PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

JI Medan Merdeka Selatan No 8 - 9 Telp 3822032 3822633 3823033 Fax 3849692

JAKARTA

Nomor Sifat Lampiran Hal

Tembusan

Jakarta 25 November 2014 51SE2014 Segera Kepada 6 (enam) berkas Seleksi Internal Calon Yth (Oaftar Terlampir) Pegawai Tugas Belajar Tahun 2014

SURATEOARAN

Oalam rangka meningkatkan kualitas sumber daya aparatur Pemerintah Provinsi OKI Jakarta melalui pendidikan formal yang menjadi prioritas organisasi dengan ini saya informasikan kepada Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi OKI Jakarta bahwa pada Tahun 2014 dibuka kesempatan untuk mengikuti pendidikan melalui jalur Tugas Belajar untuk jenjang Sarjana (S1) dan Pascasarjana (S2) yang terdiri dari beberapa program studi sebagaimana terlampir Sehubungan dengan hal tersebut kepada unit organisasi yang membutuhkan kualifikasi pendidikan dimaksud dan memiliki tenaga-tenaga potensial sebagai cajon pegawai tugas belajar serta memenuhi persyaratan sebagaimana tersebut dalam lampiran surat edaran ini agar segera mengirimkan usulan kepada Badan Kepegawaian Oaerah Provinsi OKI Jakarta cq Bidang Pengembangan paling larnbat tanggal 2 Desember 2014 untuk diikutsertakan dalam proses seleksi internal calon pegawai tugas belajar sesuai dengan Peraturan Gubernur Nomor 74 Tahun 2014 dengan mempertimbangkan peta kebutuhan pengembangan pendidikan dan komposisi pegawai dilingkungannya

Proses dan hasil dari setiap tahapan dalam seleksi internal akan diumumkan melalui website httpbkddkijakartagoid Peserta yang dinyatakan memenuhi syaraUiulus seluruh tahapan seleksi (internal dan eksternal) akan ditetapkan sebagai pegawai tugas belajar melalui keputusan Gubernur

Atas perhatian dan kerjasama Saudara saya ucapkan terima kasih

1 Sekretaris Oaerah Provinsi OKI Jakarta 2 Asisten Pemerintahan Sekdaprov OKI Jakarta

Lampiran I Surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi DKI Jakarta

Nomor 51SE2014 Tanggal 25 November 2014

Kepada Yth

1 Inspekiur J3rovinsl OKI Jakarta 2 Kepala Badan Perencanaan dan Pembangunan Daerah 3 Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Daerah 4 Kepala Badan Kepegawaian Daerah 5 Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Perempuan dan Keluarga Berencana O K~p~l~ B~tl~n P~n~n~m~n Motlgl tlgn promosl 7 Kepala Badan Pengelolaan Lingkungan Hidup Daerah 8 Kepala Badan Pendidikan dan Pelatihan 9 Kepala Badan Perpustakaan dan Arsip Daerah 10 Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik 11 Walikota Jakarta Utara 12 Walikota Jakarta Selatan 13 Walikota Jakarta Timur 14 Walikota Jakarta Barat 15 Walikota Jakarta Pusat 16 Bupati Kepulauan Seribu 17 Kepala Dinas Komunikasi Informasi dan Kehumasan 18 Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi 19 Kepala Dinas Pariwisata dan Kebudayaan 20 Kepala Dinas Pelayanan Pajak 21 Kepala Dinas Sosial ~~ Kepala Oinas Pendidikan 23 Kepala Dinas Tata Ruang 24 Kepala Dinas Koperasi Usaha Mikro Kecil Menengah dan Perdagangan 25 Kepala Dinas Pertamanan dan Pemakaman 26 Kepala Dinas Pengawasan dan Penertiban Bangunan 27 Kspala Dinas P~thubungan 28 Kepala Dinas Kelautan dan Pertanian 29 Kepala Dinas Perindustrian dan Energi 30 Kepala Dinas Olahraga dan Pemuda 31 Kepala Dinas Kebersihan 32 Kepale Dines Kesehatan 33 Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil 34 Kepala Dinas Pekerjaan Umum 35 Kepala Dinas Peru mahan dan Gedung Pemerintah daerah 36 Kepala Dinas Pemadam Kebakaran dan Penanggulangan Bencana 37 Kepala Biro Kesejahteraan Sosial 38 Kepala Biro Sarana dan Prasarana Kota 39 Kepala Biro Hukum 40 Kepala Biro Kepala Daerah dan Kerjasama Luar Negeri 41 Kepala Biro Perekonomian 42 Kepala Biro Umum 43 Kepala Biro Organisasi dan Tatalaksana 44 Kepala Biro Pendidikan Mental dan Spiritual 45 Kepala Biro Tata Ruang dan Lingkungan Hidup 46 Kepala Satuan Polisi Pamong Praja 47 Para Direktur RSUDRSKD

Lampiran 1 Surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi DKI Jakarta

Nomor 51SE2014 Tanggal 25 November 2014

TAHAPAN SELEKSIINTERNAL CALON PEGAWAI TUGAS BELAJAR TAHUN 2014

1 Calon peserta seleksi calon pegawai tugas belajar mengirimkan berkas yang telah lengkap kepada kepala SKPDUKPD untuk dilakukan penyeleksian dan pengesahan

2 Kepala SKPDUKPD mengusulkan calon peserta yang memenuhi syarat dan terpilih kepada Badan Kepegawaian Daerah (BKD) dengan mempertimbangkan komposisi pegawai di masing-masing SKPDUKPD

3 BKD memverifikasi berkas usulan yang masuk dan bersama tim pelaksana tugas belajar menentukan kelulusan seleksi administrasi terhadap berkas-berkas usulan tersebut

4 Kepala BKD mengumumkan hasil seleksi administrasi

5 Peserta seleksi calon pegawai tugas belajar yang dinyatakan lulusmemenuhi syarat dalam seleksi administrasi mengikuti tes TPAITPIU tes Psikologi tertulis dan wawancara

6 BKD dan tim pelaksana tugas belajar menentukan hasil seleksi internal berdasarkan hasil tes TPAITPIU Psikologi tertulis dan Wawancara

7 Kepala BKD mengumumkan hasil seleksi internal calon pegawai tugas belajar yang akan direkomendasikan untuk mengikuti seleksi eksternal di perguruan tinggi

ePi~~rcni~~legawaian Daerah akarta

Lampiran III Surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi DKI Jakarta

Nomor 51SE2014 Tanggal 25 November 2014

PERSYARATAN PESERTA SELEKSI CALON PEGAWAI TUGAS BELAJAR PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2014

I Persyaratan Calon Peserta

1 Persyaratan Umum

a telah berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) b telah memiliki masa kerja paling kurang 1 (satu) tahun terhitung sejak diangkat

sebagai Pegawai Negeri Sipil dan diusulkan oleh Kepala SKPDUKPD c melaksanakan tugas pada Pemerintah Daerah dan mempunyai masa kerja tugas

paling kurang 2 (dua) tahun Terhitung Mulai Tanggal (TMT) yang bersangkutan melaksanakan tugas sebagai Pegawai khusus bagi Pegawai mutas dari luar lingkungan Pemerintah Daerah

d sehat jasmani dan tidak memiliki riwayat penyakit kronis yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter

e memiliki skor TOEFLITOEFL PredictionlTOEFL Preparation minimal 450 (empat ratus lima puluh) yang masih berlaku pada saat pembukaan pendaftaran Calon Pegawai Tugas Belajar

f tidak sedang dikenakan hukuman disiplin Pegawai Negeri Sipil sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

g tidak pernah dijatuhi hukuman pidana h mempunyai kinerja baik dengan DP3Penilaian Prestasi Pegawai Negeri Sipil 1

(satu) tahun terakhir rata-rata baik i bersedia didayagunakan pada SKPDUKPD dimanapun sesuai kebutuhan

Pemerintah Daerah j menaati ketentuan Tugas Belajar dan siap menerima sanksi apabila melanggar

ketentuan Tugas Belajar k belum pernah drop outldikeluarkan dari program Tugas Belajar dan I diberhentikan dari Jabatan Struktural bila sedang menduduki jabatan dan untuk

Jabatan Fungsional tertentu dibebaskan sementara dari Jabatan Fungsionalnya setelah ditetapkan sebagai Pegawai Tugas Belajar

2 Persyaratan Khusus

21 Program Diploma IV dan Sarjana Strata Satu (S1)

a pendidikan paling rendah SL TAlsederajat b pangkatgolongan ruang paling rendah Pengatur Muda Tk I (IIb) c usia paling tinggi 33 tahun per akhir Desember tahun berjalan d tidak diperkenankan mengikuti pendidikan yang setingkatsama dan atau lebih

rendah dari pendidikanijazah yang telah dimiliki sebagaimana tercantum dalam Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir

2

e memilih program studi Diploma IV atau S 1 yang tertera dalam Program Pendidikan Pegawai Tugas Belajar Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Tahun 2014 yang disesuaikan dengan latar belakang pendidikan dan tupoksi

22 Program Magister (S2) dan Spesialis bidang profesi

a pendidikan paling rendah Sarjana Strata Satu (S1) b pangkaUGolongan ruang paling rendah Penata Muda (1IIa) c usia paling tinggi 40 tahun per akhir Desember tahun berjalan d tidak diperkenankan mengikuti pendidikan yang setingkaUsama dan atau lebih

rendah dari pendidikanijazah yang telah dimiliki sebagaimana tercantum dalam Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir

e memilih program studi S2 yang tertera dalam Program Pendidikan Pegawai Tugas Belajar Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Tahun 2014 yang disesuaikan dengan latar belakang pendidikan dan tupoksi

II Persyaratan Dokumen

1 Daftar usulan Kepala SKPDUKPD (contoh terlampir) 2 SK Pengangkatan CPNS 3 SK Pengangkatan PNS 4 SK Kenaikan Pangkat Terakhir 5 DP3 tahun terakhir 6 Sertifikat TOEFL atau yang setara 7 Surat Keterangan Sehat dari Dokter 8 Surat pernyataan bermeterai (contoh terlampir)dan 9 Ijazah dan Transkrip pendidikan terakhir dilegalisir basah

Lampiran IV Surat Kepala Badan Kepegawaian Oaerah Provinsi OKI Jakarta

Nomor 51SE2014 Tanggal 25 November 2014

PROGRAM PENDIDIKAN PEGAWAI TUGAS BELAJAR PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN 2014

No

1

1

2

Jenjang Pendidikan Rumpun PendidikanProgram Pendidikan

S2

2

S1 43

1 Teknik Informatika 1 Teknik Informatika ILMU KOMPUTER 2 Sistem Informatika

3 Teknik Komputer 4 IImu Komputer

1 Akuntansi 1 Akuntansi EKONOMI 2 Akuntansi Pemerintahan

3 Manajemen Keuangan 4 Manajemen Ekonomi 5 Manajemen Perencanaan amp

Kebijakan Publik b Manajemen Pembangunan Oaerah 7 Manajemen Kajian Pengembangan

Perkotaan

3 SOSIAL POUTIK

8 Manajemen SOM 9 Studi Pembangunan 1 Administrasi NegaraPublik 2 Komunikasi 3 IImu Sosial ~ Ilmu PolitiklPemerintahan 5 Kebijakan Publik

4 MANAJEMEN 1 Manajemen 2 Manajemen Perencanaan Wilayah

amp Kota 3 Manajemen Pemerintahan Oaerah ~ Manajemen Aset p Manajemen Administrasi Publik ~ Manajemen Bisnis 17 Manajemen Pemasaran ~ Manajemen Transportasi 1 Kebidanan

5 KESEHATAN ~ Farmasi Klinik ~ Speseialis Penyakit Oalam ~ Spesialis Bedah ~ Spesialis Anak 6 Spesialis THT 7 Perawat Spesialis Medical Bedah 8 Perawat Spesialis Anak

1

2

2 3 4 ~ Administrasi Pendidikan 6 PENDIDIKAN ~ IImu Pendidikan

1 Teknik Lingkungan ~ Teknik Lingkungan 7 TEKNIK ~ Teknik Arsitektur ~ Teknik Arsitektur

~- Teknik Sipil ~ Teknik Sipil kt Teknik Elektro ~ Teknik Planologi

~ Teknik Elektro 6 Teknik KimialAnalisis Kimia 7 Teknik Mesin

PERTANIAN PETERNAKAN DAN 8 1 Sumber Daya Hayati dan KELAUTAN Ekowisata

2 Kesehatan Hewan dan Masyarakat Veteriner

3 IImu Produksi dan Teknologi Peternakan

~ T eknologi Kelautan ~ ilmuKelautan 6 Manajemen Ketahanan Pangan 7 Manajemen Agribisnis 1 Hukum Pidana ~ Hukum Perdata ~ Hukum Tata Negara

HUKUM8

4 IIrnu HURUrn 5 Hukum Perdagangan

Internasional 6 IImu Kenotariatan 7 Hukum Ekonomi 8 Hukum Pertanahan 9 Hukum Administrasi Negara 1 Psikologi 2 StatistikKEKHUSUSAN9 3 Kearsipan 4 Kesejahteraan Sosial b Pariwisata 6 Seni (Tari Karawitan Musik Seni

Rupa) 7 Bahasa Asing 8 Museologi 9 Antropologi 10 Sejarah 11 Arkeologi 12 Geologi 13 Telekomunikasi 14 Pengkajian SeniHumaniora 15 Manajemen Olahraga 16 Logistik

Lampiran V Surat Kepala Badan Kepegawaian Oaerah Provinsi OKI Jakarta

Nomor 51SE2014 Tanggal 25 November 2014

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Alamat

NIP I NRK

Tempat Tugas

Peminatan Program Studi

Dengan ini menyatakan bahwa saya memahami dan menyetujui serta akan melaksanakan segala ketentuan Tugas Belajar yang berlaku

Apabila di kemudian hari saya terbukti melanggar ketentuan yang berlaku maka saya siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaantekanan dari pihak manapun

Jakarta

Materai Rp 6000

( )

Lampiran VI Surat Edaran Kepala Badan Kepegawaian Oaerah Provinsi OKI Jakarta

Nomor 51 SE 2014 Tanggal 25 November 2014

OAFTAR USULAN CALON PEGAWAI TUGAS BELAJAR PEMERINTAH PROVINSI OKI JAKARTA TAHUN 2013

Unit 0 - - - -__-shy __

No NAMA NIP

1 2 3

PERNAH

PANGKATI PENDIDIKAN TUGAS PEMINATAN PROGRAM

GOL RUANG TERAKHIR BELAJAR JABATAN (sesuai dengan latar

(Program - Thn) belakang pendidikan)

4 5 6 7 8

Jakarta

KEPALA SKPDUKPD

Lampiran 1 Surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi DKI Jakarta

Nomor 51SE2014 Tanggal 25 November 2014

TAHAPAN SELEKSIINTERNAL CALON PEGAWAI TUGAS BELAJAR TAHUN 2014

1 Calon peserta seleksi calon pegawai tugas belajar mengirimkan berkas yang telah lengkap kepada kepala SKPDUKPD untuk dilakukan penyeleksian dan pengesahan

2 Kepala SKPDUKPD mengusulkan calon peserta yang memenuhi syarat dan terpilih kepada Badan Kepegawaian Daerah (BKD) dengan mempertimbangkan komposisi pegawai di masing-masing SKPDUKPD

3 BKD memverifikasi berkas usulan yang masuk dan bersama tim pelaksana tugas belajar menentukan kelulusan seleksi administrasi terhadap berkas-berkas usulan tersebut

4 Kepala BKD mengumumkan hasil seleksi administrasi

5 Peserta seleksi calon pegawai tugas belajar yang dinyatakan lulusmemenuhi syarat dalam seleksi administrasi mengikuti tes TPAITPIU tes Psikologi tertulis dan wawancara

6 BKD dan tim pelaksana tugas belajar menentukan hasil seleksi internal berdasarkan hasil tes TPAITPIU Psikologi tertulis dan Wawancara

7 Kepala BKD mengumumkan hasil seleksi internal calon pegawai tugas belajar yang akan direkomendasikan untuk mengikuti seleksi eksternal di perguruan tinggi

ePi~~rcni~~legawaian Daerah akarta

Lampiran III Surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi DKI Jakarta

Nomor 51SE2014 Tanggal 25 November 2014

PERSYARATAN PESERTA SELEKSI CALON PEGAWAI TUGAS BELAJAR PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2014

I Persyaratan Calon Peserta

1 Persyaratan Umum

a telah berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) b telah memiliki masa kerja paling kurang 1 (satu) tahun terhitung sejak diangkat

sebagai Pegawai Negeri Sipil dan diusulkan oleh Kepala SKPDUKPD c melaksanakan tugas pada Pemerintah Daerah dan mempunyai masa kerja tugas

paling kurang 2 (dua) tahun Terhitung Mulai Tanggal (TMT) yang bersangkutan melaksanakan tugas sebagai Pegawai khusus bagi Pegawai mutas dari luar lingkungan Pemerintah Daerah

d sehat jasmani dan tidak memiliki riwayat penyakit kronis yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter

e memiliki skor TOEFLITOEFL PredictionlTOEFL Preparation minimal 450 (empat ratus lima puluh) yang masih berlaku pada saat pembukaan pendaftaran Calon Pegawai Tugas Belajar

f tidak sedang dikenakan hukuman disiplin Pegawai Negeri Sipil sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

g tidak pernah dijatuhi hukuman pidana h mempunyai kinerja baik dengan DP3Penilaian Prestasi Pegawai Negeri Sipil 1

(satu) tahun terakhir rata-rata baik i bersedia didayagunakan pada SKPDUKPD dimanapun sesuai kebutuhan

Pemerintah Daerah j menaati ketentuan Tugas Belajar dan siap menerima sanksi apabila melanggar

ketentuan Tugas Belajar k belum pernah drop outldikeluarkan dari program Tugas Belajar dan I diberhentikan dari Jabatan Struktural bila sedang menduduki jabatan dan untuk

Jabatan Fungsional tertentu dibebaskan sementara dari Jabatan Fungsionalnya setelah ditetapkan sebagai Pegawai Tugas Belajar

2 Persyaratan Khusus

21 Program Diploma IV dan Sarjana Strata Satu (S1)

a pendidikan paling rendah SL TAlsederajat b pangkatgolongan ruang paling rendah Pengatur Muda Tk I (IIb) c usia paling tinggi 33 tahun per akhir Desember tahun berjalan d tidak diperkenankan mengikuti pendidikan yang setingkatsama dan atau lebih

rendah dari pendidikanijazah yang telah dimiliki sebagaimana tercantum dalam Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir

2

e memilih program studi Diploma IV atau S 1 yang tertera dalam Program Pendidikan Pegawai Tugas Belajar Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Tahun 2014 yang disesuaikan dengan latar belakang pendidikan dan tupoksi

22 Program Magister (S2) dan Spesialis bidang profesi

a pendidikan paling rendah Sarjana Strata Satu (S1) b pangkaUGolongan ruang paling rendah Penata Muda (1IIa) c usia paling tinggi 40 tahun per akhir Desember tahun berjalan d tidak diperkenankan mengikuti pendidikan yang setingkaUsama dan atau lebih

rendah dari pendidikanijazah yang telah dimiliki sebagaimana tercantum dalam Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir

e memilih program studi S2 yang tertera dalam Program Pendidikan Pegawai Tugas Belajar Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Tahun 2014 yang disesuaikan dengan latar belakang pendidikan dan tupoksi

II Persyaratan Dokumen

1 Daftar usulan Kepala SKPDUKPD (contoh terlampir) 2 SK Pengangkatan CPNS 3 SK Pengangkatan PNS 4 SK Kenaikan Pangkat Terakhir 5 DP3 tahun terakhir 6 Sertifikat TOEFL atau yang setara 7 Surat Keterangan Sehat dari Dokter 8 Surat pernyataan bermeterai (contoh terlampir)dan 9 Ijazah dan Transkrip pendidikan terakhir dilegalisir basah

Lampiran IV Surat Kepala Badan Kepegawaian Oaerah Provinsi OKI Jakarta

Nomor 51SE2014 Tanggal 25 November 2014

PROGRAM PENDIDIKAN PEGAWAI TUGAS BELAJAR PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN 2014

No

1

1

2

Jenjang Pendidikan Rumpun PendidikanProgram Pendidikan

S2

2

S1 43

1 Teknik Informatika 1 Teknik Informatika ILMU KOMPUTER 2 Sistem Informatika

3 Teknik Komputer 4 IImu Komputer

1 Akuntansi 1 Akuntansi EKONOMI 2 Akuntansi Pemerintahan

3 Manajemen Keuangan 4 Manajemen Ekonomi 5 Manajemen Perencanaan amp

Kebijakan Publik b Manajemen Pembangunan Oaerah 7 Manajemen Kajian Pengembangan

Perkotaan

3 SOSIAL POUTIK

8 Manajemen SOM 9 Studi Pembangunan 1 Administrasi NegaraPublik 2 Komunikasi 3 IImu Sosial ~ Ilmu PolitiklPemerintahan 5 Kebijakan Publik

4 MANAJEMEN 1 Manajemen 2 Manajemen Perencanaan Wilayah

amp Kota 3 Manajemen Pemerintahan Oaerah ~ Manajemen Aset p Manajemen Administrasi Publik ~ Manajemen Bisnis 17 Manajemen Pemasaran ~ Manajemen Transportasi 1 Kebidanan

5 KESEHATAN ~ Farmasi Klinik ~ Speseialis Penyakit Oalam ~ Spesialis Bedah ~ Spesialis Anak 6 Spesialis THT 7 Perawat Spesialis Medical Bedah 8 Perawat Spesialis Anak

1

2

2 3 4 ~ Administrasi Pendidikan 6 PENDIDIKAN ~ IImu Pendidikan

1 Teknik Lingkungan ~ Teknik Lingkungan 7 TEKNIK ~ Teknik Arsitektur ~ Teknik Arsitektur

~- Teknik Sipil ~ Teknik Sipil kt Teknik Elektro ~ Teknik Planologi

~ Teknik Elektro 6 Teknik KimialAnalisis Kimia 7 Teknik Mesin

PERTANIAN PETERNAKAN DAN 8 1 Sumber Daya Hayati dan KELAUTAN Ekowisata

2 Kesehatan Hewan dan Masyarakat Veteriner

3 IImu Produksi dan Teknologi Peternakan

~ T eknologi Kelautan ~ ilmuKelautan 6 Manajemen Ketahanan Pangan 7 Manajemen Agribisnis 1 Hukum Pidana ~ Hukum Perdata ~ Hukum Tata Negara

HUKUM8

4 IIrnu HURUrn 5 Hukum Perdagangan

Internasional 6 IImu Kenotariatan 7 Hukum Ekonomi 8 Hukum Pertanahan 9 Hukum Administrasi Negara 1 Psikologi 2 StatistikKEKHUSUSAN9 3 Kearsipan 4 Kesejahteraan Sosial b Pariwisata 6 Seni (Tari Karawitan Musik Seni

Rupa) 7 Bahasa Asing 8 Museologi 9 Antropologi 10 Sejarah 11 Arkeologi 12 Geologi 13 Telekomunikasi 14 Pengkajian SeniHumaniora 15 Manajemen Olahraga 16 Logistik

Lampiran V Surat Kepala Badan Kepegawaian Oaerah Provinsi OKI Jakarta

Nomor 51SE2014 Tanggal 25 November 2014

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Alamat

NIP I NRK

Tempat Tugas

Peminatan Program Studi

Dengan ini menyatakan bahwa saya memahami dan menyetujui serta akan melaksanakan segala ketentuan Tugas Belajar yang berlaku

Apabila di kemudian hari saya terbukti melanggar ketentuan yang berlaku maka saya siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaantekanan dari pihak manapun

Jakarta

Materai Rp 6000

( )

Lampiran VI Surat Edaran Kepala Badan Kepegawaian Oaerah Provinsi OKI Jakarta

Nomor 51 SE 2014 Tanggal 25 November 2014

OAFTAR USULAN CALON PEGAWAI TUGAS BELAJAR PEMERINTAH PROVINSI OKI JAKARTA TAHUN 2013

Unit 0 - - - -__-shy __

No NAMA NIP

1 2 3

PERNAH

PANGKATI PENDIDIKAN TUGAS PEMINATAN PROGRAM

GOL RUANG TERAKHIR BELAJAR JABATAN (sesuai dengan latar

(Program - Thn) belakang pendidikan)

4 5 6 7 8

Jakarta

KEPALA SKPDUKPD

Lampiran III Surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi DKI Jakarta

Nomor 51SE2014 Tanggal 25 November 2014

PERSYARATAN PESERTA SELEKSI CALON PEGAWAI TUGAS BELAJAR PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2014

I Persyaratan Calon Peserta

1 Persyaratan Umum

a telah berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) b telah memiliki masa kerja paling kurang 1 (satu) tahun terhitung sejak diangkat

sebagai Pegawai Negeri Sipil dan diusulkan oleh Kepala SKPDUKPD c melaksanakan tugas pada Pemerintah Daerah dan mempunyai masa kerja tugas

paling kurang 2 (dua) tahun Terhitung Mulai Tanggal (TMT) yang bersangkutan melaksanakan tugas sebagai Pegawai khusus bagi Pegawai mutas dari luar lingkungan Pemerintah Daerah

d sehat jasmani dan tidak memiliki riwayat penyakit kronis yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter

e memiliki skor TOEFLITOEFL PredictionlTOEFL Preparation minimal 450 (empat ratus lima puluh) yang masih berlaku pada saat pembukaan pendaftaran Calon Pegawai Tugas Belajar

f tidak sedang dikenakan hukuman disiplin Pegawai Negeri Sipil sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

g tidak pernah dijatuhi hukuman pidana h mempunyai kinerja baik dengan DP3Penilaian Prestasi Pegawai Negeri Sipil 1

(satu) tahun terakhir rata-rata baik i bersedia didayagunakan pada SKPDUKPD dimanapun sesuai kebutuhan

Pemerintah Daerah j menaati ketentuan Tugas Belajar dan siap menerima sanksi apabila melanggar

ketentuan Tugas Belajar k belum pernah drop outldikeluarkan dari program Tugas Belajar dan I diberhentikan dari Jabatan Struktural bila sedang menduduki jabatan dan untuk

Jabatan Fungsional tertentu dibebaskan sementara dari Jabatan Fungsionalnya setelah ditetapkan sebagai Pegawai Tugas Belajar

2 Persyaratan Khusus

21 Program Diploma IV dan Sarjana Strata Satu (S1)

a pendidikan paling rendah SL TAlsederajat b pangkatgolongan ruang paling rendah Pengatur Muda Tk I (IIb) c usia paling tinggi 33 tahun per akhir Desember tahun berjalan d tidak diperkenankan mengikuti pendidikan yang setingkatsama dan atau lebih

rendah dari pendidikanijazah yang telah dimiliki sebagaimana tercantum dalam Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir

2

e memilih program studi Diploma IV atau S 1 yang tertera dalam Program Pendidikan Pegawai Tugas Belajar Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Tahun 2014 yang disesuaikan dengan latar belakang pendidikan dan tupoksi

22 Program Magister (S2) dan Spesialis bidang profesi

a pendidikan paling rendah Sarjana Strata Satu (S1) b pangkaUGolongan ruang paling rendah Penata Muda (1IIa) c usia paling tinggi 40 tahun per akhir Desember tahun berjalan d tidak diperkenankan mengikuti pendidikan yang setingkaUsama dan atau lebih

rendah dari pendidikanijazah yang telah dimiliki sebagaimana tercantum dalam Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir

e memilih program studi S2 yang tertera dalam Program Pendidikan Pegawai Tugas Belajar Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Tahun 2014 yang disesuaikan dengan latar belakang pendidikan dan tupoksi

II Persyaratan Dokumen

1 Daftar usulan Kepala SKPDUKPD (contoh terlampir) 2 SK Pengangkatan CPNS 3 SK Pengangkatan PNS 4 SK Kenaikan Pangkat Terakhir 5 DP3 tahun terakhir 6 Sertifikat TOEFL atau yang setara 7 Surat Keterangan Sehat dari Dokter 8 Surat pernyataan bermeterai (contoh terlampir)dan 9 Ijazah dan Transkrip pendidikan terakhir dilegalisir basah

Lampiran IV Surat Kepala Badan Kepegawaian Oaerah Provinsi OKI Jakarta

Nomor 51SE2014 Tanggal 25 November 2014

PROGRAM PENDIDIKAN PEGAWAI TUGAS BELAJAR PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN 2014

No

1

1

2

Jenjang Pendidikan Rumpun PendidikanProgram Pendidikan

S2

2

S1 43

1 Teknik Informatika 1 Teknik Informatika ILMU KOMPUTER 2 Sistem Informatika

3 Teknik Komputer 4 IImu Komputer

1 Akuntansi 1 Akuntansi EKONOMI 2 Akuntansi Pemerintahan

3 Manajemen Keuangan 4 Manajemen Ekonomi 5 Manajemen Perencanaan amp

Kebijakan Publik b Manajemen Pembangunan Oaerah 7 Manajemen Kajian Pengembangan

Perkotaan

3 SOSIAL POUTIK

8 Manajemen SOM 9 Studi Pembangunan 1 Administrasi NegaraPublik 2 Komunikasi 3 IImu Sosial ~ Ilmu PolitiklPemerintahan 5 Kebijakan Publik

4 MANAJEMEN 1 Manajemen 2 Manajemen Perencanaan Wilayah

amp Kota 3 Manajemen Pemerintahan Oaerah ~ Manajemen Aset p Manajemen Administrasi Publik ~ Manajemen Bisnis 17 Manajemen Pemasaran ~ Manajemen Transportasi 1 Kebidanan

5 KESEHATAN ~ Farmasi Klinik ~ Speseialis Penyakit Oalam ~ Spesialis Bedah ~ Spesialis Anak 6 Spesialis THT 7 Perawat Spesialis Medical Bedah 8 Perawat Spesialis Anak

1

2

2 3 4 ~ Administrasi Pendidikan 6 PENDIDIKAN ~ IImu Pendidikan

1 Teknik Lingkungan ~ Teknik Lingkungan 7 TEKNIK ~ Teknik Arsitektur ~ Teknik Arsitektur

~- Teknik Sipil ~ Teknik Sipil kt Teknik Elektro ~ Teknik Planologi

~ Teknik Elektro 6 Teknik KimialAnalisis Kimia 7 Teknik Mesin

PERTANIAN PETERNAKAN DAN 8 1 Sumber Daya Hayati dan KELAUTAN Ekowisata

2 Kesehatan Hewan dan Masyarakat Veteriner

3 IImu Produksi dan Teknologi Peternakan

~ T eknologi Kelautan ~ ilmuKelautan 6 Manajemen Ketahanan Pangan 7 Manajemen Agribisnis 1 Hukum Pidana ~ Hukum Perdata ~ Hukum Tata Negara

HUKUM8

4 IIrnu HURUrn 5 Hukum Perdagangan

Internasional 6 IImu Kenotariatan 7 Hukum Ekonomi 8 Hukum Pertanahan 9 Hukum Administrasi Negara 1 Psikologi 2 StatistikKEKHUSUSAN9 3 Kearsipan 4 Kesejahteraan Sosial b Pariwisata 6 Seni (Tari Karawitan Musik Seni

Rupa) 7 Bahasa Asing 8 Museologi 9 Antropologi 10 Sejarah 11 Arkeologi 12 Geologi 13 Telekomunikasi 14 Pengkajian SeniHumaniora 15 Manajemen Olahraga 16 Logistik

Lampiran V Surat Kepala Badan Kepegawaian Oaerah Provinsi OKI Jakarta

Nomor 51SE2014 Tanggal 25 November 2014

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Alamat

NIP I NRK

Tempat Tugas

Peminatan Program Studi

Dengan ini menyatakan bahwa saya memahami dan menyetujui serta akan melaksanakan segala ketentuan Tugas Belajar yang berlaku

Apabila di kemudian hari saya terbukti melanggar ketentuan yang berlaku maka saya siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaantekanan dari pihak manapun

Jakarta

Materai Rp 6000

( )

Lampiran VI Surat Edaran Kepala Badan Kepegawaian Oaerah Provinsi OKI Jakarta

Nomor 51 SE 2014 Tanggal 25 November 2014

OAFTAR USULAN CALON PEGAWAI TUGAS BELAJAR PEMERINTAH PROVINSI OKI JAKARTA TAHUN 2013

Unit 0 - - - -__-shy __

No NAMA NIP

1 2 3

PERNAH

PANGKATI PENDIDIKAN TUGAS PEMINATAN PROGRAM

GOL RUANG TERAKHIR BELAJAR JABATAN (sesuai dengan latar

(Program - Thn) belakang pendidikan)

4 5 6 7 8

Jakarta

KEPALA SKPDUKPD

2

e memilih program studi Diploma IV atau S 1 yang tertera dalam Program Pendidikan Pegawai Tugas Belajar Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Tahun 2014 yang disesuaikan dengan latar belakang pendidikan dan tupoksi

22 Program Magister (S2) dan Spesialis bidang profesi

a pendidikan paling rendah Sarjana Strata Satu (S1) b pangkaUGolongan ruang paling rendah Penata Muda (1IIa) c usia paling tinggi 40 tahun per akhir Desember tahun berjalan d tidak diperkenankan mengikuti pendidikan yang setingkaUsama dan atau lebih

rendah dari pendidikanijazah yang telah dimiliki sebagaimana tercantum dalam Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir

e memilih program studi S2 yang tertera dalam Program Pendidikan Pegawai Tugas Belajar Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Tahun 2014 yang disesuaikan dengan latar belakang pendidikan dan tupoksi

II Persyaratan Dokumen

1 Daftar usulan Kepala SKPDUKPD (contoh terlampir) 2 SK Pengangkatan CPNS 3 SK Pengangkatan PNS 4 SK Kenaikan Pangkat Terakhir 5 DP3 tahun terakhir 6 Sertifikat TOEFL atau yang setara 7 Surat Keterangan Sehat dari Dokter 8 Surat pernyataan bermeterai (contoh terlampir)dan 9 Ijazah dan Transkrip pendidikan terakhir dilegalisir basah

Lampiran IV Surat Kepala Badan Kepegawaian Oaerah Provinsi OKI Jakarta

Nomor 51SE2014 Tanggal 25 November 2014

PROGRAM PENDIDIKAN PEGAWAI TUGAS BELAJAR PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN 2014

No

1

1

2

Jenjang Pendidikan Rumpun PendidikanProgram Pendidikan

S2

2

S1 43

1 Teknik Informatika 1 Teknik Informatika ILMU KOMPUTER 2 Sistem Informatika

3 Teknik Komputer 4 IImu Komputer

1 Akuntansi 1 Akuntansi EKONOMI 2 Akuntansi Pemerintahan

3 Manajemen Keuangan 4 Manajemen Ekonomi 5 Manajemen Perencanaan amp

Kebijakan Publik b Manajemen Pembangunan Oaerah 7 Manajemen Kajian Pengembangan

Perkotaan

3 SOSIAL POUTIK

8 Manajemen SOM 9 Studi Pembangunan 1 Administrasi NegaraPublik 2 Komunikasi 3 IImu Sosial ~ Ilmu PolitiklPemerintahan 5 Kebijakan Publik

4 MANAJEMEN 1 Manajemen 2 Manajemen Perencanaan Wilayah

amp Kota 3 Manajemen Pemerintahan Oaerah ~ Manajemen Aset p Manajemen Administrasi Publik ~ Manajemen Bisnis 17 Manajemen Pemasaran ~ Manajemen Transportasi 1 Kebidanan

5 KESEHATAN ~ Farmasi Klinik ~ Speseialis Penyakit Oalam ~ Spesialis Bedah ~ Spesialis Anak 6 Spesialis THT 7 Perawat Spesialis Medical Bedah 8 Perawat Spesialis Anak

1

2

2 3 4 ~ Administrasi Pendidikan 6 PENDIDIKAN ~ IImu Pendidikan

1 Teknik Lingkungan ~ Teknik Lingkungan 7 TEKNIK ~ Teknik Arsitektur ~ Teknik Arsitektur

~- Teknik Sipil ~ Teknik Sipil kt Teknik Elektro ~ Teknik Planologi

~ Teknik Elektro 6 Teknik KimialAnalisis Kimia 7 Teknik Mesin

PERTANIAN PETERNAKAN DAN 8 1 Sumber Daya Hayati dan KELAUTAN Ekowisata

2 Kesehatan Hewan dan Masyarakat Veteriner

3 IImu Produksi dan Teknologi Peternakan

~ T eknologi Kelautan ~ ilmuKelautan 6 Manajemen Ketahanan Pangan 7 Manajemen Agribisnis 1 Hukum Pidana ~ Hukum Perdata ~ Hukum Tata Negara

HUKUM8

4 IIrnu HURUrn 5 Hukum Perdagangan

Internasional 6 IImu Kenotariatan 7 Hukum Ekonomi 8 Hukum Pertanahan 9 Hukum Administrasi Negara 1 Psikologi 2 StatistikKEKHUSUSAN9 3 Kearsipan 4 Kesejahteraan Sosial b Pariwisata 6 Seni (Tari Karawitan Musik Seni

Rupa) 7 Bahasa Asing 8 Museologi 9 Antropologi 10 Sejarah 11 Arkeologi 12 Geologi 13 Telekomunikasi 14 Pengkajian SeniHumaniora 15 Manajemen Olahraga 16 Logistik

Lampiran V Surat Kepala Badan Kepegawaian Oaerah Provinsi OKI Jakarta

Nomor 51SE2014 Tanggal 25 November 2014

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Alamat

NIP I NRK

Tempat Tugas

Peminatan Program Studi

Dengan ini menyatakan bahwa saya memahami dan menyetujui serta akan melaksanakan segala ketentuan Tugas Belajar yang berlaku

Apabila di kemudian hari saya terbukti melanggar ketentuan yang berlaku maka saya siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaantekanan dari pihak manapun

Jakarta

Materai Rp 6000

( )

Lampiran VI Surat Edaran Kepala Badan Kepegawaian Oaerah Provinsi OKI Jakarta

Nomor 51 SE 2014 Tanggal 25 November 2014

OAFTAR USULAN CALON PEGAWAI TUGAS BELAJAR PEMERINTAH PROVINSI OKI JAKARTA TAHUN 2013

Unit 0 - - - -__-shy __

No NAMA NIP

1 2 3

PERNAH

PANGKATI PENDIDIKAN TUGAS PEMINATAN PROGRAM

GOL RUANG TERAKHIR BELAJAR JABATAN (sesuai dengan latar

(Program - Thn) belakang pendidikan)

4 5 6 7 8

Jakarta

KEPALA SKPDUKPD

Lampiran IV Surat Kepala Badan Kepegawaian Oaerah Provinsi OKI Jakarta

Nomor 51SE2014 Tanggal 25 November 2014

PROGRAM PENDIDIKAN PEGAWAI TUGAS BELAJAR PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN 2014

No

1

1

2

Jenjang Pendidikan Rumpun PendidikanProgram Pendidikan

S2

2

S1 43

1 Teknik Informatika 1 Teknik Informatika ILMU KOMPUTER 2 Sistem Informatika

3 Teknik Komputer 4 IImu Komputer

1 Akuntansi 1 Akuntansi EKONOMI 2 Akuntansi Pemerintahan

3 Manajemen Keuangan 4 Manajemen Ekonomi 5 Manajemen Perencanaan amp

Kebijakan Publik b Manajemen Pembangunan Oaerah 7 Manajemen Kajian Pengembangan

Perkotaan

3 SOSIAL POUTIK

8 Manajemen SOM 9 Studi Pembangunan 1 Administrasi NegaraPublik 2 Komunikasi 3 IImu Sosial ~ Ilmu PolitiklPemerintahan 5 Kebijakan Publik

4 MANAJEMEN 1 Manajemen 2 Manajemen Perencanaan Wilayah

amp Kota 3 Manajemen Pemerintahan Oaerah ~ Manajemen Aset p Manajemen Administrasi Publik ~ Manajemen Bisnis 17 Manajemen Pemasaran ~ Manajemen Transportasi 1 Kebidanan

5 KESEHATAN ~ Farmasi Klinik ~ Speseialis Penyakit Oalam ~ Spesialis Bedah ~ Spesialis Anak 6 Spesialis THT 7 Perawat Spesialis Medical Bedah 8 Perawat Spesialis Anak

1

2

2 3 4 ~ Administrasi Pendidikan 6 PENDIDIKAN ~ IImu Pendidikan

1 Teknik Lingkungan ~ Teknik Lingkungan 7 TEKNIK ~ Teknik Arsitektur ~ Teknik Arsitektur

~- Teknik Sipil ~ Teknik Sipil kt Teknik Elektro ~ Teknik Planologi

~ Teknik Elektro 6 Teknik KimialAnalisis Kimia 7 Teknik Mesin

PERTANIAN PETERNAKAN DAN 8 1 Sumber Daya Hayati dan KELAUTAN Ekowisata

2 Kesehatan Hewan dan Masyarakat Veteriner

3 IImu Produksi dan Teknologi Peternakan

~ T eknologi Kelautan ~ ilmuKelautan 6 Manajemen Ketahanan Pangan 7 Manajemen Agribisnis 1 Hukum Pidana ~ Hukum Perdata ~ Hukum Tata Negara

HUKUM8

4 IIrnu HURUrn 5 Hukum Perdagangan

Internasional 6 IImu Kenotariatan 7 Hukum Ekonomi 8 Hukum Pertanahan 9 Hukum Administrasi Negara 1 Psikologi 2 StatistikKEKHUSUSAN9 3 Kearsipan 4 Kesejahteraan Sosial b Pariwisata 6 Seni (Tari Karawitan Musik Seni

Rupa) 7 Bahasa Asing 8 Museologi 9 Antropologi 10 Sejarah 11 Arkeologi 12 Geologi 13 Telekomunikasi 14 Pengkajian SeniHumaniora 15 Manajemen Olahraga 16 Logistik

Lampiran V Surat Kepala Badan Kepegawaian Oaerah Provinsi OKI Jakarta

Nomor 51SE2014 Tanggal 25 November 2014

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Alamat

NIP I NRK

Tempat Tugas

Peminatan Program Studi

Dengan ini menyatakan bahwa saya memahami dan menyetujui serta akan melaksanakan segala ketentuan Tugas Belajar yang berlaku

Apabila di kemudian hari saya terbukti melanggar ketentuan yang berlaku maka saya siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaantekanan dari pihak manapun

Jakarta

Materai Rp 6000

( )

Lampiran VI Surat Edaran Kepala Badan Kepegawaian Oaerah Provinsi OKI Jakarta

Nomor 51 SE 2014 Tanggal 25 November 2014

OAFTAR USULAN CALON PEGAWAI TUGAS BELAJAR PEMERINTAH PROVINSI OKI JAKARTA TAHUN 2013

Unit 0 - - - -__-shy __

No NAMA NIP

1 2 3

PERNAH

PANGKATI PENDIDIKAN TUGAS PEMINATAN PROGRAM

GOL RUANG TERAKHIR BELAJAR JABATAN (sesuai dengan latar

(Program - Thn) belakang pendidikan)

4 5 6 7 8

Jakarta

KEPALA SKPDUKPD

1

2

2 3 4 ~ Administrasi Pendidikan 6 PENDIDIKAN ~ IImu Pendidikan

1 Teknik Lingkungan ~ Teknik Lingkungan 7 TEKNIK ~ Teknik Arsitektur ~ Teknik Arsitektur

~- Teknik Sipil ~ Teknik Sipil kt Teknik Elektro ~ Teknik Planologi

~ Teknik Elektro 6 Teknik KimialAnalisis Kimia 7 Teknik Mesin

PERTANIAN PETERNAKAN DAN 8 1 Sumber Daya Hayati dan KELAUTAN Ekowisata

2 Kesehatan Hewan dan Masyarakat Veteriner

3 IImu Produksi dan Teknologi Peternakan

~ T eknologi Kelautan ~ ilmuKelautan 6 Manajemen Ketahanan Pangan 7 Manajemen Agribisnis 1 Hukum Pidana ~ Hukum Perdata ~ Hukum Tata Negara

HUKUM8

4 IIrnu HURUrn 5 Hukum Perdagangan

Internasional 6 IImu Kenotariatan 7 Hukum Ekonomi 8 Hukum Pertanahan 9 Hukum Administrasi Negara 1 Psikologi 2 StatistikKEKHUSUSAN9 3 Kearsipan 4 Kesejahteraan Sosial b Pariwisata 6 Seni (Tari Karawitan Musik Seni

Rupa) 7 Bahasa Asing 8 Museologi 9 Antropologi 10 Sejarah 11 Arkeologi 12 Geologi 13 Telekomunikasi 14 Pengkajian SeniHumaniora 15 Manajemen Olahraga 16 Logistik

Lampiran V Surat Kepala Badan Kepegawaian Oaerah Provinsi OKI Jakarta

Nomor 51SE2014 Tanggal 25 November 2014

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Alamat

NIP I NRK

Tempat Tugas

Peminatan Program Studi

Dengan ini menyatakan bahwa saya memahami dan menyetujui serta akan melaksanakan segala ketentuan Tugas Belajar yang berlaku

Apabila di kemudian hari saya terbukti melanggar ketentuan yang berlaku maka saya siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaantekanan dari pihak manapun

Jakarta

Materai Rp 6000

( )

Lampiran VI Surat Edaran Kepala Badan Kepegawaian Oaerah Provinsi OKI Jakarta

Nomor 51 SE 2014 Tanggal 25 November 2014

OAFTAR USULAN CALON PEGAWAI TUGAS BELAJAR PEMERINTAH PROVINSI OKI JAKARTA TAHUN 2013

Unit 0 - - - -__-shy __

No NAMA NIP

1 2 3

PERNAH

PANGKATI PENDIDIKAN TUGAS PEMINATAN PROGRAM

GOL RUANG TERAKHIR BELAJAR JABATAN (sesuai dengan latar

(Program - Thn) belakang pendidikan)

4 5 6 7 8

Jakarta

KEPALA SKPDUKPD

Lampiran V Surat Kepala Badan Kepegawaian Oaerah Provinsi OKI Jakarta

Nomor 51SE2014 Tanggal 25 November 2014

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Alamat

NIP I NRK

Tempat Tugas

Peminatan Program Studi

Dengan ini menyatakan bahwa saya memahami dan menyetujui serta akan melaksanakan segala ketentuan Tugas Belajar yang berlaku

Apabila di kemudian hari saya terbukti melanggar ketentuan yang berlaku maka saya siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaantekanan dari pihak manapun

Jakarta

Materai Rp 6000

( )

Lampiran VI Surat Edaran Kepala Badan Kepegawaian Oaerah Provinsi OKI Jakarta

Nomor 51 SE 2014 Tanggal 25 November 2014

OAFTAR USULAN CALON PEGAWAI TUGAS BELAJAR PEMERINTAH PROVINSI OKI JAKARTA TAHUN 2013

Unit 0 - - - -__-shy __

No NAMA NIP

1 2 3

PERNAH

PANGKATI PENDIDIKAN TUGAS PEMINATAN PROGRAM

GOL RUANG TERAKHIR BELAJAR JABATAN (sesuai dengan latar

(Program - Thn) belakang pendidikan)

4 5 6 7 8

Jakarta

KEPALA SKPDUKPD

Lampiran VI Surat Edaran Kepala Badan Kepegawaian Oaerah Provinsi OKI Jakarta

Nomor 51 SE 2014 Tanggal 25 November 2014

OAFTAR USULAN CALON PEGAWAI TUGAS BELAJAR PEMERINTAH PROVINSI OKI JAKARTA TAHUN 2013

Unit 0 - - - -__-shy __

No NAMA NIP

1 2 3

PERNAH

PANGKATI PENDIDIKAN TUGAS PEMINATAN PROGRAM

GOL RUANG TERAKHIR BELAJAR JABATAN (sesuai dengan latar

(Program - Thn) belakang pendidikan)

4 5 6 7 8

Jakarta

KEPALA SKPDUKPD