Referat

Insufisiensi Vena Kronik

Oleh

Anish Kumar Pramekumar, S.Ked

04084821618243

Pembimbing

Dr. Rukiah Chodilawati, Sp.PD-KKV

BAGIAN DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

2016

1

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur kepada Tuhan karena atas berkat dan rahmat-Nya

sehingga penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul “Insufisiensi Vena

Kronik” dengan baik.

Di kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-

besarnya kepada Dr. Rukiah Chodilawati, Sp.PD-KKV selaku pembimbing yang

telah membantu penyelesaian referat ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan referat ini masih banyak terdapat

kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang bersifat

membangun sangat kami harapkan. Demikianlah penulisan referat ini, semoga

bermanfaat

Palembang, Mei 2016

Penulis

2

HALAMAN PENGESAHAN

REFERAT

Judul

Insufisiensi Vena Kronik

Oleh:

Anish Kumar Pramekumar, S. Ked 04084821618243

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat mengikuti Kepaniteraan

Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Univesitas

Sriwijaya stase di RSUP DR. Moh. Hoesin Palembang 21 April – 30 Juni 2016.

Palembang, April 2016

3

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL…………………………………………………………….. iKATA PENGATAR…………………………………………………………….. iiHALAMAN PENGESAHAN…………………………………………………… iiiDAFTAR ISI…………………………………………………………………….. ivBAB 1 PENDAHULUAN……………………………………………………… 1BAB 2 PEMBAHASAN………………………………………………………… 22.1 Anatomi Vena Extremitas Bawah…………………………………………… 22.1.1 Vena superfisialis extremitas bawah………………………………………. 22.1.2 Vena profunda extremitas bawah………………………………………….. 32.2 Deep Vein Thrombosis……………………………………………………… 42.3 Chronic Venous Insufficiency………………………………………………. 92.3.1 Definisi…………………………………………………………………….. 92.3.2 Epidemiologi………………………………………………………………. 92.3.3 Etiologi dan factor risiko………………………………………………….. 92.3.4 Patofisiologi……………………………………………………………….. 11

2.3.5 Manifestasi klinis………………………………………………………….. 132.3.6 Klasifikasi chronic venous insufficiency………………………………….. 142.3.7 Diagnosis………………………………………………………………… 172.3.8 Pemeriksaan penunjang……………………………………………………. 172.3.9 Penatalaksanaan…………………………………………………………… 182.3.10 Komplikasi……………………………………………………………… 202.3.11 Pencegahan……………………………………………………………… 202.3.12 Prognosis………………………………………………………………… 21BAB 3 KESIMPULAN………………………………………………………… 22Saran…………………………………………………………………………… 23DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………… 24

4

BAB I

PENDAHULUAN

Chronic venous insufficiency (CVI) atau insufisiensi vena kronik adalah

stadium lanjut dari penyakit venosa yang dapat disebabkan oleh kejadian patologis

yang menyebabkan gangguan venous return atau aliran balik vena, yang dapat terjadi

pada vena-vena superfisialis ataupun profunda. Hal ini disebabkan disfungsi katup-

katup vena yang menyebabkan aliran darah vena terganggu, sehingga terjadi refluks

darah dalam vena. CVI terjadi pada vena ekstremitas bawah dengan manifestasi

nyeri pada tungkai bawah, bengkak, edema, perubahan kulit, dan ulserasi. Gangguan

ini biasanya berlangsung progresif selama beberapa tahun.1

Chronic venous insufficiency lebih banyak terjadi pada negara-negara barat

atau negara industry, yang kemungkinan besar disebabkan oleh gaya hidup dan

aktivitas penduduknya. Lebih sering terjadi pada wanita daripada pria, prevalensinya

juga akan meningkat seiring dengan pertambahan usia dengan prevalensi: Pria muda

sebanyak 10% berbanding wanita muda sebanyak 30%, Pria berusia lebih dari 50

tahun sebanyak 20% berbanding wanita berusia lebih dari 50 tahun sebanyak 50%. 2

5

Lima sampai tujuh persen kasus mengalami cedera pada nervus cutaneus,

keadaan ini sering bersifat sementara namun dapat bersifat permanen. Komplikasi

berupa terjepitnya vena dan arteri femoral juga tidak dapat untuk dihindari.

Hematome dan infeksi pada luka relatif sering terjadi ( sampai dengan 10 %),

dan terjadi gangguan dalam aktivitas dan bekerja sehari-hari. Thromboembolism

berpotensi terjadi pada pembedahan varises vena, tetapi belum ada bukti yang

menujukkan risiko ini meningkat bila dilakukan pembedahan.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Anatomi Vena Ekstremitas Bawah

2.1.1 Vena superfisialis ekstremitas bawah

Sistem superfisialis terdiri dari vena safena magna dan vena safena parva.

Keduanya memiliki arti klinis yang sangat penting karena memiliki predisposisi

terjadinya varises yang membutuhkan pembedahan.3

V. Safena magna keluar dari ujung medial jaringan v.dorsalis pedis. Vena ini

berjalan di sebelah anterior maleolus medialis, sepanjang aspek anteromedial

betis (bersama dengan nervus safenus), pindah ke posterior selebar tangan di

belakang patela pada lutut dan kemudian berjalan ke depan dan menaiki

bagian anteromedial paha. Pembuluh ini menembus fasia kribriformis dan

mengalir ke v.femoralis pada hiatus safenus. Bagian terminal v.safena magna

biasanya mendapat percabangan superfisialis dari genitalia eksterna dan

dinding bawah abdomen. Dalam pembedahan, hal ini bisa membantu

6

membedakan v.safena dari femoralis karena satu-satunya vena yang mengalir

ke v.femoralis adalah v.safena. Cabang-cabang femoralis anteromedial dan

posterolateral (lateral aksesorius), dari aspek medial dan lateral paha, kadang-

kadang juga mengalir ke v.safena magna di bawah hiatus safenus. 3

V. safena magna berhubungan dengan sistem vena profunda di beberapa

tempat melalui vena perforantes. Hubungan ini biasanya terjadi di atas dan di

bawah maleolus medialis, di area gaiter, di regio pertengahan betis, di bawah

lutut, dan satu hubungan panjang pada paha bawah. Katup-katup pada

perforator mengarah ke dalam sehingga darah mengalir dari sistem

superfisialis ke sistem profunda dari mana kemudian darah dipompa keatas

dibantu oleh kontraksi otot betis. Akibatnya sistem profunda memiliki

tekanan yang lebih tinggi daripada superfisialis, sehingga bila katup

perforator mengalami kerusakan, tekanan yang meningkat diteruskan ke

sistem superfisialis sehingga terjadi varises pada sistem ini.3

V. safena parva keluar dari ujung lateral jaringan v.dorsalis pedis. Vena ini

melewati bagian belakang maleolus lateralis dan di atas bagian belakang betis

kemudian menembus fasia profunda pada berbagai posisi untuk mengalir ke

v.poplitea. 3

2.1.1 Vena profunda ekstremitas bawah

Vena-vena profunda pada betis adalah v.komitans dari arteri tibialis anterior

dan posterior yang melanjutkan sebagai v.poplitea dan v.femoralis. Vena profunda ini

membentuk jaringan luas dalam kompartemen posterior betis pleksus soleal dimana

darah dibantu mengalir ke atas melawan gaya gravitasi oleh otot saat olahraga.3

7

2.2. Deep Vein Thrombosis

Trombosis vena juga dapat muncul di pembuluh darah vena lainnya, seperti

lengan dan dapat menyebar hingga ke paru-paru. DVT yang menyerang paru-paru ini

dapat menyumbat separuh atau seluruh bagian dari arteri paru dan menyebabkan

timbulnya komplikasi berbahaya bernama emboli paru (pulmonary embolism/PE)

dan venous thromboembolism (VTE).

Darah manusia terdiri dari protein bernama faktor pembeku dan sel-sel yang

bernama trombosit. Kedua komponen ini bekerja dengan cara membentuk gumpalan

padat guna mencegah terjadinya pendarahan saat pembuluh darah Anda terluka.

Kombinasi dari lambatnya alliran darah pada pembuluh darah, aktivasi pembekuan

8

darah, dan jejas pada pembuluh darah, menjadikan terbentuknya trombus (gumpalan

darah) yang dapat menyumbat aliran darah sehingga memicu DVT.

Terdapat banyak faktor risiko yang dapat menjadi penyebab DVT, salah

satunya adalah adanya penderita penyakit ini di dalam riwayat keluarga. Penderita

VTE serta penderita yang mempunyai penyakit lain, seperti gagal jantung dan

kanker, juga memiliki risiko terkena DVT kembali. Usia dan berat badan juga dapat

berdampak kepada seseorang untuk mengidap DVT atau tidak. Begitu pula seseorang

yang kondisi tubuhnya sedang tidak aktif dapat memicu DVT.

Tubuh yang tidak bergerak dalam jangka waktu yang cukup lama

menyebabkan darah cenderung berkumpul pada tungkai bawah, seperti pada betis

dan paha. Kondisi ini biasa dialami oleh seseorang setelah melalui prosedur operasi

yang berlangsung lebih dari 90 menit atau berlangsung 60 menit untuk operasi yang

dilakukan pada area perut, pinggul, dan tungkai. Begitu pula bisa diakibatkan oleh

perawatan yang mengharuskan pasien tetap berbaring di tempat tidur. Melakukan

perjalanan panjang dapat membuat tubuh berada dalam keadaan tidak aktif untuk

waktu lama juga. Keadaan ini dapat menyebabkan melambatnya aliran darah hingga

meningkatkan risiko terjadinya penggumpalan darah. Pada kasus pasien rawat inap

yang membutuhkan prosedur operasi panjang, rumah sakit umumnya akan

memberikan informasi mengenai risiko dan tindak pencegahan DVT diawal.

Kemoterapi dan radioterapi yang digunakan untuk mengobati kanker serta

pengobatan penyakit yang disebabkan oleh kondisi medis atau genetik lainnya dapat

menambah risiko DVT pada pasien. Selain kemoterapi, kondisi seperti vaskulitis dan

varises vena juga bisa menambah risiko DVT pada penderitanya. Kerusakan

pembuluh darah yang disebabkan oleh kondisi ini membuat pembuluh darah

menyempit atau tersumbat sehingga dapat memicu terjadinya penggumpalan darah.

Penyakit seperti jantung,paru-paru, hepatitis, serta penyakit yang disebabkan oleh

peradangan,seperti rheumatoid arthritis juga memudahkan terjadinya penggumpalan

darah. Begitu pula dengan kondisi genetik, seperti thrombophilia dan sindrom

Hughes.

9

Faktor risiko lainnya adalah kehamilan, pil kontrasepsi, dan terapi sulih

hormon atauhormone replacement therapy (HRT) pada terapi hormon estrogen.

Kondisi ini memungkinkan darah menggumpal lebih mudah. Pada faktor kehamilan,

penggumpalan darah dapat membantu mencegah pasien kehilangan banyak darah

selama proses persalinan, namun turut meningkatkan risiko DVT.

Penderita obesitas, lansia dengan kondisi kesehatan yang tidak

memungkinkan untuk melakukan banyak kegiatan, serta perokok, dan kondisi

dehidrasi juga merupakan penyebab lain dari penyakit DVT.

DVT dapat menyerang area tungkai dan lengan. Pada sebagian kondisi, DVT

dapat menunjukkan gejalanya di daerah yang terjangkit sehingga pasien dapat

merasakan sakit, pembengkakan, sekaligus nyeri pada area tersebut. Warna kulit

yang kemerahan serta rasa hangat dapat terasa, seperti di area belakang lutut disertai

rasa sakit yang makin menjadi-jadi ketika Anda menekuk kaki mendekati lutut.

Gejala yang muncul juga dapat terlihat dari pembuluh darah di sekitar area yang

terjangkit tampak lebih besar dari biasanya.

Salah satu komplikasi akibat DVT yang tidak segera memperoleh perawatan

adalah kemunculan sebuah kondisi yang bernama emboli paru. Kondisi ini memiliki

gejala, seperti sakit dada, sesak napas yang muncul secara bertahap atau tiba-tiba,

serta mendadak pingsan. Baik salah satu maupun keduanya, gejala DVT dan emboli

paru sebaiknya segera ditangani agar tidak memperburuk kondisi pasien. DVT juga

berkemungkinan tidak menunjukkan gejala sehingga perlu diwaspadai dan diselidiki

tanda-tanda yang muncul pada seseorang yang memiliki risiko terkena penyakit ini.

Berdasarkan gejala di atas, dokter dapat menyarankan pasien untuk melalui

beberapa pemeriksaan fisik guna memperoleh diagnosis dan rencana pengobatan

yang sesuai. Selain pemeriksaan fisik, dokter juga akan bertanya mengenai sejarah

penyakit dalam keluarga untuk menyelidiki jejak DVT. Pemeriksaan fisik berupa tes

laboratorium juga dilakukan, seperti tes ultrasound, D-dimer, dan venogram.

10

Pemindaian Ultrasound tipe Doppler akan digunakan pada tes pemeriksaan

untuk menemukan letak gumpalan darah berada pada pembuluh dan seberapa cepat

laju aliran darah. Dengan mengetahui kedua faktor ini, letak dan penyebab

penggumpalan dapat segera dideteksi.

Tes darah khusus yang bernama D-dimer dapat dilakukan mengidentifikasi

gumpalan darah yang telah terurai kemudian memasuki aliran darah. Makin banyak

gumpalan yang ditemukan maka makin besar pula kemungkinan telah terjadi

penggumpalan darah di dalam pembuluh darah pasien.

Tes venogram dapat juga dilakukan jika kedua tes di atas belum bisa

membantu dokter dalam menentukan atau memperkuat diagnosis DVT. Tes ini

menggunakan bantuan pewarna dan X-ray untuk mengetahui letak penggumpalan

darah. Dalam venogram, pewarna akan disuntikkan ke pembuluh darah kaki.

Pewarna ini kemudian mengalir ke pembuluh darah lain di area pasien merasakan

gejala DVT. Jika penggumpalan terjadi di area betis, maka hasil X-ray akan

menunjukkan area kosong pada betis. Hal ini dikarenakan pewarna tidak dapat

mengalir melewati pembuluh darah betis yang memiliki gumpalan.

Pengobatan DVT dapat diberikan dengan metode yang berbeda bergantung

kepada kondisi tubuh pasien serta penyakit yang diderita. Pasien yang sedang hamil

akan mendapatkan perawatan yang berbeda, termasuk tipe obat antikoagulan

(pencegah kebekuan darah) yang diberikan. Sebuah stocking medis

atau stocking kompresi juga dapat digunakan oleh pasien DVT untuk membantu

mencegah terjadinya pembekuan darah.

Selain mencegah terjadinya penggumpalan darah, obat antikoagulan juga bisa

membantu menghentikan gumpalan darah menyebar ke aliran darah lainnya serta

menyebabkan munculnya gumpalan darah lain. Heparin dan warfarin adalah dua

jenis obat antikoagulan yang umumnya digunakan untuk mengobati DVT. Heparin

biasanya diberikan terlebih dahulu untuk mencegah pembekuan darah seketika.

Pemberian warfarin juga umumnya dilakukan setelah pasien diberikan heparin untuk

mencegah terjadinya penggumpalan darah lanjutan.

11

Pemberian heparin dapat dilakukan dengan cara menyuntikannya langsung

pada pembuluh vena ataupun lapisan jaringan di bawah kulit, dapat pula melalui

cairan infus. Dosis heparin juga dapat berbeda-beda pada tiap pasien dan

pemberiannya harus dimonitor agar pasien menerima dosis yang tepat, menjadikan

kemungkinan pasien harus berada di rumah sakit hingga 10 hari. Seperti halnya

pengobatan lain pada umumnya, penggunaan heparin juga dapat menimbulkan efek

samping tertentu, seperti ruam, pendarahan, dan kelemahan tulang pada pemakaian

jangka panjang.

Dokter dapat merekomendasikan warfarin sebagai pengobatan lanjutan dari

heparin. Obat ini diberikan dalam bentuk tablet dan dapat dikonsumsi hingga enam

bulan atau lebih, tergantung anjuran dari dokter. Warfarin tidak dianjurkan untuk

perempuan hamil yang sedang dalam pengobatan heparin untuk jangka waktu lama

Penggunaan stocking kompresi juga bisa membantu mencegah terbentuknya

luka dan sindrom paska DVT, yaitu kerusakan jaringan betis akibat peningkatan

tekanan vena.Stocking kompresi digunakan tiap hari selama dua tahun atau hingga

waktu yang ditentukan dan pengukurannya harus dimonitor dan diperbarui tiap 3-6

bulan. Stockingini dapat dilepas menjelang tidur atau ketika pasien sedang

melakukan postur istirahat dengan tungkai terangkat, serta ketika pasien sedang

melakukan latihan fisik reguler.

Latihan fisik yang mungkin direkomendasikan kepada pasien DVT adalah

berjalan. Beristirahat dengan tungkai yang terangkat juga disarankan agar kaki

berada lebih tinggi dari pinggang demi mengembalikan aliran darah dari betis.

Alternatif pengobatan lain dapat juga diberikan jika penggunaan obat

antikoagulan tidak memberikan hasil yang sesuai bagi pasien. Inferior vena cava

filters (IVC) ditempatkan pada pembuluh darah untuk menyaring gumpalan darah

dan menghentikannya mengalir menuju jantung dan paru-paru. IVC dapat dipasang

secara permanen atau dilepaskan setelah penggumpalan darah berkurang. Keduanya

12

dilakukan dengan menggunakan prosedur operasi dengan bius lokal. IVC juga dapat

digunakan pada pasien penderita emboli paru dan pada kondisi cedera parah.

Beberapa komplikasi DVT yang tidak segera ditangani selain penyakit emboli

paru yang telah disebutkan sebelumnya adalah sindrom paska trombosis. Kondisi ini

menyebabkan sumbatan pada salah satu pembuluh darah di paru.

DVT dapat dicegah dengan memulai pola hidup sehat, seperti olahraga ringan

agar tubuh tetap bergerak dan sirkulasi darah tetap terjaga, pola diet sehat,

mengurangi berat badan bagi penderita obesitas, serta jangan merokok.

2.3 Chronic Venous Insufficiency

2.3.1. Definisi

Chronic venous insufficiency (CVI) pada tungkai bawah yaitu kelainan dengan

hipertensi vena, yang disebabkan oleh perubahan abnormal pada struktur dan fungsi

vena; baik vena tepi dan atau system vena dalam termasuk varises serta

komplikasinya.6,7

Chronic venous insufficiency adalah kondisi dimana pembuluh darah tidak

dapat memompa oksigen dengan cukup (poor blood) kembali ke jantung yang

13

ditandai dengan nyeri dan pembengkakan pada tungkai. CVI paling sering

disebabkan oleh perubahan primer pada dinding vena serta katup-katupnya (valve

incompetence) dan perubahan sekunder disebabkan oleh thrombus sebelumnya dan

kemudian mengakibatkan reflux, obstruksi atau keduanya. Kelainan kongenital

jarang menyebebkan CVI. Varises tungkai adalah yang paling banyak ditemukan.

2.3.2. Epidemiologi

Chronic venous insufficiency lebih banyak terjadi pada negara-negara barat

atau negara industry, yang kemungkinan besar disebabkan oleh gaya hidup dan

aktivitas penduduknya. Lebih sering terjadi pada wanita daripada pria, prevalensinya

juga akan meningkat seiring dengan pertambahan usia dengan prevalensi: Pria muda

sebanyak 10% berbanding wanita muda sebanyak 30%, Pria berusia lebih dari 50

tahun sebanyak 20% berbanding wanita berusia lebih dari 50 tahun sebanyak 50%.2

2.3.3 Etiologi dan faktor resiko

Etiologi dari insufisiensi vena kronis dapat dibagi 3 yaitu, kongenital, primer

dan sekunder.

Penyebab insufisiensi vena kronis yang kongenital adalah pada kelainan

dimana katup yang seharusnya terbentuk di suatu segmen ternyata tidak

terbentuk sama sekali (aplasia, avalvulia), atau pembentukannya tidak

sempurna (displasia), berbagai malformasi vena, dan kelainan lainnya

yang baru diketahui setelah penderitanya berumur. Penyebab insufisiensi vena kronis yang primer adalah kelemahan intrinsik

dari dinding katup, yaitu terjadi lembaran atau daun katup yang terlalu

panjang (elongasi) atau daun katup menyebabkan dinding vena menjadi

terlalu lentur tanpa sebab-sebab yang diketahui. Keadaan daun katup yang

panjang melambai (floppy, rebundant) sehingga penutupan tidak

sempurna (daun-daun katup tidak dapat terkatup sempurna) yang

mengakibatkan terjadinya katup tidak dapat menahan aliran balik,

sehingga aliran retrograd atau refluks. Keadaan tersebut dapat diatasi

14

hanya dengan melakukan perbaikan katup (valve repair) dengan operasi

untuk mengembalikan katup menjadi berfungsi baik kembali. Penyebab insufisiensi vena kronis sekunder (insufisiensi vena sekunder)

disebabkan oleh keadaan patologik yang didapat (acquired), yaitu akibat

adanya penyumbatan trombosis vena dalam yang menimbulkan gangguan

kronis pada katup vena dalam. Pada keadaan dimana terjadi komplikasi

sumbatan trombus beberapa bulan atau tahun paska kejadian trombosis

vena dalam, maka keadaan tersebut disebut sindroma post-trombotic.

Pada sindroma tersebut terjadi pembentukan jaringan parut akibat

inflamasi, trombosis kronis dan rekanalisasi yang akan menimbulkan

fibrosis, dan juga akan menimbulkan pemendekan daun katup

(pengerutan daun katup), perforasi kecil-kecil (perforasi mikro), dan

adhesi katup, sehingga akhirnya akan menimbulkan penyempitan lumen.

Kerusakan yang terjadi pada daun katup telah sangat parah tidak

memungkinkan upaya perbaikan. Kejadian insufisiensi vena kronis yang

primer, dan yang sekunder (akibat trombosis vena dalam, dan komplikasi

post-trombotic), dapat terjadi pada satu penderita yang sama.

Faktor risiko terkait CVI meliputi usia (di atas 30 tahun), jenis kelamin,

riwayat varises dalam keluarga, obesitas, kehamilan, menopause, flebitis, dan riwayat

cedera tungkai. Terdapat juga faktor lingkungan atau perilaku terkait dengan CVI,

seperti berdiri dan duduk ter- lalu lama.2,4 Gangguan vena menahun tidak mungkin

disebabkan karena menyilangkan tungkai atau pergelangan kaki, meskipun hal ini

dapat memperburuk kondisi varises yang telah ada.5

2.3.4 Patofisiologi

Vena mempunyai daun katup untuk mencegah darah mengalir mundur

(retrograde atau refluks aliran). Pompa vena otot tungkai mengembalikan darah

ke jantung (mekanisme pompa otot betis) melawan efek gravitasi. Jika pembuluh

darah menjadi varises, katup vena tidak berfungsi lagi (inkompetensi katup).2,6

15

Patologi vena terjadi jika tekanan vena meningkat dan kembalinya darah

terganggu melalui beberapa mekanisme. Hal ini dapat terjadi akibat inkompetensi

katup vena dalam aksial atau superfisial, atau kombinasi keduanya. Faktor ini dapat

dieksaserbasi oleh disfungsi pompa otot pada ekstremitas bawah; mekanisme ini

dapat menyebabkan hipertensi vena khususnya saat berdiri atau berjalan. Hipertensi

vena yang berlanjut dapat menyebabkan perubahan pada kulit hiperpigmentasi,

fibrosis jaringan subkutan, dan akhirnya dapat terjadi ulkus.2

Kegagalan katup vena dalam dapat menyebabkan volume darah dipompa ke

luar ekstremitas, dan diisi kembali oleh aliran darah arteri dan aliran vena retrograde

patologis. Tekanan vena segera setelah ambulasi dapat sedikit meningkat atau

normal, tetapi vena terisi kembali dengan cepat disertai terjadi peningkatan tekanan

vena tanpa kontraksi otot. Disfungsi atau inkompetensi katup system vena superfisial

juga menyebabkan aliran retrograde darah dan peningkatan tekanan hidrostatik.2

Kegagalan katup dapat primer akibat kelemahan dinding pembuluh darah

atau daun katup yang sudah ada, sekunder terhadap cedera langsung, flebitis

superfisial, atau distensi vena berlebihan akibat efek hormonal atau tekanan yang

tinggi.2

Kegagalan katup vena yang berlokasi di saphenofemoral junction dan

saphenopopliteal junction, menyebabkan tekanan tinggi pada vena superfisial,

sehingga terjadi dilatasi vena dan varises yang menyebar dari proximal junction ke

ekstremitas bawah. Inkompetensi katup perforator juga dapat menyebabkan darah

mengalir dari vena dalam balik ke belakang ke sistem superfisial dan bersama

transmisi tekanan tinggi yang ditimbulkan oleh pompa otot betis, menyebabkan

dilatasi vena berlebihan dan kegagalan sekunder katup vena superfisial.2

Obstruksi aliran vena tampaknya mempunyai peranan bermakna dalam

patogenesis CVI. Pompa otot dapat menyebabkan aliran vena dari ekstremitas distal

menjadi tidak efektif, seperti yang sering terjadi pada refluks atau obstruksi berat.

16

Disfungsi pompa otot tampaknya merupakan mekanisme utama terjadi inkompetensi

vena superfisial dan komplikasinya, seperti ulkus vena.2

Perubahan hemodinamik vena besar ekstremitas bawah dapat ditransmisikan

ke dalam mikrosirkulasi dan menyebabkan terjadinya mikroangiopati vena, meliputi

pemanjangan, dilatasi, dan berkelak- keloknya kapiler, penebalan membran basalis

dengan peningkatan serat kolagen dan elastin, kerusakan endotel dengan pelebaran

ruang interendotel, serta peningkatan edema perikapiler dengan pembentukan “halo”.

Kelainan kapiler dengan peningkatan permeabilitas dan tekanan vena yang tinggi

menyebabkan akumulasi cairan, makromolekul,dan ekstravasasi sel darah merah ke

ruang interstisial. Selain itu, fragmentasi dan destruksi mikrolimfatik juga dapat

mengganggu drainase dari ekstremitas, dan disfungsi saraf lokal dapat menyebabkan

perubahan mekanisme regulasi.2

Varises dibedakan dari vena retikuler (vena biru) dan telangiektasia (spider

veins) yang juga melibatkan insufisiensi katup, dari ukuran dan lokasi pembuluh

darah yang terkena.7

2.3.5 Manifestasi klinis

Gejala insufisiensi vena kronik dapat meliputi : 1,2,6

Bengkak di kaki atau pergelangan kaki Kaki terasa berat atau pegal, panas dan gatal Nyeri saat berjalan yang berhenti saat istirahat Perubahan warna kulit Varises Ulkus kaki

17

Kelainan Fisik

Tanda-tanda fisik yang paling sering ditemukan pada insufisiensi vena adalah

pitting edema atau pembengkakan pada kaki yang jika ditekan oleh jari akan

membekas seperti bentuk jari yang menekan dan lama kembalinya, terutama

pergelangan kaki; edema system limfatik; perubahan warna kulit., hiperpigmentasi,

dermatitis venosa, selulitis kronis, atrophie blanche, serta ulserasi.

Ulserasi yang tidak kunjung sembuh. Ini dapat disebabkan oleh insufisiensi

vena superficial ataupun profunda, insufisiensi arteri, gangguan rematologis, kanker,

atau penyebab lainnya yang lebih jarang.

Selain itu juga terlihat adanya distensi vena-vena kaki dan pergelangan kaki,

kadang di fossa poplitea juga. Pembesaran vena diatas pergelangan kaki biasanya

menandakan adanya proses patologis pada vena.

Penyakit in juga akan menurunkan kualitas hidup, karena akan menyebabkan

rasa nyeri, gangguan fungsi fisik, dan gangguan mobilitas. Juga akan menyebabkan

depresi dan isolasi social. Gangguan pada kelas C5 dan C6 CEAP juga berhubungan

dengan gagal jantung.

2.3.6 Klasifikasi chronic venous insufficiency

Untuk mengevaluasi dan mengklasifikasikan kondisi, pengobatan, serta

akibat atau komplikasi dari penyakit ini, dipakai beberapa skala penilaian. Klasifikasi

CEAP berdasarkan tanda-tanda klinis (Clinical), penyebab (Etiologic), Anatomic,

dan Pathophysiology. Klasifikasi etiologi memisahkan penyakit berdasarkan sifat

congenital, primer, atau sekunder. Anatomi berdasarkan vena yang terkena termasuk

vena superfisial, profunda, atau perforantes. Sedang klasifikasi patofisiologi

mengidentifikasikan refluks pada system-sistem superficial, communicantes, atau

profunda, serta obstruksi outflow. Kekurangan utama system ini adalah karena

18

sifatnya yang statis, klasifikasi jenis ini sulit dipakai untuk menilai perubahan yang

terjadi sebagai respons terhadap terapi yang telah diberikan.2

CEAP – an international consensus conference initiated the Clinical-Etiology-

Anatomy-Pathophysiology classification.

Clinical Etiology Anatomy Pathophysiology

C 0

no evidence of venous

disease

E c

Congenital

A s

superficial veins

P r

venous reflux

C 1

telangiectasias/reticular

veins

E p

primary venous

disease.

A d

deep veins

P o

venous

obstruction

C 2

varicose veins

E s

secondary

venous disorder

A p

perforating

veins

P n

not specified

C 3 E n A n

19

edema associated with

vein disease

not specified not specified

C 4a

Pigmentation or

eczemaC 4b

lipodermatosclerosis

C 5

healed venous ulcer

C 6

active venous ulcer

Yang kedua adalah Venous Severity Scoring (VSS). System penilaian ini

diambil dari klasifikasi CEAP, tetapi dimodifikasi agar dapat dipakai untuk menilai

perkembangan penyakitnya. Ada tiga komponen system penilaian ini, yaitu:

1. Venous Disability Score (VDS). Sistem ini menilai apakah pasien mampu

untuk bekerja selama 8jan dengan atau tanpa alat penyokong eksternal,

dengan diberi nilai 0-3. Nilai totalnya mewakili tingkat disability yang

disebabkan oleh penyakit vena.

2. Venous Segmental Disease Score (VSDS). Sistem ini menggunakan

klasifikasi anatomic dan patofisiologik sistem CEAP untuk menghasilkan

nilai yang berdasarkan refluks atau obstruksi vena. Nilainya didapat dengan

mengambil gambar vena menggunakan phlebography atau duplex Doppler.

3. Venous Clinical Severity Score (VCSS). Sistem ini memakai 9 tanda-tanda

utama penyakit venosa yang diberi nilai dari 0-3. Sistem ini dapat dipakai

untuk menilai repons terhadap terapi.

Variabel Score0 1 (ringan) 2(sedang) 3 (berat)

20

Nyeri Tidak Kadang- tidak

perlu analgesic

Setiap hari –

kadang

menggunakan

analgesic

nonnarkotik

Penggunaan

konstan

analgesic

narkotika

Vena varicosa Tidak Sedikit-

tersebar

Multiple Luas

Edema Tidak Sore hari –

hanya

pergelangan

kaki

Sore hari- diatas

pergelangan kaki

Pagi hari diatas

pergelangan

kaki

Hiperpigmentasi Tidak Terbatas Diffusa di1/3

distal kaki

Tersebar luas

Inflamasi dan

selulitis

Tidak Ringan Sedang Berat

Indurasi Tidak Fokal Kurang dari 1/3

distal kaki

Seluruh 1/3

distal kaki atau

lebih Ulser aktif – jml 0 1 2 >2Durasi ulser aktif –

bln

Tidak <3 3-12 >12 Tidak

sembuh Diameter ulser aktif

– cm

Tidak <2 2-6 >6

Menggunakan

stocking

Tidak Kadang Sering (most

days)

Konstan

2.3.7 DiagnosisCVI terutama didiagnosis dengan pemeriksa- an fisik. Akurasi pemeriksaan

fisik dapat ditingkatkan dengan bantuan alat Doppler, sehingga pemeriksa dapat

mendengarkan aliran darah. Namun, pemeriksaan paling akurat dan rinci adalah

dengan venous duplex ultrasound yang dapat memberikan gambaran vena, sehingga

adanya hambatan akibat bekuan darah atau gangguan fungsi vena dapat dideteksi.4

Pada awalnya pemeriksaan teknik pencitraan dilakukan hanya jika ada

kecurigaan klinis insufisiensi vena dalam, jika terjadi berulang, atau jika melibatkan

21

sapheno-popliteal junction. Namun, saat ini semua pasien dengan varises harus

diperiksa mengguna- kan duplex Doppler ultrasound.8

2.3.8 Pemeriksaan penunjang Duplex Doppler ultrasonography

Jenis prosedur USG yang dilakukan untuk menilai pembuluh darah, aliran

darah serta struktur vena-vena kaki. Venogram

Dilakukan dengan menggunakan x-ray dan intavena (IV) pewarna

kontras. Ini untuk memvisualisasikan pembuluh darah. Pewarna kontras

menyebabkan pembuluh darah muncul suram yang memudahkan untuk

memvisualisasikan pembuluh darah yang dievaluasi.

Magnetic resonance venography (MRV) Adalah alat yang paling sensitive dan spesifik untuk mengevaluasi gangguan

sistem superficial dan profunda pada ekstremitas inferior dan pelvis. Dan

juga dapat mendeteksi penyebab nonvaskuler nyeri dan edema pada kaki. Tes fisiologis

Mengukur fungsi vena, dapat dilakukan dengan mengukur Venous Refilling

Time (VRT) atau waktu yang dibutuhkan untuk betis agar dipenuhi dengan

darah setelah pompa otot betis telah mengosongkan pembuluh darah kaki

semaksimal mungkin, normalnya adalah paling tidak 2 menit; Maximum

Venous Outflow (MVO) test. Ini dipakai untuk mendeteksi adanya obstruksi

outflow vena dari betis, apapun penyebabnya. Hasilnya akan mencerminkan

kecepatan darah dapat mengalir keluar dari betis yang kongesti ketika

tourniquet dip aha dilepas; Calf Muscle Pump Ejection Fraction (MPEF)

atau kemampuan pompa otot betis untuk mengeluarkan darah dari betis.

Pada pasien normal, dibutuhkan 10-20 kali dorsifleksi atau beridiri dengan

jari kaki untuk mengosongkan vena-vena betis. Uji TrendelenbergIni dipakai untuk membedakan kongesti vena distal yang disebabkan oleh

refluks vena superficial dengan kegagalan sistem vena profunda.

2.3.9 Penatalaksanaan

Pengobatan insufisiensi vena kronis pada tungkai pada prinsipnya adalah

usaha memperlancar aliran darah vena tungkai, yaitu dengan cara melakukan elevasi

22

tungkai sesering mungkin, terutama setelah kegiatan berjalan-jalan, dimana elevasi

dilakukan dalam posisi duduk atau berbaring dengan membuat posisi kaki setinggi

dengan jantung. Dengan posisi tersebut aliran darah vena akan menjadi lancar dan

dilatasi vena tungkai yang berkelok-kelok menjadi tampak mengempis dan

melengkuk, pada posisi tersebut secara subjektif penderita akan merasa keluhannya

berkurang dengan cepat. Beberapa penetalaksanaan lain yang dapat dilakukan

yaitu:9,10,11

a. Kaus kaki kompresi membantu memperbaiki gejala dan keadaan

hemodinamik dengan varises vena dan mengilangkan edema. Kaus kaki

dengan tekanan 20-30 mmHg (grade II) memberikan hasil yang maksimal.

Pada penelitian didapatkan sekitar 37-47 % pasien yang menggunakan kaus

kaki kompresi selama 1 tahun setelah menderita DVT mencegah terjadi ulkus

pada kaki. Kekurangan penggunaan kaos kaki adalah harga yang relative

mahal, kurangnya pendidikan pasien, dan kosmetik yang kurang baik.

b. Medikamentosa, beberapa jenis obat dapat digunakan untuk mengobati

insufisiensi vena kronis. Diuretik dapat digunakan untuk mengurangi

pembengkakan. Pentoxifylline untuk meningkatkan aliran darah melalui

pembuluh darah, dapat dikombinasikan dengan terapi kompresi untuk

23

membantu menyembuhkan ulkus kaki. Terapi antikoagulan dapat

direkomendasikan untuk orang-orang yang memiliki masalah belulang

dengan pembuluh darah di kaki.c. Sclerotherapy, digunakan pada pasien dengan usia lanjut, Caranya dengan

menginjeksi bahan kimia kedalam pembuluh darah sehingga tidak berfungsi

lagi. Darah kemudian kembali ke jantung melalui vena lain dan tubuh

menyerap pembuluh darah yang terluka.d. Operasi, pembedahan dapat digunakan untuk mengobati chronic venous

insufficiency meliputi : Ligasi

Vena yang rusak diikat sehingga darah tidak melewati vena tersebut.

Jika vena atau katup rusak berat, pembuluh darah akan diangkat (vein

stripping). Surgical repair

Vena atau katup diperbaiki dengan operasi, melalui sayatan terbuka

atau dengan penggunaan kateter. Vein Transplant

Mengganti pembuluh darah yang rusak dengan pembuluh darah sehat

dari bagian tubuh yang lain. Subfascial endoscopic perforator surgery

Prosedur invasive minimal dilakukan dengan endoskopi. Vena

perforator dipotong dan diikat. Hal ini memungkinkan darah mengalir

ke pembuluh darah yang sehat dan meningkatkan penyembuhan

ulkus.

2.3.10 Komplikasi

Lima sampai tujuh persen kasus mengalami cedera pada nervus cutaneus,

keadaan ini sering bersifat sementara namun dapat bersifat permanen. Komplikasi

berupa terjepitnya vena dan arteri femoral juga tidak dapat untuk dihindari.

Hematome dan infeksi pada luka relatif sering terjadi ( sampai dengan 10 %),

dan terjadi gangguan dalam aktivitas dan bekerja sehari-hari. Thromboembolism

berpotensi terjadi pada pembedahan varises vena, tetapi belum ada bukti yang

menujukkan risiko ini meningkat bila dilakukan pembedahan.

2.3.11 Pencegahan

24

Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mengurangi resiko terjadinya CVI yaitu:

1. Hindari jangka waktu yang lama berdiri atau duduk2. Elevasi kaki untuk mengurangi tekanan dalam pembuluh darah di kaki. 3. Berolahraga secara teratur.4. Menurunkan berat badan 5. Stoking kompresi untuk memusatkan tekanan pada kaki dan membantu aliran

darah. 6. Antibiotik jika diperlukan untuk mengobati infeksi kulit

2.3.12 PrognosisPrognosis kesembuhan ulkus dan inflamasi cukup bagus tanpa

adanya penyakit penyerta yang mengganggu kesembuhan. Mayoritas pasien tanpa

komplikasi memberikan respon yang baik terhadap pengobatan rawat jalan seperti

yang disebutkan dalam bagian “pengobatan”. Perubahan permanen meliputi

hemosiderosis dan fibrosis yang terjadi sebelum inisiasi terapi. Kehilangan

fungsikatup bersifat ireversibel. Tidak adanya support kutaneus berkelanjutan dalam

jangka panjang dalam bentuk penutup inelastis atau stocking elastis, dapat memperbu

ruk cedera pada kulit dan jaringan lunak.

25

BAB III

KESIMPULAN

CVI adalah suatu kelainan pada pembuluh darah vena tahap lanjut yang dapat

mengakibatkan aliran darah dari seluruh tubuh tidak dapat kembali menuju ke

jantung oleh karena disfungsi katup Vena. Pembuluh darah vena dipengaruhi oleh:

tekanan hidrostatik, hemodinamik, katup vena dan pompa otot. Tanda-tanda CVI:

pigmentasi, lipodermatosklerotik, edema, dan dermatitis.Gejala CVI: nyeri, bengkak,

betis terasa tertekan, kaki terasa berat saat aktivitas dan membaik saat diistirahatkan.

Ultrasonografi vaskuler merupakan pemeriksaan yang tepat untuk mendiagnosa CVI

Dengan spektrum doppler dan color pada pemeriksaan duplex sonografi femoralis

dapat diketahui derajat severitas pada CVI. Hasil pemeriksaan pada pasien CVI

dengan menggunakan pemeriksaan dupleks sonografi femoralis adalah:

chronic venous insufisiensi (CVI) pada kedua tungkai

tidak ditemukan thrombosis( DVT) pada vena dalam di kedua tungkai

plaque stabil pada artery femoralis comunis kiri

penebalan artery femoralis comunis kanan

normal flow artery pada kedua tungkai

26

SARAN

1. Untuk melakukan pemeriksaan duplex sonografi femoralis pasien diposisikan

½ duduk( semi fowler)

2. Lakukan 3 manuver untuk menentukan severitas CVI (dengan SQD, ekspirasi

atau inspirasi dan jika sudah severe bias dengan cara pasien diajak untuk

berkominukasi.

3. Untuk mengetahui derajat severitas pada CVI berikan doppler color pada

pembuluh darah vena

4. Gunakan spektrum doppler untuk menghitung reflux time pada doppler

pembuluh darah vena

27

Daftar Pustaka

1. Chronic venous insufficiency [Internet]. 2012 [cited 2014 June 6]. Available

from:http://www.summitmedicalgroup.com/library/adult_health/aha_venous_insuffic

iency/

2. Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation

2005;111:2398-409.

3. Faiz, Omar and David Moffat, Anatomy at a Glance, diterjemahkan oleh dr.

Annisa Rahmalia, (Jakarta: Erlangga, 2004)

4. Chronic venous insufficiency [Internet]. 2012 [cited 2014 June 6]. Available from:

http://vasculardisease.org/chronic-venous-insufficiency-cvi/

5. Understanding varicose veins - the basics [Internet]. 2014 [cited 2014 June 6].

http://www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/understanding-varicose-

veins- basics.

6. Varicose vein [Internet]. 2010 [cited 2014 June 6]. Available from:

http://www.webcitation.org/5r1PRrJul.

7. Weiss RA, Weiss MA. Doppler ultrasound findings in reticular veins of the thigh

subdermic lateral venous system and implications for sclerotherapy. J Dermatol Surg

Oncol. 1993;19(10):947-51.

8. Blomgren L, Johansson G, Emanuelsson L, Dahlberg-Åkerman A, Thermaenius P,

Bergqvist D. Late follow-up of a randomized trial of routine duplex imaging before

varicose vein surgery.Br J Surg.2011;98(8):1112-6.

9. Curri SB. Changes of cutaneous microcirculation from elasto-compression in

chronic venous insufficiency. In: Davy A, Stemmer R, editors. Phlebology.

Montrouge, France: John Libbey Eurotext; 1989

10. Jusi dan Djang, 2010. Dasar-dasar ilmu bedah vaskuler. Edisi kelima. Jakarta:

FKUI. Hal : 85, 204-255

28

11. Karakata, Sumiardi dan Bachsinar B, 1996. Bedah Minor. Jakarta: Hipokrates.

Hal : 158-161

29