SURAT – PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : .................................................................................

Umur/Tanggal lahir : .................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................

Tempat Tinggal : .................................................................................

Telepon : .................................................................................

Alamat Persil yang dimohon : .................................................................................

Kelurahan : ..........................................................

Kecamatan : ..........................................................

Adalah selaku calon / pemegang Izin Pemakaian Tanah Kota Surabaya di

Jl. .............................................................................. Surabaya.

Dengan ini kami berikan pernyataan bahwa :

1. Tanah dan Bangunan yang saya pakai, tidak dalam sengketa

2. Tanah dan Bangunan yang saya pakai, tidak dalam ikatan jaminan kepada siapapun

3. Tanah dan Bangunan yang saya pakai, tidak terkena sita

4. Tanah yang saya pakai, adalah tanah aset Pemerintah Kota Surabaya

5. Bangunan tersebut saya tempati sendiri / kosong / ditempati oleh .............................

Apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku, serta tidak menuntut kerugian apapun dan tidak melibatkan Dinas Pengelolaan Bangunan dan Tanah Kota Surabaya

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,.....................................

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6000,-

PEMUTIHAN