PEMERINTAH KOTA BLITAR

PANITIA SELEKSl TERBUKA

JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

SEKRETARIS DAERAH KOTA BLITAR

Sekretariat: Jin. Merdeka No. 105 Kota Blitar

Telp. (0342) 813913 ext. 136, 141 Fax. (0342) 813902 Website bkd.blitarkota.go.id

PENGUMUlVIArf

NOMOR ; 01 /PANSEL SEKDA-KOTA BLITAR/2021

TENTANG

SELEKSl TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

SEKRETARIS DAERAH KOTA BLITAR

Dalam rangka pengisian secara terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi PratamaSekretaris Daerah Kota Blitar, berdasarkan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014tentang Aparatur Sipil Negara, Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017

sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2020 TentangManajemen Pegawai Negeri Sipil dan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur SipilNegara dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2019 tentang Pengisian JabatanPimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka dan Kompetitif di lingkungan InstansiPemerintah serta Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara danReformasi Birokrasi Nomor 52 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pengisian JPT secaraterbuka dan kompetitif dalam Kondisi Kedaruratan Kesehatan Masyarakat CoronaVirus Disease 2019 ( Covid 19 ), dengan ini kami mengundang Aparatur Sipil Negarayang memenuhi syarat untuk mendaftarkan diri sebagai peserta Seleksi TerbukaSekretaris Daerah Kota Blitar,dengan ketentuan sebagai berikut:

A. JABATAN YANG AKAN DUSI

Nama Jabatan : Sekretaris Daerah Kota Blitar

B. KETENTUAN UMUM

1. Berstatus Pegawai Negeri Sipil (PNS) di Lingkungan Pemerintah Kota Blitar atauPemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota di wilayah Provinsi Jawa Timur;

2. Mendapat rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi asal;3. Memiliki kualifikasi Pendidikan paling rendah Saijana (SI) atau Diploma IV ;4. Menduduki pangkat / golongan ruang paling rendah Pembina Tingkat I (IV/b);5. Sedang menduduki Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon Il.b) atau menduduki

jabatan fungsional jenjang Ahli Madya paling singkat 2 (dua) tahun pada saatpendaftaran ;

6. Telah mengikuti dan lulus Diklatpim Tingkat II/PKN Tingkat II bagi JabatanPimpinan Tinggi Pratama eselon Il.b ;

7. Memiliki kompetensi Manajerial, Teknis dan Sosio Kultural sesuai standarkompetensi jabatan yang ditetapkan;

8. Memiliki Rekam Jejak , Integritas dan Moralitas yang baik;9. Berusia setinggi-tingginya 56 (lima puluh enam) Tahun pada tanggal 1 Juli 2021;10. Sehat Jasmani dan Rohani serta bebas narkoba, psikotropika dan zat adiktif

lainnya ;

11. Tidak sedang menjalani hukuman pidana atau hukuman disiplin PNS tingkat sedangdan/atau tingkat berat;

12. Telah melaporkan harta kekayaan sebagai pejabat Negara (LHKPN/LHKASN) danlaporan SPT Tahun 2020;

13. Setiap Unsur penilaian prestasi keija PNS sekurang-kurangnya bemilai baik tahun2019 dan 2020;

C. KETENTUAN PENDAFTARAN

1. Pengumuman dilaksanakan mulai tanggal 17 s.d. 21 Mei 2021 secara online padawebsite Badan Kepegawaian Daerah Kota Blitar dengan alamat bkd.blitarkota.go.id

2. Pendaftaran dilakukan mulai tanggal 17 Mei 2021 pukul 09.00 WIB. dan ditutuppada tanggal 21 Mei 2021 pukul 15.00 WIB.

3. Pendaftaran dilakukan dengan mengirimkan dokumen persyaratan administrasisebagai berikut;

a. Surat lamaran sesuai format yang telah ditentukan dan di tandatangani di atasmaterai Rp. 10.000,-(format terlampir);

b. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat terakhir ;

c. Fotocopy SK Pengangkatan dalam jabatan terakhir ;d. Fotocopy Ijazah sesuai yang dipersyaratkan ;e. Fotocopy Sertifikat Diklat Kepemrmpinan Tingkat II/ PKN Tingkat II ;f. Fotocopy Sertifikat Diklat Teknis/Fungsional yang dimiliki (bagi pejabat

fungsional) ;

g. Fotocopy penilaian prestasi keija PNS tahun 2019 dan 2020 ;h. Daftar Riwayat Hidup di tandatangani di atas materai Rp. 10.000,-( (Format

Terlampir);

i. Surat Persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian (format terlampir);j. Surat Pemyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana atau hukuman

disiplin PNS tingkat sedang atau berat di atas materai Rp. 10.000,- (formatterlampir);

k. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani serta bebas Narkoba dari RumahSakit Pemerintah (bagi peserta yang dinyatakan lulus 3 besar);

1. Surat Pemyataan Pakta Integritas dan ditanda tangani pelamar di atas materaiRp. 10.000,- (format terlampir);

m. Fotocopy bukti penyerahan pelaporan LHKPN/LHKASN dan Laporan SPT Tahun2020;

n. Pas foto terbaru ukuran 4X6 cm berwama sejumlah 4 lembar;4. Bagi pelamar yang berasal dari Kota Blitar dokumen persyaratan administrasi

dimasukan dalam 1 amplop tertutup yang disusun rapi sesuai urutan dan ditujukankepada :

PANITIA SELEKSI TERBUKA JPT PI?ATAMA

SEKRETARIS DAERAH KOTA BLITAR

CQ. SEKRETARIAT SELTER JPT PRATAMA SEKRETARIS DAERAH KOTA BLITAR

DI BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA BLITAR

JL. MERDEKANO. 105 TELP. (0342) 801171 BLITAR

Dan pelamar dari luar kota Blitar dokumen persyaratan administrasi discan dikirimmelalui email mutasibkdkotablitar@gmail.com.

D.JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI

NO. KEGIATANWAKTU

PELAKSANAAN

KETERANGAN

1 Pengumuman 17-21 Mel 2021

2 Pendaftaran dan Penyerahanberkas

17-21 Mei2021

3 Seleksi Administrasi dan

Penelusuran Rekam Jejak calon17 - 24 Mel 2021

4 Pengumuman Hasil SeleksiAdministrasi

25 Mei2021

5 Seleksi Kompetensi ( Assesment) 27 Mei 2021

6 Penulisan dan Presentasi makalah

serta wawancara

2-3 Juni 2021

7 Penetapan Hasil Seleksi 4 Juni 2021

8 Pengumuman HasU Seleksi 5 Juni 2021

9 Penyampaian Hasil Seleksikepada PPK.

7 Juni 2021

Catatan : Jadwal kegiatan sewaktu-ivaktu dapat berubah dan akan

diumumkan melalui website bkd.blitarkota.go.id

E. KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Berkas administrasi yang diproses adalah berkas yang lengkap sesuai dengan ketentuan

yang dipersyaratkan.

2. Berkas lamaran yang telah dikirimkan menjadi milik Panitia Seleksi dan tidak dapat

diminta kembali.

3. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa pelamar memberikan keterangan/data yangtidak benar/palsu, Panitia Seleksi berhak menggugurkan keikutsertaan/kelulusan

peserta seleksi.

4. Dalam pelaksanaan seleksi ini tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk

apapun.

5. Hasil perkembangan informasi seleksi ini akan diumumkan melalui website Badan

Kepegawaian Daerah Kota Blitar di website bkd.blitarkota.go.id.

6. Kelalaian tidak mengikuti perkembangan informasi menjadi tanggung jawab pesertaseleksi.

7. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mengikat dan tidak dapat diganggu gugat.

Ditetapkan di

pada tanggal

: Blitar

: If -OS - 2021

PANITIA SELEKSI TERBUKA

Jabatan Pixnpinan Tinggi Pratama

^Daerah Kota Blitar

stua,

•\\

MAiLIS, S.So8.,M.S1.

Blitar, - - 2021

Kepada: Perihal : Lamaran Mengikuti Seleksi

Terbuka JPT Pratama Sekretaris Daerah Kota Blitar

Yth. Cq.

Panitia Seleksi Terbuka JPT Pratama Sekretaris Daerah Kota Blitar Sekretariat Selter JPT Pratama Sekretaris Daerah Kota Blitar Badan Kepegawaian Daerah Kota Blitar

di B L I T A R

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...........................................................

Tempat tanggal lahir : ..............................................................

NIP : ..............................................................

Pangkat Gol. Ruang : ..............................................................

Jabatan Saat ini : ..............................................................

Unit Organisasi : ..............................................................

mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian JPT

Pratama Sekretaris Daerah Kota Blitar dan akan mengikuti seluruh ketentuan

yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.

Sebagai kelengkapan berikut saya lampirkan:

1. Surat Lamaran diatas materai Rp. 10.000,- ;

2. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir;

3. Fotocopy SK Pengangkatan dalam jabatan terakhir;

4. Fotocopy Ijazah sesuai yang dipersyaratkan;

5. Fotocopy Sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat II/PKN TK. II;

6. Fotocopy Sertifikat Diklat Teknis/Fungsional yang dimiliki (bagi

pejabat fungsional);

7. Fotocopy penilaian prestasi kerja PNS Tahun 2019 dan 2020;

8. Daftar Riwayat Hidup diatas materai Rp. 10.000,-;

9. Surat Persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian;

10. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana atau

disiplin PNS tingkat sedang atau berat diatas materai Rp. 10.000,-;

11. Surat Pernyataan Pakta Integritas diatas materai Rp. 10.000,-;

12. Fotocopy bukti penyerahan pelaporan LHKPN/LHKASN dan Laporan

SPT Tahun 2020;

13. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 4 X 6 sejumlah 4 (empat) lembar.

Demikian surat lamaran ini saya buat, untuk dipertimbangkan dalam

pelaksanaan Seleksi Terbuka Jabatan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kota

Blitar.

Hormat saya,

………………………..

Materai Rp. 10.000

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI

a. Nama (Lengkap dengan Gelar) :

b. NIP / No. KARPEG :

c. Tempat,Tanggal Lahir :

d. Jenis Kelamin :

e. Pangkat / Golongan :

f. TMT CPNS :

g. Jabatan terakhir :

h. Agama :

i. Status Perkawinan :

Jumlah anak :

j. Alamat Rumah :

k. Nomor Telepon / HP :

l. Alamat e-mail :

m. No. KTP :

n. No. NPWP :

o. Kegemaran (Hobby) :

II. RIWAYAT PANGKAT

No Pangkat (Gol) TMT Pangkat Nomor SK Tanggal SK

1.

2.

dst.

Pas Photo 4x6 Berwarna

III. RIWAYAT JABATAN

No Jabatan

Uraian Singkat Tugas dan

Kewenangan Jabatan

Nomor SK Periode

Menjabat

Nama Atasan

Langsung

No Kontak Atasan Langsung

(telepon, HP)

1.

2.

3.

4.

5.

dst

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No Pendidikan Jurusan Nama Sekolah /

Universitas Nomor Ijasah

Tahun Lulus

1. Sekolah Dasar

2. SLTP

3. SLTA /SMU

4. Diploma

5. S1

6. S2

dst

V. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

No Nama Diklat/

Shortcourse/Workshop Lembaga

Penyelenggara Lama Diklat

Nomor Sertifikat

Tahun

1

2

3

dst

VI. RIWAYAT PENUGASAN LAIN

No Nama Tim / Kelompok Kerja Instansi / Lembaga

Nomor Surat Penugasan

Tahun

1

2

3

dst

VII. PRESTASI

No Prestasi yang pernah dicapai* Tingkat** Pemberi

Penghargaan Tahun

Perolehan

1

2

3

4

5

dst

*) Tuliskan prestasi yang dicapai dengan detail.

**) Tingkat : Organisasi Kerja, Nasional, Internasional

VIII. KARYA TULIS

Buku, Makalah, Penelitian, Bahan Seminar yang pernah dipublikasikan

No Judul Tahun

1

2

3

dst

IX. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN

No Jenis Hukuman Disiplin Diberikan Oleh Tahun

1

2

3

dst

X. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

No Nama Tempat

Lahir Tanggal

Lahir Tanggal

Nikah Pekerjaan Keterangan

1

2. Anak

No Nama Jenis

Kelamin Tempat

Lahir Tanggal

Lahir Sekolah/Pekerjaan Keterangan

1

2

dst

XI. RIWAYAT ORGANISASI

No Nama Organisasi / Kegiatan Jabatan Tahun

1

2

3

dst

Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar dan lengkap.

Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur dalam proses seleksi.

……………………,……………2021

Nama Pangkat NIP

Keterangan :

Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum terakomodasi pada baris tabel yang tersedia.

�

Materai

Rp. 10.000

SURAT PERSETUJUAN

Nomor : .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................

Jabatan : ...........................................................................................

Instansi : ...........................................................................................

memberikan persetujuan dan mengizinkan kepada :

Nama : ...........................................................................................

NIP : ...........................................................................................

Pangkat (gol./ruang) : ...........................................................................................

Jabatan : ...........................................................................................

Instansi : ...........................................................................................

untuk mengikuti seleksi terbuka pengisian JPT Pratama Sekretaris Daerah Kota Blitar.

Demikian persetujuan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.....................,.........................2021

Pejabat Pembina Kepegawaian

WALIKOTA/BUPATI/GUBERNUR

...........................

Lambang Garuda

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .................................................................

NIP : .....................................................................

Pangkat Gol. Ruang : .....................................................................

Jabatan Saat ini : .....................................................................

Unit Organisasi : .....................................................................

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

1. tidak sedang menjalani hukuman pidana;

2. tidak sedang menjalani hukuman disiplin PNS tingkat sedang atau berat.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sejujur-jujurnya untuk dapat

dipergunakan sebagai kelengkapan dalam mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan

Pimpinan Tingggi Pratama Sekretaris Daerah Kota Blitar.

……………, ……………………2021

Yang Menyatakan,

ttd

Nama Terang Pangkat

NIP.

Materai Rp. 10.000,-

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................

NIP : ...........................................................................................

Pangkat (gol./ruang) : ...........................................................................................

Jabatan : ...........................................................................................

Instansi : ...........................................................................................

Menyatakan sebagai berikut untuk :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan KKN serta

tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;

2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak lansung

berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan

ketentuan yang berlaku;

3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;

4. Menghindari pertentangan kepentingan dalam pelaksanaan tugas;

5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam

melaksanakan tugas terutama kepada pegawai yang berada dalam pengawasan

saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;

6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Pemerintah Kota Blitar;

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,

saya siap menghadapi konsekwensinya.

Blitar, - -2021

(……………………)

Materai

Rp. 10.000