ANAMNESA & PEMERIKSAAN OBSTETRI

Keluhan utama yang pada umumnya menyebabkan ibu hamil mengunjungi sarana pelayanan kesehatan

IBU dan ANAK adalah:

1. Berhubungan dengan masalah kehamilan

1. Memastikan adanya dugaan kehamilan.

2. Ingin mengetahui usia kehamilan.

3. Mual, muntah dan atau nyeri kepala.

4. Perdarahan pervaginam.

5. Keluar cairan pervaginam (air ketuban, leukorea?)

6. Merasakan gerakan anak yang kurang atau bahkan tidak bergerak.

7. Merasa akan melahirkan (inpartu).

2. Berhubungan dengan penyakit yang menyertai kehamilan

1. a. Penyakit infeksi.

2. b. Penyakit sistemik atau penyakit kronis yang sudah dirasakan sebelum kehamilan ini.

Berdasarkan atas keluhan utama diatas, dokter harus dapat mengembangkan anamnesa dan

pemeriksaan fisik lanjutan untuk menentukan status kesehatan penderita dalam rangka perencanaan

pengelolaan kasus lebih lanjut.

Sebelum memberikan pelayanan, klien harus dimintai persetujuannya (“informed consent”)untuk

mencegah terjadinya konflik masalah etik pada kemudian hari.

Pelayanan antenatal bertujuan untuk mengetahui status kesehatan ibu hamil, konseling persiapan

persalinan, penyuluhan kesehatan, pengambilan keputusan dalam rujukan dan membimbing usaha untuk

membangun keluarga sejahtera.

Kunjungan pertama merupakan kesempatan untuk menumbuhkan rasa percaya ibu sehingga dia merasa

nyaman untuk membicarakan masalah dirinya kepada dokter.

Rasa nyaman dapat ditumbuhkan pada diri pasien bila :

1. Pemeriksaan dilakukan ditempat yang tertutup, bersifat pribadi dengan kerahasiaan yang terjaga

dengan baik.

2. Apa yang dikatakan oleh ibu didengar dan diperhatikan secara baik.

3. Pasien merasa diperlakukan dengan rasa hormat dan dihargai.

1. ANAMNESA

1. Identitas pasien

1. Nama , alamat dan usia pasien dan suami pasien.

2. Pendidikan dan pekerjaan pasien dan suami pasien.

3. Agama, suku bangsa pasien dan suami pasien.

2. Anamnesa obstetri :

1. Kehamilan yang ke …..

2. Hari pertama haid terakhir-HPHT ( “last menstrual periode”-LMP )

3. Riwayat obstetri:

Usia kehamilan : ( abortus, preterm, aterm, postterm ).

Proses persalinan ( spontan, tindakan, penolong persalinan ).

Keadaan pasca persalinan, masa nifas dan laktasi.

Keadaan bayi ( jenis kelamin, berat badan lahir, usia anak saat ini ).

Pada primigravida :

Lama kawin, pernikahan yang ke ….

Perkawinan terakhir ini sudah berlangsung …. Tahun.

3. Anamnesa tambahan : Anamnesa mengenai keluhan utama yang dikembangkan sesuai dengan

hal-hal yang berkaitan dengan kehamilan (kebiasaan buang air kecil / buang air besar, kebiasaan

merokok, hewan piaraan, konsumsi obat-obat tertentu sebelum dan selama kehamilan).

2. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan fisik umum

Kesan umum (nampak sakit berat, sedang), anemia konjungtiva, ikterus,

kesadaran, komunikasi personal.

Tinggi dan berat badan.

Tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan, suhu tubuh.

Pemeriksaan fisik lain yang dipandang perlu.

2. Pemeriksaan khusus obstetri

1. Inspeksi :

(1). Chloasma gravidarum.

(2). Keadaan kelenjar thyroid.

(3). Dinding abdomen ( varises, jaringan parut, gerakan janin).

(4). Keadaan vulva dan perineum.

2. Palpasi

Maksud untuk melakukan palpasi adalah untuk :

Memperkirakan adanya kehamilan.

Memperkirakan usia kehamilan.

Presentasi - posisi dan taksiran berat badan janin.

Mengikuti proses penurunan kepala pada persalinan.

Mencari penyulit kehamilan atau persalinan.

PALPASI ABDOMEN PADA KEHAMILAN

Tehnik :

1. Jelaskan maksud dan tujuan serta cara pemeriksaan palpasi yang akan saudara lakukan pada

ibu.

2. Ibu dipersilahkan berbaring telentang dengan sendi lutut semi fleksi untuk mengurangi kontraksi

otot dinding abdomen.

3. Leopold I s/d III, pemeriksa melakukan pemeriksaan dengan berdiri disamping kanan ibu dengan

menghadap kearah muka ibu ; pada pemeriksaan Leopold IV, pemeriksa berbalik arah sehingga

menghadap kearah kaki ibu.

Leopold I :

o Kedua telapak tangan pemeriksa diletakkan pada puncak fundus uteri.

o Tentukan tinggi fundus uteri untuk menentukan usia kehamilan.

o Rasakan bagian janin yang berada pada bagian fundus (bokong atau kepala atau

kosong).

Leopold II :

o Kedua telapak tangan pemeriksa bergeser turun kebawah sampai disamping kiri dan

kanan umbilikus.

o Tentukan bagian punggung janin untuk menentukan lokasi auskultasi denyut jantung

janin nantinya.

o Tentukan bagian-bagian kecil janin.

Leopold III :

o Pemeriksaan ini dilakukan dengan hati-hati oleh karena dapat menyebabkan perasaan

tak nyaman bagi pasien.

o Bagian terendah janin dicekap diantara ibu jari dan telunjuk tangan kanan.

o Ditentukan apa yang menjadi bagian terendah janin dan ditentukan apakah sudah

mengalami engagemen atau belum.

Leopold IV :

o Pemeriksa merubah posisinya sehingga menghadap ke arah kaki pasien.

o Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan kanan bagian terendah janin.

o Digunakan untuk menentukan sampai berapa jauh derajat desensus janin.

Gambar 5

Menentukan tinggi fundus uteri untuk memperkirakan usia kehamilan berdasarkan parameter tertentu ( umbilikus, prosesus xyphoideus dan tepi atas simfisis pubis)

VAGINAL TOUCHER PADA KASUS OBSTETRI

Indikasi vaginal toucher pada kasus kehamilan atau persalinan:

1. Sebagai bagian didalam menegakkan diagnosa kehamilan muda.

2. Pada primigravida dengan usia kehamilan lebih dari 37 minggu digunakan untuk melakukan

evaluasi kapasitas panggul (pelvimetri klinik ) dan menentukan apakah ada kelainan pada jalan

lahir yang diperkirakan akan dapat mengganggu jalannya proses persalinan pervaginam.

3. Pada saat masuk kamar bersalin dilakukan untuk menentukan fase persalinan dan diagnosa

letak janin.

4. Pada saat inpartu digunakan untuk menilai apakah kemajuan proses persalinan sesuai dengan

yang diharapkan.

5. Pada saat ketuban pecah digunakan untuk menentukan ada tidaknya prolapsus bagian kecil

janin atau talipusat.

6. Pada saat inpartu, ibu nampak ingin meneran dan digunakan untuk memastikan apakah fase

persalinan sudah masuk pada persalinan kala II.

Tehnik

Vaginal toucher pada pemeriksaan kehamilan dan persalinan:

1. Didahului dengan melakukan inspeksi pada organ genitalia eksterna.

2. Tahap berikutnya pemeriksaan inspekulo untuk melihat keadaan jalan lahir.

3. Labia minora disisihkan kekiri dan kanan dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri dari sisi

kranial untuk memaparkan vestibulum. ( Gambar 6 )

4. Jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan dalam posisi lurus dan rapat dimasukkan kearah

belakang - atas vagina dan melakukan palpasi pada servik. (Gambar 7)

Gambar 6 Sisihkan kedua labia major dengan telunjuk dan ibu jari tangan kiri

Gambar 7. Memasukkan jari telunjuk dan tengah tangan kanan dalam keadaan lurus kedalam vagina

Menentukan dilatasi (cm) dan pendataran servik (prosentase).

Menentukan keadaan selaput ketuban masih utuh atau sudah pecah, bila sudah pecah tentukan :

1. Warna

2. Bau

3. Jumlah air ketuban yang mengalir keluar

Menentukan presentasi (bagian terendah) dan posisi (berdasarkan denominator) serta derajat

penurunan janin berdasarkan stasion. (gambar 8 )

Gambar 8. Derajat desensus kepala melalui pemeriksaan vaginal dengan titik 0 (zero point) setinggi

spina ischiadica

Menentukan apakah terdapat bagian janin lain atau talipusat yang berada disamping bagian

terendah janin.

Pada primigravida digunakan lebih lanjut untuk melakukan pelvimetri klinik:

Pemeriksaan bentuk sacrum

Menentukan apakah coccygeus menonjol atau tidak.

Menentukan apakah spina ischiadica menonjol atau tidak.

Mengukur distansia interspinarum.

Memeriksa lengkungan dinding lateral panggul.

Meraba promontorium, bila teraba maka dapat diduga adanya kesempitan

panggul (mengukur conjugata diagonalis).

Menentukan jarak antara kedua tuber ischiadica.

Auskultasi

Auskultasi detik jantung janin dengan menggunakan fetoskop de Lee.

Detik jantung janin terdengar paling keras didaerah punggung janin.

Detik jantung janin dihitung selama 5 detik dilakukan 3 kali berurutan selang 5 detik sebanyak 3

kali.

Hasil pemeriksaan detik jantung janin 10 – 12 – 10 berarti frekuensi detik jantung janin 32 x 4 =

128 kali per menit.

Frekuensi detik jantung janin normal 120 – 160 kali per menit.

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium rutin (Hb dan urinalisis serta protein urine).

Pemeriksaan laboratorium khusus.

Pemeriksaan ultrasonografi.

Pemantauan janin dengan kardiotokografi.

Amniosentesis dan Kariotiping.

4. 10 KESIMPULAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN:

Sebagai kesimpulan hasil pemeriksaan kehamilan harus disebutkan 10 hal berikut ini :

1. Hamil atau tidak hamil ( berdasarkan tanda pasti kehamilan ).

2. Primigravida atau multigravida.

o G (gravida ) ………P(para) 1 – 2 – 3 – 4.

1. Jumlah partus aterm (> 37 minggu/ berat anak > 2500 g).

2. Jumlah partus preterm (22 – 37 minggu / berat anak <>

3. Jumlah abortus ( <>

4. Jumlah anak hidup saat ini.

3. Anak hidup atau mati.

4. Usia kehamilan ( aterm / preterm ……… minggu ).

5. Letak anak :

1. Situs : misalnya situs longitudinal.

2. Habitus : misalnya fleksi.

3. Posisi : misalnya punggung kiri dengan ubun-ubun kecil kiri melintang.

4. Presentasi : misalnya presentasi belakang kepala.

6. Kehamilan intra atau ekstrauterin.

7. Hamil tunggal atau kembar.

8. Inpartu atau tidak

9. Keadaan jalan lahir : tumor jalan lahir, hasil pemeriksaan pelvimetri klinik, cacat rahim pasca

sectio caesar atau miomektomi intramural.

10. Keadaan umum ibu :

1. Komplikasi atau penyakit penyakit yang menyertai kehamilan atau persalinan ( misal: pre

– eklampsia, anemia , hepatitis dsb nya )

2. Komplikasi persalinan ( misal : “secondary arrest” , kala II memanjang, gawat janin )

5. DIAGNOSA :

1. Diagnosa ibu :

o misalnya

1. G 1 P 0000 inpartu kala I fase aktif

2. (Penyulit kehamilan) Pre eklampsia berat dan anemia gravidarum

2. Diagnosa anak :

o Misalnya : janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi belakang kepala.

6. TERAPI / SIKAP / TINDAKAN / RENCANA TINDAKAN & TINDAK LANJUT :

Misalnya :

Pasang infuse dan dauer katheter

Pemberian Mg SO4 dosis bolus dan dosis pemeliharaan

Observasi keadaan umum ibu (tekanan darah dan pernafasan , gejala subjektif, kejang,

kesadaran, produksi urine

Observasi kemajuan persalinan ( detik jantung janin, kontraksi uterus, penurunan janin dan

tanda-tanda ruptura uteri iminen - lingkaran Bandl)

Antisipasi terjadinya perdarahan pasca persalinan ( oleh karena pemberian MgSO4 dan adanya

anemia gravidarum )

Buat partograf

Evaluasi 4 jam

Bila kemajuan persalinan berlangsung dengan normal, direncanakan untuk melakukan persalinan

pervaginam dengan mempercepat persalinan kala II menggunakan ekstraksi cunam atau vakum.

7. PROGNOSA: penentuan prognosa meliputi prognosa ibu dan anak