PENATALAKSANAAN

TGLNO.DIAG

NOSA KEPERAWATAN

TINDAKAN KEPERAWATANPARAF

WAKTU TINDAKAN RESPON

5 Juni

2008

5 Juni

2008

DX I

DX II

07.05

07.20

07.25

08.05

07.10

1. Mengkaji skala

nyeri.

2. Mengobservasi

TTV.

3. Memberikan

posisi yang

nyaman

fowler / semi

fowler.

4. Berkolaborasi

dengan dokter

dan perawat

dalam

pemberian obat

analgesik.

1. Mengkaji tanda

- Klien nyeri pada

luka

- Skala nyeri 4 – 6.

- TD : 110 / 180

mmHg, N: 82 x/mnt,

RR: 22 x/mnt, S: 36

oC.

- Klien nyaman

dengan posisi yang

dianjurkan.

- Klien menerima

terapi dengan injeksi

analgesik.

- Klien masih nyeri.

- Skala nyeri 5

sedang.

54

5 Juni

2008

5 Juni

DX III

DX IV

08.05

10.00

08.30

07.10

– tanda infeksi.

2. Berkolaborasi

dengan dokter

dan perawat

dalam

pemberian obat

antibiotik.

3. Melakukan

perawatan luka.

1. Membantu klien

untuk

mengekspresika

n perasaannya.

2. Memberikan

dukungan pada

klien agar bisa

menerima

dirinya dan

memiliki

pandangan

positif.

- Luka klien ada

pus.

- Balutan luka

basah.

- Klien menerima

terapi dengan injeksi

antibiotik.

- Luka klien bersih.

- Pus berkurang.

- Klien mengekspr-

esikan perasaannya

- Klien sedih.

- Klien menerima

keadaannya sekarang.

- Klien menganggap

semuanya adalah

cobaan.

55

2008

6 Juni

2008

6 Juni

DX I

DX II

10.00

11.30

07.00

07.40

08.00

07.30

1. Mengkaji tanda

– tanda infeksi.

2. Melakukan

perawatan

drain.

3. Mengobservasi

TTV.

1. Mengobservasi

TTV.

2. Mengkaji skala

nyeri.

3. Berkolaborasi

dengan dokter

dan perawat

dalam

pemberian obat

analgesik.

- Klien pasrah

dengan keadaanya.

- Tidak ada tanda –

tanda infeksi disekitar

pemasangan drain.

- Daerah pemasang -

an bersih.

- Tidak ada tanda –

tanda infeksi.

TD : 110/80 mmHg,

N: 82 x/mnt, RR: 22

x/mnt, 36 oC.

TD: 100/80 mmHg,

N: 78 x/mnt, RR: 22

x/mnt, S: 36,5 oC.

- Nyeri pada luka.

- Skala 3-4 .

- Klien menerima

terapi injeksi

analgesik.

56

2008

6 Juni

2008

7 Juni

2008

DX IV

DX I

08.00

10.00

07.30

10.10

11.20

07.15

07.30

1. Mengkaji tanda

– tanda infeksi.

2. Berkolaborasi

dengan dokter

dan perawat

dalam

pemberian

antibiotik.

3. Melakukan

perawatan luka

1. Mengkaji tanda

– tanda infeksi.

2. Melakukan

perawatan

drain.

3. Mengobservasi

TTV.

1. Mengobservasi

TTV.

- Nyeri berkurang.

- Skala 3-4.

- Balutan basah.

- Pus masih ada.

- Klien menerima

terapi injeksi

antibiotik.

- Klien perawatan

luka.

- Klien kooperatif.

- Pada drain tidak

ada tanda – tanda

infeksi.

- Tidak ada tanda –

tanda infeksi.

TD: 110/80 mmHg,

57

7 Juni

2008

7 Juni

2008

DX II

DX IV

08.05

08.05

09.00

09.10

09.00

2. Mengkaji skala

nyeri.

3. Berkolaborasi

dengan dokter

dan perawat

dalam

pemberian obat

analgesik.

1. Berkolaborasi

dengan dokter

dan perawat

dalam

pemberian obat

antibiotik.

2. Mengkaji tanda

– tanda infeksi.

3. Melakukan

perawatan luka.

1. Mengkaji tanda

N: 78 x/mnt, RR: 22

x/mnt, S: 36,5 oC.

- TD: 110/80

mmHg, N: 78 x/mnt,

RR: 20 x/mnt, S: 36,5

oC.

- Nyeri klien

berkurang.

- Skala nyeri 2.

- Klien menerima

terapi.

- Klien mengata-kan

nyerinya berkurang.

- Skala nyeri 2.

- Klien menerima

terapi yang diberikan.

58

09.10

11.30

– tanda infeksi.

2. Melakukan

perawatan

drain.

3. Mengobservasi

TTV.

- Balutan masih

basah.

- Pus masih ada.

- Klien menerima

perawatan luka

- Pus masih ada.

- Tidak ada tanda –

tanda infeksi seperti

tumor, dollor, rubbor,

kalor, dan fungsiolesa

- Disekitar

pemasang-an drain

bersih.

- Tidak terdapat

tanda – tanda infeksi.

- TD : 120/80

mmHg, N: 78

x/mnt,RR : 22 x/mnt,

S: 36,5 oC.

59

EVALUASI

No Dx Tanggal /

Jam

Perkembangan (SOAP) Paraf

DX I 5 Juni 2008 S : Klien mengatakan luka bekas operasinya

masih nyeri

O : - Skala nyeri 5

- TD : 110/80mmHg, N : 82 x/menit, RR :

22 x/menit, S : 36C

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1 – 4

I : - Mengkaji skala nyeri

- Mengobservasi TTV

-Memberikan posisi yang nyaman fowler

60

/ semi fowler.

-Berkolaborasi dengan dokter dalam

pemberian obat analgesik

- Mengobservasi tanda-tanda vital

E : - Klien masih nyeri

- Mendapatkan terapi injeksi analgesik

- Posisi pasien sudah dirubah

DX II 5 Juni 2008 S :Klien mengatakan lukanya masih

mengeluarkan pus.

O : - Balutan masih basah.

- Pus masih ada.

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1 – 3

I : - Mengkaji tanda-tanda infeksi

- Berkolaborasi dengan dokter dan perawat

dalam pemberian antibiotik

- Melakukan perawatan luka

E : - Balutan masih basah

- Pus masih ada

- Mendapat terapi injeksi antibiotik

DX III 5 Juni 2008 S : Klien mengatakan sudah bisa menerima

61

keadaanya

O: - Klien kooperatif

- Klien tenang

A : Masalah teratasi.

P : Hentikan intervensi karena klien sudah

bisa menerima keadaannya.

I : - membantu klien untuk mengekspresikan

perasaannya.

- memberikan dukungan pada klien agar

bisa menerima dirinya dan memiliki

pandangan positif.

E : - Klien menerima dengan keadaannya

sekarang.

- Klien pasrah dengan keadaannya.

- Klien menganggap semuanya adalah

suatu cobaan.

DX IV 5 Juni 2008 S : -

O : - Tanda – tanda infeksi tidak ada.

- Klien terpasang drain ± 8 hari

A : Masalah masih resiko

P : Pertahankan intervensi 1 - 3

62

I : - Mengkaji tanda – tanda infeksi.

- Melakukan perawatan drain.

- Mengobservasi TTV.

E : - Tidak ada tanda – tanda infeksi.

- Balutan bersih.

DX I 6 Juni 2008 S : Klien mengatakan nyerinya berkurang.

O: - Skala nyeri 3

- Keadaan umum baik

A: Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi 1 – 4

DX II 6 Juni 2008 S : Klien mengatakan lukanya masih

mengeluarkan nanah (pus)

O: - Pus masih ada

- Terdapat tanda – tanda infeksi

- Balutan luka masih basah.

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1 – 3

DX IV 6 Juni 2008 S : -

O: - Tidak ada tanda-tanda infeksi pada

pemasangan drain

A: Masalah teratasi.

63

P : Hentikan intervensi karena tidak terjadi

Infeksi.

DX I 7 Juni 2008 S : Klien mengatakan nyerinya hilang

O: - Klien umum baik

- Skala nyeri 0

A: Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi karena klien sudah

tidak nyeri.

DX II 7 Juni 2008 S : Klien mengatakan lukanya masih

mengeluarkan nanah (pus).

O: - Masih ada tanda-tanda infeksi

- Pus masih ada

A: Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi 1-3

DX IV 7 Juni 2008 S : -

O: - Balutan drain bersih

- Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi karena tidak terjadi

infeksi

64

65