PEMBERIAN VALETAMAT BROMIDA DIBANDINGKAN HYOSCINE N...

©2003 Digitized by USU digital library 1

PEMBERIAN VALETAMAT BROMIDA DIBANDINGKAN HYOSCINE N BUTIL BROMIDA

UNTUK MENGURANGI NYERI PERSALINAN

PINDA HUTAJULU

Bagian Obstetri Dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang. Salah satu faktor yang mempengaruhi jalannya persalinan adalah nyeri persalinan, dimana dengan meningkatnya perasaan nyeri, ibu-ibu selalu meminta agar persalinannya di percepat dan ingin diberikan obat penghilang rasa sakit dan sebahagian lagi ingin agar dilakukan operasi. Sebahagian penolong persalinan beranggapan bahwa rasa nyeri timbul karena ketakutan menghadapi persalinan, sehingga telah banyak usaha dilakukan untuk menghilangkan rasa nyeri dan rasa takutnya. Menghilangkan rasa nyeri selama berlangsungnya proses persalinan merupakan suatu topik yang menarik sejak adanya peradaban manusia. Nyeri selama melahirkan sudah merupakan suatu kodrat bagi kaum wanita.1 Behan, Dick Read dan Velvoski2,3. menyatakan bahwa rasa nyeri bukan merupakan bagian dari proses persalinan sendiri, tetapi merupakan hasil pengaruh sosial, budaya, dan faktor emosi. Kontraksi uterus pada saat persalinan menimbulkan nyeri akibat terjadinya hipoksia / anoksia dari otot-otot uterus, peregangan serviks, penekanan pada ganglia saraf plexus fraken hauser yang berdekatan dengan serviks dan vagina, penekanan pada tuba, ovarium dan peritoneum, peregangan pada ligamentum penyanggah uterus serta distensi otot -otot dasar panggul serta perineum. Nyeri yang terjadi dapat mempengaruhi kondisi ibu berupa kelelahan, rasa takut dan rasa khawatir dan kekurangan cairan yang akhirnya dapat mempengaruhi proses persalinan dan mempunyai efek yang kurang baik terhadap janin. Dengan makin bertambahnya baik volume maupun frekuensi kontraksi uterus, nyeri yang dirasakan akan semakin tambah hebat. Pada saat terjadi fase relaksasi maka nyeri tidak terlewati sehingga penderita dapat beristirahat sejenak. Sebanyak 7 – 14 % masyarakat maju bersalin tanpa rasa nyeri, tetapi sebahagian besar (90 %) persalinan disertai rasa nyeri.4 Ryding5 1993 pada penelitiannya terhadap 33 wanita yang ingin bersalin dengan seksio sesaria mendapatkan bahwa 95 % (28 pasien) dari wanita tersebut memberikan alasan karena pengalaman nyeri persalinan sebelumnya, sisanya dengan alasan takut ruptur pada kemaluan. Setelah mendapatkan konseling dan psikoterapi akhirnya 46% (14 pasien) memilih persalinan dengan pervaginam. Beberapa metode pengurangan nyeri persalinan yang pernah dilaporkan antara lain. 1,4,6,7,8….


1. Psikoprofilaksis / Hipnosis : dengan cara ini hanya sejumlah kecil yang mengalami efek analgesia yang sebenarnya selama persalinan dan persiapan memerlukan banyak waktu bagi ahli kebidanan maupun para medis.

2. Akupunktur : masih dipakai pada kalangan terbatas, karena anggapan

persalinan adalah proses fisiologis yang tidak memerlukan analgesia, di Cina cara ini hanya di pakai untuk bedah besar.

3. Transcutaneus Nerve Stimulation : walaupun efektif dalam mengurangi nyeri

persalinan, namun beberapa peneliti mengatakan hasilnya tidak berbeda dari plasebo, dan tekniknya juga tidak sesuai untuk mengurangi nyeri persalinan.

4. Obat analgetika sistematik : efek sampingnya dapat mendepresi organ-organ

vital baik pada ibu maupun bayi, disamping efek mual dan muntah. 5. Analgetika inhalasi : cara ini memerlukan pengetahuan mekanisme anestesi,

pengelolaan jalan nafas yang bebas, maupun prinsip resusitasi. 6. Analgesia regional : cara ini memerlukan keterampilan tertentu untuk

mengerjakannya disamping dapat menyebabkan paralsis otot dasar panggul yang dapat menyebabkan gangguan rotasi kepala bayi.

Anti spasmodik telah banyak dicoba di Jerman dua sampai tiga dekade yang lalu sejak diteliti untuk pertama kalinya oleh von Kreis pada tahun 1923. Cara ini kemudian banyak teliiti oleh Sarwono 1982. Semua penelitian dilakukan pada persalinan normal dengan hasil yang baik9. Obat-obat yang telah dipergunakan adalah obat-obat yang telah dipergunakan adalah obat-obat yang mempunyai khasiat anticholinergik (parasimpatolitik) dengan khasiat anti spasmodik mirip atropin dan spasmolitik langsung terhadap otot polos yang mirip papaverin, yaitu: q Campuran atropin dan papaverin : Sffosin R, Troparin R, Spasmalgin R. q Valetamat Bromida ( Epidosin R, Murel R ) yang mempunyai khasiat

anticholinergik / parasimpatolitik dan khasiat muskulotropik mirip papaverin9 . Anti spasmodik dengan khasiat parasimpatolitik dan khasiat spasmolitik langsung terhadap otot polos serviks diharapkan dapat memutuskan mata rantai takut – spasme – nyeri – dengan menghilangkan spasme yang akan mengurangi rasa nyeri dan takut. Meier, Schmidt, dan Walterdikutip dari 9 mengamati bahwa pemberian Valetamat Bromida mengurangi perasaan sakit ibu selama persalinan. CP Recto10, et. al. (1997) di Manila pada penelitiannya terhadap 152 wanita inpartu, aterm memberikan injeksi Hyoscine N Butil Bromida (76 kasus) dan Placebo (76 kasus) untuk mengurangi nyeri persalinan Hyoscine N Butil Bromida juga memperpendek masa kala I dan total waktu persalinan. Valetamat Bromida dan Hyoscine N Butil Bromida merupakan obat yang sering digunakan di Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Pirngadi Medan dan RSUP H. Adam Malik Medan untuk mempercepat proses persalinan dan mengurangi spasme pada serviks saat persalinan, namun belum ada penelitian untuk menguji efektifitas dan efek samping terhadap obat ini. B. Perumusan Masalah q Nyeri persalinan masih merupakan hal yang ditakuti oleh ibu-ibu yang akan

bersalin dan dapat menghambat proses persalinan.


q Masih dijumpai seksio sesaria atas permintaan ibu karena tidak tahan akan nyeri persalinan.

q Perlu mendapat jenis obat analgetika yang dapat mengurangi nyeri persalinan di laboratorium Obstetri dan Ginekologi FK USU.

C. Kerangka Pemikiran - anamnese - Pemeriksaan fisik - Pemeriksaan Obstetri Pengurangan nyeri persalinan Efek samping Efek samping Keluhan nyeri Keluhan nyeri Menit 10,30,60,120 manit 10,30,60,120 D. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Menilai efektifitas dan keamanan pemberian Valetamat Bromida dibandingkan Hyoscine N Butil Bromida untuk mengurangi nyeri persalinan. 2.Tujuan Khusus q Meneliti efektifitas pemberian Valetamat Bromida dibandingkan Hyoscine Bromida

untuk mengurangi nyeri persalinan. q Meneliti pengaruh pemberian Valetamat Bromida dibandingkan Hyoscine Bromida

pada tekanan darah , nadi ibu, denyut jantung janin dan APGAR skore janin. q Meneliti pengaruh pemberian Valetamat Bromida dibandingkan Hyoscine Bromida

terhadap jumlah perdarahan kala IV dan lama persalinan. q Meneliti efek samping pemberian Valetamat Bromida dibandingkan Hyoscine

Bromida pada ibu. E. Hipotesis Ada perbedaan efektifitas pemberian injeksi Valetamat Bromida dibandingkan dengan pemberian injeksi Hyoscine N Butil Bromida untuk menghilangkan nyeri persalinan.

Ibu primigravida dalam Proses persalinan

Sampel

Kelompok Hyoscine

Kelompok Valetamat


F. Manfaat Penelitian Apabila pengaruh pemberian Valetamat Bromida atau Hyoscine N Butil Bromida dapat mengurangi nyeri persalinan, maka pola pengobatan nyeri persalinan seperti ini dapat digunakan sebagai salah satu pilihan. Melalui penelitian ini dapat dikaji efek samping dan komplikasi yang muncul selama pemberian injeksi Valetamat Bromida dan Hyoscine N Butil Bromida.

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN

A. Definisi nyeri Medea dikutip dari 12dalam cerita Euripides berkata dia lebih baik berdiri tiga kali di garis depan peperangan dibandingkan satu kali melahirkan. Batasan atau definisi nyeri yang diusulkan oleh “The International Associat ion for the Study of Pain” (1979) adalah sebagai berikut : Sakit adalah suatu pengalaman perasaan dan emosi yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan sebenarnya ataupun yang potensial dari pada jaringan. Rasa nyeri selalu subjektif sifatnya. Setiap insan mempelajari penerapan dari kata tersebut melalui pengalaman sebelumnya dalam kehidupan. Tidak dapat dipungkiri bahwa nyeri adalah perasaan tubuh atau bagian dari tubuh manusia, ia senantiasa tidak menyenangkan dan keberadaannya ialah untuk suatu pengalaman alam rasa dikutip dari 12,13

Menurut pembagiannya, rasa nyeri ini dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu 1. Nyeri akut Nyeri akut adalah rasa nyeri yang timbul bila terjadi kerusakan jaringan tubuh.

Nyeri ini akan hilang setelah penyembuhan luka seperti semula. Nyeri akut mudah dikenal karena selalu diikuti oleh aktifitas saraf otonom yaitu berupa : takikardi, pucat, hipertensi, keringat dingin, dan midriasis. Gejala ini sama seperti orang yang sedang mengalami ketakutan. Nyeri akut paling baik diobati dengan mengetahui serta menghilangkan penyebabnya. Secara simtomatis, nyeri dapat dihilangkan dengan pemberian obat analgesik, baik dari golongan narkotik ataupun dari golongan non narkotik.

2. Nyeri Kronik Nyeri kronik adalah nyeri yang menetap walaupun kerusakan jaringan sudah

sembuh, atau nyeri yang menetap yang sukar diterangkan penyebab. Secara simtomatis, nyeri dapat dihilangkan dengan pemberian obat analgesik, baik dari golongan narkotik ataupun dari golongan non narkotik.

Biasanya tidak disertai dengan tanda-tanda aktifitas saraf atonom dan biasanya dikuti dengan perobahan jiwa dan tingkah laku, bahkan tidak jarang disertai dengan gejala kecemasan, ketakutan, putus asa, gangguan tidur, gangguan nafsu makan, dan libido berkurang sehingga sering menyebabkan berat badan menurun. Oleh sebab itu pengelolaan nyeri kronik bukan saja harus berdasarkan pada pemeriksaan fisik guna mengetahui ada tidaknya kerusakan jaringan yang merupakan penyebab rasa nyeri, tapi beberapa faktor lain berupa gangguan jiwa, latar belakang sosial dan ekonomi perlu perhatian besar. 12


CLINICAL PAIN (PRI) PAIN LABOUR PAIN PAIN SYNDROMES SCORES AFTER ACCIDENTS 50 .CAUSAL GIA 40 AMPUTATION OF DIGIT PRIMIPARAS (NO TRAINING) PRIMIPARAS (PREPARED SHILDBIRTH TRAINING) 30 ‹‹ MULTIPARAS (TRAINED SND UNTRANED) CHORONIK BACK PAIN CANCER PAIN (NON-TERMINAL) PHANTOM LIMB PAIN POST-HERPETIC ‹‹ BRUISE NEURALGIA 20 . FRACTURE CUT TOOTHACHE LACERATION ARTHRITIS SPRAIN 10 0 Gambar 1. Derajat rasa nyeri pada berbagai keadaan. Dikutip dari 13 B. Anatomi persarafan dan jalur rasa nyeri sewaktu melahirkan Rasa nyeri merupakan dilema besar bagi dokter maupun penderita. Tetapi tidak semua rasa nyeri ini dapat dihilangkan dengan mudah. Rasa nyeri memang bersifat ambivalen; disatu pihak ia merupakan alat pelindung tubuh kita, dan dilain pihak ia merupakan siksaan besar bagi penderita.13 Nyeri selalu bersifat subjektif. Reaksi objektif dari nyeri bisa merupakan meringis, takikardi dan hipertensi. Reaksi tersebut dipakai sebagai parameter nyeri, namun demikian gejala ini umumnya tidak tampak pada rasa nyeri yang kronik. Selain itu tidak ada suatu pemeriksaan yang dapat dipakai sebagai test nyeri. Oleh karena itu setiap keluhan nyeri seorang penderita harus diterima sebagai suatu pernyataan yang objektif. 13,14 Nyeri pada persalinan ada dua macam yaitu : nyeri rahim – mulut rahim dan nyeri perineal. Nyeri rahim – mulut rahim adalah perasaan subjektif, terdapat pada kala I persalinan. Sejalan dengan meningkatnya kontraksi rahim yang menyebabkan teregangnya bagian bawah rahim terjadinya pembukaan mulut bawah rahim dan iskemia otot rahim secara progresif, sehingga meningkat pula rasa nyeri. 4,6,15.16.17 Nyeri paling hebat dirasakan pada fase akhir persalinan ketika pembukaan mulut rahim dan kekuatan kontraksi rahim mencapai maksimal,. Nyeri parineal terdapat pada kala II persalinan dan saat melahirkan, sebagai akibat meregangnya jaringan vagina, vulva dan perineum.


Rangsang nyeri persalinan disalurkan melalui dua jalur utama. Serabut saraf sensorik rahim dan mulut rahim berjalan bersama saraf simpatis rahim memasuki sumsum tulang belakang melalui saraf torakal 10 –11–12. Karena itu nyeri rahim terutama dirasakan pada dermatom torokal 10, 11 dan 12. Nyeri perineal disalurkan melalui persarafan sensorik nervus pudendus yang memasuki susunan saraf pusat melalui syaraf sakral 2, 3 dan 4. Karena itu nyeri perineal dirasakan pada dermatom sakral 2,3 dan 4. Rangsang nyeri pada persalinan ini juga mempengaruhi susunan saraf otonom, sistim kardiovaskular, pernafasan dan otot rangka. 1,6,15,16,17,18 Gambar 2. Pernafasan dan jalur rasa nyeri selama persalinan. Dikutip dari 19 Rasa nyeri pada alat-alat tubuh didaerah pelvis, terutama pada daerah traktus genitalia interna disalurkan melalui susunan saraf simpatik menyebabkan kontraksi dan vasokonstriksi. Sebaliknya saraf parasimpatik mencegah kontraksi dan menyebabkan vasodilatasi. Oleh karena itu efeknya terhadap uterus yaitu bahwa simpatik menjaga tonus uterus, sedangkan saraf parasimpatik mencegah kontraksi uterus, jadi menghambat tonus uterus. Pengaruh dari kedua jenis persarafan ini menyebabkan terjadinya kontraksi uterus yang intermitten. Rangkaian susunan saraf simpatik daerah pelvik terdiri dari tiga rangkaian, yaitu rantai sakralis, pleksus haemorhoidalis superior, dan pleksus hipogast rika superior. C. Faktor-faktor fisik yang mempengaruhi rasa nyeri pada persalinan Intensitas nyeri yang dirasakan bergantung pada beberapa faktor seperti : Intensitas dan lamanya kontraksi rahim, besarnya pembukaan mulut rahim, regangan jalan lahir bagian bawah, umur, paritas, besarnya janin, dan dan keadaan


umum pasien. Pasien yang bersalin pertama kali pada usia tua umumnya mengalami persalinan yang lebih lama dan lebih nyeri dibandingkan dengan pasien muda. Intensitas kontraksi rahim pada persalinan yang pertama cenderung lebih tinggi pada awal persalinan. Juga pada kemacetan persalinan akibat janin yang besar atau jalan lahir yang sempit pasien mengalami rasa nyeri yang lebih hebat dari pada persalinan normal. Kelelahan dan kurang tidur berpengaruh juga terhadap toleransi pasien dalam menghadapi rasa nyeri16,20 Ranta21 dalam penelitiannya terhadap 70 wanita para 2-5 dan 70 wanita grandemultipara, mendapatkan bahwa nyeri persalinan pada awal kala I lebih berat pada primigravida dibandingkan pada kala II, nyeri persalinan lebih berat pada grandemultigravida. D.Faktor psikologi yang mempengaruhi rasa nyeri pada persalinan Reaksi pasien terhadap rasa nyeri pada persalinan berbeda-beda. Hal ini antara lain tergantung dari sikap dan keadaan mental pasien, kebiasaan dan budaya. Mengalihkan perhatian seperti mendengar musik, bercakap-cakap sering digunakan untuk mengurangi reaksi terhadap rasa nyeri16 . Keletihan, kekhawatiran, dan ketakutan akan rasa nyeri dapat meningkatkan rasa nyeri yang dialami seorang ibu selama persalinan sehingga menjadi tak tertahankan.17 Peristiwa berat ringannya rasa nyeri yang dialami seorang ibu dibanding ibu yang lain atau oleh seorang ibu dari satu persalinan di banding persalinan berikutnya berbeda-beda. Jika seorang ibu mudah mengeluh rasa nyeri akan sulit dilakukan dan pasien akan semakin merasa nyeri tak tertahankan. Lingkaran rasa nyeri tersebut akan sulit diputuskan karena reaksi stress yang kuat dan berkelanjutan sehingga akhirnya akan berdampak negatif terhadap ibu dan janinnya. Terapi obat-obatan penghilang stress (anxiolitic) seperti diazepam atau golongan benzodiazepin menyebabkan kelemahan otot pada bayi baru lahir.17 Felman et al22. Pada penelitiannya tentang pengalaman ibu melahirkan, menemukan bahwa lebih dari 12 % ibu-ibu yang pernah melahirkan mengatakan bahwa melahirkan adalah pengalaman yang sangat tidak menyenangkan dalam hidupnya. C. Pengaruh nyeri persalinan pada ibu dan anak Nyeri dan ketakutan menimbulkan stress. Stress berakibat meningkatnya sekresi adrenalin. Salah satu efek adrenalin adalah kontraksi pembuluh darah sehingga suplai oksigen dan janin menurun. Penurunan aliran darah juga menyebabkan melemahnya kontraksi rahim dan berakibat memanjangnya proses persalinan. Tidak hanya sekresi adrenalin yang meningkat tetapi sekresi ACTH juga meningkat, menyebabkan peningkatan kadar kortisol serum dan gula darah.


Increase adrenaline secretion VASOCONSTRICTION decrease uterine contraction Disorder of uterine circulation prolonged delivey time foetal hypoxis Gambar 3. Pengaruh yang terjadi karena nyeri kontraksi.dikutip dari 18 Semua efek tersebut diatas berpotensi membahayakan ibu dan janinnya, khususnya ibu dan janin dengan resiko tinggi. Karena alasan tersebut diatas, penanggulangan nyeri persalinan bukan hanya untuk kenikmatan saja tetapi menjadi kebutuhan yang mendasar untuk memutuskan lingkaran nyeri dan segala akibat yang ditimbulkannya. Hiperventilasi dapat dicegah, alkalosis respiratorik dapat dihindari, kejadian asidosis metabolik dapat diturunkan dan akhirnya melahirkan akan merupakan suatu pengalaman yang menyenangkan dikutip dari 16 F.Lama rasa nyeri pada persalinan Nyeri dirasakan selama kala pembukaan dan makin hebat dalam kala pengeluaran.

cm Gambar 4. Kala pembukaan pada primi dan multi gravida menurut Friedman.dikutip

dari2,20

Painful feasome

STRESS

Pem

buka

an m

ulut

ra

him

10 -

8 -

6 -

4 -

2 -

2h 4h 6h 8h 10h 12h


Pada wanita yang baru pertama sekali bersalin, kala pembukaan berlangsung kira -kira 13 jam dan kala peneluaran kira-kira 1 ½ jam. Pada wanita yang pernah melahirkan maka kala pembukaan berlangsung lebih singkat yaitu sekitar 7 jam dan kala pengeluaran sekitar ½ jam. 16 G.Pengukuran Intentitas rasa nyeri pada persalinan Rasa nyeri pada persalinan merupakan hal yang lazim terjadi. Penjelasan yang akurat mengenai hal ini, baik secara nuerologik maupun secara fisiologik persalinan sudah banyak ditulis orang. Cara-cara mengatasi rasa nyeri secara farmakologik telah berkembang sejak satu abad yang lalu. Pengukuran secara kuantitatif rasa nyeri pada persalinan mulai dikembangkan untuk memperoleh penanganan yang tepat. Untuk mengukur intentitas rasa nyeri ini biasanya digunakan : 1. Alat Dolorimeter dari Hardy-Wolff-Goodell Bekerja dengan memproduksi rangsangan panas pada kulit yang diukur selama 3 detik. Intensitas rangsangan memberikan rasa hangat dan dapat dicatat pada alat Dolorimeter sebagai ambang rasa sakit (threshold). Jika kita meningkatkan rangsangan sebanyak dua kali lipat, akan mengakibatkan rasa nyeri yang hebat (ceiling pain), dan pada alat Dolorometer akan tercatat sebesar 10,5 Dols. Tingkat panas ini sebanding dengan rasa nyeri yang ditimbulkan akibat luka bakar tingkat tiga. Intnsitas panas yang diberikan mulai dari nilai ambang nyeri hingga terjadi rasa nyeri yang hebat ( ceiling pain ) yaitu pada sekitar 10,5 Dols, diberi satuan dalam milikalori. Selama persalinan, pengukuran intensitas rasa nyeri ini dilakukan selama kontraksi uterus berlangsung atau segera sesudah selesai kontrksi. Hasil yang diperoleh dalam satuan milikalori disesuaikan pada skala alat dolorimeter, sehingga intensitas rasa sakit dalam satuan dols dapat diperoleh. 2. Gaston Johansson pain O Meter dan Gaston Johansson pain O meter

visual analog scale Dapat mengukur kualitas dan intensitas nyeri pada kala I, II, dan III. Gaston, Hudson, Sittner (1998) pada penelitiannya menggunakan Gaston Johansson pain O meter pada 33 persalinan, selama tiga fase dari persalinan (pembukaan 2-4, 5-7, 8-10). Mereka menemukan bahwa intesitas nyeri paling tinggi berada pada fase III (pembukaan 8-10) dan pada saat partus. Alat ini dapat dioperasikan oleh bidan dengan pelatihan yang minimal44 . 3. Visual Analog Scale Suatu skala penilaian dengan melihat kondisi pasien dan dibagi dalam beberapa tingkatan skor nilai dari yang paling berat hingga yang paling ringan dan sebaliknya Waluyo dikutip dari 17 di Jakarta menggunakan Skala Analog Visual untuk menilai efektifitasnya pemberian Tramadol dan Fenilbutazon untuk mengurangi nyeri persalinan. 4. Skala Penilaian Verbal Suatu penilaian subjektif dengan memberikan skor pada nyeri yang dirasakan para pasien . Wibowo di semarang 3 dan Waluyo di Jakarta17 menggunakan Skala Penilaian Verbal untuk menilai derajat nyeri persalinan. Niven45Pada penelitiannya terhadap 33 wanita primipara yang melahirkan 3-4 tahun sebelumnya dengan menggunakan Mc Gill Pain Questionaire mendapatkan bahwa


para responden dapat mengingat dan mengatakan konteks dari nyeri persalinan tersebut tetapi tak dapat menceritakan kualitas nyerinya. H. Metode untuk mengurangi nyeri persalinan. Nyeri persalinan dapat mempengaruhi sikap psikologis ibu, proses persalinan dan keadaan bayi baru lahir. Karenanya penggunaan analgetika yang adekuat selama persalinan merupakan bagian yang penting dalam obstetri modern sehingga, akan berakhir dengan sempurna dan kesejahteraan bayi dapat terjamin. Perkembangan penanggulangan nyeri persalinan berjalan sangat lambat antara lain karena belum ditemukan obat dan cara pemberian yang tepat dan aman, dan juga karena mendapat tantangan yang lama sekali terutama dari kalangan agama. Tantangan ini begitu hebat sehingga pada tahun 1956, Paus Paulus XII mengeluarkan pernyataan, gereja tidak menentang terhadap pencegahan nyeri pada persalinan.23 Nyeri pada persalinan dapat ditanggulangi dengan berbagai cara, antar lain persiapan persiapan psikologis, narkotika, sedativa atau analgetika regional seperti blok paraservikal, sub arakhnoid dan epidural. Semua cara idealnya harus memenuhi syarat.4,12,16,19 1. Aman bagi ibu dan anak. 2. Analgetika yang baik selama periode nyeri pada proses persalinan. 3. Tidak mempengaruhi sistim pernafasan, jantung dan pembuluh darah. 4. Tidak mempengaruhi pe rjalanan persalinan. 5. Tidak mempengaruhi bayi selama dalam rahim dan setelah lahir. 6. Tanpa efek samping yang berbahaya. 7. Kemungkinan berhasil sangat besar. Untuk mengurangi nyeri persalinan dapat dilakukan tindakan pemberian analgetika dan sedativa untuk mengurangi rasa nyeri dan rasa takut yang dapat menghambat pembukaan serviks, misalnya kombinasi Pethidin dan Prometazine. Pethidin disamping merupakan obat opiat juga merupakan obat yang sukar didapat dan mempunyai potensi untuk di salah gunakan. 14 Berbagai cara yang dipakai untuk menghilangkan atau mengurangi nyeri persalinan dapat dibagi sebagai berikut 3,4,14,18,25,26

1.Cara non farmakologik 1.a. Psikologik: Disini ibu sudah dipersiapkan secara mental pada setiap kunjungan pemeriksaan hamil atau pada kelas persiapan dan biasanya juga dihadiri bersama suami. Cara psikoprofilaktik ini bila dapat berlangsung dengan baik merupakan cara yang ideal. Selama tiga dekade terakhir makin banyak minat untuk menerapkan cara penanggulangan nyeri pada persalinan tanpa memakai obat-obatan. Pada beberapa kebudayaan yang berbeda seperti di pedalaman Mexico, dimulainya kontraksi yang teratur pada ibu bersalin ditandai dengan mulainya pesta. Ibu yang melahirkan dirumah dikelilingi oleh tari-tarian, nyanyian, minum-minum dia ntara teman dan sahabat. Tak seorang pun yang menyuruh ibu tersebut untuk berbaring, dan terlentang. Apapun yang dilakukannya dan yang dilakukan orang lain biasanya bayi akan lahir. Hal ini menjadi pertentangan diantara para ahli di negara barat. Ahli kebidanan mulai belajar dari pengalaman bahwa apa yang dirasakan baik oleh ibu tersebut adalah baik. Jika ibu tersebut ingin berjalan-jalan, berdiri, duduk, atau jongkok hal itu akan menolongnya dan mengurangi rasa nyeri.11 Pada penelitian terhadap 700 wanita di inggris hampir semua menginginkan pemakaian obat analgesia yng minimal walaupun mereka akan mendapatkan nyeri


yang cukup atau sangat kuat. Untuk mencegah pemakaian obat mereka mengikuti kelas pendidikan dan sosial serta latihan pernafasan dan relaksas i dan mereka lebih puas dibandingkan dengan yang memakai obat-obatan. Alasan yang dikemukakan adalah ketidakpuasaan akan persalinan sebelumnya, dan emosi yang buruk post partum27 Madi28 pada penelitiannya terhadap 109 wanita bersalin yang dibagi dalam kelompok dua kelompok, dimana kelompok pertama ibu bersalin didampingi oleh seorang anggota keluarga. Dan kelompok kedua tanpa didampingi anggota keluarga. Hasilnya diperoleh bahwa pada kelompok kelola (di dampingi keluarga) dijumpai 91% persalinan spontan disbanding 71 % pada kelompok kontrol. Kelompok kelola membutuhkan 13 % oksitosin sedang pada kelompok kontrol 30 %. Secara statistik berbeda bermakna. 1.b. Hipnosis : Sangat efektif untuk jumlah kecil, tapi membutuhkan waktu lama. 1.c. Fisioterapi : salah satu tujuan fisioterapi, misalnya senam hamil adalah untuk mengurangi ketegangan fisik dan mental. Dengan cara mengatur pernafasan , latihan relaksasi, sehingga masuknya oksigen dalam tubuh dapat dijamin. Pada latihan ini dapat dicegah hiperventilasi dan hipoventilasi, kelelahan, keletihan, dan demam. Austin Phylis29 (1989) di Italia meneliti pengaruh latihan pada wanita hamil. Wanita yang selama hamil melakukan latihan dengan bersepeda akan mempunayai level toleransi terhadap sakit yang lebih tinggi, dengan kesimpulan kondisi fisik yang baik selama kehamilan mengurangi sensasi nyeri selama persalinan, dan menghasilkan level stress yang lebih rendah. Artal30 1992 mengatakan bahwa wanita yang aktif secara fisik, akan dapat mentolerir rasa nyeri lebih baik disbanding yang tidak aktif, dan juga mendapatkan pertambahan berat badan yang lebih sedikit, bayi yang lebih kecil disbanding kontrol. 1.d. Transcutaneus nerve stimulation : disini dipakai aliran listrik yang kecil arusnya, sangat efektif terutama pada fase laten. Umumnya hasil tidak memuaskan seperti pada akupunktur.31 1.e. Akupuntur : Sampai saat ini peranannya masa kecil dalam penanggulangan nyeri pada persalinan, karena hasilnya sangat bervariasi dan kurang dapat diharapkan. 1.f. Elektroanalgesia : Disini dipakai arus listrik yang lemah sekali dengan elektroda yang ditempelkan di frontal dan mastoid. Ranta 52 dalam penelitiannya terhadap 1091 persalinan pada wanita Finlandia mendapatkan bahwa 90 % dari wanita tersebut pada pemeriksaan antenatal menginginkan diberikannya analgetik untuk nyeri persalinannya. Mengurangi nyeri pada persalinan sangat dinginkan oleh ibu bersalin, namun menjadi perdebatan antara kepentingan ibu dan pengaruh pada bayi..33


Gambar 5.Skema penanggulangan nyeri persalinan. Dikutip dari 32 Skibted 34 meneliti 125 wanita yang bersalin di Pusat Bersalin Alternatif yang dijaga oleh bidan dan asisten bidan dibandingkan dengan 170 wanita yang bersalin di Ruang Kebidanan yang dijaga oleh Dokter kebidanan mendapatkan bahwa wanita yang bersalin di Ruang Kebidangan mendapatkan 4 kali lebih banyak pemakaian Pethidin dibandingkan yang bersalin di ruang bersalin alternatif. 2.Cara farmakologik. Umumnya pemakaian obat-obat digunakan pada awal fase aktif kala I yaitu pembukaan mulut rahim telah mencapai 3 cm. Obat sedativa, bila diperlukan dapat dipakai pada fase laten. Berguna untuk menghilangkan kegelisahan, sebagai tambahan pada analgesia psikologik. Edi dan Anatio dalam penelitianya di RSUP Dr. Kariadi, Semarang mendapatkan perbedaan yang bermakna antara Valetamat Bromida dan Timonium Metilsulfat guna mengurangi nyeri persalinan di banding dengan Plasebo. Dari 17 kasus yang diberikan injeksi Valetamat Bromida didapat nyeri persalinan menghilang (tidak nyeri lagi) pada 13 kasus (76 %).3 2.a. Tranquilizer. Mengurangi kegelisahan / takut, sebagai penenang dan mengurangi nausea dan muntah. Dapat digabung dengan 50 mg Pethidin setelah fase aktif . 2.b. Short acting barbiturat. Masih dipakai di beberapa tempat, misalnya pentobarbital 100 mg secara oral untuk sedasi dan hipnotik. Pada kebanyakan rumah sakit saat ini tidak dipakai lagi untuk hipnotikum karena dalam darah ibu dan anak dapat bertahan lama. 2.c.Anxiolitik Dosis 10 mg intra muskuler atau 5 mg intra vena menyebabkan amnesia dan mengurangi kegelisahan. Juga meningkatkan ambang toksisitas sistemik obat


analgetika lokal. Namun pemakaian pada dosis lebih dari 10 mg atau dosis kecil IV secara berulang dapat mempengaruhi bayi yang dilahirkan. 2.d. Narkotika, hipnotika Diberikan secara sistemik merupakan obat yang paling sering dipakai untuk mengurangi nyeri persalinan. Namun pemakaiannya baru boleh diberikan setelah fase aktif persalinan, karena bila diberikan terlalu dini, obat golongan narkotika ini dapat memperpanjang fase laten secara bermakna. Kekecualian dari hal tersebut diatas yakni bila dijumpai kasus dengan keluhan nyeri yang hebat pada fase laten. Terutama primigravida pemberian narkotika bermanfaat mengurangi nyeri dan kegelisahan yang dapat memperpanjang proses kemajuan persalinan. 2.e. Analgesia regional. Banyak dilakukan karena di anggap dapat menimbulkan efek analgesia yang sempurna tanpa mengurangi kesadaran dan kerja sama dari penderita. 2.f. Analgesia / anestesia secara inhalasi Bila mana sedatif dan narkotik tidak efektif lagi untuk menanggulangi nyeri yang bertambah berat selama persalinan dan tidak adanya personil medis yang dapat melakukan analgesia regional, maka pilihan lain untuk analgesia dapat diberikan secara inhalasi dengan anastetika inhalasi. Dengan pengertian pemberian dengan konsentrasi di bawah dosis untuk anastesia, sehingga pasien tetap sadar namun efek analgesia tercapai. Setiap cara untuk menanggulangi nyeri persalinan mempunyai indikasi, indikasi kontra dan keterbatasan. Tujuan utama adalah untuk mengurangi atau menghilakan nyeri pada ibu selama persalinan dengan efek samping yang minimal pada ibu maupun pada bayi yang dilahirkan. Wirawan35 dalam penelitiannya dengan metode Quasi Eksperimental terhadap 20 ibu yang bersalin 1-2 tahun sebelumnya dengan anestesi dan 20 ibu bersalin biasa, mendapatkan bahwa jika menyangkut hal pengasuhan anak, ibu yang bersalin dengan anestasi kurang bersikap positif disbanding yang melahirkan biasa, namun untuk sikap terhadap persalinan tersebut dan persalinan yang akan datang tidak ada perbedaan. Perbedaan tersebut bukanlah karena pengaruh anestasi namun karena kepribadian ibu dengan anestasi yang memang relatif lebih dependen (kurang mantap menghadapi kelahiran). Bustan dan Bantuk6 dalam penelitiannya mendapatkan bahwa nyeri yang timbul pada persalinan dengan drips oksitosin lebih hebat bila dibandingkan dengan persalinan spontan setelah memasuki jam ketiga penilaian, dan mengajurkan agar setiap persalinan terutama persalinan dengan drips oksitosin dapat diantisipasi dengan obat-obat penekan rasa nyeri untuk menghindarkan nyeri hebat yang dapat mengganggu perjalanan persalinan. Waluyo dan Wiknjosastro17di RSCM, Jakarta dalam penelitiannya mendapatkan Tramadol lebih efektif sebagai obat untuk menggulangi nyeri persalinan dibanding dengan Fenilbutazon. Supriadi9 di RSHS Bandung dalam penelitiannya mendapatkan bahwa Valetamat Bromida yang mempunyai khasiat antikholinergik / parasimpatolitik dan khasiat muskulotropik dapat mempercepat pembukaan serviks tanpa mengganggu kontraksi uterus. Anti spasmodik dengan khasiat parasimpatolitik dan spasmolitik langsung terhadap otot polos serviks diharapkan dapat memutuskan mata rantai “takut – spasme –


nyeri – takut “ dengan menghilangkan spasme yang akan mengurangi rasa nyeri dan takut.2,9 Untuk mengurangi nyeri persalinan dapat dilakukan tindakan pemberian analgetika dan sedativa untuk mengurangi rasa nyeri dan rasa takut yang dapat menghambat pembukaan serviks, misalnya kombinasi Pethidin dan Prometazin. Pethidin disamping harganya yang cukup mahal juga merupakan obat yang sukar didapat dan mempunyai resiko untuk disalah gunakan. 36 l.Penggunaan anti spasmodik untuk mengurangi nyeri persalinan6,9,37

Obat-obat antikholinergik, dengan atropin sebagai prototipenya, mempunyai khasiat antispasmodik melalui penghambatan parasimpatis. Disamping itu obat ini mempunyai khasiat kardiovaskuler, susunan syaraf pusat dan pengurangan sekresi kelenjar, yang dalam pemakaian di bidang Obstetri merupakan khasiat yang tidak diinginkan. Untuk mendapatkan khasiat yang lebih spesifik dilakukan pembuatan obat sintetik dan semi sintetik yang kemudian digolongkan kepada quarterniery ammonium compound. Keduanya khasiat anticholinergik dan spasmolitik mirip papaverin. Dibandingkan dengan golongan tertiery amonium compound, golongan quarterniery ammonium compound mempunyai keuntungan-keuntungan sebagai berikut : 6,37

q Mempunyai khasiat anticholinergik yang kuat dan khasiat spasmolitik nonspesifik mirip atropin yang lebih lemah, sehingga tidak menggganggu kontraksi rahim.

q Mempunyai khasiat yang lebih lama. q Sukar menembus sawar otak sehingga khasiat sentralnya sangat sedikit.

Anti spasmodik dengan khasiat parasimpatolitik dan khasiat spasmolitik langsung terhadap otot polos serviks, diharapkan dapat memutuskan mata rantai takut – spasme – nyeri – takut dengan menghilangkan spasme yang akan mengurangi rasa nyeri dan takut. Diduga bahwa analgetika – sedativa mengurangi perasaan takut dan rasa nyeri, sehingga secara tidak langsung mengurangi spasma melalui penurunan perangsangan parasimpatis. Beck dan Steinnmann dikutip dari 9 mengemukakan bahwa pemberian antispasmodik tidak ada gunanya apabila serviks belum terbuka dan / atau kontrakasi rahim tidak memadai. Manfaat pemberian antispasmodik baru tampak bila telah terjadi pembukaan serviks 2 – 3 cm dan khasiat yang optimal terjadi pada pembukaan serviks 4 – 8 cm. J. Penggunaan Valetamat Bromida untuk mengurangi nyeri persalinan.9 Valetamat Bromida dengan khasiat parasimpatolitik yang kuat, secara langsung menghilangkan rangsangan parasimpatis disamping khasiat spasmolitik langsung terhadap otot polos. Meier, Schmit dan Walter mengamati bahwa pemberian Valetamat Bromida mengurangi perasaan sakit ibu selama persalinan. Karena pengaruh Valetamat Bromida terutama pada serviks, maka manfaatnya baru tampak apabila telah terdapat perubahan dalam substansi dasar dan perombakan serta penguraian kolagen sehingga serviks lebih menonjol. Syarat lain yang perlu dipenuhi pada pemberian Valetamat Bromida adalah kontraksi rahim yang memadai, karena setelah perubahan aktif pada kolagen dan substansi dasar, otot serviks dalam proses persalinan berperan pasif. J.1. Farmakologi Valetamat Bromida Valetamat Bromida merupakan obat anticholinergik golongan quarterniery ammonium compound dengan rumus kimia phenyl- methyl valerian Beta


Diethyllamino-athyl ester Bromethylate, mempunyai berat molekul 384. 6,37 sebagai obat golongan quarterniery ammonium compound, Valetamat Bromida mempunyai khasiat anticholinergik kuat dan khasiat spasmolitik kurang kuat yang setara dengan papaverin. CH3 H5 C2 - N - CH2 – CH2 – O – C- CH C2 H5 O CH CH2 H5 CH3 Gambar 6. Rumus Kimia Valetamat Bromida dikutip dari 43 J.2.Farmakokinetika Valetamat Bromida Menurut Pathak, khasiat maksimal timbul setelah 10 menit pemberian intramuskuler. Detoksifikasi obat ini jauh lebih cepat dari atropin. Efek samping dari fungsi parasimpatolitiknya pada dosis terapi sangat kecil. Khasiat obat terhadap susunan saraf pusat dan terhadap anak ditentukan oleh kemampuan obat melewati sawar otak dan plasenta9. Valetama t Bromida yang bersifat basa kuat, dan dengan kelarutan yang lemah dalam lemak tidak dapat melewati sawar plasenta maupun otak. Dosis lazim Valetamat Bromida adalah 10 – 20 mg, 3 – 4 kali sehari secara per-oral intramuskuler maupun intravena.6,9,37 Para peneliti mempergunakan Valetamat Bromida secara intra muskuler pada pembukaan 2 – 3 cm atau lebih dengan dosis 8 mg 3-5 kali dengan selang waktu ½ - 1 jam, ternyata tidak menemukan efek samping yang berarti. Beberapa penulis telah melakukan penelitian tentang pemberian antispasmodik, Valetamat Bromida dengan hasil yang baik.9 Beck, Meier dan Walter dikutip dari 9 menemukan bahwa penggunaan Valetamat Bromida secara suppositoria mempercepat persalinan sebanyak 18-30 %, Sarwono dan Srivastava sebanyak 27-50 %. Wibowo3 (1996) di Semarang mendapatkan 13 dari 17 persalinan primigravida yang diberikan Valetamat Bromida nyeri persalinannya menghilang (tidak nyeri lagi) dan persalinan berlangsung lebih cepat. Pemkaian antispasmodik tidak mengganggu kontraksi rahim baik kala I,II,III, maupun kala IV dan juga tidak menyebabkan perdarahan pasca persalinan.6,9,37 K. Penggunaan Hyoscine N Butil Bromida untuk mengurangi nyeri persalinan. Recto et al38 (1997) di Manila pada penilitiannya terhadap 152 wanita inpartu, aterm memberikan injeksi Hyoscine N Butil Bromida 10 mg tiap 4jam (76 kasus) dan Placebo (76 kasus) untuk mengurangi nyeri persalinan dan mendapatkan, disamping mengurangi nyeri persalinan Hyoscine N Butil Bromida juga memperpendek masa kala I dan total waktu persalinan. Garrett dan Draper39 di Inggris, pada penelitiannya dengan memberikan injeksi Hyoscine N Butil Bromida 10 mg untuk mengurangi nyeri persalinan mendapatkan 5


kasus dari 14 kasus yang nyeri persalinannya tidak dirasakan lagi dan ibu menjadi tenang (36%). Akerman dan Schirmacher 40,41 pada beberapa penelitiannya mendapatkan bahwa Hyoscine N Butil Bromida di samping mempercepat proses persalinan dan mengurangi nyeri persalinan juga bermanfaat untuk menolong kelahiran kepala anak pada presentasi bokong, mengeluarkan plasenta secara manual pada retensio plasenta, dimana serviks sudah mulai menutup. Juga pada induksi persalinan dengan dilatasi serviks yang tertutup dan kaku. K.1. Farmakologi Hyoscine N Butil Bromida Hyoscine N Butil Bromida (Scopolammonium N Butil Bromida) adalah turunan ammonium kwarterner dari Scopolamine (L.Hyoscine). Merupakan kristal putih padat dengan titik didih 136 – 139 oC, larut dalam air hingga 212 mg/cc.42 R N H3C H H O O H3 C C C - O CH2OH n- H9 C4 - Gambar 7 : Rumus Kimia Hyoscine N Butil Bromida K.2. Farmakokinetika Hyoscine N Butil Bromida Hyoscine N Butil Bromida mempunyai tempat kerja khusus pada ganglion para simpatis di dinding viscera. Karena ituHyoscine N Butil Bromida mempunyai efek anti spasmodik spesifik pada otot polos traktus gastrointestinalis, traktus biliaris, traktus urinarius, traktus genitalis.37,42 Hyoscine N Butil Bromida ddikontraindikasikan pada penyakit : Glaukoma, Hypertropi Prostat, Stenosis GIT, Takikarda, Megakolon, dan Porfiria.42 Bila Hyoscine N Butil Bromida diberikan dalam dosis lazim, tidak dijumpai efek samping yang khas dari golongan atropin pada kelenjer ludah atau sekresi keringat. Denyut nadi mungkin sedikit meningkat kalau Hyoscine N Butil Bromida diberikan secara intra vena. Pemberian secara injeksi terutama dalam dosis tinggi, kadang-kadang dapat menyebabkan gangguan akomodasi mata untuk sementara, yang akan hilang dengan spontan. 37,42


BAB III M E T O D O L O G I

A. Disain Penelitian Penelitian dilakukan dalam bentuk uji klinis acak terkontrol, yang bersifat komparatif, analitik dan prospektif. B. Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di bagian Obstetri dan Ginekologi FK USU / RSU Dr. Pirngadi Medan / RSUP H. Adam Malik Medan. Lama penelitian 6 bulan. C. Populasi Penelitian Populasi terjangkau penelitian ini adalah ibu-ibu dengan primigravida dalam keadaan inpartu di RS Dr. Pirngadi dan RSUP H. Adam Malik Medan yang memenuhi kriteria penelitian pada periode penelitian. D. Cara Pemilihan dan Besar Sampel46 Sampel adalah bagian populasi yang diteliti. Cara pemilihan sampel dengan menggunakan tehnik randomisasi : Randomisasi blok. Penunjukan peserta untuk dimasukkan dalam kelompok dilakukan dalam kertas yang dimasukkan dalam amplop tertutup, yang dibuka oleh pelaksana penelitian pada saat peserta datang. Besar sampel Besar sampel untuk membandingkan dua proporsi yang independent, dimana proporsi hal yang dibandingkan ialah masing- masing sebesar p1 dan p2. Pada penelitian ini dimana digunakan dua kelompok sampel (n1 dan n2), untuk mencari jumlah sampel yang diperlukan diasumsikan bahwa jumlah untuk masing-masing kelompok sama ( n1 = n2 = n ). Jumlah sampel yang ditentukan dalam penelitian ini dihitung dengan memakai rumus :47

n )( βα ,)21(

)2100(2)1100(12 fX

PPPPPP

−−+−

=

dimana : n = besar sampel p1 = efektifitas pengobatan sukses pada kelompok I dengan Valetamat Bromida (76 %) p2 = efektifitaas pengobatan sukses pada kelompok II dengan Hyoscine N Butil

Bromida (36 %)39 f = fungsi dari α dan β (dilihat tabel I)47 = 10,5 α = kesalahan tipe I (error tipe I) = 0,05 Power of the test ( 1 - β ) = 90 % β = kesalahan tipe II (Error tipe II ) = ( 1 – 0,9 ) = 0,1 Tabel I. Daftar nilai fungsi (α, β) dipakai dalam rumus menentukan besar sampel dikutip dari 47


β (tipe II error)

0,05 0,1 0,2 0,5

0,1 10,8 8,6 6,2 2,7

0,05 13,0 10,5 7,9 3,8

0,02 15,8 13,0 10,0 5,4

α (error tipe I )

0,01 17,8 14,9 11,7 6,6

Perhitungan : Dari penelitian yang dilakukan Wibowo pada penatalaksanaan nyeri persalinan dengan Valetamat Bromida diperoleh 13 persalinan dari 17 persalinan yang menghilang nyerinya (76 %) 3 . Penelitian Garret dengan Hyoscine N Butil Bromida untuk mengurangi nyeri persalinan diperoleh 5 persalinan dari 14 kasus yang menghilangkan nyerinya ( 36 % )39 Maka ;

n 5,10)3676(

)36100(36)76100(762 X

−−+−

=

09,275,101600

== X

Dengan perkiraan drop out 10 % dari kasus maka, besar sampel untuk tiap-tiap kelompok diambil 30 kasus. E. Kriteria penerimaan dan penolakan sampel Sampel yang diikut sertakan dalam penelitian ini harus memenuhi kriteria sebagai berikut 1. Primigravida berusia 20 – 30 tahun 2. Kehamilan cukup bulan ( aterm) 3. Janin hidup, tunggal, presentasi belakang kepala. 4. Inpartu kala I fase aktif (pembukaan 3 – 5 cm) dengan selaput ketuban utuh. 5. Kehamilan dan persalinan tanpa penyulit dan komplikasi. 6. Merasakan nyeri. 7. Tidak kontra indikasi pemberian obat. 8. Bersedia meng ikuti penelitian secara sukarela. Kriteria penolakan sampel : 1. Riwayat nyeri pinggang yang lama. 2. Riwayat penyalahgunaan obat, seperti morphin / alkophol. 3. Terdapat disproporsi kepala panggul. 4. Kehamilan dengan komplikasi misalnya preeklampsia, diabetes mellitus, infeksi

intra uterin. 5. Terdapat kontra indikasi terhadap obat yang diberikan. F. Bahan dan Alat yang diperlukan Bahan – bahan yang diperlukan dalam penelitian adalah injeksi Valetamat Bromida dengan nama paten Epidosin yang diproduksi oleh Solvay dalam ampul kemasan 8 mg / cc yang diproduksi oleh Boehringer. Nomor batch setiap obat dicatat dalam log

4128


book. Alat-alat yang digunakan antara lain disposible syringe 3 cc merk Terumo, sarung tangan, gelas ukur plastik, daptone, tensimeter, haemometer sahli, jam tangan , gunting tali pusat, klem tali pusat, catheter metal dan lain-lain. G. Definisi Operasional

q Primigravida adalah suatu kehamilan yang pertama kali. q Fase aktif persalinan adalah proses persalinan yang ditandai dengan

pembukaan serviks 3 cm dan frekuensi kontraksi rahim paling sedikit 3 – 4 kali dalam 10 menit selama paling sedikit 20 detik setiap kontraksi disertai dengan adanya progesivitas pembukaan serviks.

q Pengurangan nyeri persalinan adalah suatu tindakan terhadap ibu yang dalam proses persalinan baik secara medik maupun terapi psikis untuk mengurangi nyeri persalinannya.

q Nilai derajat pengurangan rasa nyeri secara subjektif dari skala 0 (tidak ada perubahan / tak ada efek obat ) hingga skala 3 (nyeri hilang / tidak terasa nyeri ).

q Nilai derajat rasa nyeri secara objektif dari skala 4 ( pasien mengeluh sangat kesakitan dan sangat gelisah ) hingga skala 1 ( pasien tidak mengeluh kesakitan dan tenang ).

q Efektifitas (daya guna) yaitu kemampuan Valetamat Bromida maupun Hyoscine N Butil Bromida untuk mengurangi atau menghilangkan keluhan nyeri pada persalinan. Kriteria efektifitas : Efektif bila dijumpai pengurangan nyeri persalinan (subjektif skala 1-3) dan pasien menjadi tenang (Objektif skala 1-2)

q Gawat janin adalah suatu keadaan terganggunya kesejahteraan janin yang disebabkan oleh hipoksia dan ditandai denagan frekuensi dasar denyut jantung janin diatas 160x / menit atau bawah 120 x / menit atau dijumpai irregularitas denyut jantung janin.

q Kondisi ibu baik adalah keadaan umum ibu dari status presens yang baik, tidak dijumpai penyakit paru , asma, jantung, glaucoma, porfiria, megakolon.

q Kondisi janin baik adalah kondisi kesejahteraan janin yang baik ditandai dengan frekuensi dasar denyut jantung janin yang normal 120 – 160 x / menit dan tidak dijumpai irregularitas denyut jantung janin.

q Kontra indikasi pemberian Valetamat Bromida : glaukoma, porfiria, megakolon.

q Kontra indikasi pemberian Hyoacine N Butil Bromida : glaukoma, porfiria, begakolon.

q Efek samping/efek non terapi yaitu efek yang timbul akibat pemberian obat, yang tidak diinginkan muncul pada penelitian.

q Luaran janin ditentukan dari skor APGAR q Asfiksia ringan – sedang bila skor Apgar 4- 6 q Asfiksia berat bila skor Apgar dibawah 4 q Lama persalinan adalah lama waktu proses persalinan yang di hitung selama

dalam pengawasan yaitu sejak pasien mendapat obat untuk mengurangi yeri persalinan sampai anak lahir.

q Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih / sama dengan 500cc pada kala IV.

H. Cara Kerja Kepada setiap ibu yang telah memasuki proses persalinan di RS Dr. Pirngadi dan RSUP H. Adam Malik Medan dilakukan anamnese, diperiksa dan diseleksi berdasarkan kriteria yang telah ditentukan. Terhadap kasus yang memenuhi


persyaratan dijelaskan mengenai penelitian ini dan dimintakan persetujuannya untuk mengikuti penelitian dengan menandatangi Informed Consept. Sebelum dilakukan penyuntikan dilakukan pengosongan kandung kemih dengan keteter dan pengosongan rektum dengan klisma. Dan dilakukan penilaian rasa nyeri secara objektif. Obat diberikan pada kala satu fase aktif (pembukaan 3 – 5 cm ) secara intramuskuler segera setelah pemeriksaan pembukaan serviks. Lalu peneliti menanyakan ( setelah kontraksi rahim ) rasa nyeri yang dirasakan ( subjektif) dan memperhatikan kondisi ibu pada saat ko ntraksi rahim (objektif) setelah 10,30,60 menit, lalu diberikan injeksi ulangan intra muskuler dan penilaian rasa nyeri dilakukan lagi pada menit ke 120 dengan menggunakan : Skala Penilaian Verbal :

Subjektif 0 = tanpa perubahan (masih nyeri) 1 = tidak cukup (nyeri berkurang) 2 = cukup (masih sedikit nyeri, dapat ditoleransi) 3 = nyeri hilang (tidak merasa nyeri)

dan dengan menggunakan Skala Visual Analog : Objektif 1 = Tidak mengeluh sakit dan tenang

2 = Mengeluh sakit tapi tenang 3 = Mengeluh sakit dan gelisah 4 = Sangat kesakitan dan sangat gelisah

I. Variabel yang dinilai Keluhan dan sikap ibu yang timbul karena nyeri persalinan dicatat sebelum dan setelah pemberian obat. Tekanan darah dan nadi ibu diperiksa sebelum pemberian obat dan 10,30,60,120 menit sesudahnya. Dilakukan monitoring denyut jantung janin sebelum dan 10,30,60, dan 120 menit sesudah dilakukan injeksi obat. Kemajuan persalinan diikuti sesuai dengan partograph WHO. Nilai Apgar 1, 5 dan 10 menit setelah persalinan oleh Dokter Kebidanan / Dokter Anak. Variabel Bebas: Pemberian Valetamat Bromida dan Hyoscine N Butil Bromida Variabel Kontrol : usia ibu, usia kehamilan, pendidikan, berat badan, tinggi badan, kadar hemoglobin, pembukaan serviks sebelum pemberian obat, dan berat badan bayi lahir. Variabel Terikat : Tekanan darah ibu, nadi ibu, kualitas nyeri persalinan 10, 30, 60, 120 menit setelah pemberian obat, denyut jantung janin, jumlah kasus yang memerlukan augmentasi persalinan, lama persalinan, cara persalinan, perdarahan kala IV, luaran bayi, efek samping yang timbul, penerimaan ibu terhadap tindakan pengurangan nyeri persalinan. J.Pengolahan data dan analisa statistik Data penelitian yang diperoleh dicatat dalam formulir khusus, dilakukan pendataan serta pengolahan secara elektronik dengan komputer. Data parametrik dianalisa dengan Z test daa data non parametrik dianalisa dengan Chi square test dan Fisher exact dengan menggunakan program komputer SPSS versi 6.0. K. Etika Penelitian Usulan proposal penelitian harus terlebih dahulu disetujui oleh rapat bagian Obstetri dan Ginekologi FK USU, RSU Dr. Pirngadi Medan / RSUP H. Adam Malik Medan. Semua tulisan mengenai tujuan dan cara penelitian. Penelitian dijalankan setelah mendapat persetujuan sukarela dari masing- masing peserta, dengan menandatangani surat pernyataan persetujuan. Setiap peserta berhak mengetahui hasil pemeriksaan dan pengobatan yang dilakukan terhadapnya. Karena alasan


tertentu setiap saat penderita boleh manarik diri sebagai peserta penilitian. Setiap keluhan peserta yang terjadi akibat pemeriksaan atau pengobatan akan dicatat dan segera di atasi. Penelitian dihentikan apabila timbul gejala-gejala yang mengancam kesehatan penderita.

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

Penelitian ini dilakukan di RSUD Dr. Pirngadi Medan dan RSUP H. Adam Malik Medan. Jumlah sampel yang memenuhi kriteria penilitian sebanyak 60 kasus primigravida diperoleh selama penelitian antara Mei 1999 sampai November 1999. Kemudian dilakukan randomisasi blok dan dibagi dalam dua kelompok yaitu kelompok dengan pengurangan nyeri persalinan memakai Injeksi Valetamat Bromida (selanjutnya disebut sebagai kelompok Valetamat) dan kelompok Hyoscine N Butil Bromida (Selanjutnya disebut sebagai kelompok Hyoscine) A. HASIL PENELITIAN 1. Karakteristik Kasus Penelitian Tabel II. Sebaran karakteristik kasus pada kelompok Valetamat dan kelompok

Hyoscine.

KELOMPOK Valetamat Hyoscine

VARIABEL

Mean ± SD Mean ± SD

UJI STATISTIK (Z TEST)

Usia ibu (Tahun) 25,9 ± 2,83 26,28 ± 2,84 P > 0,05 Usia kehamilan (mgg) 39,6 ± 0,61 39,53 ± 0,66 P > 0,05

Tinggi badan (kg) 156,5 ± 4,14 154,03 ± 4,16 P . 0,05 Berat badan 60,7 ± 4,46 59,53 ± 4,55 P > 0,05 Hemoglobin (gr %) 10,67 ± 0,65 10,34 ± 0,77 P > 0,05

Dari tabel II terlihat karekteristik kasus berupa usia ibu pada kelompok Valetamat dengan usia rata-rata 25,9 ± 2,83 tahun sedangkan kelompok Hyoscine dengan usia rata-rata 26,28 ± 2,84 tahun. Setelah dilakukan pengujian statistik dengan Z test ternyata tidak didapatkan adanya perbedaan bermakna diantara kedua kelompok (p>0,05). Usia kehamilan rata-rata pada kelompok Valetamat 39,6 ± 0,61 minggu dan pada kelompok Hyoscine 39,53 ± 0,61 minggu. Setelah diuji secara statistik dengan Z test ternyata tidak berbeda bermakna (p>0,05). Tinggi badan rata-rata kelompok Valetamat 156,5 ± 4,14 cm dan kelompok Hyoscine 154,03 ± 4,16 cm. Setelah diuji statistik dengan Z test ternyata tidak berbeda bermakna (p<0,05). Berat badan rata-rata pada kelompok Valetamat 60,7 ± 4,46 sedangkan pada kelompok Hyoscine 59,53 ± 4,55. Setelah diuji statistik dengan Z test ternyata tidak berbeda bermakna (p>0,05).


Kadar Hemoglobin rata-rata pada kelompok Valetamat 10,67 ± 0,65 gr % sedangkan pada kelompok Hyoscine 10,34 ± 0,77 gr %. Setelah di uji statistik dengan Z test ternyata tidak didapatkan perbedaan yang bermakna diantara kedua kelompok (p>0,05). 2. Pendidikan Ibu Tabel III. Sebaran berdasarkan pendidikan ibu pada kelompok Valetamat dan Hyoscine


PENDIDIKAN

Jumlah % Jumlah % SD 6 20 2 6,7 SLTP 2 6,6 4 13,3 SLTA 18 60 20 66,7 PT 4 13,3 4 13,3 Total 30 100 30 100

Chi Sguare Test X2 = 2,772 DF=3 p= 0,4281 Dari tabel III terlihat secara umum tingkat pendidikan adalah baik dimana 18 kasus (60 %) dari kelompok Valetamat dan 20 kasus (66,7 %) dari kelompok Hyoscine memiliki tingkat pendidikan Sekolah Lanjutan Atas. Sedangkan persentase terkecil 2 kasus (6,6%) berpendidikan SMP pada kelompok Valetamat dan 2 kasus (6,6 %) berpendidikan SD pada kelompok Hyoscine. Tingkat pendidikan ibu pada kelompok Valetamat tidak berbeda bermakna (p>0,05) dengan kelompok Hyoscine. 3. Pembukaan serviks pada awal Penelitian Tabel IV. Sebaran berdasarkan pembukaan serviks pada awal penelitian pada

kelompok Valetamat dan kelompok Hyoscine.


PEMBUKAAN SERVIKS ( CM)

Jumlah % Jumlah % 3 11 36,7 12 40 4 10 33,3 12 40 5 9 30 6 20

Total 30 100 30 100 Mean 3,93 3,81 SD 0,83 0,78

Z test = 0,5771 Z tabel = 1,960 p> 0,05 Dari tabel IV. Terlihat, tampak distribusi prmbukaan serviks pada awal penelitian terbanyak adalah 3-4 cm (70 % pada kelompok Valetamat dan 80 % pada kelompok Hyoscine). Pembukaan serviks rata-rata adalah 3,93 ± 0,78 cm pada kelompok Hyoscine. Secara statistik tidak dijumpai perbedaan yang bermakna pada kedua kelompok (p>0,05)


4. Berat Badan Bayi Lahir. Tabel V. Sebaran berdasarkan berat badan lahir bayi (BBLB) pada kelompok

Valetamat dan kelompok Hyoscine.


BERAT BADAN BAYI

(GR) Jumlah % Jumlah % 2500-2999 3000-3499 3500-3999

7 20 3

23,3 66,6 10

12 14 4

40 46,67 13,33

Total 30 100 30 100 Mean SD

3107 279

3075 311

Z test = 1,2454 Z tabel = 1,960 p>0,05 Dari tabel V terlihat Berat Badan Lahir bayi rata-rata pada kelompok Valetamat 3107 ± 279 gr dan kelompok Hyoscine 3075 ± 311 gr. Distribusi BBl bayi terbanyak untuk kelompok Valetamat adalah 3000 – 3499 gr sebanyak 66,6% dan pada kelompok Hyoscine Bromida pada 3000-3499 gr sebanyak 46,8%. Setelah diuji statistik dengan z test ternyata kedua kelompok tidak berbeda bermakna (p>0,05). 5. Lama Persalinan Tabel VI. Sebaran berdasarkan lama persalinan pada kelompok Valetamat dan

kelompok Hyoscine. KELOMPOK

Valetamat Hyoscine LAMA

PERSALINAN (MENIT) Jumlah % Jumlah %

< 100 5 20 1 3,44 100-<200 10 40 7 24,13 200-<300 3 6,67 9 31,03 300-<400 7 23,33 5 17,24 400-<500 2 6,67 3 10,34 500-<600 2 6,67 2 6,89 600-,700 1 - 1 3,44

≥700 - - 1 3,44 T o t a l 30 100 29 100 Mean 254,33 268,14 SD 160,77 151,63

Ztest = 1,3176 Z tabel = 1,960 p>0,05


Dari tabel VI, terlihat lama persalinan terbanyak adalah 100 – 200 menit sebanyak 12 kasus (40 %) pada kelompok Valetamat dan 200 – 300 menit sebanyak 12 kasus (40 %) pada kelompok Hyoscine. Pada kelompok Valetamat Bromida lama persalinan terpendek adalah 55 menit dan waktu terpanjang 630 menit, dengan waktu rata-rata 254,33 ± 160,77 menit pada kelompok Hyoscine Bromida, lama persalinan terpendek adalah 45 menit dan Waktu terpanjang 720 menit, dengan waktu rata-rata 268,14 ± 151,63 menit. Setelah di uji secara statistik dengan z test ternyata tidak di dapatkan perbedaan yang bermakna (p > 0,05). 6. Cara Persalinan Tabel VII. Sebaran berdasarkan cara persalinan pada kelompok Valetamat dan

kelompok Hyoscine.


CARA PERSALINAN

Jumlah % Jumlah % 1. Partus spotan 2. Tindakan –EV -SC

27 4 0

90 10 0

23 6 1

76,6 20

3,33

T o t a l 30 100 30 100 Fisher Exact test p=0,1096 Dari tabel VII, terlihat bahwa sebagian besar (Kelompok Valtemat 933,33 % dan kelompok Hyoscine 76,6 %) partus pervaginam tanpa bantuan alat, dan sebagian kecil (6,66 % kelompok Valtemat dan 20 % kelompok Hyoscine) partus dengan cara Ekstraksi vakum dan 1 kasus pada kelompok Hyoscine dengan operasi seksio sesaria atas indikasi gawat janin. Cara persalinan yang terjadi pada kedua kelompok secara statistik diuji dengan Fisher Exact test ternyata tidak tampak perbedaan yang bermakna diantara kedua kelompok (p> 0,05). 7. Nilai APGAR. Tabel VIII. Sebaran berdasarkan nilai Apgar 1 dan 5 menit pertama pada kelompok

Valetamat dan kelompok Hyoscine.


1 Menit 5 Menit 1 Menit 5 Menit

APGAR

Jlh % Jlh % Jlh % Jlh % 4 – 6 7 -10

5 25

16,67 83,33

2 28

6,67 93,33

2 28

6,67 93,33

0 30

0 100

Total 30 100 30 100 30 100 30 100

Fisher Exact Test 1 menit pertama p = 0,1605 Fisher Exact Test 5 menit pertama p = 0,2457


Dari tabel VII, tampak pada 1 menit pertama dijumpai bayi dengan asfiksia ringan (nilai Apgar 4 – 6) pada kelompok Valetamat 5 kasus (16,67%) dan pada kelompok Hyoscine 1 kasus (6,67 %). Namun setelah 5 menit pertama, tampak nilai Apgar telah >7 pada kelompok Hyoscine sedangkan pada kelompok Valetamat masih dijumpai 2 kasus (6,67 %) dengan asfiksia ringan. Kedua kelompok diuji secara statistik dan ternyata tidak berbeda bermakna (p> 0,05) pada menit pertama dan 5 menit sesudahnya. 8. Jumlah Perdarahan Kala IV. Tabel IX. Sebaran berdasarkan jumlah perdarahan kala IV pada kelompok Valetamat dan kelompok Hyoscine


VOLUME DARAH (ML)

Jumlah % Jumlah % < 100

100 – 199 200 – 299 300 – 399

13 16 0 1

43,3 53,3

0 3,33

14 12 3 0

46,67 43,33

10 0

T o t a l 30 100 29 100 Mean SD

179,50 57,12

184,50 67,08

Z test = 0,3108 Z tabel = 1,960 p>0,05 Dari tabel IX, tampak bahwa sebagian besar (95 % kelompok VB dan (90% kelompok HB ) jumlah perdarahan kala IV berkisar antara 100 – 299 ml. Jumlah rata-rata perdarahan kala IV pada kelompok VB adalah (79,5 ± 57,12) ml dan kelompok HB ( 184,5 ± 67,08 ) ml dan pada kedua kelompok tidak dijumpai perdarahan paska persalinan. Setelah diuji secara statistik dengan z test ternyata tidak didapatkan perbedaan yang bermakna diantara kedua kelompok. (p > 0,05).


9. Tekanan Darah Ibu Tabel X. Perbandingan tekanan darah ibu pada kelompok Valetamat Bromida dan kelompok Hyoscine Bromida.


TEKANAN DARAH

Mean ± SD

Mean ± SD

UJI (Z TEST)

Sebelum Injeksi

S 117,8 ± 9,97

D 76,66 ± 6,06

S 118,43 ± 9,72

D 76,87 ± 6,34

P > 0,05 P > 0,05

10 menit Injeksi

S 118,16 ± 9,69

D 77,33 ± 6,12

S 117,65 ± 8,75

D 76,40 ± 6,40

P > 0,05 P > 0,05

30 menit Injeksi

S 119 ± 8,84

D 77,24 ± 5,51

S 119,22 ± 7,51

D 76,40 ± 5,76

P > 0,05 P > 0,05

60 menit Injeksi

S 120,1 ± 8,35

D 76,89 ± 5,93

S 119,51 ± 8,41

D 76,61 ± 5,73

P > 0,05 P > 0,05

120 menit Injeksi

S 118,40 ± 6,28

D 75,90 ± 5,3

S 118,33 ± 8,03

D 75,19 ± 5,45

P > 0,05 P > 0,05

Dari Tabel X tersebut diatas terlihat tekanan darah sistol pada kelompok Valetamat sebelum injeksi 117,80 ± 9,97 mm Hg dan diastole 76,66 ± 6,06 mm Hg sedangkan pada kelompok Hyoscine tekanan darah sistol 118,43 ± 9,72 mm Hg dan Diastol 76,87 ± 6,34 mm Hg. Setelah dilakukan pengujian secara statistik ternyata tidak didapat perbedaan yang bermakna (> 0,05). Demikian juga setelah 10,30,60, dan 120 menit setelah pemberian obat dan dibandingkan diantara kedua kelompok tidak dijumpai perbedaan yang bermakna ( p > 0,05).


10. Nadi Ibu Tabel XI. Perbandingan nadi ibu pada kelompok Velatamat dan Hyoscine


NADI IBU

Mean ± SD Mean ± SD

UJI STATISTIK Z TEST

Sebelum Injeksi 83,73 ± 6,86 82,47 ± 5,86

P > 0,05

Injeksi 10 menit 86,10 ± 10,01 83,13 ± 5,75

P > 0,05

Injeksi 30 menit 88,27 ± 10,32 85,20 ± 5,27

P > 0,05

Injeksi 60 menit 88,96 ± 11,92 85,79 ± 5,71

P > 0,05

Injeksi 120 menit 87,59 ± 9,47 85,11 ± 4,85

P > 0,05

Dari Tabel XI. Diatas terlihat nadi ibu pada kelompok Valetamat sebelum injeksi nadi 83,73 ± 6,86 x / menit, sedangkan pada kelompok Hyoscine 82,47 ± 5,86 x / menit. Setelah diuji secara statistik ternyata tidak dijumpai perbedaan yang bermakna (p > 0,05). Dan 10, 30, 60 dan 120 menit setelah injeksi terlihat peningkatan denyut nadi pada kedua kelompok namun setelah diuji secara statistik tidak dijumpai perbedaan yang bermakna diantara kedua kelompok (p > 0,05). 11. Keberhasilan Pengurangan Nyeri Persalinan. Tabel XII. Sebaran nyeri persalinan (Subjektif ) pada kelompok Valetamat dan kelompok Hyoscine.

KELOMPOK Valetamat Hyoscine (n / %)

SKALA NYERI

10 mnt

30 mnt

60 mnt

120 mnt

10 mnt

30 mnt

60 mnt

120 mnt

0 6 (20

)

5 (17

)

2 (7)

1 (4)

13 (44

)

3 (10

)

0 0

1 21 (70

)

15 (50

)

6 (21

)

3 (13

)

16 (53

)

20 (67

)

8 (28

)

6 (22

) 2 3

(10)

10 (33)

19 (65)

17 (74

)

1 (3)

7 (23

)

18 (62

)

21 (78

) 3 0 0 2

(7) 2

(9) 0 0 3

(10)0

Jumlah 30 30 29 23 30 30 29 27

Dari tabel XII. Terlihat perbedaan nyeri persalinan diantara kelompok Valetamat dan kelompok Hyoscine dimana pada 10 menit pertama pada kelompok Valetamat dijumpai 21 kasus (70 %) yang nyeri persalinannya berkurang hingga skala 1 dan 3 kasus (10 %) pada skala 2. Sedangkan pada kelompok Hyoscine dijumpai 16 kasus (53 %) pada skala 1 dan 1 kasus (3 %) pada skala 2. Pada 30 menit berikutnya


pada kelompok Valetamat dijumpai 15 kasus (50 %) pada skala 1 dan 10 kasus (33 %) pada skala 2 sedang pada kelompok Hyoscine dijumpai 20 kasus (67 %) pada skala 1 dan 7 kasus (23 %) pada skala 2. Pada menit ke 60 dan 120 dijumpai perbedaan pada kedua kelompok yang bervariasi namun terlihat 4 kasus (16 %) pada kelompok Valetamat yang mencapai skala 3 (nyeri hilang ) dan 3 kasus (10 %) pada kelompok Hyosnice. Tabel XIII. Perbandingan nyeri persalinan (Subjektif) pada kelompok Valetamat dan kelompok Hyoscine.

KELOMPOK Valetamat Hyoscines

NYERI

10 mnt

30 mnt

60 mnt

120 mnt

10 mnt

30 mnt

60 mnt

120 mnt

Menetap (Skala 0) Berkurang (skala 1-3)

6

24

5

25

2

27

1

22

13

17

3

27

0

29

0

27

Jumlah 30 30 29 23 30 30 29 27 Fisher exact test 10 menit injeksi p = 0,0347 30 menit injeksi p = 0,2260 60 menit injeksi p = 0,2372 120 menit injeksi p = 0,4600 Dari tabel XIII. Terlihat pada kelompok Valetamat dan kelompok Hyoscine terlihat adanya pengurangan nyeri persalinan 10 menit setelah injeksi (24 kasus pada kelompok valetamat dan 17 kasus pada kelompok Hyoscine) dan setelah diuji secara statistik dengan Fisher exact test menunjukkan pengurangan nyeri persalinan pada kelompok Valetamat lebih baik (efektif) dan berbeda bermakna dibanding kelompok Hyoscine (p < 0,05). Pada menit 30, 60, dan 120 setelah injeksi terlihat perbedaan pengurangan nyeri persalinan secara klinis namun setelah diuji secara statistik dengan Fisher exact test ternyata dijumpai perbedaan yang bermakna (p > 0,05)


Tabel XIV. Sebaran nyeri persalinan (Objektif) pada kelompok Valetamat dan kelompok Hyoscine.

KELOMPOK Valetamat (n / %) Hyoscine (n / %)

SKALA NYERI

Seb Inj.

10 mnt

30 mnt

60 mnt

120 mnt

Seb Inj.

10 mnt

30 mnt

60 mnt

120 mnt

4 11 (37)

2 (7)

0 0 0 11 (37)

4 (13)

1 (3)

0) 0

3 19 (63)

16 (53)

12 (40)

3 (10)

1 (4)

19 (63)

15 (50)

9 (30)

3 (10)

3 (11)

2 0 12 (40)

14 (47)

18 (62)

18 (78)

0 11 (37)

18 (60)

22 (76)

21 (78)

1 0 0 4 (13)

8 (28)

4 (18)

0 0 2 (7)

4 (14)

3 (11)

Jumlah 30 30 30 29 23 30 30 30 29 27

Dari tabel XIV terlihat perbedaan pengurangan nyeri persalinan pada kelompok Valetamat dan kelompok Hyoscine yang bervariasi namun pada menit ke 30, 60, dan 120 terlihat perbedaan yang ternyata secara klinis dimana pada kelompok Valetamat dijumpai 4 kasus (13 %) 8 kasus (28%) dan 4 kasus (18%) yang mencapai skala 1 ( pasien tidak kesakitan dan tenang) sedang pada kelompok Hyoscine dijumpai 2 kasus (7%), 4 kasus (14%) dan 3 kasus (11%) yang mencapai skala 1. Tabel XV. Perbandingan nyeri persalinan (Obektif) pada kelompok Valetamat dan kelompok Hyoscine.


NYERI

Seb Inj

10 mnt

30 mnt

60 mnt

120 mnt

Seb Inj.

10 mnt

30 mnt

60 mnt

120 mnt

Gelisah (3-4)

30 18 12 3 1 30 19 10 3 3

Tenang (1-2)

0 12 18 26 22 0 11 20 26 24

Jumlah 30 30 30 29 23 30 30 30 29 27 Fisher exact test Sebelum injeksi p = 1 10 menit injeksi p = 0,2020 30 menit injeksi p = 0,1835 60 menit injeksi p = 0,3298 120 menit injeksi p = 0,2921


Dari tabel XV. Pada kelompok Valetamat terlihat sebelum pemberian obat kedua kelompok berada pada skala nyeri yang sama dan secara statistik tidak berbeda bermakna (p> 0,05). Pada 10, 30, 60, dan 120 setelah pemberian obat terdapat perbedaan pengurangan nyeri pada kedua kelompok namun setelah diuji secara statistik dengan Fisher exact test tidak dijumpai perbedaan yang bermakna diantara kedua kelompok. (p> 0,05). 12. Denyut Jantung Janin Tabel XVI. Perbandingan Denyut Jantung Janin pada kelompok Valetamat dan

Hyoscine.


DENYUT JANTUNG JANIN

Mean ± SD

Mean ± SD

UJI STATISTIK (Z

TEST)

Sebelun Injeksi 143,2 ± 8,39

142,53 ± 5,80 P > 0,05

10 menit Injeksi 143,50± 8,10

143,40 ± 4,93 P > 0,05


143,76 ± 5,24 P > 0,05


144,21 ± 5,43 P > 0,05

120 menit Injeksi 148,14± 10,07

144,59 ± 6,83 P > 0,05

Dari tabel XVI. Terlihat pada kelompok Valetamat peningkatan dari denyut Jantung Janin (DJJ) pada menit 10 dari 143,20 ± 8,39 x/menit menjadi 143,50 ± 8,10 x/menit dan pada 30 menit berikutnya 144,36 ± 7,88 x/menit. Pada menit ke 60 menjadi 147,07 ± 10,04 x/menit dan pada ke 120 menjadi 148,14 ± 10,07 x/menit. Pada kelompok Hyoscine dijumpai peningkatan DJJ dari 142,53 ± 5,80 menjadi 143,40 ± 4,93 setelah 10 menit pemberian obat dan pada menit ke 60 meningkat lagi menjadi 144,21 ±5,43 x/menit. Setelah diuji secara statistik dengan Z test ternyata diantara kedua kelompok tidak didapatkan perbedaan yang bermakna baik pada menit ke 10, 30, 60, dan 120. (p > 0,05). 13. Efek Samping. Tabel XVII. Sebaran efek samping yang timbul pada kelompok Valetamat dan

Hyoscine.


EFEK SAMPING

Jumlah % Jumlah % Tanpa efek samping

Efek samping

23 77 23 77

-mengantuk 2 7 4 13 -debar-debar 1 3 1 3

-lain-lain 4 13 2 7 Jumlah 30 100 30 100

Fisher Exact Test p = 4,1852


Pada menit ke 60 menjadi 147,07 ± 10,04 x/menit dan pada menit ke 120 menjadi 148, 14 ± 10,07 x/menit. Pada kelompok Hyoscine dijumpai peningkatan DJJ dari 142,53 ± 5,80 menjadi 143,40 ± 4,93 setelah 10 menit pemberian obat dan pada menit ke 60 meningkat menjadi 144,21 ± 5,43 x/menit. Setelah diuji secara statistik dengan Z test ternyata diantara kedua kelompok tidak didapatkan perbedaan yang bermakna baik pada menit ke 10, 30, 60, dan 120. (p> 0,05). 14. Augmentasi pesalinan Tabel XVIII. Sebaran kasus yang dilakukan augmentasi persalinan setelah

penilaian nyeri pada kelompok Valetamat dan Hyoscine.


KASUS

Jumlah % Jumlah % Tanpa augmentasi 28 93,3 26 86,7 Dengan augmentasi 2 6,7 4 13,3 Jumlah 30 100 30 100

Fisher Exact Test Dari tabel XVIII, terlihat pada kelompok Valetamat terdapat 28 kasus (93,3 %) yang persalinannya tanpa di augmentasi dan 2 kasus (6,7 %) yang diaugmentasi dengan tetesan oksitisin sedang pada kelompok Hyoscine terdapat 26 kasus ( 86,7 %) yang persalinannya tanpa diaugmentasi dan 4 kasus ( 13,3 %) uang diaugmentasi. Setelah dilakukan uji statistik dengan Fiher exact test ternyata kedua kelompok tidak berbeda bermakna ( p > 0,05). 15. Penerimaan Ibu. Tabel XIX. Penerimaan ibu terhadap cara pengurangan nyeri persalinan pada

kelompok Valetamat dan Hyoscine.


PENERIMAAN IBU

Jumlah % Jumlah % Menyenangkan Tak menyenangkan

26 4

87 13

24 6

80 20

Jumlah 30 100 30 100 Fisher Exact Test p = 0, 1630 Dari tabel XIX. diatas, terlihat bahwa pemberian Valetamat Bromida dan Hyoscine Bromida dapat diterima 87 % pada kelompok Valetamat Bromida dan 80 % pada kelompok Hyoscine Bromida. Dilakukan uji statistik dengan Fisher Exact Test ternyata kedua kelompok tidak berbeda makna (p > 0,05) dan dapat diterima sebagai cara pengurangan nyeri persalinan.


B.PEMBAHASAN Karakteristik penelitian berupa usia ibu, usia kehamilan, pendidikan, tinggi badan, berat badan, Hemoglobin sebelum persalinan pada kedua kelompok penelitian secara statistik tidak berbeda bermakna sehingga dapat dibandingkan. Seperti diketahui bahwa nyeri persalinan pada primigravida lebih hebat dibandingkan pada multigravida6 . Hapidou48 pada penelitiannya mendapatkan bahwa ambang rasa nyeri pada multipara lebih tinggi disbanding nullipara. Pada penelitian ini hanya diambil kasus yang nullipara, sehingga tidak didapatkan banyak variabel sehingga bias dalam penelitian lebih kecil. Pada kelompok Valetamat dan kelompok Hyoscine dijumpai perbedaan lamanya persalinan rata-rata 254,33 menit ± 160,77 menit pada kelompok Valetamat dan 268,14 ± 151,63164 menit pada kelompok Hyoscine, namun secara statistik tidak dijumpai perbedaan yang bermakna. Lama persalinan pada kedua kelompok dibandingkan persalinan pada primigravida pada umumnya jauh lebih singkat. Dengan demikian mempersingkat lama nyeri yang dirasakan oleh ibu tersebut. Bustan 6 pada penelitiannya mendapatkan lama persalinan tanpa oksitosin 508 menit sedangkan dengan oksitosin 537 menit. Wibowo3 mendapatkan lama persalinan 474 menit dengan epidosin dan 780 menit dengan plasebo. Leuxner dan Richter 49,50 pada penelitiannya terhadap 80 primipara mendapatkan kala I pada primipara dipersingkat 2-3 jam pada pemberian Hyoscine Bromida. Beck et aldikutip

dari 6. menemukan bahwa penggunaan valetamat bromida secara suppositoria mempercepat persalinan sebanyak 18-30 %, sedangkan Meier, Sarwono dan Srivastava dengan pemberian Valetamat Bromida intramuskuler mendapatkan hasil yang lebih baik, yaitu percepatan persalinan sebanyak 27-50 %. Cara persalinan pada kelompok Valetamat dijumpai 27 kasus (90%) berakhir dengan persalinan spontan dan 3 kasus (10 %) dengan Ekstraksi Vakum dan pada kelompok Hyosnice 23 kasus (77 %) berakhir dengan persalinan spontan dan 6 kasus (20 %) secara ekstraksi vakum dan 1 kasus (3 %) dengan seksio sesaria.Tindakan seksio sesaria dilakukan atas indikasi fetal distress Setelah diuji secara statistik ternyata tidak berbeda bermakna (p> 0,05). Wibowo3 pada penggunaan Valetamat Bromida mendapatkan seluruh persalinan (100 %) berlangsung spontan sedangkan kelompok Timonium metil sulfat dijumpai 2 kasus (12 %) ekstraksi vakum dan 2 kasus (12 %) seksio sesaria dan kelompok plasebo dijumpai 3 kasus (18 %) ekstraksi vakum, 2 kasus (12 %) ekstraksi forcep dan 2 kasus (12 %) seksio sesaria. Waluyo 17 mendapatkan cara persalinan antara kelomok tramadol dan plasebo tidak bermakna. Bustan 6 mendapatkan 3 kasus (10 %) dengan tindakan pada persalinan tanpa oksitosin dan 4 kasus (19 %) pada kelompok dengan oksitosin. Garret39 mendapatkan dari 14 kasus yang diteliti semuanya (100 %) lahir dengan persalinan spontan. Ditnjau dari segi berat badan bayi yang lahir pada kedua kelompok penelitian ini tidak terlihat adanya perbedaan yang bermakna. Data ini perlu dibandingkan untuk menghindari bias pengaruh berat badan bayi lahir terhadap nyeri persalinan yang terjadi. Adanya bayi yang besar dapat menimbulkan nyeri yang lebih hebat dan persalinan yang lebih lama. Luaran persalinan bayi dijumpai 5 kasus (16,67 %) asfiksia ringan pada kelompok Valetamat dan 2 kasus (6,67 %) pada kelompok Hyoscine dan setelah 5 menit penilaiannya APGAR masih dijumpai 2 kasus (6,67 %) yang mengalami asfiksia ringan pada kelompok Valetamat namun setelah diuji secara statistik tidak dijumpai perbedaan yang bermakna (p > 0.05).


Gandamiharja9 mendapatkan 10 % asfiksia ringan pada kelompok Valetamat 1 menit pertama dan pada 5 menit berikutnya tidak ada asfiksia. Perdarahan pada kala IV pada kelompok Valetamat 179 ± 57 cc dan 184 ± 67 cc pada kelompok Hyoscine dan secara statistik kedua kelompok penelitian ini juga tidak berbeda bermakna, namun terlihat perdarahan lebih sedikit. Beberapa penulis melaporkan tidak terdapat perdarahan post partum pada pemakaian Valetamat Bromida9 . Gandamiharja9 mendapatkan 79 % perdarahan kurang dari 250 cc pada kelompok persalinan dengan oksitosin dan 74 % perdarahan kurang dari 250 cc pada kelompok Oksitosin dan Valetamat Bromida. Garret39 mendapatkan 1 kasus (7 %) perdarahan post partum dari 14 kasus yang diteliti dengan menggunakan Hyoscine Bromida. Leuxner49 malah menggunakan Hyoscine Bromida untuk memudahkan masuknya tangan ke kavum uteri untuk melepaskan plasenta pada kasus perdarahan post partum karena retensio plasenta. Pada penelitian ini walaupun didapatkan kenaikan tekanan darah minimal namun secara statistik tidak berbeda bermakna pada kelompok Valetamat maupun kelompok Hyoscine. Wibowo 3 tidak mendapatkan adanya kenaikan tekanan darah yang bermakna pada kelompok Valetamat dibandingkan Timonium Metil Sulfat dan Plasebo pada penelitiannya. Denyut nadi ibu terlihat meningkat ra ta-rata 3 –5 x/m pada kelompok Valetamat dan 1-4 x/m pada kelompok Hyoscine, yang memang merupakan efek samping obat -obat anti spasmodik namun setelah diuji secara statistik ternyata tidak berbeda bermakna antara kelompok Valetamat dan kelompok Hyoscine. (p > 0,05). Ghaisas9 menemukan kenaikan denyut nadi ibu 20-40 kali /menit pada 24 kasus, sedangkan Sarwono9 menemukan 42,3 % kejadian takhikardi pada pemakaian Valetamat Bromida dibandingkan dengan 0 % pada kasus tanpa pemberian Valetamat Bromida. Kurvila51 pada penelitiannya terhadap 60 wanita primigravida dan 60 multigravida yang diberikan injeksi Valetamat Bromida intramuskuler dibandingkan dengan injeksi normal saline pada wanita dengan jumlah yang sama, mendapatkan bahwa dijumpai kenaikan denyut nadi yang bermakna pada wanita yang diberikan Valetamt Bromida. Garret39 Pada penelitiannya tidak menemukan kenaikan denyut jantung pada ibu yang diberikan Hyoscine N Butil Bromida. Pada penelitian ini terlihat nyeri persalinan (Subjektif) telah dapat dikurang i pada 10 menit setelah pemberian obot dan terlihat kelompok Valetamat secara klinis (perbedaan relatif ) lebih baik disbanding kelompok Hyoscine dan setelah diuji secara statistik dijumpai perbedaan yang bermakna (p < 0,05 ). Pada menit ke 60 dan 120 dimana sebahagian besar nyeri telah dapat ditolerasi dan malah ada yang nyeri menghilang (tidak nyeri lagi). Namun setelah diuji secara statistik kedua kelompok tidak didapatkan perbedaan yang bermakna (p > 0,05). Pada penilaian secara objektif terlihat pada 10 menit pertama sebahagian kasus telah berkurang nyeri persalinannya namun masih kelihatan gelisah (skala 3). Pada menit ke 30 dan lebih nyata lagi pada menit ke 60 dan 120 sebahagian besar persalinan telah dapat dikurangi nyerinya malah sebahagian kecil ada yang kelihatan tidak merasa nyeri dan kelihatan tenang (skala 1 ). Secara klinis terlihat bahwa kelompok valetamat lebih efektif secara klinis dalam mengurangi nyeri persalinan


namun setelah diuji secara statistik tidak dijumpai perbedaan yang bermakna (p > 0,05 ). Wibowo3 mendapatkan 13 kasus (76 %) yang menghilang nyeri persalinan dan 3 kasus (18 %) nyeri dapat ditolerir dari 17 kasus yang ditelitinya. Garret39 mendapatkan 6 kasus dari 14 kasus yang menghilang nyeri persalinannya. Denyut jantung janin pada kedua kelompok terlihat meningkat pada 10, 30, 60, dan 120 menit setelah pemberian obat dengan kenaikan 4-5 x/menit, namun setelah diuji secara statistik ternyata tidak dijumapi perbedaan yang bermakna diantara kedua kelompok (p > 0,05). Wibowo3 mendapatkan tidak dijumpai perbedaan yang bermakna denyut jantung janin pada pemberian Valetamat Bromida sebelum dan 1 jam sesudah pemberian obat. Dalam penelitian ini dijumpai efek samping yang minimal dan memang merupakan efek dari pada obat golongan spasmolitik yaitu mengantuk 2 kasus (7%) pada kelompok Valetamat dan 4 kasus (14 %) pada kelompok Hyoscine dan berdebar-debar 1 kasus (3 %) pada kelompok Valetamat dan kelompok Hyoscine. Wibowo3 mendapatkan efek samping yaitu kelelahan pada 6 % kasus pemberian Valetamat Bromida. Gandamiharja9 Pada pemberian Valetamat Bromida mendapatkan efek samping yaitu mulut kering 18 % dan palpitasi 9 %. Pada penelitian ini dijumpai 2 kasus (6,7 %) pada kelompok Valetamat dan 4 kasus (13 %) pada kelompok Hyoscine yang persalinannya dilanjutkan dengan augmentasi dengan Oksitosin karena telah menyentuh garis aksi pada Partograph namun tidak dijumpai perbedaan yang bermakna diantara kedua kelompok . Pengurangan nyeri persalinan dengan Valetamat Bromida maupun Hyoscine Bromida sama menyenangkan, disamping nyeri persalinan dapat berkurang persalinan juga berlangsung lebih cepat. Pada kelompok Valetamat 26 kasus (87 %) dan 24 kasus (80%) pada kelompok Hyoscine dapat menerima dengan baik perlakuan yang diberikan untuk mengurangi nyeri persalinan. Ranta52 dalam penelitiannya terhadap 1091 persalinan pada wanita Finlandia mendapatkan bahwa 90 % dari wanita tersebut pada pemeriksaan antenatal menginginkan diberikannya analgetik untuk nyeri persalinannya, dan diruang bersalin 80 % dari wanita tersebut merasakan nyeri yang sangat dan tidak dapat ditoleransi dan 50 % dari wanita tersebut mendapatkan skor nyeri 8-10 yang menggambarkan kurangnya efektifitas obat penghilang nyeri persalinan. 51 % dari wanita tersebut mengeluh kurangnya kekuatan obat penghilang nyeri terutama pada saat melahirkan dan hal ini terutama pada wanita multigravida.


BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN A.KESIMPULAN 1. Penggunaan Valetamat Bromida untuk mengurangi nyeri persalinan ternyata

lebih efektif disbanding Hyoscine N Butil Bromida secara klinis dan khusus pada menit 10 setelah pemberian obat dijumpai perbedaan yang bermakna secara statistik.

2. Penggunaan Valetamat Bromida dan Hyoscine N Butil Bromida disamping

mengurangi nyeri persalinan juga mempersingkat lama persalinan dengan demikian mempersingkat rasa nyeri yang dirasakan ibu bersalin. Secara statistik kedua kelompok tidak berbeda bermakna namun secara klinis Valetamat lebih baik dalam mempersingkat waktu persalinan.

3. Penggunaan Valetamat Bromida dan Hyoscine Bromida tergolong aman dengan

efek samping minimal, kejadian asfiksia ringan minimal dan tidak dijumpai kejadian perdarahan paska persalinan dan secara statistik tidak dijumpai diantara kedua kelompok.

4. Penggunaan Valetamat bromida dan Hyoscine bromida untuk mengurangi nyeri

persalinan cukup menyenangkan untuk sebagian besar respoden. B.SARAN 1. Sebaiknya dianjurkan Valetamat bormida dan Hyoscine bromida dapat dipakai

secara rutin untuk mengurangi nyeri persalinan. 2. Penelitian ini dapat dilanjutkan dengan sampel yang lebih besar dan ditingkatkan

menjadi bahan untuk mempercepat proses persalinan. K E P U S T A K A A N 1. Latief, SA. Experience of Obstetric Analgesia Service. Majalah kedokteran

Indonesia, Vol. 43, No. 11, November 1993 : 625 – 630. 2. Sunatrio. Analgesia dan anesthesia dalam kebidanan. Dalam : Wiknjosastro H.,

Saifuddin AB., Rachimhadhi T, eds. Ilmu Kebidanan ed III., Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1991 : 202 – 209.

3. Wibowo, EP Binarso A. Pemberian Valethemate Bromida dibandingkan Timonium Metil Sulfat untuk mengurangi nyeri persalinan, MOGI, Vol.21, no 3, Juli 1997 , hal 147 – 152.s

4. Oxorn, DC. Obstetric Analgesia and Anesthesia, in Oxorn-Foote Human Labor & Birth 5th ed, Appleton-Century-Crofts, 1986 ; 437 – 467.

5. Ryding. Investigation of 33 woman who demanded a csarian section for personal reason, Acta-Obstet-Gynecol-Scan, 1993 May ; 72 (4), 280-5.


6. Bustan WEN, hadijanto B. Perbandingan nyeri persalinan kala I pada persalinan spontan dan persalinan dengan drip oksitosin. Majalah Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Vol. 21, No .2, April 1997 : 75-79

7. Chamberlain, GVP. Normal Labour : The Relief of pain in Labour ; Obstetric By Ten Teachers, 16th-ed Great Britain : The Bath Press, Avon, 1995 : 187 – 194.

8. Sulistio, K, Sembalangi, H, Wulung, RL. Penganggulangan nyeri persalinan, dalam Simposium Penanggulangan nyeri persalinan, FK UI 1986 : 33 – 39.

9. Gandamihardja, S. Perbandingan hasil pengolahn inertia uteri hipotonis dengan oxytocin drip Valetamat Bromida di RS Dr. Hasan Sadikin (tesis), bandung : Lab / UPF Obstetri dan Ginekologi FK-UNPAD / RS Dr. Hasan Sadikin, 1987.

10. Recto, CP. TV Co and Clemente. The effect of Hyosnice bormida on the first stage of labor, 15th FIGO World Congres on Obstetric and Gynecology Abstract Book, Copenhagen 1997 : 45.

11. Wall PD. Childbirth,pain without illness. Defeating Pain. Plenum Press. 1991.69-90.

12. Jaffar N, Efektivitas sunitkan bupivakain epidural menghilangkan nyeri persalinan pada primi gravida, di RS Pirngadi Medan, Tesis – 1989.

13. Mekzack R., Labour pain as a model of acut pain. in Pain; 53 : 1993 : 117 – 120. 14. Rustam RP. Penanggulangan nyeri pada persalinan. Refeat. Bagian Obstetri dan

Ginekologi FK-USU. September, 1999. 15. Darwis, D., Pengaruh persalinan tanpa nyeri terhadap bati, dalam Simposium

penanggulangan nyeri pada persalinan, FK UI, 1986 : 103 – 105 16. Handaya, Fisiologi Nyeri Persalinan, dalam Seminar Penanggulangan Nyeri pada

persalinan, FKUI – Jakarta, 1986 ; 79 – 83. 17. Waluyo, A., Wiknjosastro, GH., : Perbandingan efektivitas atas Tramadol dengan

Fenibutazon untuk penaggulangan nyeri persalinan(laporan Pendahuluan) ; majalah Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Vol. 20, Suplemen 1, July 1996 : 55 – 56.

18. Cunningham, FG., Mc Donald, PC., NF Williams Obstetri 18th-ed. Connecticut : Prentice Hall International Inc, 1989 : 327 – 340

19. Josoprawiro, pengaruh epidural terhadap persalinan dan keadaan janin, dalam Simposium Penanggulangan nyeri pada persalinan, FK UI 1986 :

20. Bach TC. Anestesi dan Analgesia dalam kebidanan. Refeat. bagian Obstetri dan Ginekologi FK-USU. Medan, 1983 5-6.

21. Ranta R, jouppla P. The intensity of labor pain in grand multiparas. Acta-Obstet-Gynecol-Scand. March, 1995; 75; 250-254.

22. Felman et al. Relifing birth. Maternal responses to viewing of their second stage of labor.Image J. Nurs. 1992: 24; 27-31.

23. Iskandar, Sembalangi., Muhardi. Perkembangan persalinan tanpa nyeri di Jakarta. Dalam Simposium Penanggulangan nyeri pada persalinan, FK UI 1986: 127-129.

24. Iskandar, Sembalangi., Analgesik epidural pada pesalinan dalam Simposium Penanggulangannyeri pada persalinan, FK UI 1986 : 85 – 88

25. Lowe NK. Thepain and discomfort of labor and birth. Abstract. J-Obstet-Gynecol-Neonatal-Nurs jan 1996. 25; 82-92.

26. Booij LHDJ. The Development of painless Labour in Europe. Dalam Simposium Penanggulangan nyeri pada pada persalinan, FK UI 1986 : 117-125.

27. Childbirth Org. Expectations and Experiences of pain in Labour. Birth. June, 1993. 20 (2); 65-74.

28. madi BC, Sandall J, Bennet R, Mac Leod C. effect of famale relative Support in Labor. Birth March 1999;26: 4-8.

29. Phylis, A..Exercise during pregnancy / paintolerance during labor, Sciene Health Abstract, from Am. J. Obgyn, Maret 1989 : 707 – 712


30. Artal. Exercise and Pregnancy. Clinical Sport Med. April, 1992; 11: 363-367. 31. Ploeg JM, Vervest HAM, Liem AL, Schagen JH. Tras Cutaneus Nerve Stimulations

duringthe first stage of labor. Pain March 1996,3142; 75-78. 32. Iskandar, Sembalangi, Wulung. Penanggulangan nyeri persalinan. Dalam

penanggulangan nyeri pada persalinan. FK-UI. Jakarta, 1986. 85-88. 33. Spencer RT, Nichols LW,LIPkin GB. Drug theraoy in Maternal care. In: Clinical

Pharmacology and Nursing Management. 2nd ed. Lippincot, Philadelphia 1983; 1008-1009

34. Skibted L, lange AP. The need for pain relief in uncomplicated deliveriesin an Alternative Birth Center to an Obstetrics deliveri Ward. Pain, June 1991. 01934;183-186.

35. Wirawan S, hariasari AS. Efek kelahiran dengan anestesi terhadap Sikap ibu kepada anak. Dalam Simposium Penanggulangan nyeri pada persalinan, FK UI 1986 :99-102.

36. Marsh, GN. Pain in Labour in Modern Obstetric in General Practise, Ovford University Press, 1987 ; 293 –295.

37. darmansyah, I. Anti kolinergik dalam Farmakologi dan Terapi, ed. 2, bagian Farmakologi FK-UI, 1980 : 25 – 30.

38. Schats R. Deleterious Effect of Parturition Pain. dalam Simposium Penanggulangan nyeri pada persalinan, FK UI 1986 : 3-6.

39. Garret, AS.,Draper,VS. Hyoscine Butylbromida in Labor , The Practioner, May 1963;Vol. 190;653-656.

40. Akarmen R Some Observation on the treatmen of smoot muscle spasm of the femal genital organs. Wien. Med Wachr.1960: 110,2,42-43.

41. Schirmacher. The effect of the ganglion blocking agent Buscopan on the first stage of labor. Deutsches Medizinisches Journal. August 1952: 3 ; 15/16 ;336-338.

42. Boehringer Ingelheim, Buscopan Ampul, Monograph, PT Schering Indonesia, Jakarta

43. Ebel S. Parasimpatatolik. Obat Sintetik. Terjemahan :Mathilda dan Samhudi. Gajahmada University Press. 1992. 312-320.

44. Sittner B, Hudson DB, Grosman CC, Gaston JF. Adolescents perceptions during labor. Abstract. Clin Nurs Res feb 1998,7: 82-93.

45. Niven CA, Brodie EE. Memory for labor pain. Pain,June 1995. 2924; 387-392. 46. Sarumpaet SM. Besar sampel yang dibutuhkan dalam penelitian. Dalam:

Simanjuntak, Tanjung MT , Sahil MF,eds. Metodologi Penelitian Kedokteran, Bag. Obstet dan Ginekologi FK USU/RSPM Medan , 1998; 886-112.

47. Sihite E. Perbandingan luaran persalinan aktif dan konservatif dengan partograf pada primigravida. Tesis. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK.USU Univ. Sumatera Utara. Medan, 1997.

48. Hapidou EG. Responsiveeness to laboratory pain in woman as afunctuion of age. Pain . 1992, Feb;48: 177-181.

49. Leuxner E, Thomas J. Some Clinical experiences with spasmolitic Buscopan in Obstetrica. Abstract.Munch.med. Wschr.94.1952: 564.

50. Richter L. Clinical Experiences with the sapsmolitic Buscopan in Obstetrics. Abstract. Arztl.Wachr. 8, 1203. 1953.

51. Kuruvila S,Jasper P, Pedicayil A. A Randomized Control Trial of valethame bromida in Acceleration of labor. Int J Gynecol Obstet. June 1992;38 : 93-96.

52. Ranta P, spalding M, kangassarela T.Maternal Expectations and experiences of labor pain-options. Acta anesthesiology Scand. Jan, 1995:39; 60-66.

PEMBERIAN VALETAMAT BROMIDA DIBANDINGKAN HYOSCINE N...

Documents

Transcript of PEMBERIAN VALETAMAT BROMIDA DIBANDINGKAN HYOSCINE N...