan liquefaction necrosis dan denaturasi protein.2. Acids/AsamAsam hidroklorat, asam aksalat, asam sulfat, pembersih kamar mandi atau kolam

renang dapat menyebabkan kerusakan coagulation necrosis.3. Organic CompoundsFenol, creosote, petroleum, sebagai desinfektan kimia yang dapatmenyebabkankerusakana kutaneus, efek toksis terhadap ginjal dan liver.Berat / ringannya trauma tergantung :1. bahan2. Konsentrasi3. Volume4. Lama kontak5. Mekanisme trauma

Penatalaksanaan :1. Bebaskan pakaian yang terkena2. Irigasi dengan air yang kontinu3. Hilangkan ras nyeri4. Perhatikan airway, breathing dan circulation5. Indenifikasi bahan penyebab.6. Perhatikan bila mengenai mata.7. Penanganan selajutnya sama seperti penanganan luka bakar.

Luka Bakar dan kehamilan Hati –hati terhadap komplikasi Komplikasi pada ibu dan janin Pada luka 60 % atau lebih menimbulkan terminasi spontan dari kehamilan.Penatalaksanaan:1. Segera dilakukan stabilisasi airway. Hipoksia dapat terjadi pada ibu dan janin2. Distress napas hipoksia dapat menimbulkan resistensi vaskuler pada uterus,mengurangiuterus blood flow dan oksigen ke janin menurun.3. Monitoring janin4. Konsultasi dengan spesialis kandunganKOMPLIKASI1. Terminasi kehamilan akibat hipotensi, hipoksia serta adanya gangguan cairan danelektrolit.2. Persalinan premature3. Kematian janin intrauterine