, ;

.--'-.::..-_....._.--_/--~

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDULPANITIA SELEKSI PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

DI LINGKUNGAN KABUPATEN GUNUNGKIDULAlamat: JI. Veteran No. 30 Wonosari Telp. 391393 Kode Pos 55812

Nomor

Lampiran

Hal

A2 /p()Y1S€ 1/20 I) Wonosari, 13 Nov£mbc:,{' 2017

Seleksi JPT Pratama diLingkungan PemerintahKabupaten Gunungkidul

Kepada:Yth. Kepala Dinas Komunikasi dan

Informatika Kabupaten GunungkidulOi

WONOSARI

Dengan hormat kami beritahukan, bahwa dalam rangka pengisian JabatanPimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gunungkidulakan dilaksanakan seleksi terbuka yang dapat diikuti oleh Pegawai Negeri Sipilyang mernenuhi persyaratan sebagaimana pengumuman terlampir.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, karni mengharapkan bantuanSaudara untuk dapat menginformasikan pelaksanaan Seleksi Terbuka .IabatanPimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Kabupaten Gunungkidul di web siteresmi Pemerintah Kabupaten Gunungkidul.

Atas perhatian dan kerjasarna yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :1, Ibu Bupati Gunungkidul sebagai laporan.

PANITIA SELEI(SI PENGISIANJABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

I<ABUPATEN GUNUNGI<IDULAlamat : JI. Veteran No. 30 Wonosari Telp. 391393 Kade Pas 55812

PENGUMUMANNomor : II 0 IPansel/20 17

SELEKSI TERBUKA.IABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

KABUPATEN GUNUNGKIDUL

Dalarn rangka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Gunungk idul sesuaidenuan Undanu-Undanu Nornor 5 Tahun 2014 Tenrang Aparatur Sipil Negara dan PeraturanPel1~eril1tah N;mor 11eTahul1 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil. dengun iniPernerintah Kabupaten Gunungkidul akan melaksanakan seleksi terbuka Jabatan Tinggi Pratarnadengan ketentuan sebagai berikut :

A. PERSYARATAN UMUM

I) Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah KabupatenGunungkid u L Perneri ntah Kabupaten/Kota lai n d i Daerah 1st imewa Yogyakarta,Pernerintah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta.

2) Merniliki pangkat paling rendah Pembina golongan ruang IV/a bagi Pejabat Administrator(eselon III) atau pangkat paling rendah Pembina Tk. I. Golongan Ruang IV/b bagi PejabatFungsional.

3) Sedang atau pernah menduduki Jabatan Administrator (eselon Il l.a) dengan mnsajabntansekurang-kurangnya 2 (dua) tahun, atau Jabatan Administrator (eselon lll.b) dengan masaiabatan sekurang-kurangnya 4 (ernpat) tahun. atau sedang/pernah menduduki JabatanAdministrator (Il la, IIIb) dengan rnasa jabatan komulatif sekurang-kurangnya 4 Tahun.atau .labatan Fungsional A.hli Madya dengan masa jabatan sekurang-kurangnya :2 (clua)tahun

4) Berusia setinggi tingginya 56 (lima puluh enam) tahun pada saat akhir masa penclattnranCalon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama.

5) Kual)tikasi pendidikan paling rendah Sal:iana Strata - J (S-I) atau yang sederajat.6) Bagi pelamar yang berasal dari luar Pemerintah Kabupaten Gunungkidul wajib

melampirkan surat persetujuan dari Sekretaris Daerah.7) Diutamakan telah mengikuti dan lulus Pendidikan dnn Pelatihan Kepemimpinan Tingkat

III atau yang setara bagi pejabat Administrator.

B. PERSY ARA TAN ADMINISTRASILamaran ditujukan kepada Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pill1pinan TinggiPratall1Cl Kabupaten Gunungkidul dengan ll1elengkapi persyaratan sebagai berikut :I) Surat lamman yang c1itulis tangan dan dilnndn tnngani sendiri dengan tintn hitam clengan

tu.iunn Jabatan yang dilamnr jelas. bermaterai Rp.6000 (formal Lampirall I) dilujuknnkepada Panitia Seleksi Pengisian .labatan Pimpinan Tinooi Pratall1a KabL;IX1(en

ee .Gunungkidul dengan alamat Sekretariat Panitia SeIeksi Badan Kepegawaian,Pend.idikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten Gunungkidul .JI. Veteran N~mor 30,Wonosari, Telp. (0274) 391393

2) Menandatangani Pakta Inte.gritas berll1aterai Rp.6000 (format Lampiran II):3) Fotocopy Ijazah terakhir;4) Daftar Riwayat Hidup (format Lampiral1 III)5) Fotocopy Penilaian Prestasi Ke1:in PNS (terll1asuk SKP dan penilaian SKP) 2 (dua) tahun

lerakh.ir. berdasarkan Peraturan Pell1erintah NomoI' 46 Tahun 20 I J yang ketentuanpeinksancwnnya diatur dalam Peraturan Kepnla Bnclnn Kepegawaian Negara Nomor ITahun 2013:

6) Fotocopi bukti penyerahan surat Pajak Tahunan (SPT) tahun 2016.7) Pas photo berwarna terbaru ukuran 4x6 ern 2 (dua) lernbar dengan latar belakang warna

merah;8) Surat Keterangan sehat dan surat keterangan bebas napza dari Dokter Pernerintah:9) Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat

Berat, serta tidak dalam proses perneriksaan Pelanggaran disiplin berdasarkan PeraturanPemerintah Nornor 53 Tahun 2010 tentang DisiplinPegawai Negeri Sipil yang diketahuioleh atasan langsung bermaterai Rp.6000 (formal Lampiran IV)

10) Sural Persetujuan dari Sekretaris Daerah bagi PNS yang berasal dari luar PernerintahKabupaten Gunungk idul (formal Lamplran V)

C . .lABATAN YANG AKAN OIISI

Jabatan Pirnpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pernerintah Kabupaten Gunungkidul yanglowong dan akan diisi melalui Seleksi Terbuka saat ini adalah

No. Nama .Iabaran yang Lowong Eselon1. Kepala Dinas Pariwisata Kabupaten Gunungkidul. II.b2. Kepala Dinas Perpusrakaan dan Kearsipan Kabupaten .. II.b

:GlInllngk idul...,Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten II. b

_) .GUl1ungkidul.

4, Staf Ahli Bupati Bidang Hukum, Pcmerintahan dan Politik lI.bKabupaten Gunllngkidul

D. TAHAP'AN SELEKSI

I. Seleksi Administrasia. Panitia Seleksi rnelakukan verifikasi terhadap kelengkapan berkas adminisrras: sesuai

dengan ketentuan yang dipersyaratkan:b. Panitia Seleksi menerapkan dan l11engumumkan calon peserta yang l11el11enllhi

persyaratan administrasi lIntlik mengikllti seleksi selanjlltnya:c. Hasil seleksi administrasi akan dillm1l111kan lewat/lllelalui media Papan Penglll11l1mall

di Sekretariat Panitia Seleksi, Media Massa dan Website 11'11'11'. \!11I71IlH!kidlllk(/h. !!,II. id2. Seleksi kompetensi

a. Seleksi kompetensi menggllnakan Assesment Center yang ditllnjllk oleh PemerintahOaerah bagi pes~rta yang lolos seleksi administrasi:

b, Bagi yang tidak bisa mengikuti test sesuai jadwal dinyatakan gugur:3. Wawancara I Uj i Gagasan

a. Peserta Seleksi diwajibkan Illenyusun makalah sebagai bahan untllk uji gagasan:b. Peserta seleksi diwajibkan memaparkan makalah di depan Panitia Seleksi dilaniutkan

pendalaman materi. .4. Panitia Seleksi Illenetapkan dan Illengulllulllkan 3 (tiga) orang peserta yang lllelllellllhi

syarat untuk diajukan ke Pejabat Pembina Kepegawaian.

II .

E. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI.

No KEGIATAN TANGGALI. Peugumurnan

13' Novern bel' 20 I 72. . Pendaftaran dan Penerimaan Berkas 13 Nopernber sid 4 Desernber 2017

3. Seleksi Administras] 20 Nopember sid 8 Desember 20174. Pengumurnan hasil seleksi Administrasj I I Desember 20 175. Seleksi Kompetensi dengan Assesment 12-1 J Desember 20 176 Penelusuran Rekarn Jejak

11- 15 Desember 20 17

7. Wawancara/ Uji Gagasan I 8 - 20 Desernber 20 178. Uji Kesehatan

27-29 Deseillber 20179 Penyalllpaian hasil Penilaian Kepada Pejabat 29 Desernber 2017Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten

GunlingkidulKeterangan : Jadwal bersifat Tentative

F. KETENTUAN LAIN.

I. Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang sudah lengkap sesuai denganKetentuan yang dipersyaratkan:

2. Bagi pelamar yang tidak memenuhi syarat seleksi administr<1si. berkas larnaran tidakdikembalikan dan menjadi arsip panitia seleksi:

3. Berkas larnaran beserta dokumen persyaratan adm inistrag] disusun rapi dan diurutkansesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan, disampaikan secara langsung dalarn I(satu) amplop tertutup, ditujukan kepada Ketua Panitia Seleksi pad a hari dan jam kerjabertempat di Sekretm-in] Pa nitin Seleksi Badan Kepegawaian, Pendidikan danPelatihan Daerah Kabuparen GlInllngkidlll JI. Veteran Nomor 30, Wonosari, Telp.(0274) 391393

4. Bagi yang dinyatakan lulus seleksi administrasi diumumkao dengan Berita Acara.5. Keputusan Panitia Seleksi bersifat murlak tidak dapat diganggu gugat:6. Dalam seleksi ini peserta tidak dikenakan biaya atau pungutan dalalll bentuk apapun:7. Apabila dikellludian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidak benar.

maka Panitia seleksi berhak l11enibatalkan hasil seleksi;8. Hasil seleksi adl11inistrasi dan hasil akhir akan c1iul11ul1lkanl1lelalui Papan Pengulllulllan

di Sekretariat Panitia Seleksi. Media Massa dan Website lI'll'll'.glfl111l1gkidlllk{fh.go.id9. Panitia dapat l1lelaksanakan perubahan jadwal dalal11 seleksi terbllka ini dan akan

disal11paikan kellllldian kepada peserta.

Demikian untuk menjadikan Illaklulll.

RUSWANDONO. MTna Utama Madya, IVId

~=:::=:!'mP, 196211171992031007

Lampirnn IPengumuman Panitla Seleksi PengisianJabatan Pimpinan Tinggi PratarnaKabupaten GunungkidulNornor : 4{)/PanseIl20 17Tanggal : I~No\'emher2017

......................... '" 2017

Perihal : Permohonan untuk mengikuti seleksiTerbuka Jabatan Pimpinan TinggiPratama Kabupaten Gunungk idul

Kepada Yth.

Ketua Punitia Seleksi PengisianJabatan Pirnpinan Tinggi PrararnaKabupaten Gunungk idulOiWONOSARI

Sehubungan dengan pengurnurnan Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pirnpinan TillggiPratama Kabuparen Gunungkidul, Nomor IPansel/20 17. saya yang bertandu tangandibawah ini :

NamaNIPPangkat/Golongan RuangTempat/ Tanggal LahirJabatanUnit KerjaAlarnat

Oengan ini mengeiukan permohonan untuk mengikllti seleksi Terbuk a Jabatan PimpinanTinggi Pratarna Kabupaten Gunungkidul unruj, jabatan *)

Saya bersedia mengikun seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan ketellillanyang te lah diterupkan.

Sebagai kelengkapan berkas pendaftaran. terlampir saya sarnpaiknr, dokumenpersyaratan yang ditentukan.

Dernikian permohonan ini saya sampaikan. atas perhatian Bapnk saya llC,lpk,ln terim<1k[lsih.

Hormat Saya.

Meterai Goon

NAMA " , ,.NIP .

Keterangan:

* Oitlliis dengan lengkap .labatan IO\\\lllg yang akan dilan18rDitLilis tangan dengan linta hitam dan dibubuhi landa langan.

Lampirun IIPengumuman Panitia Seleksi Pengisian.Jabatan Pimpinan Tinggi PratamaKabupaten Gun ungkidu INomor : 4P/Panse1/2017Tanggal : I?>Novemher2017

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

NamaNIPPangkar/Golongan RuangTernpat/ Tanggal Lahir.labatanUnit KeljaAlarnat

Dalam rangka mengikuti seleksi terbuk a Jabaran Pimpinan Tinggi Pratama eli LingkunganPemerintah Kabupaten Gunungk idul. dengan ini menyatakan bahwa saya :1. Bersedia mengikuti seleksi dengan penuh tanggungja\\'ah .. [ujur. dan tidak akan rne lakuk an

tindakan tercela dalam bentuk apapun juga.2. Akan bekerja secara disiplin dan berdedikasi tinggi dalam memberikan pengabdian terbaik

bagi kemajuan Kabupaten Gunungk idu].3. Akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas.4. Akan berperan secara pro aktif dalarn upaya pencegahan clan pemberatasan korupsi. kolusi

dan uepotisme serta tidak rnelibatkan diri dalarn perbuatan tercela.5. Tidak merninta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsllng sesuai

ketentunn yang berlakll.6. Akan mel11egang teguh rahnsia Negarn dan Jabatan serta setia dan taat kepada pill1pinc1I1

clalalll lllenjalankan fungsi sebag8i Apnratllr Sipil Negar8 yang menjadi abdi nwsyarnkat cinn8bdi Negar8.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah snya nyataknn clalalll Paktn Integritas ini. S,I),,1

bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perLltUI"an perudang-undangan yang herl'lkll .

..... , , , .. , 20 17Hormat saya.

Meter8i 6000

NAMA .. , " .NIP , , , .

Lampiran IIIPengumurnan Panitia Seleksi PengisianJabatan Pimpinan Tinggi PrarnmaKabupaten GunungkidulNornor :4?/PanseI/20J7Tanggal : '7 November 2017

DAFTAR RIW AYAT HIDUPl. KETERANGAN PERORANGAN

I. Nama Lengkap

2. NIP

..,Tempat/Tgl.LahirJ.

4. Pnngkat/Gol. Ruang

5. .Iabatan/Ese Ion

6. Jenis Kelamin Pria/Wanita *)

7. Agama

8. Status Perkawinan Belurn Kawin/Kawin/Janda/Duda *)

Jalan/Ouslln -

Ke luraharvfresa

9. Alamat Rurnah Kecarnatan

Kabuparen/Kota

Propinsi

'_--*) coret yang tidak perlu

II. RIWA YAT PENDIDIKAN

NO TINGKAT NAMA SEKOLAH JURUSAN TAHUN

LULUSI 2 ..,

4 5_'

I. SD

J SLTP- .

.., SLTA_J.

4, 0.1

5. D. II -_.'

-6. 0.111

7. D.IV

8. S.I

--9. S.2

10. S.3

II. Spesilais I

12. Spesialis II

13. Profesi ......................

III. RIWAYAT PEKERJAANI.IABATAN

JABA TAN! PEKERJAAN MULAI SAMPAI KETNO(TAHUN) (TAHUN)

I 2 ... 4 5.'

I.

"),

...

.).

~jdst.

IV. RIWA YAT PENOIDIKAN DAN PELATIHAN

NO .NAMA DIKLAT MULAI SAMPAI KET.(Tgl. Bill. Tahull) (Tgl. Bill. Tnhull)

I 2 ... 4 5.)

A OIKLA T STRUKTURAL

1."

2 .

.,.'.-_4.

B DIKLA T TEKNIS

I.

I

dst

V. TANDA .IASA/PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/SATYA TAHUN NAMA NEGARAINO INSTANSI YANGLENCANAPENGHARGAAN PEROLEHAN

MEMBERI1 '") " 4_,

I.

2.

"_l.

._-dst.

--

VI. PENGALAMAN SEBAGAI PEMBICARA/NARA SUMBER SEMINAR/LOKAKARY ATINGKAT REGIONAL DALAM NEC1ERl ATAU LUAR NEGERI

NO .IENIS KEGIATAN TAHUN KETERANGAN.,I :2 " 4_'

1.

_'")

"_l.

4.

5.

dst.

(

VII. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI (Buku, KaryaTulis, Makalah)

NO .IENIS .IUDUL TAHUNI 2 " 4.)

1.

2.

dst

--

.................................................

YANG MEMBUAT

NAMA .NIP .

Lampiran IVPengumuman Panitia Seleksi Pengisian.labatan Pimpinan Tinggi PratamaKubupaten CunungkidulNomor : 40lPansel/2017Tanggal : I'; November 2017

SURA T PERNY ATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

NamaNIPPangkat/Golongan RuangTempat/ Tanggal LahirJabatanUnit Kel:jaAlamat

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkatsedang atau tingkat berat. atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkanPeraturan Pernerintah NomOI" 53 Tahun 20 I0 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.

Surat pernyataan ini saya bunt untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan dirimeugikuti Seleksi Terbuka Jabatan Tinggi Pratama di Lingkungan Pernerintah KabupatenGunungkidul.

MengetahuiA tasan langsung

............................................ 20 17Hormat sayu.

Meterai 6000

NAMA .NIP .

NAMA ..NIP .

Lampiran VPengurnuman Panitia Seleksi PengisianJabaran Pimpinan Tinggi PratamaKahupaten GununglddulNomor :~O/Pansel/20 17Tanggnl : I ~ November 2017

SURA T PERSETU.lUANNo.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NamaNIPJabatanInstansi

Pada prinsipnya saya tidak keberatan/menyetujui Pegawai Negeri Sipil:

NamaNIPPangkat/Golongan RuangTernpat/ Tanggal LahirJabatanUnit KerjaAlarnat

Untuk mengikuti seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungnn PernerintahKabupaten Gunungkidul.

Dernikian persetujuan ini diberikan agar dapat digunakan sebagairnana mestinya,

Sekretaris Daerah

NAMA ..NIP .