PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNGRUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK

Jl. Dr. Rivai No. 6 Telp.0721-703312 Fax. 703952

BANDAR LAMPUNG

Nomor: 353 / 2872 / 4.13 / VIII / 2015

Bandar Lampung, 31 Agustus 2015Lamp:

Perihal: Hasil pemeriksaan luka

Atas Nama Tn. YC

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertandatangan di bawah ini Sri Puji Hartini, dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr.H.Abdul Moeloek Provinsi Lampung, atas permintaan tertulis dari BUDIANTO, pangkat IPDA, NRP.8989739, jabatan KA SPKIII, atas nama Kepala Kepolisian Resor Kota Bandar Lampung, dengan suratnya nomor: R/93/VIII/2015/ LPG / RESTA BALAM, tertanggal Tiga Puluh Satu Agustus tahun dua ribu lima belas. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal Tiga Puluh Satu Agustus tahun dua ribu lima belas, bertempat di Ruang Instalasi Forensik RSUD Dr.H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, telah melakukan pemeriksaan korban, dengan nomor Rekam Medik 426358, dengan identitas yang menurut surat permintaan tersebut adalah:------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama: Tn.YC-------------------------------------------------------------------------Tempat / Tgl Lahir: Bandar Lampung, 25 Agustus 1991--------------------------------------Jenis Kelamin: Laki-laki----------------------------------------------------------------------Pekerjaan: Mahasiswa-------------------------------------------------------------------Alamat: Jalan Jendral R.Suprapto No. 80 LK 02 Kelurahan Pelita, Tanjung

Karang Pusat, Bandar Lampung------------------------------------------Agama:Islam--------------------------------------------------------------------------Korban datang dalam keadaan sadar, keadaan umum baik. Korban mengaku telah dianiaya oleh orang yang tidak dikenal pada Minggu tanggal tiga puluh Agustus tahun dua ribu lima belas, sekira jam Dua Waktu Indonesia Barat di Lounge Summit Bistro, Tanjung Karang Pusat----------HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------------------------------Luka - Luka :---------------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada pipi kiri, dua koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan nol koma tiga sentimeter dibawah sudut mata, terdapat terdapat luka memar berwarna merah keunguan ukuran satu empat kali tiga koma lima sentimeter------------------------------------------------b. Pada bibir bawah bagian kiri, satu sentimeter dari garis pertengahan, terdapat luka lecet berwarna kemerahan ukuran satu kali nol koma enam sentimeter -----------------------------KESIMPULAN :-----------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan seorang korban laki-laki berumur kurang lebih dua puluh empat tahun ini ditemukan luka memar pada pipi kiri dan lecet pada bibir bawah bagian kiri akibat kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut tidak menimbulkan penyakit dan halangan dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari (luka ringan)-----------------------------------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan Saya yang sebaik - baiknya, mengingat sumpah sesuai pada waktu menerima jabatan---------------

Dokter tersebut di atas,

dr. Sri Puji Hartini

NIP. 19910190 200912 2015Visum Et Repertum nomor : 353 / 2872 / 4.13 / VIII / 2015

Halaman pertama dari dua halaman