SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN

Disampaikan pada :

Kuliah FK Unsyiah Banda Aceh

12 Nopember 2011

dr. Zuchrady, MM, AAAK

2

SISTEMATIKASISTEMATIKA

Prinsip Dasar Asuransi Prinsip Dasar Asuransi KesehatanKesehatan

Sistem Pembiayaan KesehatanSistem Pembiayaan Kesehatan

3

A. ASURANSI KESEHATAN

Asuransi : suatu sistem manajemen resiko, tertanggung-penanggung, premi, benefit

Jenis Asuransi ada 4 dan dikelompokkan :• Asuransi Jiwa dan Kesehatan (Life &

Health Insurance)• Asuransi Harta Benda Dan Kerugian

(Property & Casualty Insurance)

4

PRINSIP ASURANSI

Prakondisi agar konsep Asuransi berfungsi : Adanya Ketidak pastian terjadinya kerugian, Yang diasuransikan dapat diukur dengan nilai

uang, Jumlah kerugian potensial yang terjadi cukup

besar, Jumlah peserta cukup besar, Adanya cara menanggung resiko bersama-

sama

5

PRINSIP ASURANSI……

Kharakteristik Pelayanan Kesehatan : Uncertainty ; ketidakpastian (waktu, tempat

dan biaya), Asymetry of information ; ketidak

seimbangan informasi antara konsumen dan provider,

Externality ; konsumsi pelayanan kesehatan akan mempengaruhi pembeli dan juga non-pembeli/pengguna jasa. Jd pembiayaan pelkes tanggung jawab bersama.

6

B. SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN

Faktor yang mempengaruhi biaya Pelkes : Inflasi biaya umum, Tehnologi kesehatan baru yang lebih baik dan

mahal, Sistem pembayaran di provider, Sistem pendanaan kesehatan di masyarakat ;

out of pocket atau asuransi/ pemerintah. Perilaku provider dan masyarakat

7

C. SISTEM PEMBIAYAAN KES.....

1. Sistem Pembiayaan Retrospektif Definisi : sistem pembayaran pada

provider dalam jumlah yang telah ditetapkan setelah pelayanan diberikan.

Contoh :

• Fee for service

8

1. Sistem Pembiayaan Retrospektif….

Deskripsi umum :• Berkembang pada sistem pendanaan

kesehatan mayoritas secara “out of pocket”,

• Diterapkan Asuransi Kesehatan tradisional (sistem indemnity),

• Bersifat “supply induced demand” ; merangsang provider memberikan pelayanan berlebihan.

• Dampak terhadap pemborosan dan peningkatan biaya kesehatan.

9

2. Sistem Pembiayaan Prospektif

Definisi : sistem pembayaran pada provider dalam jumlah yang telah ditetapkan sebelum pelayanan diberikan.

Contoh :• Diagnostic Related Group (DRG)• Kapitasi• Perkasus/Paket• Perdiem• Global Budget

10

2. Sistem Pembiayaan Prospektif….

Deskripsi umum :• Diterapkan Asuransi Kesehatan modern (sistem

managed care),• Bermanfaat untuk ;

• penyederhanaan administrasi pembayaran, • mendorong efisiensi biaya pelkes dan

peningkatan mutu pelayanan kesehatan• Mendorong profesionalisme provider

• Dibutuhkan ; komitmen regulator (Pemerintah) yang kuat dalam penerapan, sistem informasi kesehatan yang handal dan akurat

11

2. Sistem Pembiayaan Prospektif….

Diagnostic Related Group (DRG) • Cara pembayaran dengan biaya satuan

per diagnosis penyakit• Penerapan :

• Jamkesmas (RJTL, RITL) ; Indonesia• Medicare ; AS, Australia, Taiwan• Program Jaminan Sosial ; Jerman, Malaysia,

Thailand

12

2. Sistem Pembiayaan Prospektif….

Kapitasi • Cara pembayaran berdasarkan jumlah

jiwa terdaftar/ditanggung• Penerapan :

• Askes sosial, Jamkesmas (RJTP) ; Indonesia

13

2. Sistem Pembiayaan Prospektif….

Perkasus / Paket • Cara pembayaran berdasarkan pengelom-

pokan berbagai jenis pelayanan kesehatan menjadi satu kesatuan

• Penerapan : • Askes sosial (RJTL, RITL) ; Indonesia• Thailand : 30 Baht setiap berobat/perawatan

14

2. Sistem Pembiayaan Prospektif…. Per Diem

• Cara pembayaran pelayanan kesehatan berdasarkan perhari perawatan.

• Penerapan : • Askes sosial (RITL) ; Indonesia• Malaysia : 3 RM per diem

Global Budget• Cara pembayaran ke provider dengan

memberikan dana untuk membiayai kegiatan selama satu tahun.

• Penetapan alokasi dana dgn mempertimbangkan jumlah pelayanan tahun sebelumnya, kegiatan lain yang diperkirakan akan dilaksanakan dan kinerja RS.

15

16

Rawat Jalan Tingkat PertamaRawat Jalan Tingkat Pertama

Sistem Pembiayaan :Sistem Pembiayaan : KAPITASIKAPITASI.. Komponen pembiayaan Komponen pembiayaan :: jasa saranajasa sarana dan dan jasajasa

pelayanan. pelayanan. Komponen Komponen jasa sarana jasa sarana ::

• penggunaan sarana di PPK tk pertama, penggunaan sarana di PPK tk pertama, • bahan dan alat habis pakaibahan dan alat habis pakai,, • obat-obatan.obat-obatan.

KomponenKomponen jasa pelayanan jasa pelayanan :: • jasa pemberi pelayanan dalam rangka observasi, jasa pemberi pelayanan dalam rangka observasi,

diagnosis, pengobatan, dandiagnosis, pengobatan, dan // atau pelayanan medis atau pelayanan medis lain lain

• administrasi administrasi pelayanan.pelayanan.

17

No Komponen Pembiayaan UC Probability Biaya/kapita

1 Jasa medis 7.000 20% 1.400 2 Jasa paramedis 500 20% 100 3 Obat 15.000 20% 3.000 4 Bahan habis pakai 3.000 15% 450 5 Pem penunjang medis 10.000 2% 200 6 Tindakan medis ringan 10.000 1% 100 7 Adm pelkes 200 20% 40

Total 5.290

Contoh PerhitunganContoh Perhitungan Kapitasi Dokter KeluargaKapitasi Dokter Keluarga