PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS … · 2) Surat lamaran ditulis tangan dan ditandatangani...

7
DINAS CALON PESERTA PEMU Pemerintah Provinsi Jaw 200 (Dua Ratus) ora Program Pengemban kontrak 10 (sepuluh) b A. PERSYARATAN 1. Jenis Penugasa Peserta Program desa penugasan ekonomi mandiri 2. Kriteria Calon P a. Penduduk Pro b. Usia Maksim c. Lulusan Sarja d. Tidak sedang e. Mempunyai k informasi (int f. Sehat Jasman g. Berkelakuan putusan peng h. Belum menik Program PKK i. Belum memil j. Tidak menun k. Bersedia men l. Bersedia dite penugasan se m. Bersedia me mengundurka n. Belum pernah Provinsi Jawa 3. Kabupaten Pen NO KABUPATEN 1 KAB. BREBES 2 KAB. PEMALA 3 KAB. BANYUM 4 KAB. CILACAP 5 KAB. KEBUME 6 KAB. DEMAK 7 KAB. KLATEN PEMERINTAH PROVIN S KEPEMUDAAN, OLAH Jalan Ki Mangunsarkoro No. 10- Faximile (024) 8419960 PENGUMUMAN Nomor : 427/16 TENTANG PENDAFTARAN PENER PROGRAM PENGEMBANGAN K UDA (PKKP) PROVINSI JAWA T wa Tengah (Dinas Kepemudaan, ang lulusan sarjana (S-1) unt ngan Kepedulian dan Kepelo bulan dengan ketentuan sebagai an : m Pengembangan Kepedulian dan n sebagai motivator, fasilitator, i masyarakat desa terutama pemu Peserta : ovinsi Jawa Tengah (memiliki KTP mal 28 (dua puluh delapan) tah ana (S-1) semua disiplin ilmu; g menjalani pendidikan S-2 di Univ kemampuan menulis dan mendo ternet); ni, Rohani dan Bebas Narkoba; baik dan tidak pernah dihukum gadilan; kah dan sanggup tidak menikah se KP; liki pekerjaan atau terikat kontrak d ntut diangkat menjadi PNS; nandatangani kontrak kerja; empatkan di desa lokasi penugas elama masa kontrak; engembalikan semua biaya yan an diri atau diberhentikan sebagai h mengikuti Program PKKP dan PS a Tengah maupun Kemenpora RI. nugasan PKKP Angkatan IX Ta N PENUGASAN DESA PENEM S 7 ANG 7 MAS 7 P 7 EN 7 7 N 7 NSI JAWA TENGAH HRAGA DAN PARIWISA -12 Telpon : (024) 8419960 0 Semarang 50136 N 63 RIMAAN KEPEDULIAN DAN KEPELOPOR TENGAH TAHUN 2018 Olahraga dan Pariwisata) membu tuk ditugaskan di Desa sebagai oporan Pemuda (PKKP) denga berikut : Kepeloporan Pemuda (PKKP) bert akselerator, dinamisator dan pen uda desa. Provinsi Jawa Tengah); hun pada tanggal 1 Maret 2018; versitas Negeri atau swasta manapu okumentasikan laporan melalui te m penjara atau kurungan berd elama menjalani kontrak sebagai dengan lembaga/Instansi lain; san dan tidak meninggalkan des ng telah dikeluarkan Pemerint Peserta Program PKKP. SP3 yang diselenggarakan oleh Dis ahun 2018 MPATAN ALOKASI FORMAS (ORANG) 14 14 14 14 14 14 14 ATA RAN utuhkan peserta an masa tugas di nggerak ; un; eknologi dasarkan Peserta a lokasi tah jika sporapar SI

Transcript of PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS … · 2) Surat lamaran ditulis tangan dan ditandatangani...

Page 1: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS … · 2) Surat lamaran ditulis tangan dan ditandatangani tanpa materai ditujukan kepada Kepala Dinas Kepemudaan, Olahraga dan Pariwisata Provinsi

DINAS

CALON PESERTA PEMUDA (PKKP)

Pemerintah Provinsi Jawa Tengah (Dinas 200 (Dua Ratus) orang lulusan sarjana (SProgram Pengembangan Kepedulian dan Kepeloporan Pemuda kontrak 10 (sepuluh) bulanA. PERSYARATAN

1. Jenis Penugasan :Peserta Program desa penugasan sebagai motivator, fasilitator, akseleratorekonomi mandiri

2. Kriteria Calon Peserta :a. Penduduk Provinsi Jawa Tengah (memiliki KTP Provinsi Jawa Tengah)b. Usia Maksimal c. Lulusan Sarjana (Sd. Tidak sedang menjalani pendidikan Se. Mempunyai kemampuan menulis dan mendokumentasikan laporan

informasi (internet);f. Sehat Jasmani, g. Berkelakuan baik dan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan

putusan pengadilan;h. Belum menikah

Program PKKPi. Belum memiliki pekerjaan atau terikat kj. Tidak menuntut diangk. Bersedia menandatangani kontrak kerja;l. Bersedia ditempatkan di desa lokasi penugasan dan tidak meninggalkan desa lokasi

penugasan selama masa kontrak;m. Bersedia mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan Pemerintah jika

mengundurkan diri atau diberhentikann. Belum pernah mengikuti Program PKKP

Provinsi Jawa Tengah maupun Kemenpora RI.

3. Kabupaten Penugasan PKKP Angkatan

NO KABUPATEN PENUGASAN

1 KAB. BREBES2 KAB. PEMALANG3 KAB. BANYUMAS4 KAB. CILACAP5 KAB. KEBUMEN6 KAB. DEMAK 7 KAB. KLATEN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KEPEMUDAAN, OLAHRAGAJalan Ki Mangunsarkoro No. 10-

Faximile (024) 8419960 Semarang 50136

PENGUMUMAN Nomor : 427/163

TENTANG

PENDAFTARAN PENERIMAAN CALON PESERTA PROGRAM PENGEMBANGAN KEPEDULIAN DAN KEPELOPORAN

PEMUDA (PKKP) PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018

Pemerintah Provinsi Jawa Tengah (Dinas Kepemudaan, ) orang lulusan sarjana (S-1) untuk ditugaskan

Program Pengembangan Kepedulian dan Kepeloporan Pemuda ) bulan dengan ketentuan sebagai berikut :

Jenis Penugasan : Peserta Program Pengembangan Kepedulian dan Kepeloporan Pemuda (PKKP)desa penugasan sebagai motivator, fasilitator, akseleratorekonomi mandiri masyarakat desa terutama pemudaKriteria Calon Peserta :

Penduduk Provinsi Jawa Tengah (memiliki KTP Provinsi Jawa Tengah)Usia Maksimal 28 (dua puluh delapan) tahunLulusan Sarjana (S-1) semua disiplin ilmu; Tidak sedang menjalani pendidikan S-2 di Universitas Negeri atau swasta manapun;

kemampuan menulis dan mendokumentasikan laporan informasi (internet); Sehat Jasmani, Rohani dan Bebas Narkoba; Berkelakuan baik dan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan; Belum menikah dan sanggup tidak menikah selama menjalani kontrak sebagai PesertProgram PKKP; Belum memiliki pekerjaan atau terikat kontrak dengan lembaga/Instansi lTidak menuntut diangkat menjadi PNS; Bersedia menandatangani kontrak kerja; Bersedia ditempatkan di desa lokasi penugasan dan tidak meninggalkan desa lokasi penugasan selama masa kontrak; Bersedia mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan Pemerintah jika mengundurkan diri atau diberhentikan sebagai Peserta Program PKKP.Belum pernah mengikuti Program PKKP dan PSP3 yang diselenggarakan oleh Disporapar

ovinsi Jawa Tengah maupun Kemenpora RI.

Kabupaten Penugasan PKKP Angkatan IX Tahun 2018

KABUPATEN PENUGASAN DESA PENEMPATAN

KAB. BREBES 7 KAB. PEMALANG 7 KAB. BANYUMAS 7 KAB. CILACAP 7 KAB. KEBUMEN 7

7 KAB. KLATEN 7

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

OLAHRAGA DAN PARIWISATA-12 Telpon : (024) 8419960

Faximile (024) 8419960 Semarang 50136

PENGUMUMAN 427/163

PENDAFTARAN PENERIMAAN PROGRAM PENGEMBANGAN KEPEDULIAN DAN KEPELOPORAN

PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018

an, Olahraga dan Pariwisata) membutuhkan untuk ditugaskan di Desa sebagai peserta

Program Pengembangan Kepedulian dan Kepeloporan Pemuda (PKKP) dengan masa dengan ketentuan sebagai berikut :

Pengembangan Kepedulian dan Kepeloporan Pemuda (PKKP) bertugas di desa penugasan sebagai motivator, fasilitator, akselerator, dinamisator dan penggerak

pemuda desa.

Penduduk Provinsi Jawa Tengah (memiliki KTP Provinsi Jawa Tengah); 28 (dua puluh delapan) tahun pada tanggal 1 Maret 2018;

Universitas Negeri atau swasta manapun;kemampuan menulis dan mendokumentasikan laporan melalui teknologi

Berkelakuan baik dan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan

nggup tidak menikah selama menjalani kontrak sebagai Pesert

ontrak dengan lembaga/Instansi lain;

Bersedia ditempatkan di desa lokasi penugasan dan tidak meninggalkan desa lokasi

Bersedia mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan Pemerintah jika sebagai Peserta Program PKKP. dan PSP3 yang diselenggarakan oleh Disporapar

IX Tahun 2018

DESA PENEMPATAN ALOKASI FORMASI

(ORANG) 14 14

14

14

14

14

14

DAN PARIWISATA

PROGRAM PENGEMBANGAN KEPEDULIAN DAN KEPELOPORAN

membutuhkan sebagai peserta

dengan masa

bertugas di , dinamisator dan penggerak

;

Universitas Negeri atau swasta manapun; melalui teknologi

Berkelakuan baik dan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan

nggup tidak menikah selama menjalani kontrak sebagai Peserta

Bersedia ditempatkan di desa lokasi penugasan dan tidak meninggalkan desa lokasi

Bersedia mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan Pemerintah jika

dan PSP3 yang diselenggarakan oleh Disporapar

ALOKASI FORMASI

Page 2: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS … · 2) Surat lamaran ditulis tangan dan ditandatangani tanpa materai ditujukan kepada Kepala Dinas Kepemudaan, Olahraga dan Pariwisata Provinsi

8 KAB. BANJARNEGARA 7 14 9 KAB. GROBOGAN 7 14

10 KAB. PURWOREJO 7 14

11 KAB. SRAGEN 6 12

12 KAB. PURBALINGGA 6 12

13 KAB. REMBANG 6 12

14 KAB. WONOSOBO 6 12

15 KAB. BLORA 6 12

JUMLAH 100 200

B. JADWAL DAN KETENTUAN SELEKSI 1. Jadwal Pelaksanaan

NO KEGIATAN TEMPAT TANGGAL

PELAKSANAAN

1. Pendaftaran Online Website : disporapar.jatengprov.go.id

25 -30 Jan 2018

2. Pengiriman Berkas Lamaran Calon Peserta PKKP.

Disporapar 15 Kabupaten Pendaftaran/Penempatan

25 s.d. 30 jan 2018

3. Pengiriman Berkas dari Kab ke Provinsi

Disporapar Prov. Jateng 1 Peb 2018

4. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi

Website : disporapar.jatengprov.go.id

6 Peb 2018

6. Daftar Ulang Peserta Seleksi Tertulis dan Wawancara

Website : disporapar.jatengprov.go.id

6 s.d 8 peb 2018

7. a. b. c.

Seleksi Tertulis/wawancara Gelombang 1 (350 peserta) Gelombang 2 (350 peserta) Gelombang 3 (300 peserta)

Aula Badan Diklat BKK Jateng Jl. Supriyadi No. 37 Semarang

13 Peb 2018 14 Peb 2018 15 Peb 2018

8. Pengumuman Hasil Seleksi Tertulis

Website : disporapar.jatengprov.go.id

20 Peb 2018

10. Daftar Ulang Peserta PKKP Website : disporapar.jatengprov.go.id

20 s.d. 22 Peb 2018

11. Pembekalan Peserta PKKP Menyusul 26 s.d. 28 Peb 2018

12. Penempatan Peserta PKKP 15 Kabupaten Lokasi Penempatan PKKP

1 Maret 2018

2. Pendaftaran dan Seleksi Berkas Lamaran

a. Pendaftaran dilakukan secara online apabila Calon Peserta PKKP tidak mendaftar secara online akan dinyatakan tidak lulus seleksi administrasi.

b. Pengiriman berkas lamaran mulai tanggal 25 s.d. 30 Januari 2018 pada hari dan jam kerja di 15 (lima belas) kabupaten Penugasan (alamat tempat pendaftaran sebagaimana terlampir), dengan membawa berkas sebagai berikut :

1) Bukti Pendaftaran online (dicetak pada saat mendaftar online); 2) Surat lamaran ditulis tangan dan ditandatangani tanpa materai ditujukan kepada

Kepala Dinas Kepemudaan, Olahraga dan Pariwisata Provinsi Jawa Tengah di Semarang dengan perihal Lamaran sebagai Calon Peserta Program Pengembangan Kepedulian dan Kepeloporan Pemuda (PKKP) Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018;

3) Foto copy Ijasah S-1 dan transkrip nilai 1 lembar (dilegalisir); 4) Foto copy KTP (diperbesar) 1 lembar (dilegalisir); 5) Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku

(dilegalisir) diserahkan apabila sudah lulus seleksi pada saat Pembekalan Peserta; 6) Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari Dokter Pemeritah/Puskesmas (ASLI);

Page 3: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS … · 2) Surat lamaran ditulis tangan dan ditandatangani tanpa materai ditujukan kepada Kepala Dinas Kepemudaan, Olahraga dan Pariwisata Provinsi

7) Surat Keterangan bebas Narkoba dari Rumah Sakit Pemerintah/Kepolisian diserahkan apabila sudah lulus seleksi pada saat Pembekalan Peserta.

8) Surat Keterangan Belum Menikah dari Kepala Desa/Lurah setempat (ASLI); 9) Surat Pernyataan sanggup tidak menikah selama menjalani masa kontrak sebagai

Peserta Program PKKP bermaterai Rp.6.000,- (format sebagaimana terlampir); 10) Surat Pernyataan :

a) Saat ini tidak terikat kontrak dengan Lembaga/Instansi manapun; b) Tidak akan menuntut diangkat sebagai PNS setelah masa kontrak Peserta

Program PKKP berakhir; c) Bersedia mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan Pemerintah jika

mengundurkan diri atau diberhentikan sebagai Peserta Program PKKP sebelum masa kontrak berakhir;

d) Bersedia menepati Kontrak Kerja selama 10 (sepuluh) bulan sebagai Peserta Program PKKP;

11) Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 Cm sebanyak 3 (tiga) lembar (bagian belakang) foto ditulis nama, Kab. penugasan);

c. Setiap Pendaftar hanya boleh mendaftar pada 1 (satu) kabupaten penugasan; d. Pendaftar yang berasal dari luar 15 (lima belas) kabupaten penugasan

sebagaimana tersebut di atas, diperbolehkan ikut mendaftar, berkas lamaran dikirim melalui 15 (lima belas) kabupaten penugasan yang dipilih; Contoh : Falin Fanesa, Sarjana Perikanan, ber-KTP Kota Semarang, yang bersangkutan memilih lokasi penugasan di Kab. Klaten (Karena Kota Semarang tidak membuka pendaftaran)

e. Untuk lebih memperdayakan potensi pemuda lokal dalam membangun daerahnya, maka pendaftar yang ber-KTP kabupaten lokasi penugasan akan diutamakan untuk ditempatkan di lokasi penugasan dimaksud.

3. Seleksi Tertulis dan Wawancara Calon Peserta Program PKKP yang DINYATAKAN LULUS Seleksi Administrasi, BERHAK mengikuti Seleksi Tertulis dan Wawancara yang akan dilaksanakan pada : Hari/tanggal : - Gelombang I : Selasa, 13 Pebruari 2018

- Gelombang II : Rabu, 14 Pebruari 2018 - Gelombang III : Kamis, 15 Pebruari 2018

Tempat : Aula Badan Diklat BKK Jawa Tengah Jl. Supriyadi No. 37 Semarang Waktu : Pukul 08.00 WIB s.d. selesai

4. Materi Seleksi Tertulis a. Dasar-Dasar Pemberdayaan dan Pengembangan Masyarakat di Pedesaan (Teori tentang

pembangunan dan Pemberdayaan); b. Undang-Undang No. 40 Tahun 2009 tentang Kepemudaan; c. Pemahaman Program Pengembangan Kepedulian dan Kepeloporan Pemuda; d. Pengembangan Kewirausahaan dan Potensi Ekonomi Desa;

5. Materi Wawancara a. Motivasi dan Minat Terhadap Program PKKP; b. Kepemimpinan dan Kerja Sama; c. Kepeloporan dan Kesukarelawanan; d. Potensi Kewirausahaan; e. Kompetensi Akademik.

C. LAIN-LAIN 1. Seleksi Penerimaan Calon Peserta PKKP Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018 tidak dipungut

biaya. 2. Berkas yang sudah dikirim menjadi milik Panitia dan tidak dapat diminta kembali;

Page 4: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS … · 2) Surat lamaran ditulis tangan dan ditandatangani tanpa materai ditujukan kepada Kepala Dinas Kepemudaan, Olahraga dan Pariwisata Provinsi

3. Informasi dan perkembangan Penerimaan Calon Peserta Program PKKPTengah Tahun 2018Pariwisata Provinsi Jawa Tengah Contact Person

NAMAADELIO LUIS B. ANJOS, SH. MM.

SURYA WIJAYA, S.STP.

4. Pendaftaran online akan ditutup

mencapai 1400 5. Keputusan Panitia bersifat

dan perkembangan Penerimaan Calon Peserta Program PKKPengah Tahun 2018 dapat dilihat melalui website Dinas K

Provinsi Jawa Tengah (Website : disporapar.jatengprov.go.idContact Person :

NAMA JABATANADELIO LUIS B. ANJOS, SH. MM. Staf Seksi Pengembangan

Kepemudaan SURYA WIJAYA, S.STP. Staf Seksi Pengembangan

Kepemudaan

Pendaftaran online akan ditutup secara otomatis (Seribu empat ratus) orang.

Keputusan Panitia bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

Semarang,

KEPALA DINAS PARIWISATA

URIP SIHABUDIN,SH. MH

NIP.

dan perkembangan Penerimaan Calon Peserta Program PKKP Provinsi Jawa dilihat melalui website Dinas Kepemudaan Olahraga

disporapar.jatengprov.go.id) .

JABATAN NO HPPengembangan 0818293068

Pengembangan 081914444377

secara otomatis apabila Jumlah pendaftar

mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

Semarang, 22 Januari 2018

KEPALA DINAS KEPEMUDAAN OLAHRAGAPARIWISATA PROVINSI JAWA TENGAH

URIP SIHABUDIN,SH. MH Pembina Utama Madya

NIP. 19661224 199103 1 005

Provinsi Jawa Olahraga dan

NO HP 0818293068

081914444377

umlah pendaftar sudah

OLAHRAGA DAN PROVINSI JAWA TENGAH

Page 5: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS … · 2) Surat lamaran ditulis tangan dan ditandatangani tanpa materai ditujukan kepada Kepala Dinas Kepemudaan, Olahraga dan Pariwisata Provinsi

Lampiran I Nomor : 427/163 Tanggal : 22 Januari 2018

LOKASI PENGIRIMAN BERKAS LAMARAN PENDAFTARAN

CALON PESERTA PROGRAM PENGEMBANGAN KEPEDULIAN DAN KEPELOPORAN PEMUDA (PKKP) PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018

NO NAMA DINAS ALAMAT NO TELPON

1 DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KAB. BREBES

Jl. Jendral Sudirman 187 Brebes

0283-671840

2 DINAS PARIWISATA, PEMUDA DAN OLAHRAGA KAB PEMALANG

Jl. Laksda Yosudarso No. 1 Pemalang

0284-32843456

3 DINAS KEPEMUDAAN, OLAHRAGA, BUDAYA DAN PARIWISATA KAB. BANYUMAS

Jl. Prof. Dr Soeharso No. 45 Purwokerto

0281-637629

4 DINAS KEPEMUDAAN, OLAHRAGA, DAN PARIWISATA KAB. CILACAP

Jl. Jendral A. Yani No.8 Cilacap

0282-534481/531988

5 DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA DAN PARIWISATA KAB. KEBUMEN

Jl. Pahlawan No. 136 Kebumen

0281-381988

6 DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA KAB. DEMAK

Jl. Sultan Hadiwijoyo No. 45 Demak

0291-6905626

7 DINAS KEBUDAYAAN, PARIWISATA, PEMUDA DAN OLAHRAGA KAB. KLATEN

Jl.Sulawesi No. 37 Klaten 57413

0272-328055

8 DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN, DAN OLAHRAGA KAB. BANJARNEGARA

Jl. DI Panjaitan 57 Banjarnegara 53411

0286-594846

9 DINAS KEPEMUDAAN OLAHRAGA, KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA KAB. GROBOGAN

Jl. Bhayangkara No. 1 Purwodadi

0292-421008

10 DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA KAB. PURWOREJO

Jl. Mayjen. Sutoyo No. 69 Purworejo

0275-321112

11 DINAS PEMUDA, OLAHRAGA, DAN PAIWISATA KAB. SRAGEN

Jl. Diponegoro 467 Sragen 0271-891767

12 DINAS PEMUDA, OLAHRAGA, DAN PARIWISATA KAB. PURBALINGGA

Jl. Kapten Tendean No 10, Kab. Purbalingga

0281-893269

13 DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KAB. REMBANG

Jl. Pemuda KM 02 Rembang 0295-691326

14 DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KAB. WONOSOBO

Jl. Letjen S Parman No. 8 B, Wonosobo 56311

0286-321078

15 DINAS PEMUDA, OLAHRAGA, BUDAYA DAN PARIWISATA KAB. BLORA

Jl. Gor No.2 Blora ‘085742952987

Page 6: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS … · 2) Surat lamaran ditulis tangan dan ditandatangani tanpa materai ditujukan kepada Kepala Dinas Kepemudaan, Olahraga dan Pariwisata Provinsi

Lampiran II Nomor : Tanggal :

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ................................................, ..............................................

Jenis Kelamin : L / P *(Lingkar yang sesuai)

Agama : .................................................................................................

Alamat : .................................................................................................

.................................................................................................

.................................................................................................

No. Telpon/HP : ............................................./..................................................

Menyatakan bahwa Saya sanggup tidak menikah / kawin selama masa kontrak sebagai Peserta Program Pengembangan Kepedulian dan Kepeloporan Pemuda (PKKP) Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya ......................,................................ 2018

Mengetahui; Orangtua/Wali

......................................................

Yang Membuat Pernyataan

........................................................ *Harap diisi dengan huruf balok

Materai Rp. 6.000

Page 7: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS … · 2) Surat lamaran ditulis tangan dan ditandatangani tanpa materai ditujukan kepada Kepala Dinas Kepemudaan, Olahraga dan Pariwisata Provinsi

Lampiran III Nomor : Tanggal :

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ................................................, ..............................................

Jenis Kelamin : L / P *(Lingkar yang sesuai)

Agama : .................................................................................................

Alamat : .................................................................................................

.................................................................................................

.................................................................................................

No. Telpon/HP : ............................................./..................................................

Menyatakan bahwa : 1. Saat ini tidak terikat kontrak dengan Lembaga/Instansi manapun; 2. Tidak akan menuntut untuk dianggakat sebagai PNS setelah masa kontrak sebagai

Peserta Program Pengembangan Kepedulian dan Kepeloporan Pemuda (PKKP) berakhir;

3. Bersedia mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan Pemerintah jika mengundurkan diri atau diberhentikan sebagai Peserta Program Pengembangan Kepedulian dan Kepeloran Pemuda (PKKP);

4. Bersedia menepati Kontrak Kerja Selama 10 (SEPULUH) bulan sebagai Peserta Program Pengembangan Kepedulian dan Kepeloporan Pemuda (PKKP).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................., ............................... 2018 Yang membuat pernyataan

.........................................................................

*Harap diisi dengan huruf balok

Materai Rp. 6.000