LAPORAN DISKUSI KELOMPOKPEMICU 1

MODUL ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

DISUSUN OLEH :KELOMPOK 2

Deasy Mirayashi I11110003Indah Safitri I11110008Dwi Erlinda Putri I11110012Irene Eka Renata Sitompul I11110020Tajul Anshor I11110024Umar Syarif Asifa I11110045Neneng Wulandari I11110049Wastri G. Manik 111110052Vini Cahyani I11110061Eko Saputro I11110065Peni I11108046Eben Heizer I11109055Gabriel I11110022

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

TANJUNGPURA2013

PEMICU 1. Anakku Sakit

1

Seorang ibu, Ny N (25 tahun), datang ke klinik dengan membawa anak ketiganya,

An.W yang berusia 9 bulan. Keluhannya adalah demam tinggi yang tidak turun dengan obat

turun panas selama 3 hari. Ibu juga mengatakan An. W telah dikerok dengan bawang merah.

Selain An.W, ny.N juga mengajak anak-anaknya yang lain yaitu An.K (6 tahun) dan An.T (5

tahun). Ketiga anaknya tampak kurus dan kumal (termasuk tidak bersih). Ny.N juga

membawa KMS An.W yang memperlihatkan kunjungan terakhir ke Posyandu 6 bulan yang

lalu. An. W belum pernah mendapat imunisasi sejak lahir karena sering sakit-sakitan dan

demam. Ibu pasien adalah mantan penderita TB dan dinyatakan sembuh 1 tahun lalu.

Ny. N adalah istri seorang supir bajaj berusia 35 tahun. Suaminya telah menjadi supir

bajaj sejak 10 tahun yang lalu dan bekerja terus menerus sejak jam 4 pagi hingga 3 siang,

berpangkal di pasar induk dekat rumahnya. Pada saat ini suaminya mengeluh pergelangan

tangannya sering nyeri, baal dan kesemutan, serta sakit kepala timbul pada hampir setiap sore

hari.

Data tambahan :

Keluarga tersebut tinggal di rumah kontrakan ukuran 3 x 2 meter. Rumah kontrakan

merupakan bagian dari deretan 5 rumah petak dengan ukuran sama yang dibangun untuk

dikontrak. Kelima rumah tersebut menggunakan 1 kamar mandi dan 1 WC yang sama di

halaman belakang.

Halaman belakang merupakan sebidang tanah (10m x 5 m) tak terawatt, becek bila hujan,

terdapat 1 sumur air yang merupakan sumber air minum seluruh keluarga yang mengontrak

dengan jarak septic tank 9 meter. Beberapa keluarga mememlihara unggas seperti ayam dan

burung yang dipelihara di kandang sekitar kontrakan. Beberapa hari sebelum An.W demam

tinggi, hampir semua unggas tiba-tiba mati dengan sebab yang tidak jelas.

1. Klarifikasi dan Definisi

a. KMS (Kartu Menuju Sehat) : Kartu yang memuat kurva pertumbuhan anak

berdasarkan indeks antropometri, berat badan menurut umur yang dibedakan

berdasarakan jenis kelamin.

b. Posyandu : Kegiatan kesehatan dasar yang diselenggarakan oleh dan untuk

masyarakat yang dibantu oleh petugas kesehatan.

2. Key Words

2

Bapak :

a. Supir bajaj selama 10 tahun

b. Bekerja sejak jam 4 pagi – 3 sore (11 jam)

c. Pergelangan tangan nyeri, baal, kesemutan

d. Sakit kepala setiap sore

Anak :

a. Demam tinggi

b. Tampak kurus dan kumal

c. Belum mendapat imunisasi sejak lahir

d. Sering sakit

e. Dikerok dengan bawang merah

Ibu :

a. Mantan penderita TB

b. Sembuh 1 tahun lalu

3. Rumusan Masalah

a. Apakah masalah kesehatan setiap individu dan keluarga ini?

b. Apakah faktor-faktor internal dan eksternal individu serta keluarga yang

menyebabkan timbul dan berkembangnya masalah kesehatan tersebut?

c. Bagaimana mekanisme/interaksi berbagai faktor tersebut dalam menimbulkan

masalah kesehatan?

d. Bagaimana langkah-langkah pemecahan masalah kesehatan individu dan keluarga?

4. Analisis Masalah

Anak W 9 bulan

Masalah kesehatan pribadi

Keadaan keluarga Keadaan pekerjaan keluarga

Demam tinggi tidak turun selama 3 hariBelum pernah mendapat imunisasi

Kedua saudara tampak kurus dan kumalIbu mantan TB dan dinyatakan sembihAyah mengeluh pergelangan tangan terasa nyeri, baal, kesemutan, sakit kkepala hampir setiap sore

Ayah supir bajaj sejak 10 tahun laluBekerja dari pukul 4 pagi - 3 siang

Status kesehatan ?

Diagnosis Holistik

Personal Klinik Faktor Psikososial Skala fungsi sosial

Demam tidak turunIbu ingi demam bisa turun (dikerok bawang merah)Ayah bekerja selama 11 jam

Diagnosis :Anak : observasi febrisSaudara : gizi burukAyah : carpal tunel sindrom

InternalImunisasi tidak lengkapStatus gisi burukEksternal Sosio-ekonomi kurangLingkungan rumah tifak bersihLingkungan bekerja

Ibu mantan penderita TBPekerjaan ayah supir bajaj

Ayah dan anak :Skala 2 (sedikit kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-hari)

3

5. Hipotesis

4

Keluarga Tn.N mengalami masalah kompleks kesehatan yang dipengaruhi oleh

lingkungan, biopsikososial dan ekonomi serta membutuhkan intervensi dokter keluarga

melalui pendekatan komprehensif.

6. Learning Issues

1. Diagnosis holistik

2. Diagnosis okupasi

3. Apa permasalahan kesehatan pada setiap individu secara pendekatan diagnosis

holistic :

a. Anak

b. Ibu

c. Bapak

4. Apa permasalahan kesehatan keluarga ini secara keseluruhan?

5. Konsep-konsep dasar timbulnya penyakit

6. Bagaimana interaksi faktor tersebut dalam menimbulkan masalah kesehatan?

7. Peran higienis pribadi dan lingkungan terhadap kesehatan keluarga

8. Kriteria lingkungan rumah yang sehat

9. Apa saja program puskesmas untuk menyehatkan setiap individu?

10. Bagaimana langkah pemecahan masalah kesehatan individu dan keluarga

Pembahasan Learning Issues

1. Diagnosis holistik

Holistik yakni memandang manusia sebagai mahkluk biopsikososial pada

ekosistemnya. Manusia terdiri dari komponen organ, nutrisi, kejiwaan dan perilaku.

Diagnosa holistik adalah tata cara diagnosa yang memperhatikan berbagai aspek yang

dimungkinkan menyebabkan penyakit pada pasien yang bersangkutan.

Diagnosis Holistik : kegiatan untuk mengidentifikasikan dan menentukan dasar dan

penyebab (disease), luka (injury), serta kegawatan yang diperoleh dari keluhan

riwayat penyakit pasien, pemeriksaan penunjang dan penilaian internal dan eksternal

dalam kehidupan pasien dan keluarganya.

Holistik merupakan salah satu konsep yang meliputi dimensi personal, fisik,

psikologi, sosial, dan spiritual dalam penanggulangan dan pencegahan penyakit.

Dalam pendekatan holistik, dipercayai bahwa kesehatan seseorang tidak hanya

bergantung pada apa yang sedang terjadi secara fisik pada tubuh seseorang, tetapi

juga terkait dengan kondisi psikologi, emosi, sosial, spiritual, dan lingkungan.

5

Pendekatan holistik tidak hanya mengobati gejala tetapi juga mencari penyebab dari

gejala. Pendekatan holistik untuk pengobatan pasien telah dikemukakan oleh Percival

di dalam bukunya pada tahun 1803.

Kasus kesehatan dari setiap individu perlu pendekatan secara holistik(menyeluruh).

Selain individu sebagai objek kasus, juga terkait dengan aspek fisik(biologis),

psikologis, sosial, dan kultural serta lingkungan. Masalah kesehatan individu

merupakan suatu komponen dari sistem pemeliharaan kesehatan dari individu yang

bersangkutan, individu sebagai bagian dari keluarga, dan sebagai bagian dari

masyarakat yang meliputi aspek biomedis, psikologis, aspek pengetahuan , sikap dan

perilaku, aspek sosial dan lingkungan(Dinkes Propinsi Jawa Tengah, 2004)

Tujuan Diagnostik holistik :

1. Penyembuhan penyakit dengan pengobatan yang tepat

2. Hilangnya keluhan yang dirasakan pasien

3. Pembatasan kecacatan lanjut

4. Penyelesaian pemicu dalam keluarga (masalah sosial dalam kehidupannya)

5. Jangka waktu pengobatan pendek

6. Tercapainya percepatan perbaikan fungsi sosial

7. Terproteksi dari resiko yang ditemukan

8. Terwujudnya partisipasi keluarga dalam penyelesaian masalah

Diagnosa secara holistik sangat penting dilakukan sebelum melakukan terapi,

tujuannya yakni

1. Menentukan kedalaman letak penyakit

2. Menentukan kekuatan serangan pathogen penyakit

3. Menentukan kekuatan daya tahan tubuh yang meliputi kekuatan fungsi organ

4. Menentukan urutan tatacara terapi dan teknik terapi  yang akan dipilihnya

5. Menentukan interfal kunjungan terapi. (Modul Pelatihan dan Sertifikasi

ASPETRI Jateng 2011)

Proses dan Kunci keberhasilan diagnosis holistic

Diagnosis Holistik memiliki standar dasar pelaksanaan yaitu :

1. Membentuk hubungan interpersonal antar petugas administrasi (penerimaan,

pencatatan biodata) dengan pasien

2. Membentuk hubungan interpersonal antara paramedis dengan pasien. Melakukan

pemeriksaan sarinagn (Triage), data diisikan dengan lembaran penyaring

6

3. Membentuk hubungan interpersonal anatara dokter dengan pasien

4. Melakukan anamnesis

5. Melakukan pemeriksaan fisik

6. Penentuan derajat keparahan penyakit berdasarkan gejala, komplikasi, prognosis,

dan kemungkinan untuk dilakukan intervensi

7. Menentukan resiko individual diagnosis klinis sangat dipengaruhi faktor

individual termasuk perilaku pasien

8. Menentukan pemicu psikososial dari pekerjaan maupun komunitas kehidupan

pasien

9. Menilai aspek fungsi sosial

Diagnosis holistik terdiri dari :

1. Keluhan utama, ketakutan, harapan, dan persepsi kesehatan

2. Diagnosis klinis dan diagnosis diferensial

3. Perilaku dan persepsi kesehatan (faktor confounding/risiko internal)

4. Masalah ekonomi dan psikososial keluarga, faktor lingkungan dan pekerjaan

(faktor determinan/ faktor resiko eksternal)

5. Derajat fungsi sosial.

Semua praktisi kesehatan sebaiknya menggunakan pendekatan holistik dalam

menangani pasien. Mengenali seseorang secara “utuh” dalam pencegahan dan

pengobatan penyakit dapat merupakan kunci bagi dokter untuk mendiagnosis

penyakit dengan tepat. Pasien cenderung lebih puas jika dokter menggunakan

pendekatan holistik, dan merasa bahwa dokter mempunyai lebih banyak waktu untuk

mereka dan permasalahan mereka.

Standar Pelayanan Menyeluruh (Standard of holistic of care)

1. Pasien adalah manusia seutuhnya : Pelayanan dokter keluarga memiliki sistim

untuk memandang pasien sebagai manusia yang seutuhnya.

2. Pasien adalah bagian dari keluarga dan lingkungannya : Pelayanan dokter

keluarga memiliki sistim untuk memandang pasien sebagai bagian dari keluarga

pasien, dan memperhatikan bahwa keluarga pasien dapat mempengaruhi dan/ atau

dipengaruhi oleh situasi dan kondisi kesehatan pasien.

7

3. Pelayanan menggunakan segala sumber disekitarnya : Pelayanan dokter keluarga

mendayagunakan segala sumber di sekitar kehidupan pasien untuk meningkatkan

keadaan kesehatan pasien dan keluarganya.

2. Diagnosis okupasi

A. Pengertian

Penyakit akibat kerja adalah penyakit yang disebabkanoleh pekerjaan, alat

kerja, bahan, proses maupun lingkungan kerja. Dengan demikian Penyakit akibat

kerja merupakan penyakit yang artifisial atau man made disease(Sulistomo, 2002).

WHO membedakan empat kategori Penyakit Akibat Kerja (Sulistomo, 2002):

a) Penyakit yang hanya disebabkan oleh pekerjaan, misalnya pneumokoniosis.

b) Penyakit yang salah satu penyebabnya adalah pekerjaan, misalnya karsinoma

bronkogenik.

c) Penyakit dengan pekerjaan merupakan salah satu penyebab di antara faktor-faktor

penyebab lainnya, misalnya bronkitis kronik.

d) Penyakit dimana pekerjaan memperberat suatu kondisi yang sudah ada

sebelumnya, misalnya asma.

B. Penyebab Penyakit Akibat Kerja

Faktor penyebab penyakit akibat kerja sangat banyak, tergantung pada bahan

yang digunakan dalam proses kerja, lingkungan kerja ataupun cara kerja, sehingga

tidak mungkin disebutkan satu per satu. Pada umumnya faktor penyebab dapat

dikelompokkan dalam 5 golongan (Sulistomo, 2002; Suma’mur, 2004):

1. Golongan fisik

Suara (bising), radiasi, suhu (panas/dingin), tekanan yang sangat tinggi, vibrasi,

penerangan lampu yang kurang baik.

2. Golongan kimiawi

Bahan kimiawi yang digunakan dalam proses kerja, maupun yang terdapat

dalam lingkungan kerja, dapat berbentuk debu, uap, gas, larutan, awan atau

kabut. Ada kurang lebih 100.000 bahan kimia yang sudah digunakan dalam

proses industri, namun dalam daftar penyakit ILO, baru diidentifikasi 31 bahan

kimia sebagai penyebab.

3. Golongan biologis

Bakteri, virus, jamur, parasit, dll.

8

4. Golongan fisiologis

Biasanya disebabkan oleh penataan tempat kerja dan cara kerja yang kurang

egonomis, tidak sesuai dengan fisiologi dan anatomi manusia.

5. Golongan psikososial

Lingkungan kerja yang mengakibatkan stress seperti beban kerja terlalu berat,

pekerjaan yang monoton, dll.

C. Tujuan dan Manfaat Diagnosis Penyakit Akibat Kerja

Berbeda dengan diagnosis penyakit pada umumnya, diagnosis penyakit akibat

kerja mempunyai aspek medis, aspek komunitas dan aspek legal (Suma’mur, 2004).

Dengan demikian tujuan melakukan diagnosis akibat kerja adalah (Suma’mur, 2004):

1. Dasar terapi

2. Membatasi kecacatan dan mencegah kematian

3. Melindungi pekerja lain

4. Memenuhi hak pekerja

Dengan mendiagnosis penyakit akibat kerja, maka hal ini akan berkonstribusi

terhadap (Suma’mur, 2004) :

1. Pengendalian pajanan berisiko pada sumbernya

2. Identifikasi risiko pajanan baru secara dini

3. Asuhan medis dan upaya rehabilitasi pada pekerja yang sakit dan/atau cedera

4. Pencegahan terhadap terulangnya atau makin beratnya kejadian penyakit atau

kecelakaan

5. Perlindungan pekerja yang lain

6. Pemenuhan hak kompensasi pekerja

7. Identifikasi adanya hubungan baru antara suatu pajanan dengan penyakit

Diagnosis klinis

Pajanan yang dialami

Hubungan antara pajanan dan penyakit

Jumlah pajanan cukup

Peranan faktor individu

Faktor lain di luar pekerjaan

Penyakit akibat kerja Bukan penyakit akibat kerja

9

D. Langkah-langkah Menegakkan Diagnosis Penyakit Akibat Kerja

Gambar D.1 Alur menegakkan diagnosis penyakit akibat kerja (Suma’mur, 2004)

a. Menentukan diagnosis klinis

Sebagai langkah pertama menegakkan diagnosis penyakit akibat kerja adalah

menegekkan diagnosis klinis penyakit. Diagnosis penyakit akibat kerja tidak dapat

ditegakkan hanya berdasarkan gejala yang dikeluhkan pasien, karena dasar dari

penegakkan diagnosis penyakit akibat kerja adalah evidence based, dimana

penelitian yang ada menunjukkan bahwa antara suatu pajanan dengan suatu penyakit

yang ada hubungan spesifik. Artinya, suatu pajanan hanya menyebaban satu atau

beberapa penyakit tertentu, sesuai hasil penelitian yang ada.Upaya diagnosis klinis

mungkin memerlukan pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan penunjang

lainnya dan sering perlu melibatkan dokter spesialis yang terkait dengan penyakit

pasien (Sulistomo, 2002; Suma’mur, 2004).

b. Menentukan pajanan yang dialami individu tersebut dalam pekerjaan

Suatu penyakit akibat kerja, seringkali tidak hanya disebabkan oleh pajanan yang

dialami di pekerjaan yang saat ini dilakukan, tetapi dapat disebabkan oleh pajanan-

pajanan pada pekerjaan-pekerjaan yang terdahulu.Selain itu, beberapa pajanan bisa

saja menyebabkan satu penyakit, sehingga seorang dokter harus mendapatkan

10

informasi mengenai semua pajanan yang dialami dan pernah dialami oleh pasiennya,

untuk dapat mengidentifikasi pajanan atau pekerjaan mana yang penting dan

mungkin berpengaruh untuk diinvestigasi lebih lanjut(Sulistomo, 2002; Suma’mur,

2004).

Untuk memperoleh informasi ini perlu dilakukan anamnesis pekerjaan yang

lengkap, yang mencakup (Sulistomo, 2002; Suma’mur, 2004):

a) Deskripsi semua pekerjaan secara kronologis

b) Periode waktu melakukan masing-masing pekerjaan

c) Apa yang diproduksi

d) Bahan yang digunakan

e) Cara bekerja

c. Menentukan apakah ada hubungan antara pajanan dengan penyakit

Melakukan identifikasi pajanan mana saya yang berhubungan dengan penyakit

yang dialami. Hubungan ini harus berdasarkan hasil-hasil penelitian epidemiologis

yang pernah dilakukan (evidence based). Identifikasi ada tidaknya hubungan antara

pajanan dan penyakit dapat dilakukan dengan mengkaji referensi atau literature yang

ada.Bila belum ada bukti bahwa suatu pajanan ada hubungan dengan suatu penyakit,

maka diagnosis penyakit akibat kerja tidak dapat ditegakkan.Bila belum ada hasil

penelitian yang menunjukkan adanya suatu hubungan antara pajanan dan penyakit

tertentu, tetapi dari pengalaman sangat dicurigai adanya suatu hubungan, maka itu

baru dapat dijadikan dasar untuk melakukan penelitian awal(Sulistomo, 2002;

Suma’mur, 2004).

Hubungan antara pajanan dengan penyakit juga perlu dilihat dari waktu

timbulnya gejala atau terjadinya penyakit, misalnya orang tersebut terpajan oleh

bahan tertentu terlebih dahulu, sebelum mulai timbul gejala atau penyakit. Contoh

lain adalah pada asma bronkial. Bila didapatkan, bahwa serangan asma lebih banyak

terjadi pada waktu hari kerja dan berkurang pada hari libur, masa cuti atau pada

waktu tidak terpajan, hal ini akan sangat mendukung ke diagnosis asma akibat kerja.

Sehingga anamnesis mengenai hubungan gejala dengan pekerjaan perlu dilakukan

juga dengan teliti. Adanya hasil pemeriksaan pra-kerja mengenai penyakit akan

mempermudah menentukan, bahwa penyakit terjadi sesudah terpajan, namun tidak

adanya hasil pemeriksaan pra-kerja dan/atau hasil pemeriksaan berkala bukan berarti

11

tidak dapat dilakukan diagnosis penyakit akibat kerja(Sulistomo, 2002; Suma’mur,

2004).

d. Menentukan apakah pajanan yang dialami cukup

Untuk dapat menilai apakah suatu pajanan cukup besar untuk dapat menyebabkan

penyakit tertentu, perlu dimengerti patofisiologi dari penyakit tersebut dan bukti

epidemiologis. Cukup besarnya suatu pajanan dapat dinilai secara kualitatif, yaitu

dengan menanyakan kepada pasien mengenai cara kerja, proses kerja dan bagaimana

lingkungan kerja. Penting juga melakukan pengamatan dan memperhitungkan masa

kerja, yaitu berapa lama pekerja tersebut sudah terpajan.Penilaian secara kualitatif

dapat menggunakan data pengukuran lingkungan kerja terhadap pajanan tersebut,

yang telah dilakukan secara periodic oleh perusahaan atau data monitoring biologis

yang ada. Bila tidak ada, bisa dilakukan pengukuran pada saat akan dilakukan

diagnosis penyakit akibat kerja dan bila tidak ada perubahan dalam proses dan cara

kerja secara berarti pada masa kerja pekerja tersebut, dapat diasumsikan bahwa

selama masa kerja tersebut pekerja memperoleh pajanan dalam jumlah yang sama.

Hasil pengukuran yang didapat perlu dinilai apakah melebihi nilai ambang batas,

atau termasuk terpajan tinggi atau tidak.Pemakaian alam pelindung perlu juga dinail

apakah dapat mengurangi pajanan yang dialami secara berarti atau tidak, yaitu bila

jenis alat pelindung diri sesuai, dipakai secara benar dan konsisten(Sulistomo, 2002;

Suma’mur, 2004).

e. Menentukan apakah ada faktor-faktor individu yang berperan

Setiap penyakit selain disebabkan oleh faktor lingkungan dan/atau faktor

pekerjaan, pasti juga ada faktor individu yang berperan. Perlu dinilai seberapa besar

faktor individu itu berperan, sehingga dapat dimengerti mengapa yang terkena

adalah individu pekerja tersebut dan bukan seluruh pekerja di tempat yang sama.

Faktor individu yang mungkin berperan adalah riwayat atopi atau alergi, riwayat

dalam keluarga, hygiene perorangan, dsb.Adanya faktor individu yang berperan

tidak berarti diagnosis penyakit akibat kerja menjadi batal namun diperlukan untuk

menilai seberapa besar faktor individu ikut berperan(Sulistomo, 2002; Suma’mur,

2004).

f. Menentukan apakah ada faktor lain diluar pekerjaan

Faktor lain di luar pekerjaan, adalah pajanan lain yang juga dapat menyebabkan

penyakit yang sama, namun bukan merupakan faktor pekerjaan, misalnya rokok,

pajanan yang dialami di rumah, adanya hobi, dsb. Bila ternyata faktor pekerjaan

12

tidak ada yang berhubungan dengan penyakit, ada kemungkinan faktor penyebab di

luar pekerjaan yang lebih berperanan.Namun adanya kebiasaan tertentu dari pekerja,

misalnya merokok, tidak bisa meniadakan faktor penyebab di pekerjaan(Sulistomo,

2002; Suma’mur, 2004).

g. Menentukan diagnosis penyakit akibat kerja

Kaji seluruh informasi yang telah dikumpulkan dari langkah-langkah

terdahulu.Berdasarkan bukti-bukti dan referensi mutakhir yang ada, buat keputusan

apakah penyakit yang diderita adalah penyakit akibat kerja atau tidak. Diagnosis

sebagai penyakit akibat kerja dapat dibuat bila dari langkah-langkah di atas dapat

disimpulkan, bahwa memang ada hubungan sebab akibat antara pajanan yang

dialami dengan penyakit dan faktor pekerjaan merupakan faktor yang bermakna

terhadap terjadinya penyakit dan tidak dapat diabaikan, meskipun ada faktor

individu atau faktor lain yang ikut berperan terhadap timbulnya penyakit(Sulistomo,

2002; Suma’mur, 2004).

Diagnosis penyakit akibat kerja tidak dapat ditegakkan, bila dari referensi tidak

ditemukan adanya hubungan antara pajanan dengan penyakit, pajanan yang dialami

tidak cukup besar untuk dapat meyebabkan penyakit tersebut (secara kuantitatif

maupun kualitatif, secara kumulatif dari masa kerja)(Sulistomo, 2002; Suma’mur,

2004).

3. Apa permasalahan kesehatan pada setiap individu secara pendekatan diagnosis

holistik :

a. Anak

An. W, diduga demamnya oleh karena:

- Demam malaria (karena halaman belakang rumah yang tak terawatt dan becek

apabila hujan).

Siklus demam antara masing-masing  jenis malaria berbeda beda, malaria yang

disebabkan oleh plasmodium falciparum sebabkan demam secara terus menerus.

Sementara malaria yang disebabkan plasmodium vivax ovale memberikan efek

deman berganti yakni satu  hari demam, dua hari sehat, kemudian demam

kembali. Dan malaria yang disebabkan plasmodium malariae menyebabkan

demam selama satu hari, sehat tiga hari, demam kembali satu hari dan seterusnya

hingga demam sembuh.

Dari ketiganya, yang paling mendekati adalah plasmodium falciparum.

13

- Demam flu burung (hampir semua unggas mati mendadak tanpa sebab yang jelas

sebelum An. W demam), gejala-gejalanya: demam (suhu badan di atas 38oC),

batuk dan nyeri tenggorokan, radang saluran pernapasan atas, pneumonia, infeksi

mata, nyeri otot.

Dari kedua dugaan di atas, yang paling mendekati dan menonjol dari faktor

lingkungannya adalah demam akibat flu burung.

Diagnosis Holistik

I. Aspek 1 : demam tinggi

II. Aspek 2 : observasi demam

III. Aspek 3 : status gizi kurang, imunisasi tidak lengkap

IV. Aspek 4 : status social ekonomi, lingkungan tidak higienis

V. Aspek 5 : skala disabilitas 2

b. Ibu

Diagnosis Holistik

I. Aspek 1 : mantan penderita TB dan dinyatakan sembuh 1 tahun lalu

II. Aspek 2 : periksa berkala untuk memastikan tidak akan kambuh lagi

III. Aspek 3 : -

IV. Aspek 4 : status social ekonomi, lingkungan tidak higienis

V. Aspek 5 : skala disabilitas 1

c. Bapak

Dugaan dari keluhan yang dialami yaitu Hand Arm Vibration Syndrome (HAVS)

dan Carpal Tunnel Syndrome (CTS).

Untuk HAVS, gejalanya terdiri dari kesemutan, baal (numbness) atau menurunnya

sensitifitas jari yang terkena.Kadang kala nyeri pada ujung jari, dirasakan selama

dan segera setelah pasien  menggunakan alat yang bergetar . Selain itu ia akan

mengalami serangan pemutihan jari seperti  halnya jari yang berkeriput dan

memutih pada pajanan dengan suhu dingin. Memang gejala ini mirip dengan yang

dirasakan bila kita jari-jari kita terpajan suhu dingin dalam jangka waktu lama.

Untuk CTS, keluhan yang sering dirasakan oleh pasien adalah mati rasa atau

kebas di daerah telapak tangan khususnya pada ibu jari, jari telunjuk, jari tengah,

dan setengah dari jari manis (sesuai dengan distribusi sensorik dari nervus

14

medianus). Tetapi pada kenyataannya pasien biasanya langsung mengeluhkan

bahwa pada kelima jarinya terasa seperti mati rasa. Walaupun biasanya pada jari

kelingking keluhan tersebut biasanya tidak dirasakan oleh pasien. Selain rasa

kebas pasien biasanya juga bisa mengeluhkan nyeri pada pergelangan tangannya.

Rasa nyeri dan kebas biasanya meningkat apabila pasien melakukan gerakan

fleksi atau ekstensi. Oleh karena itusering kali pasien dengan carpal tunnel

syndrome mengeluh munculnya gejala tersebut terutama pada saat bangun tidur,

hal ini diakibatkan karena posisi pergelangan tangan yang fleksi padasaat tidur.

Dari kedua dugaan di atas, yang paling mendekati adalah carpal tunnel syndrome,

dimana gejala suami Ny. N lebih khas dijabarkan pada sindrom tersebut.

Sedangkan untuk sakit kepala yang timbul hampir setiap sore kemungkinan

disebabkan oleh berbagai faktor, diantaranya gas racun yang dihirup (dalam hal

ini kemungkinan besar karbon monoksida (CO)), kurang tidur (bekerja terus

menerus sejak jam 4 pagi hingga 3 siang), dan sebagainya.

Diagnosis Holistik

I. Aspek 1 : pergelangan tangan nyeri, baal, kesemutan. Sakit kepala setiap

sore. Harapannya ia dapat sembuh dan bisa bekerja normal seprti sediakala.

II. Aspek 2 : carpal tunnel sindrom, HAVS (hand arm vibration sindrom)

III. Aspek 3 : supir bajaj yang bekerja selama 10 tahun, dari jam 4 pagi – 3

sore.

IV. Aspek 4 : status social ekonomi, lingkungan rumah tidak higienis,

lingkungan kerja

V. Aspek 5 : skala disabilitas 2

4. Permasalahan kesehatan keluarga ini secara keseluruhan

a) Permasalahan kesehatan individu dalam keluarga

An.W yang berusia 9 bulan dibawa ke klinik oleh ibunya dengan keluhan demam

tinggi yang tidak turun dengan obat turun panas selama 3 hari. Menurut keterangan,

beberapa hari sebelum An. W panas, hampir semua unggas disekitar tempat

tinggalnya tiba-tiba mati dengan sebab yang tidak jelas. Ketiga anak Ny. N terlihat

kurus dan kumal. An. W belum pernah mendapatkan imunisasi sejak lahir. Ny. N

memiliki riwayat pernah menderita TB dan dinyatakan sembuh 1 tahun lalu.

15

Suami Ny. N (Tn. N) adalah seorang supir bajaj berusia 35 tahun yang bekerja

selama kurang lebih 11 jam/hari dan telah bekerja sejak 10 tahun lalu. Tn. N

memiliki keluhan nyeri pada pergelangan tangan, baal, kesemutan, dan sakit kepala.

b) Permasalahan kesehatan perumahan dan pemukiman

Keluarga ini tinggal di rumah kontrakan berukuran 3 x 2 m yang merupakan deretan

dari 5 rumah petak dengan ukuran sama. Lima rumah tersebut hanya memiliki 1

kamar mandi dan 1 toilet yang digunakan bersama di halaman belakang yang becek

bila hujan. Keluarga ini juga menggunakan sumber air minum dari sumur yang

berjarak 9 meter dari septitank. Beberapa penghuni kontrakan memelihara ayam dan

burung yang kandangnya disekitar kontrakan.

Pengaruh Pekerjaan (supir bajaj) Terhadap Kesehatan

Menurut SK Menteri Tenaga Kerja, lama pajanan perhari terhadap bising dalam

satuan desibel tidak boleh melebihi ambang berikut:

Menurut Penelitian pada pengemudi bajaj (Kertadikara, 1997) mendapatkan

bahwa mereka terpapar bising antara 97 -101 dB dengan 50% NIHL. Ini diperkuat

dengan penelitian penelitian berikutnya yang mendapatkan tingkat kebisingan dan

getar pada pengemudi bajaj melebihi nilai ambang batas yang telah ditentukan yakni

85 db -92 db yang bekerja lebih dari 8 jam. Menurut data diatas dapat dinyatakan

bahwa para supir bajaj dapat mengalami beberapa gangguan di bawah ini :

a) Gangguan fisiologis

Pada umumnya, bising bernada tinggi sangat mengganggu, apalagi bila terputus-

putus atau yang datangnya tiba-tiba. gangguan dapat berupa peningkatan tekanan

darah (± 10 mmHg), peningkatan nadi, konstriksi pembuluh darah perifer terutama

pada tangan dan kaki, serta dapat menyebabkan pucat dan gangguan sensoris.

Nilai ambang batas normal

Jam kerja terpapar

80 dB 24 jam82 dB 16 jam85 dB 8 jam88 dB 4 jam91 dB 2 jam94 dB 1 jam97 dB 1/2 jam100 dB 1/4 jam

16

b) Gangguan psikologis

Gangguan psikologis dapat berupa rasa tidak nyaman, kurang konsentrasi, susah

tidur, cepat marah. Bila kebisingan diterima dalam waktu lama dapat menyebabkan

penyakit psikosomatik berupa gastritis, stres, kelelahan, dan lain-lain.

c) Gangguan komunikasi

Gangguan komunikasi biasanya disebabkan masking effect (bunyi yang

menutupi pendengaran yang jelas) atau gangguan kejelasan suara. Komunikasi

pembicaraan harus dilakukan dengan cara berteriak. Gangguan ini bisa menyebabkan

terganggunya pekerjaan, sampai pada kemungkinan terjadinya kesalahan karena

tidak mendengar isyarat atau tanda bahaya; jangguan komunikasi ini secara tidak

langsung membahayakan keselamatan tenaga kerja.

d) Gangguan keseimbangan

Bising yang sangat tinggi dapat menyebabkan kesan berjalan di ruang angkasa

atau melayang, yang dapat menimbulkan gangguan fisiologis berupa kepala pusing

(vertigo) atau mual-mual.

e) Efek pada pendengaran

Efek pada pendengaran adalah gangguan paling serius karena dapat

menyebabkan ketulian. Ketulian bersifat progresif. Pada awalnya bersifat sementara

dan akan segera pulih kembali bila menghindar dari sumber bising; namun bila terus

menerus bekerja di tempat bising, daya dengar akan hilang secara menetap dan tidak

akan pulih kembali.

5. Konsep-konsep dasar timbulnya penyakit

Perkembangan Teori Terjadinya Penyakit

1. Teori Contagion (Contagion theory)

Menyatakan bahwa suatu penyakit muncul karena adanya kontak dari orang ke

orang.

2. Teori Hyppocrates (Hippocratic Teory)

Hyppocrates menyatakan bahwa penyakit timbul karena pengaruh lingkungan

(air,udara,tanah,cuaca, dll) dan bagaimana kedudukan seseorang dalam suatu

lingkungan tersebut.

3. Teori Humoral

Suatu penyakit muncul akibat adanya gangguan keseimbangan cairan dalam

tubuh. Jenis penyakit tergantung pada jenis cairan yang dominan.

17

4. Teori Miasma (Miasmatic Theory)

Teori ini mengatakan bahwa adanya sisa-sisa makhluk hidup yang mengalami

pembusukan, mengakibatkan udara dan lingkungan menjadi kotor.

5. Teori Epidemik

a. Dihubungkan dengan cuaca dan geografis setempat.

b. Adanya zat-zat organik di lingkungan sebagai pembawa penyakit.

6. Teori Jasad Renik (Teori Germ)

Penyebab penyakit adalah jasad renik /mikroorganisme. Kuman dianggap

sebagai penyebab tunggal. Teori ini berkembang setelah ditemukannya

mikroskop.

7. Teori Ekologi Lingkungan

Manusia berinteraksi dengan berbagai faktor penyebab dalam lingkungan tertentu

dan pada keadaan tertentu akan kenimbulkan penyakit tertentu pula.

Konsep Dasar Timbulnya Penyakit

Konsep penyebab dan proses terjadinya penyakit dalam epidemiologi berkembang

dari rantai sebab akibat menjadi suatu proses kejasian penyakit yaitu prose interaksi

antara manusia dan berbagai macam sifatnya (perilakunya) terhadap penyebab serta

lingkungan mereka.

Bermula dari teori hipokrates yang mengemukakan bahwa “penyakit timbul akibat

pengaruh lingkungan (air,udara,tanah,cuaca,dll)”. Dalam teori ini tidak dijelaskan

kedudukan manusia dalam interaksi tersebut dan faktor lingkungan bagaimana yang

dapat menimbulkan penyakit. Kemudian dari hal ini terjadilah berbagai penelitian-

penelitian tentang penyebab penyakit dan pengembangan konsep mengenai konsep

dasar terjadinya penyakit pada masyarakat.

Kemudian muncullah teori segitiga epidemiologi atau triad epidemiologi (morrix

1975) yang menfokuskan terhadap keseimbangan antara Agen (penyebab penyakit),

Host (manusia) dan Enviroment (lingkungan).

18

Pertama, jika pemberatan terjadi terhadap keseimbangan agen ini maka agen penyakit

mendapat kemudahan menimbulkan penyakit pada host. Kemudian keadaan kedua

dimana keadaan host mengakibatkan ketidakseimbangan. Keadaan seperti ini

dimungkingkan apabila host menjadi lebih peka terhadap suatu penyakit. Berikutnya

jika ketidakseimbangan berasal dari lingkungan, maka hal ini menggambarkan

terjadinya pergeseran kualitas lingkungan sedemikian rupa sehingga agen

memberatkan keseimbangan. Kasus seperti ini berarti bahwa pergeseran kualitas

lingkungan memudahkan agen memasuki tubuh host dan menimbulkan penyakit.

Sebaliknya jika pergeseran lingkungan terjadi dan mengakibatkan memberatnya host

itu juga dapat memepengaruhi kesehatan.Meskipun teori ini tidak bisa diaplikasikan

kesemua jenis penyakit, tetapi konsep ini menjadi acuan konsep untuk mencari

konsep-konsep berikutnya tentang keseimbangan dan dasar terjadinya suatu penyakit.

19

Beranjak dari konsep diatas, Blum (1974) menambahkan konsep lain yang

dinamakan “The environment of Health model” menyatakan bahwa ada 4 faktor yang

dapat mempengaruhi kesehatan individu yaitu : lingkungan, gaya hidup, human

biology, dan system pelayanan kesehatan.

20

The mandala of health (hancock & perkins 1985) menyempurnakan bagaimana pola

konsep terjadinya penyakit terhadap individu-individu. Adapun penjelasan untuk pola

konsep mandala of helath :

Body, mind & spirit: kondisi pasien saat ini (usia, diagnosis kerja, DD, harapan,

ketakutan)

Human biology: risiko genetik dan herediter pasien

Personal behavior: perilaku kesehatan pasien

Psycho-socio-economic environment: faktor-faktor psiko-sosio-ekonomi yang

berkontribusi terhadap risiko kesehatan pasien

Physical environment: faktor lingkungan fisik yang berperan dalam risiko kesehatan

pasien

Community: peraturan kesehatan lokal dan nasional, kebutuhan dan permintaan

mengenai kesehatan publik yang berperan dalam risiko kesehatan pasien

Culture: norma dan budaya

21

Berdasarkan pola dan penjelasan diatas Mandala of Health (a model of human

ecosystem) dapat disimpulkan bahwa :

Manusia terdiri atas 3 bagian meliputi fisik, jiwa, dan pikiran

Kesehatan pada diri individu dipengaruhi oleh kebiasaan personal, lingkungan fisik,

unsur biologis manusia, serta lingkungan psiko-sosio-ekonomi. Di mana masing2

faktor terkait satu sama lain.

Kebiasaan personal dan kondisi psiko-sosio-ekonomi mempengaruhi lifestyle

Kebiasaan personal dan unsur biologis manusia mempengaruhi sick care system

Kondisi psiko-sosio-ekonomi dan lingkungan fisik mempengarui kerja seseorang

Unsur biologis manusia dan lingkungan fisik mempengaruhi human made

environment

6. Interaksi faktor tersebut dalam menimbulkan masalah kesehatan

A. Masalah kesehatan

Anak W 9 bulan demam tinggi yang tidak turun selama 3 hari

An.w belum pernah dapat imunisasi sejak lahir karena sering sakit-

sakitan&demam

Ketiga anak tampak kurus dan kumal

Jarak antar anak dekat

Ibu pasien mantan pasien TB dan dinyatakan sembuh 1 tahun lalu

Suami ny.n mengeluh pergelangan tangan sering nyeri,baal,kesemutan,sakit

kepala setiap sore hari.

B. Masalah kesehatan keluarga yang berhubungan dengan pekerjaan

Suami ny.N bekerja sebagai supir bajaj selama 10 tahun--- bising---APD

Waktu bekerja sejak jam 4 pagi-3 siang (11jam—ideal waktu 8 jam)

C. Diagnosis okupasi

22

Ayah bekerja sebagai supir bajaj resiko CTS(carpal tunel syndrome) >usia

30 tahun,sering menggunakan tangan/gerakan tangan monoton saat

bekerja,kesemutan,baal pada tangan

Waktu bekerja terlalu lama (11 jam) ideal 8 jam (gang.muskuloskeletal—

HNP)

Terpapar bunyi bajaj terlalu lama ideal 85 db( bajaj 91 db)

Sakit kepalaterhirup co,co2,timbal hipoksia

D. Bagaimana profil kesehatan keluarga?

No Nama Kedudukan

dalam

Keluarga

Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan

Tambahan

Penghasilan

1. Tn.N Kepala

keluarga

L 35

tahun

_ Supir bajaj Ayah pasien _

2. Ny.N Istri P 25

tahun

_ IRT Mantan pasien

TB yang telah

sembuh1

tahun lalu

_

3. An. W Anak   9

bulan

_ _ Anak ketiga _

4. An. K Anak   6

Tahun

_ _ Anak pertama _

5. An.T Anak 5

tahun

_ _ Anak kedua _

Karakteristik Keluarga

23

Status kepemilikan rumah : kontrak

 

Daerah perumahan : -

Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan

Luas rumah : 3x2 m2 Pasien tinggal di

rumah kontrakan

dengan jumlah

penghuni lima

orang dan kondisi

rumah tidak

higienis.

Jumlah penghuni dalam satu rumah : 5

orang

Luas halaman rumah : -

Halaman belakang: 10x5 m tak

terawat ,jika hujan akan becek

Lantai rumah dari : -

Dinding rumah dari : -

Jamban keluarga : (-) semua keluarga

memakai 1 kamar mandi 1 wc bersama

Tempat bermain : -

Penerangan listrik : -

Ketersediaan air bersih : (-) ada 1

sumur air jadi sumber air minum

seluruh keluarga dengan jarak ke

septitank 9 m

Tempat pembuangan sampah : -

Lingkungan Tempat Tinggal

Denah Rumah

24

Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

Jenis tempat berobat : Klinik, posyandu

Asuransi/Jaminan kesehatan : -

Sarana Pelayanan Kesehatan (Klinik)

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan

-

Pasien berobat ke klinik.Tarif pelayanan kesehatan -

Kualitas pelayanan kesehatan -

Pola konsumsi makanan keluarga

Kebiasaan makan : -

Menerapkan pola gizi seimbang : -

Pola Dukungan Keluarga

Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga : -

Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga : -

S= sumurST=septitankKM= kamar mandi

1

2

3

4

5

3m 2

m 5m

10m WCK

M ST

S9m

25

Bentuk keluarga

Terdiri dua generasi dengan kepala keluarga yaitu tn.n tn.s memiliki 3 orang

anak, seorang istri yang tinggal satu rumah. Bentuk keluarga ini adalah

nuclear family atau keluarga inti (ayah, ibu, anak tinggal dalam satu rumah

ditetapkan oleh sanksi-sanksi legal dalam suatu ikatan perkawinan, satu atau

keduanya dapat bekerja diluar rumah.)

Risiko Menjadi Sakit Tb Paru

Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB.

Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB

adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan

malnutrisi (gizi buruk).

Asupan gizi seimbang pada bayi

Vitamin A,D,E,K

Kalsium

Vitamin B,C

Zat Besi

26

Hubungan antara keluhan yang ada pada An.w dengan kondisi fisik

- An.w lebih sering sakit-sakitan dan demam karena belum pernah mendapat

imunisasi sejak lahir?

a. Penyakit akan mudah menyerang(hepatitis a,b, polio, dpt)

b. Mudah tertular orang yang sakit

- An. W tampak kurus

Demam >> metabolisme meningkat

Hubungan keluhan fisik dan kondisi lingkungan tempat tinggal an. W?

Rumah terlalu sempit tidak sesuai dengan kapasitas penghuni (5 orang),

sirkulasi udaraa tidak lancar

Sering sakit-sakitan akibat konsumsi air bersih yang kurang karena sumur

dipakai oleh semua keluarga penghuni kontrakan lainnya, sumber air

minum dekat jaraknya dengan septitank yaitu 9 m(resiko infeksi,kolera)

Pemanfaatan posyandu

Posyandu adalah salah satu bentuk upaya kesehatan bersumber daya

masyarakat yang dikelola dan diselenggarakan dari, oleh, untuk dan bersama

masyarakat dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatan, guna

memberdayakan masyarakat dan memberikan kemudahan kepada masyarakat

dalam memperoleh pelayanan kesehatan dasar untuk mempercepat penurunan

angka kematian ibu dan bayi (Depkes, 2006).

anak-anak jarang dibawa ke posyandu, an.w terakhir dibawa sejak 6 bulan

yang lalu

Beberapa faktor yang mempengaruhi rendahnya pemanfaatan

posyandu:

Menurut Depkes RI (2006), rendahnya pemanfaatan pelayanan kesehatan

(Posyandu) dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu :

1. Jarak yang jauh

2. Tidak tau adanya suatu kemampuan fasilitas (faktor informasi)

3. Biaya yang tidak terjangkau

4. Tradisi yang menghambat pemanfaat fasilitas (faktor budaya).

Family

Pasien

Anak :Demam tinggi tidak turun 3 hari, belum imunisasi

Dikerok bawang merahAnak yang lain tampak kumal & kurus

Ibu:Pasien TB Sembuh

Ayah:nyeri pergelangan tangan, baal dan kesemutan,

sakit kepala setiap sore

Lingkungan Fisik

Tinggal di kontrakan dg ukuran 2x3 mLima kontrakan menggunakan 1 WC, 1 kamar mandi dan 1 sumber air minum (sumur)Hal. Blkg 10x5m tak terawatt, becek.Jarak dg septictank 9mBanyak ayam dan ungags mati tanpa sebab jelas

Lingkungan Kerja

Ayah : Supir bajaj berpangkal di pasar induk dekat rumah

Lingkungan Bio-Psiko-Sosial

Pasangan MudaKeluarga bergantung pada ayah sebagai ka. Keluarga, ayah supir bajaj 10 tahun, bekerja seharian

Faktor Biologis

Anak kurusAnak tidak imunisasiIbu berisiko (jarak kelahiran anak)

Prilaku Kesehatan

Etnofarmaka (bawang merah)Menggunakan 1 Kamar mandi dan WC untuk5 ka. KeluargaSemua Aanak tidak bersih, kumalJarang ke Posyandu

Pelayanan Kesehatan

Mungkin terjangkau (karena sekarang Posyandu diperuntukkan semua keluarga

Gaya HidupKurang bersihKurang Gizi Kurang preventif

27

Kebiasaan masyarakat dalam tatalaksana demam

Bawang merah

Khasiat: ada sikloailin yang merupakan zat ampuh untuk menurunkan suhu

tubuh yang sama dengan zat lainnya di dalam bawang merah yaitu metialin,

kursetin,kamferol.

Mekanisme Interaksi Faktor pada Kasus, yang harus dipertimbangkan oleh dokter keluarga:

7. Peran

higienis

pribadi dan lingkungan terhadap

kesehatan keluarga

Personal Higiene (Perawatan Diri)

1)

Definisi

Dari

penelitian

Denny W.

Lukman

(2008),

kata higiene

berasal dari Bahasa

Yunani "hygieine" (artinya

healthfull = sehat), nama seorang dewi kesehatan Yunani

(Hygieia).

28

Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi

kebutuhannya guna memepertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan

sesuai dengan kondisi kesehatannya, klien dinyatakan terganggu keperawatan

dirinya jika tidak dapat melakukan perawatan diri (Depkes 2000). Defisit

perawatan diri adalah gangguan kemampuan untuk melakukan aktifitas perawatan

diri (mandi, berhias, makan, toileting) (Nurjannah, 2004).

Menurut Perry (2005), Personal hygiene adalah suatu tindakan untuk memelihara

kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis, kurang

perawatan diri adalah kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan

perawatan kebersihan untuk dirinya.

Beberapa definisi higiene adalah:

a. Higiene adalah seluruh kondisi atau tindakan untuk meningkatkan kesehatan (a

condition or practice which promotes good health).

b. Higiene adalah tindakan-tindakan pemeliharaan kesehatan (the maintenance of

healthfull practices).

c. Higiene adalah ilmu yang berkaitan dengan pencegahan penyakit dan

pemeliharaan kesehatan (the sciene concerned with the prevention of illness

and maintenance of health).

d. Pengertian higiene saat ini terkait teknologi mengacu kepada kebersihan

(cleanliness). Higiene juga mencakup usaha perawatan kesehatan diri (higiene

personal), yang mencakup juga perlindungan kesehatan akibat pekerjaan.

2) Penyebab Kurangnya Perawatan Diri

Menurut Tarwoto dan Wartonah, (2000) penyebab kurang perawatan diri adalah

sebagai berikut :

a. Kelelahan fisik

b. Penurunan kesadaran

Menurut Depkes (2000), penyebab kurang perawatan diri adalah :

a. Faktor prediposisi

1) Perkembangan

Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga

perkembangan inisiatif terganggu.

2) Biologis

29

Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan

perawatan diri.

3) Kemampuan realitas turun

Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas yang kurang

menyebabkan ketidakpedulian dirinya dan lingkungan termasuk perawatan

diri.

4) Sosial

Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri lingkungannya.

Situasi lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan dalam perawatan diri.

b. Faktor presipitasi

Yang merupakan faktor presipitasi perawatan diri adalah kurang/penurunan

motivasi, kerusakan kognisi atau perceptual, cemas, lelah/lemah yang dialami

individu sehingga menyebabkan individu kurang mampu melakukan perawatan

diri.

Menurut Depkes (2000) Faktor–faktor yang mempengaruhi personal hygiene

adalah:

a. Body Image

Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan diri

misalnya dengan adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli dengan

kebersihan dirinya.

b. Praktik Sosial

Pada anak – anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka kemungkinan

akan terjadi perubahan pola personal hygiene.

c. Status Sosial Ekonomi

Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi, sikat

gigi, shampo, alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk

menyediakannya.

d. Pengetahuan

Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahuan yang baik

dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya pada pasien penderita diabetes

mellitus ia harus menjaga kebersihan kakinya.

e. Budaya

Pada sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh dimandikan.

30

f. Kebiasaan Seseorang

Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk tertentu dalam perawatan diri

seperti penggunaan sabun, sampo dan lain – lain.

g. Kondisi Fisik atau Psikis

Pada keadaan tertentu atau sakit kemampuan untuk merawat diri berkurang

dan perlu bantuan untuk melakukannya.

3) Dampak yang sering timbul pada masalah personal hygiene.

a. Dampak fisik

Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak

terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik, gangguan fisikyang sering

terjadi adalah : gangguan integritas kulit, gangguan membran mukosa mulut,

infeksi pada mata dan telinga dan gangguan fisik pada kuku.

a. Dampak psikososial

Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah gangguan

kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga

diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi sosial.

Jenis–jenis kurang perawatan diri :

a. Kurang perawatan diri mandi/kebersihan.

Kurang perawatan diri (mandi) adalah gangguan kemampuan untuk melakukan

aktivitas mandi/kebersihan diri. Seharusnya kita mandi setiap hari, minimal 2

kali sehari.

b. Kurang perawatan diri mengenakan pakaian/berhias.

Kurang perawatan diri (mengenakan pakaian) adalah gangguan kemampuan

memakai pakaian dan aktivitas berdandan sendiri.

c. Kurang perawatan diri makan

Kurang perawatan diri (makan) adalah gangguan kemampuan untuk

menunjukkan aktivitas makan.

d. Kurang perawatan diri toileting.

Kurang perawatan diri (toileting) adalah gangguan kemampuan untuk

melakukan atau menyelesaikan aktivitas toileting sendiri (Nurjannah, 2004 ).

Peran lingkungan pada masalah kesehatan

31

Lingkungan hidup merupakan lingkungan yang baik dan sehat apabila

organisme yang ada di dalamnya mampu hidup dan berkembang secara normal oleh

kondisi dan sumber daya pendukungnya. Dengan demikian secara intuittif dapat

disimpulkan bahwa apabila organisme pada batas tertentu yang tidak dapat ditoleransi

oleh organisme untuk hidup secara normal, maka akan mendorong organisme

beradaptasi pada kondisi perubahan yang baru, yang dapat diartikan sebagai kondisi

yang tidak normal atau lingkungan yang tidak baik atau tidak sehat.

Di dalam lingkungan terdapat faktor-faktor yang dapat menguntungkan

manusia (eugenic), ada pula yang merugikan manusia (dysgenic). Usaha-usaha

dibidang kesehatan lingkungan ditujukan untuk meningkatkan daya guna faktor

eugenic dan mengurangi peran atau mengendalikan faktor dysgenic didalam

lingkungan hidupnya, oleh karenanya ia selalu berusaha untuk selalu memperbaiki

keadaan sekitarnya sesuai kemampuannya.

Ada beberapa faktor epidemiologi yang dapat mempengaruhi terjadinya suatu

penyakit, diantaranya faktor cuaca, vector, reservoir (hewan yang menyimpan kuman

pathogen sementara hewan itu sendiri tidak terkena penyakit), geografis, dan faktor

perilaku masyarakat. Iklim dan musim merupakan faktor utama yang mempengaruhi

terjadinya infeksi. Agen penyakit tertentu ditemukan terbatas pada daerah geografis

tertentu, juga karena membutuhkan reservoir dan vector untuk kelangsungan

hidupnya. Iklim dan variasi musim dapat mempengaruhi kehidupan agen penyakit,

reservoir, dan vector. Selain itu, perilaku manusia juga dapat meningkatkan transmisi

dan menyebabkan kerentanan terhadap infeksi.

8. Kriteria lingkungan rumah yang sehat

Persyaratan kesehatan rumah tinggal

Ketentuan persyaratan kesehatan rumah tinggal menurut Kepmenkes No.

829/Menkes/SK/VII/1999 adalah sebagai berikut :

1) Bahan bangunan

a) Tidak terbuat dari bahan yang dapat melepaskan bahan yang dapat

membahayakan kesehatan, an tara lain : debu total kurang dari 150 µg/m2,

asbestos kurang dari 0,5 serat/m3 per 24 jam, plumbum (Pb) kurang dari 300

mg/kg bahan;

b) Tidak terbuat dari bahan yang dapat menjadi tumbuh dan berkembangnya

mikroorganisme patogen.

32

2) Komponen dan penataan ruangan

a) Lantai kedap air dan mudah dibersihkan;

b) Dinding rumah memiliki ventilasi, di kamar mandi dan kamar cuci kedap air

dan mudah dibersihkan;

c) Langit-langit rumah mudah dibersihkan dan tidak rawan kecelakaan;

d) Bumbungan rumah 10 m dan ada penangkal petir;

e) Ruang ditata sesuai dengan fungsi dan peruntukannya;

f) Dapur harus memiliki sarana pembuangan asap.

3) Pencahayaan

Pencahayaan alam dan/atau buatan langsung maupun tidak langsung dapat

menerangi seluruh ruangan dengan intensitas penerangan minimal 60 lux dan

tidak menyilaukan mata.

4) Kualitas udara

a) Suhu udara nyaman antara 18 – 30 oC;

b) Kelembaban udara 40 – 70 %;

c) Gas SO2 kurang dari 0,10 ppm/24 jam;

d) Pertukaran udara 5 kaki3/menit/penghuni;

e) Gas CO kurang dari 100 ppm/8 jam;

f) Gas formaldehid kurang dari 120 mg/m3.

5) Ventilasi

Luas lubang ventilasi alamiah yang permanen minimal 10% luas lantai.

6) Vektor penyakit

Tidak ada lalat, nyamuk ataupun tikus yang bersarang di dalam rumah.

7) Penyediaan air

a) Tersedia sarana penyediaan air bersih dengan kapasitas minimal 60 liter/

orang/hari;

b) Kualitas air harus memenuhi persyaratan kesehatan air bersih dan/atau air

minum menurut Permenkes 416 tahun 1990 dan Kepmenkes 907 tahun 2002.

8) Sarana penyimpanan makanan

Tersedia sarana penyimpanan makanan yang aman .

9) Pembuangan Limbah

a) Limbah cair yang berasal rumah tangga tidak mencemari sumber air, tidak

menimbulkan bau, dan tidak mencemari permukaan tanah;

33

b) Limbah padat harus dikelola dengan baik agar tidak menimbulkan bau, tidak

mencemari permukaan tanah dan air tanah.

10) Kepadatan hunian

Luas kamar tidur minimal 8 m2 dan dianjurkan tidak untuk lebih dari 2 orang

tidur.

11) Jarak septik tank dari sumur

a) Dipengaruhi oleh:

Adanya kebocoran pada septik tank

Kondisi tanah dan bebatuan sekitar rumah

Kecepatan aliran air tanah sekitar rumah

Arah aliran air tanah sekitar rumah

b) Jarak septik tank minimal 10 m dari sumur.

Persyaratan tersebut diatas berlaku juga terhadap kondominium, rumah

susun (rusun), rumah toko (ruko), rumah kantor (rukan) pada zona

pemukiman. Pelaksanaan ketentuan mengenai persyaratan kesehatan

perumahan dan lingkungan pemukiman menjadi tanggung jawab pengembang

atau penyelenggara pembangunan perumahan, dan pemilik atau penghuni

rumah tinggal untuk rumah.

Materi Syarat rumah sehat.

Menurut APHA di Amerika, syarat rumah sehat adalah:

1. Harus memenuhi kebutuhan fisiologis

2. Harus memenuhi kebutuhan psikologis

3. Dapat terhindar dari penyakit menular

4. Terhindar dari kecelakaan

Ciri fisik untuk rumah sehat adalah

Luas bangunan optimum sekitar 2,5-3 m2 untuk tiap anggota keluarga

Ciri Fisiologis untuk rumah sehat adalah

1. Ventilasi berfungsi untuk menjaga aliran udara

2. Pencahayaan, idealnya 15-20% dari pencahayaan sinar matahari masuk ke

sirkulasi rumah. Contoh pencahayaan lainnya adalah listrik, lampu, api, minyak

tanah.

3. Kebisingan. Kebisingan dapat mengganggu konsentrasi

34

Ciri Psikologis untuk rumah sehat adalah

Kesibukan dan kebisikan dapat menyebabkan gangguan ketenangan

Ciri Kelengkapan fasilitas sanitasi untuk rumah sehat:

Fasilitas sanitasi yaitu pembuangan kotoran, pembuangan sampah, penyediaan air

keperluan rumah tangga, tempat pengolahan dan penyimpanan makanan yang hygiene

dan bersih.

9. Program Puskesmas untuk menyehatkan setiap individu

a. Program wajib

Promosi kesehatan

Kesehatan lingkungan

Kesehatan Ibu Anak, Keluarga Berencana

Perbaikan Gizi

Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit

Pengobatan

b. Program pengembangan

Upaya Kesehatan Sekolah

Kesehatan Olahraga

Puskesmas

Kesehatan Kerja

Kesehatan Gigi dan Mulut

Kesehatan Jiwa

Kesehatan Usila

Pengobatan Tradisional

c. Program penunjang

Laboratorium

Pencatatan dan Pelaporan

Menurut Renestra (Rencana Strategis) Fatumnasi 2011-2016 :

1) Program upaya kesehatan masyarakat

Peningkatan pelayanan dan penanggulangan masalah kesehatan

Penyediaan biaya operasional dan pemeliharaan

2) Program obat dan perbekalan kesehatan

35

Pengadaan obat dan perbekalan kesehatan

Peningkatan pemerataan obat dan perbekalan kesehatan

Monitoring dan evaluasi

3) Program pengawasan obat dan makanan

Peningkatan pengawasan keamanan pangan dan bahan berbahaya

Monitoring dan evaluasi

4) Program promosi kesehatan dan pemberdayaan masyarakat

Penyluhan masyarakat pola hidup sehat

Peningkatan pemanfaatan sarana kesehatan

Monitoring, evaluasi, pelaporan

5) Program perbaikan gizi masyarakat

Pemberian tambahan makanan dan vitamin

Penanggulangan kurang energy prtein, anemia gizi besi, gangguan akibat

kekurangan ydium, kurang vitamin A, dan kekurangan zat gizi mikro lain.

Pemberdayaan masyarakat untuk pencapaian keluarga sadar gizi

Penanggulangan gizi lebih

Peningkatan KIE, pencegahan dan pemberntasan penyakit

Operaasional penunjang program PMK

6) Program pengembangan lingkungan sehat

Pengkajian pengembangan lingkungan sehat

Penyuluhan menciptaka lingkungan sehat

Sosialisasi kebijakan lingkungan sehat

Monitoring, evaluasi, dan pelaporan

7) Program pencegahan dan penanggunalangan penyakit menular

Fogging sarang nyamuk

Pengadaan alat-alat fogging

Pengadaan vaksin penyakit menular

Pelayanan vaksin penyakit menular

Pelayanan vaksinasi balita dan anak sekolah

Pelayanan pencegahan dan penanggulangan penyakit menular

Peningkatan surveillance epidemiologi dan penanggulangan wabah

Peningkatan komunikasi, informasi dan edukasi pencegahan pemberantasan

penyakit

Monitoring evaluasi pelaporan

36

8) Program standarisasi pelayanan kesehatan

Peyusunan standar pelayanan kesehatan

Evaluasi dan pengembangan standar pelayanan kesehatan

Pembangunan dan pemutakhiran data dasar standar pelayanan kesehatan

Bimbingan teknis pelayanan kesehatan.

10. Langkah pemecahan masalah kesehatan individu dan keluarga

Pemecahan masalah untuk individu perlu dilakukan dengan hygiene personal, dengan

merawat diri, menjaga kesehatan, dan menjaga kebersihan diri sehingga tidak terlihat

kumuh. Untuk ayah nya sendiri perlu mengurangi jam kerja sehingga punya cukup

waktu untuk istirahat dan berkumpul bersama keluarga. Pada anak yang sakit perlu

segera di bawa ke RS supaya mendapatkan pemeriksaan lebih mendalam untuk

mengetahui penyakit anak tsb, mengingat bahwa unggas tetangga mereka mati

mendadak.

Rencana terapi untuk An. W dan ayahnya :

a. Anak (An. W)

Dengan adanya tanda dan gejala yang dikeluhkan serta tampak, maka segera

dilakukan pemeriksaan laboratorium (khususnya pemeriksaan darah) untuk

memastikan penyebabnya dan diagnosa yang akan diberikan kepada penderita.

b. Ayah

Setelah melewati carpal tunnel nervus medianus akan mempersarafi beberapa

otot-ototintrinsik tangan, salah satunya adalah m. abductor pollicis brevis.

Pemeriksaan kekuatan otot m.abductor pollicis brevis dapat dilakukan untuk

mendiagnosa carpal tunnel syndrome. Caranyaadalah posisikan ibu jari pasien

tegak lurus, kemudian pemeriksa berusaha mendorong ibu jari kesisi jari telunjuk

pasien (pasien diminta untuk menahan dorongan dari pemeriksa).

Hasilnya positif apabila terdapat kelemahan pada saat pemeriksa melakukan

dorongan tadi. Disamping itu pemeriksa juga harus membandingkan dengan sisi

tangan yang sehat.Selain itu gejala dari carpal tunnel syndrome dapat diprovokasi

dengan Phalen’s Maneuver. Prinsip dari pemeriksaan ini adalah meningkatkan

tekanan pada daerah pergelangantangan. Caranya adalah pergelangan tangan

pasien ditempatkan pada posisi hiperekstensi atauhiperfleksi selama 60 detik.

37

Pasien dengan carpal tunnel syndrome akan mengeluhkan kebas ataunyeri setalah

pemeriksaan tadi dilakukan.

Pemeriksaan elektrodiagnosis sangat sensitif untuk mendiagnosa carpal tunnel

syndrome.Beberapa penelitian menyebutkan tingkat sensitifitasnya adalah 95%.

Elektrodiagnosis jugadapat menyingkirkan kelainan lain yang memiliki gejala

yang sama dengan carpal tunnelsyndrome, misalnya cervical

radiculopathy,thoracic outlet syndrome, dan diffuse peripheralneuropathy. Delay

Conduction pada nervus medianus adalah ciri khas pada pemeriksaan

denganelektrodiagnosis.

Terapi lini pertama pada carpal tunnel syndrome adalah dengan memposisikan

tangan pada posis netral, hal ini bertujuan untuk meminimalisasi tekanan pada

daerah carpal tunnel.Penggunaan splint biasakan dilakukan sepanjang hari atau

malam hari. Penggunaan anti-inflammatory dan steroid injection kadang-kadang

dapat mengurangi gejala pada beberapa pasien.

Diperlukan juga APD (Alat Perlindungan Diri) yaitu sarung tangan dan

masker. Bagaimanapun sarung tangan dapat mencegah cedera akibat getaran

dengan mempertahankan tangan tetap hangat dan kering dan yang lebih penting

lagi adalah untuk meredam getaran. Selain itu pemberhentian merokok

diperlukan karena efek dari nikotin dan karbon monoksida pada sistim arteri

digital yang merugikan sehingga tidak memperparah gejala dari syndrome ini

berkembang lebih lanjut.

Untuk mengetahui pemecahan masalah keluarga ini, pertama-tama harus mengerti

fungsi keluarga. Menurut Friedman, fungsi keluarga meliputi :

a. Fungsi afektif

Fungsi afektif adalah fungsi internal  keluarga sebagai dasar kekuatan keluarga.

Didalamnya terkait dengan saling mengasihi, saling mendukung dan saling

menghargai antar anggota kelurga.

b. Fungsi sosialisasi

Fungsi sosialisasi adalah fungsi yang mengembangkan proses interaksi dalam

keluarga. Sosialisasi dimulai sejak lahir dan keluarga merupakan tempat individu

untuk belajar bersosialisasi

c. Fungsi reproduksi

38

Fungsi reproduksi adalah fungsi keluarga untuk meneruskan kelangsungan keturunan

dan menambah sumber daya manusia.

d. Fungsi ekonomi

Fungsi ekonomi adalah fungsi keluarga untuk memenuhi kebutuhan seluruh anggota

keluarganya yaitu : sandang, pangan dan papan.

e. Fungsi perwatan kesehatan

Fungsi perawatan kesehatan adalah fungsi keluarga untuk mencegah terjadinya

masalah kesehatan dan merawat anggota keluarga yang mengalami masalah

kesehatan.

Dilihat dari fungsi keluarga tersebut, bahwa keluarga ini gagal dalam memenuhi

fungsi ekonomi dimana terlihat bahwa anak-anak mereka tampak kurus yang mungkin

dikarenakan kekurangan gizi. Jadi perlu pemberian nutrisi yang baik untuk keluarga

ini. Tampak juga kalau rumah keluarga ini kecil dan tidak memadai untuk di huni

oleh keluarga ini.

Ditinjau dari fungsi reproduksi, kedua orangtua ini tidak menjalankan program KB.

Tampak bahwa mereka memiliki tiga anak. Kemudian jarak antara anak pertama dan

kedua cuma berbeda 1 tahun.

Dari fungsi perawatan kesehatan, kedua orangtua ini lalai dalam memberikan

imunisasi kepada anak-anaknya. Jadi,perlu dilakukan imunisasi rutin untuk anak-anak

mereka. Tampak juga bahwa keluarga ini kurang tanggap terhadap lingkungan sekitar.

Dimana jarak antara septic tenk dengan sumber air hanya 9 meter. Perlu pemindahan

tempat sumur agak jauh dari septic tenk sekitar 10-30 meter. Kemudian perlu

perawatan halaman di belakang rumah supaya tidak tampak kumuh. Dan juga jika

menemui kasus seperti unggas yang tiba-tiba mati seharusnya segera melaporkan pada

pelayanan kesehatan supaya bisa segera dilakuka vaksinasi untuk mencegah

terjadinya virus H5N1.

Kesimpulan :

Diagnosis Holistik An. W :

I. Aspek 1 : demam tinggi

II. Aspek 2 : observasi demam

39

III. Aspek 3 : status gizi kurang, imunisasi tidak lengkap

IV. Aspek 4 : status social ekonomi, lingkungan tidak higienis

V. Aspek 5 : skala disabilitas 2

Diagnosis Keluarga :

d. Bentuk Keluarga : Keluarga inti dalam fase anak balita dan usia sekolah

e. Risiko internal : masalah social ekonomi

f. Risiko eksternal : lingkungan eksternal tempat keluarga tinggal

Diagnosis Okupasi Bapak :

a. Suspek Carpal Tunnel Syndrome

b. Suspek HAVS (Hand Arm Vibration Syndrome)

Masalah yang dialami keluarga ini sangat dipengaruhi oleh faktor ekonomi dengan

pertimbangan tersebut, keluarga ini perlu diberikan intervensi preventif, kuratif dan

rehabilitatif.

DAFTAR PUSTAKA

40

Anonim. 2010. Siklus Demam Malaria Dating Bertahap. Pekanbaru.

Tribunnews.com/2010/11/14/siklus-demam-malaria-datang-bertahap. Diunduh

tanggal 5 Juli 2013

Anonim. 2013. Sindrom supir bajaj. Kesehatan.komposiana.com/medis/2013/05/01sindrome-

supir-bajaj-556464.html. Diunduh tanggal 5 Juli 2013

Blum, H.L. (1974) Planing of Health : Development Aplication of Social Change Theory.

Human Sciences Press, New York

Budiono. 2001. Pengantar Ilmu Kesehatan Masyarakat. Badan penerbit UNDIP Semarang

Deny, W.L., 2008, Definisi Higiene, Sanitasi dan Higiene Pangan, Di dalam : Ginting,

Agustaria, Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Kecacingan Pada Anak

Sekolah Dasar di Desa Tertinggal Kecamatan Pengururan Kabupaten Samosir Tahun

2008, Universitas Sumatera Utara, Fakultas Kedokteran, Sumatera Utara, (Skripsi).

Depkes. 2000. Standar Pedoman Perawatan Jiwa, Di dalam : Ginting, Agustaria, Faktor-

faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Kecacingan Pada Anak Sekolah Dasar di

Desa Tertinggal Kecamatan Pengururan Kabupaten Samosir Tahun 2008, Universitas

Sumatera Utara, Fakultas Kedokteran, Sumatera Utara, (Skripsi).

Greenberg MI. Occupational and environtal medicine. New York – London: Mc Graw Hill;

2006

Hancock, T & Perkins, F. 1985. The Mandala of Health: A conceptual model and teaching

tool. Health Education

Keman S. 2005. Kesehatan Perumahan dan Lingkungan Pemukiman. Jurnal kesehatan

lingkungan.

Mubarak, Wahid Iqbal dan Chayatin, Nurul. 2009. Ilmu Kesehatan Masyarakat: Teori dan

Aplikasi. Jakarta: Salemba Medika

Perry, P, 2005, Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Di dalam : Ginting, Agustaria, Faktor-

faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Kecacingan Pada Anak Sekolah Dasar di

Desa Tertinggal Kecamatan Pengururan Kabupaten Samosir Tahun 2008, Universitas

Sumatera Utara, Fakultas Kedokteran, Sumatera Utara, (Skripsi).

Price Sylvia A. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. EGC. Jakarta.

Rencana strategis Puskesmas fatumnasi, kabupaten fatumnasi tahun 2011-2016

Strandberg EL, Ovhed I, Borgquist L, et al;. 2008. The perceived meaning of a (w)holistic

view among general practitioners and BMC Fam Pract.

Suardi, Rudi. 2005. Sistem Manajemen Keselamtan dan Kesehatan Kerja. Jakarta: Penerbit

PPM

41

Sulistomo, Astrid. 2002. Diagnosis Penyakit Akibat Kerja dan Sistem Rujukan, Di dalam :

Riyanto, Budi, (ed), Cermin Dunia Kedokteran, 136 : 6-8.

Suma’mur, P.K., 2004, Penyelenggaraan Kecacatan Kerja, Di dalam : Makalah pada

Serasehan Penyelenggaraan Penilaian Kecacatan Kerja, Jakarta.

VanLeeuwen, J.A et al. 1999. Evolving Models of Human Health Toward an Ecosycstem

Context. Ecosystem Health vol 5 no. 3 p204-219

Wibowo, Yudhi. Diagnosis Holistik (Multiaspek) Dan Penanganan Komprehensif

(Paripurna) diunduh dari http://www.scribd.com/doc/114857425/Diagnosis-Holistik-

Multi-Aspek-Dan-Penanganan-Recovered diakses pada 7 juli 2013

Wright, Michelle. 2010. Holistic Medicine. Diunduh dari :

http://www.patient.co.uk/doctor/holistic-medicine . Pada: Minggu, 7 Juli 2013. Pukul

16.00 WIB.