PEMBERIAN TINDAKAN AMBULASI DINI TERHADAP...

PEMBERIAN TINDAKAN AMBULASI DINI TERHADAP PENURUNAN

INTENSITAS NYERI PADA ASUHAN KEPERAWATAN Nn. R

DENGAN POST LAPARATOMI DI RUANG BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KARANGANYAR

Disusun oleh :

HOSEA SRI HERNIAWAN ADJI

P13090

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2016

i

PEMBERIAN TINDAKAN AMBULASI DINI TERHADAP

PENURUNAN INTENSITAS NYERI PADA ASUHAN

KEPERAWATAN Ny. R DENGAN POST

LAPARATOMI DI RUANG BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KARANGANYAR

Karya Tulis Ilmiah

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan

Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

DISUSUN OLEH:

HOSEA SRI HERNIAWAN ADJI

NIM. P.13090

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUSMA HUSADA

SURAKARTA

2016

iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena berkat

rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis mampu menyelesaikan karya tulis ilmiah yang

berjudul ”Pemberian tindakan ambulasi dini terhadap penurunan intensitas nyeri Nn. R

dengan laparatomi di RSUD Karanganyar.”

Dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini penulis banyak mendapatkan

bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini

penulis mengucapkan terimakasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang

terhormat:

1. Ns. Wahyu Rima Agustin M. Kep, selaku Ketua STIkes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan kesempatan untuk menimba ilmu di STIkes

Kusuma Husada Surakarta.

2. Ns. Meri Okatriani M. Kep, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan

yang telah memberikan kesempatan untuk menimba di STIKes Kusuma

Husada Surakarta.

3. Ns. Alfyana Nadya R. M.Kep, selaku Sekretaris Program Studi DIII

Keperawatan yang telah memberikan kesempatan dan arahan untuk dapat

menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta.

4. Ns. Atiek Murhayati S.Kep,Ns,M.Kep selaku dosen pembimbing sekaligus

sebagai penguji yang telah membimbing penulis dengan cermat, memberikan

v

masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam membimbing serta

memfasilitasi penulis demi kesempurnaan studi kasus ini.

5. Ns.Anissa Cindy M.Kep Selaku dosen penguji yang telah membimbing

dengan cermat, membimbing penulis dengan cermat, memberikan masukan-

masukan ,inspirasi, perasaan nyaman dalam membimbing serta memfasilitasi

penulis demi kesempurnaan studi kasus ini.

6. Semua dosen program studi DIII Keperawtan STIKes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya

serta ilmu yang bermanfaat.

7. Kedua orang tuaku (Heruwanto dan Karni) berserta kakak yang selalu

memberikan kasih sayang, dukungan dan do’a serta menjadi inspirasi dan

memberikan semangat untuk menyelesaikan pendidikan DIII Keperawatan.

8. Mahasiswa satu angkatan khususnya kelas 3B Program studi DIII

Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta dan berbagai pihak yang

tidak mampu penulis sebutkan satu persatu yang memberikan dukungan.

Semoga laporan karya tulis ilmiah ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu

keperawatan dan kesehatan. Amin

Surakarta, 26 Mei 2016

Penulis

vi

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ........................................................................................ i

LEMBAR PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN ...................................... ii

LEMBAR PERSETUJUAN PROPOSAL APLIKASI RISET ........................ iii

KATA PENGANTAR ..................................................................................... vi

DAFTAR ISI .................................................................................................... viii

DAFTAR GAMBAR ....................................................................................... x

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... xi

BAB I PENDAHULUAN

A.Latar belakang ........................................................................... 1

B.Tujuan Penulisan ....................................................................... 3

C.Manfaat Penulisan ..................................................................... 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A.Tinjauan Teori ........................................................................... 6

1. Laparotomi ........................................................................... 6

2. Kerangka Teori ..................................................................... 10

3. Konsep Ambulasi Dini ......................................................... 13

B. Kerangka Teori .......................................................................... 15

BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A.Subyek Aplikasi Riset ................................................................ 16

B.Tempat dan Waktu ...................................................................... 16

C.Media Atau Alat Yang Digunakan ............................................ 16

D.Prosedur Tindakan Berdasarkan Aplikasi Riset ......................... 16

E.Alat Ukur Evaluasi Tindakan Aplikasi Riset .............................. 17

BAB IV LAPORAN KASUS

A.Pengkajian ................................................................................... 18

B.Perumusan Masalah ..................................................................... 26

C.Perencanaan ................................................................................. 28

D.Implementasi ............................................................................... 30

vii

E.Evaluasi ........................................................................................ 36

BAB V PEMBAHASAN

A.Pengkajian ................................................................................... 43

B.Diagnose Keperawatan ................................................................ 48

C.Perencanaan Keperawatan ........................................................... 51

D.Tindakan Keperawatan ................................................................ 53

E.Evaluasi Tindakan ........................................................................ 58

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

A.Kesimpulan .................................................................................. 64

B.Saran ............................................................................................ 66

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

viii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Skala Deskripsi ............................................................................. 12

Gambar 2.2 Skala Numeric .............................................................................. 12

Gambar 2.3 Skala Analog Visual ..................................................................... 13

Gambar 2.4 Kerangka Teori ............................................................................. 15

Gambar 3.1 Alat Ukur ...................................................................................... 17

Gambar 4.1 Genogram ..................................................................................... 19

ix

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Usulan judul

Lampiran 2. Lembar Konsultasi

Lampiran 3. Surat Pernyataan

Lampiran 4.Jurnal

Lampiran 5.Asuhan Keperawatan

Lampiran 6.Loog Book

Lampiran 7.Pendelegasian

Lampiran 8.Lembar Observasi Aplikasi Jurnal

Lampiran 9.Daftar Riwayat Hidup.

1

BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar belakang masalah

Nyeri merupakan pengalaman pribadi yang di ekspresikan secara

berbeda pada masing-masing individu. Memiliki pengalaman nyeri dalam skala

tertentu. Nyeri bersikap subyektif dan persepsikan individu berdasarkan

pengalamanya. Nyeri merupakan pengalamanya dan emosionalnya yang tidak

menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensional

Nyeri menjadi alasan yang paling umum bagi seseorang mencari perawatan

kesehatan karena dirasakan mengganggu dan menyulitkan mereka. Perawat

perlu mencari pendekatan yang paling efektif dalam upaya pengontrolan nyeri

(Potter, 2005).

Rasa nyeri merupakan stresor yang dapat menimbulkan ketegangan .

Individu akan merespon secara biologis dan perilaku yang menimbulkan

ketegangan. Individual akan meliputi perubahan keadaan umum, ekspresi

menurut Nugroho dan Rustinawati masalah keperawatan yang terjadi pada

pasien pasca laparotomi meliputi impairment. Nyeri yang hebat merupakan

gejala sisa yang diakibat opersasi region intra abdomen. Rasa nyeri merupakan

sensor yang dapat menimbulkan ketegangan. Individu akan merespon secara

biologis dan perilaku yang menimbulkan respon fisik dan psikitis. Respon fisik

meliputi perubahan keadaan umum. Ekspresi wajah, nadi, pernapasan, suhu

sikap badan dan apabila nyeri berada pada derajat berat dan dapat

2

menyebabkan kolaps kardiosvaskuler. Ambulasi sangat penting dilakukan pada

pasien pasca operasi karena jika pasien membatasi pergerakanya di tempat

tidur dan sama sekali tidak melakukan ambulasi pasien akan semakin sulit

berjalan. (kozier, 2010).

Mobilisasi dini sangat penting sebagian tindakan pengembalian secara

berangsur-angsur ke tahap sebelumnya. dampak mobilisasi yang tidak dapat di

lakukan dapat meyebabkan gangguan fungsi tubuh. Melalui mekanisme

tersebut ambulasi efektif menurunkan intensitas nyeri pasca operasi (Poter &

Perry, 2005). Menurut Nugroho (2010) dalam Rustianawati (2013) masalah

keperawatan yang terjadi pada pasien pasca laparatomi meliputi imparment

funcitional limitation, disability. meliputi nyeri akut di bagian lokasi operasi,

takut dan keterbatasan LGS (Lingkup Gerak sendi). Fungsional limitation

meliputi ketidakmampuan berdiri serta ambulasi dan disability meliputi

aktifitas terganggu karena keterbatasan gerak akibat akibat nyeri dan prosedur

medis. nyeri yang hebat merupakan gejala usia yang diakibatkan operasi regio

intra abdomen sekitar 60% pasien menderita nyeri sangat hebat 25% nyeri

sedang dan 15% nyeri ringan. hasil studi pendahuluan yang dilakukan pada

tanggal 4 Januari 2016 di Rumah Sakit Karanganyar didapatkan data pasien

Nn.R dengan diagnosa medis tumor akut pankreas yang menjalani perawatan

di Rumah Sakit post laparatomi dan mengeluh nyeri. Berdasarkan hasil studi

wawancara dengan perawat tentang pelaksanaan ambulasi dini di Rumah Sakit

Karanganyar.

3

Pelaksanaan ambulasi dini yang bertujuan untuk mengurangi intensitas

nyeri di kalangan perawat belum terpapar oleh teori tersebut. Berdasarkan latar

belakang diatas, penulis termotivasi untuk melakukan asuhan keperawatan

tentang “Pemberian tindakan ambulasi dini terhadap penurunan intensitas

nyeri pada Asuhan Keperawatan Nn. R dengan post laporatomi di ruang bedah

Kantil 1 RSUD Karanganyar”

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum

Mengaplikasikan tindakan ambulasi dini untuk mengurangi intensitas

nyeri pada post operasi laparotomi.

2. Tujuan khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan luka

Laparatomi

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien

dengan luka laparatomi

c. Penulis mampu menyusun diagnosa keperawatan pada pasien dengan

luka laparatomi

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada pasien dengan luka

laparatomi

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada pasien dengan luka

laparatomi

4

f. Penulis mampu melakukan analisa hasil tindakan ambulasi dini untuk

mengurangi intensitas nyeri yang dilakukan pada pasien post

laparotomi.

C. Manfaat penulis

1. Bagi penulis

Penulis dapat meningkatkan kemampuan dalam memberikan asuhan

keperawatan pada pasien Post operasi Laparatomi serta melengkapi

pengetahuan penulis dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah.

2. Bagi institusi

a. Rumah sakit

Karya Tulis Ilmiah di harapkan dapat di gunakan sebagai asuhan

dalam melakukan asuhan keperawatan khususnya bagi pasien dengan

luka laparatomi.

b. Instansi akademik

Digunakan sebaga informasi bagi istitusi pendidikan dalam

pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan di masa yang akan

datang, tenang penurunan intensitas nyeri pada pasien post operasi

luka laparatomi.

c. Bagi pasien dan keluarga

Pasien dan keluarga mendapatkan informasi dan pengetahuan tentang

cara mengontrol penurunan nyeri pasca bedah luka Laparatomi.

5

3. Bagi pembaca

Sebagai sumber informasi bagi pembaca tentang penyakit dan cara

perawatan pasien dengan nyeri post operasi laparatomi.

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan teori

1. Laparatomi

a. Definisi

Laparatomi adalah suatu tindakan pembedahan dengan cara

membuka dinding abdomen untuk mencapai isi rongga abdomen

(Jitowiyono, 2010).

b. Etiologi

Indikasi laparatomi adalah trauma abdomen (tumpul atau

tajam) ruptu hepar, peritonis, perdarahan saluran pencemasan,

sumbatan pada usus halus dan besar massa pada abdomen

(Jitowiyono, 2010).

Kasus-kasus yang dapat pada kasus laparatomi yaitu

:hernomotomi, gastrektomi, kolestoduodenostomi, hepaterektomi,

splenoraqi, apendektomi, kolostomi dan fitulkotomi atau fistulektomi

(Jitowiyono, 2010).

c. Proses penyembuhan luka pasca laparatomi

Penyembuhan luka post operasi ialah sama proses fisiologi

penyembuhan luka meliputi: respon inflamasi akut terhadap cedera,

fase destruktif fase prolelatif, dan fasematurasi (Morison 2004;

Arisanty, 2012)

7

Menurut Jitowiyono (2010), proses penyembuhan luka pacsa

operasi laparatomi terdiri dari:

1) Fase pertama berlangsung sampai hari ke 3. Batang leukosit

banyak yang rusak /rapuh.

2) Fase kedua, dari hari ke3 sampai hari ke 14. Pengisian oleh

kolagen, seluruh pinggiran selepitel timbul sempurna dalam 1

minggu, jaringan baru tumbuh dengan kuat dan kemerahan.

3) Fase ketiga, sekitar 2 sampai 10 minggu. Kolagen terus-menerus di

timbun, timbul jaringan – jaringan baru dan otot dapat di gunakan

kembali.

d. Komplikasi pasca laparatomi

1) Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan trombolebitis post

operasi biasanya timbul 7-14 hari setelah operasi. Bahaya berat

trombolebetis timbul bila darah tersebut lepas dari dinding

pembuluh darah vena dan ikut aliran darah sebagai emboli keparu-

paru hati dan otak. Pencegahan tromboplesbitis yaitu latihan kaki

post operasi ambulasi dini.

2) Buruknya intregritas kulit sehubungan dengan luka infeksi.

Infeksi luka sering muncul pada 36-46 jam. organisme paling

sering menimbulkan infeksi adalah stapilokokusaurens, organism,

gram positif.

8

e. Pengkaijan yang di lakukan post laparatomi adalah:

1) Respirasi

Bagaimana saluran pernafasan, jenis pernafasan, bunyi pernafasan.

2) Sirkulasi

nadi, tekanan darah, dan suhu warna kulit dan refill kapiler.

3) Pernapasan: tingkat kesadaran

4) Peralatan

Monitor yang terpasang dan cairan infuse atau transfuse.

5) Rasa nyaman

Rasa sakit, mual, muntah, posisi pasien, dan fasilitas ventilasi

(sugeng, 2012).

f. Diagnosa keperawatan

Menurut doegoes (2000):

1) Nyeri akut berhubungan dengan trauma pembedahan

2) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan adanya

Intregritas kulit.

3) Kerusakan intregitas kulit

4) Resiko tinggi konstipasi atau diare berhubungan dengan abdomen

lemahnya otot-otot abdomen.

5) Kurannya pengetahuan tentang kondisi, dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kurangnya informasi.

9

g. Intervensi

1) Nyeri akut b. d dengan trauma pembedahan

a) Lakukan pengajian yang komperhensif.

b) Ajurkan penggunaan teknik nonfarmakologi.

c) Pemberian analgesic.

d) Observasi TTV

2) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan insisi

bedah.

a) Pantau tanda gejala infeksi

b) Pantau hasil laboraorium

c) Perawatan luka insisi

d) Berikan terapi antibiotic bila di perlukan.

3) Kerusakan intregritas kulit

kedalaman, ada tidaknya eksudat.

b) Lakukan perawatan luka dan kulit secara rutin.

c) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antibiotic.

d) Ajarkan perawatan luka insisi pembedahan (Wilkinson,

2011).

4) Resiko tinggi konstipasi atau diare berhubungan dengan abdomen

lemahnya otot-otot abdomen

a) Kumpulkan data dasar mengenai program defekasi aktifitas

dan pengobatan.

10

b) Kaji dan dokumentasikan keadaan pasca operasi (Wilkinson,

2011).

5) Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

a) Periksa keakuratan umpan balik untuk memastikan pasien

memahamai.

b) berikan penyuluhan sesuai tingkat pemahaman pasien

(Wilkson, 2011).

2.Kerangka teori

Konsep nyeri antara lain :

a. Pengertian nyeri

Menurut Melzack dan Wall (1988), dalam Andarmoyo (2013) nyeri

adalah pengalaman pribadi subyektif yang di lakukan oleh budaya,

perepsi, seseorang, perhatian dan variable – variable lainnya.

b. Sifat nyeri

Nyeri bersifat subyektif dan individual. Nyeri adalah segala sesuatu

tentang yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi

kapan saja. mc mohan menemukan empat antara lain: nyeri bersifat

individual, tidak menyenangkan, merupakan kekuatan yang

mendominasikan dan bersifat tidak berkesudahan. (Andarmoyo,

2013).

11

c. Klasifikasi nyeri

1) Nyeri akut

Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi setelah cedera akut, penyakit

atau intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat dengan

intensitas yang bervariasi. Nyeri akut berhenti dengan sendirinya

(self-limiting) dan akhirnya menghilang dengan atau tanpa

pengobatan setelah keadaan pulih pada area yang terjadi

kerusakan. (Andarmoyo, 2013

2) Nyeri kronis

Nyeri kronis adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap

sepanjang suatu periode waktu. Nyeri kronik berlangsung lama,

intensitas bervariasi dan biasanya lebih dari 6 bulan. Nyeri kronik

dapat tidak mempunyai awitan yang di tetapkan dengan tepat dan

sering sulit untuk di obati karena biasanya nyeri ini tidak

memberikan respons terhadap pengobatan yang diarahkannya.

Fisiologi nyeri proses terjadinya nyeri merupakan suatu

tindakan yang rumit. nyeri di rasakan sampai berapa derajat

tergantung pada interaksi antara system analgesic tubuh dan

transmisisi temsaraf serta interpretasitimulus.

12

d. Penilaian respon intensitas nyeri penilaian intensitas nyeri dapat

dilakukan dengan mengunakan skala sebagai berikut :

1) Skala deskripsi

Skala deskripsi merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri

yang lebih objektif

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Gambar 2.1 Skala deskripsi

2) Skala 12 numeric

skala penulian numeric lebih digunakan sebagai pengganti alat

pendeskripsi kata.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Gambar 2.2 Skala numeric

3) Skala analog visual

skala analog visual adalah suatu garis lurus horizontal sepanjang 10

cm, yang mewakili intensitas nyeri yang terus-menerus.

Tidak

nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat

terkontrol

Nyeri

berat tidak

terkontrol

Tidak

nyeri Nyeri sedang Nyeri

hebat

13

Gambar 2.3 Skala analog visual

e. Strategi penatalaksanaan nyeri

1) Managemen nyeri nonfarmakologi

2) Distraksi

3) Ambulasidini

f. Patofisiologi nyeri

Persepsi nyeri di antarkan oleh neuron khusus yang tertindak sebagai

reseptor, pendeteksi, stimulus, enguat, dan penghantar menuju system saraf

pusat. (serabut C) (mubarok, 2007).

3. Konsep ambulasi Dini

a. Definisi

Ambulasi adalah latihan yang paling dimana pasien yang di rawat di rumah

sakit dapat berpartisipasi kecuali dikontraindikasikan oleh kondisi pasien.

(Kozier , 2010).

b. Manfaatambulasidini

Ambulasi dini merupakan komponen penting dalam perawatan paska

operasi. Menurut beberapa literature ambulasi antara lain:

1) Menurunkan insiden komplikasi pasca operasi

2) Mengurangi komplikasi respirasi dan sirkulasi

Tidak

nyeri

nyeri

sangat

hebat

14

3) Mempercepat pemulihan peristaltic usus dan kemungkinan distensi

abdomen.

4) Mempercepat proses pemulihan pasien pasca operasi

5) Mengurangi tekanan pada kulit

6) Penurunan intensitas nyeri

7) Frekuensi nadi dan suhu tubuh kembali normal (potter &perry 2006)

c. Persiapan ambulasi

1) Latihan berjalan

a) klien di latih untuk duduk

b) perhatiakan klien pada turun pada tempat tidur

c) istrirahat sebentar

d) Mula-mula klien di geser ketepi tempat tidur dan di bantui duduk.

d. Faktor-faktor yang mempengaruhi pelaksanaan ambulasi dini pasien post

laparatomi.

1) kondisi pasien

2) emosi

3) gaya hidup

4) dukungan social

5) pengetahuan

15

B. Kerangka teori

Gambar 2.4 Kerangka Teori

(Andarmoyo, 2013 ; Dongoes, 2000, Jitowiyono, 2010 ; Mubarok, 2007)

Trauma

abdomen

Massa abdomen Internal

blooding

Laparatomi

Nyeri Resiko

infeksi

Kerusakan

intergritas kulit

Non

farmakologi

Farmakologi

Ambulasi

dini

Ditraksi Bimbingan

antisipasi

Mengurangi

mediator kimiawi

Menghambat prostalgandin

menembus sel

Di bawa ke konteks

sensori somatik :

persepsi

Menimilkan transmisi

saraf nyeri ( serabut C,

serabut A, Delta) ke STT.

Strategi kognitif untuk

mengurangi nyeri

Nyeri berkurang

16

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Subjek aplikasi riset

Subyek dari aplikasi riset adalah Nn. R umur 16 tahun dengan post

laparatomi.

B. Tempat dan waktu

Aplikasi riset ini di lakukan di Rumah sakit umum daerah karanganyar pada

tanggal 4 - 16 Januari 2016.

C. Media dan alat yang di gunakan

Dalam aplikasi riset ini media dan alat yang di gunakan: skala NRS (Numeric

Rating Scale) dan lembar observasi.

D. Prosedur tindakan

Prosedur tindakan yang di lakukan pada aplikasi riset tentang pengaruh

kegiatan ini minimal 6 jam setelah operasi.

1. Prosedur ambulasi dini yang di lakukan :

- Menggerakan lengan dan tangan

- Menggerakan ujung jari

- Mengangkat tumit, menekuk dan menggeser kaki

- Miring kanan kiri

17

2. Setelah 24 jam melakukan mobilisasi dini sebagai berikut :

Latihan duduk semi flower bapak duduk lebih dari 5 menit.

3. setelah 36 jam bapak mulai:

- Belajar berjalan

- Melakukan aktifitas mandiri

E. Alat ukur

NRS (Numerical Ranting Scale)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

tidak nyeri nyeri ringan nyeri sedang nyeri berat nyeri berat

terkontrol tidak terkontrol Gambar 3.1 Alat ukur

Keterangan :

0 : Tidak nyeri.

1-3 : Nyeri ringan

Secara obyektif pasien mendesis, menyeringi, dapat menunjukan

lokasi nyeri, dapat mendiskripsikan, dapat mengikuti perintah

dengan baik.

7-9 : Nyeri berat

Secara obyektf klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah

tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukan lokasi

nyeri, tidak dapat mendeskripsikan, tidak dapat di atasi dengan

alih posisi nafas panjang dan distraksi.

10 : Nyeri sangat berat

Pasien sudah tidak mampu lagi berkomnikasi memukul.

18

BAB IV

LAPORAN KASUS

Dalam bab ini menjelaskan Asuhan Keperawatan yang dilakukan pada Nn.

R dengan post operasi laparatomi atas indikasi appendisitis. Pengkajian dilakukan

pada tanggal 06 Januari 2016 pada pukul 08:10 WIB data diperoleh dari

alloanamnesa dan autoanamnesa, observasi langsung, pemeriksaan fisik,

menelaah catatan medis dan catatan perawat, sedangkan pengelolaan kasus

dilakukan 3 hari pada tanggal 06-08 Januari 2016. Asuhan keperawatan ini

berdasarkan dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan

evaluasi.

A. Pengkajian

Hasil pengkajian didapatkan data identitas pasien, bahwa pasien

bernama Nn. R umur 16 tahun, agama islam, pendidikan SMA, pekerjaan

pelajar, alamat Jongkang, Karanganyar, Jawa Tengah, tanggal masuk 02

Januari 2016 dengan diagnosa medis appendisitis, No. Registrasi 2343xx,

dokter yang merawat adalah dokter H. Ibunya yang bertanggung jawab

adalah Nn. R 47 tahun, pendidikan SMP, pekerjaan ibu rumah tangga, alamat

Jongkang, Karanganyar, Jawa Tengah, hubungan dengan pasien adalah ibu.

Hasil pengkajian, keluhan utama adalah nyeri pada daerah luka

operasi. Pada riwayat penyakit sekarang didapatkan, sejak 2 hari sebelum

masuk rumah sakit pasien mengeluh sakit perut, setelah itu pada tanggal 2

januari 2016, pasien dibawa ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan

19

perut sakit dan nyeri terutama pada bagian perut kanan bawah dan badan

lemas. Hasil pemeriksaan : TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/menit, S: 360C, RR:

22 x/menit dan di IGD mendapat terapi infus RL 20 TPM, ranitidine 50

mg/12 jam, santagesik 2x500 mg/8 jam. Pada jam 17:00 pasien dipindah ke

bangsal kanthil 1, kemudian terapi selanjutnya pasien akan di operasi pada

tanggal 5 januari 2016.

Pengkajian penyakit dahulu didapatkan data pasien pernah menderita

penyakit DBD pada umur 12 tahun, sudah kedua kali pasien masuk rumah

sakit, pasien tidak mempunyai alergi baik alergi obat-obatan maupun alergi

makanan. Keluarga pasien mengatakan waktu kanak-kanak pasien

mendapatkan imunisasi lengkap. Pasien tidak mempunyai penyakit keturunan

dari keluarga baik diabetes melitus maupun hipertensi. Pasien juga tidak

mempunyai kebiasaan seperti merokok dan alkoholisme. Pasien anak ke-4

dari 8 bersaudara, pasien mempunyai 2 kakak perempuan, 2 kakak laki-laki

dan 2 adik laki-laki, 1 perempuan.

20

Keterangan:

X : meninggal : perempuan

: pasien : tinggal serumah

: laki – laki

Hasil pengkajian kesehatan lingkungan didapatkan data bahwa

lingkungan sekitar rumahnya bersih dekat dengan jalan raya dan tidak ada

pencemaran limbah pabrik.

Pengkajian pola kesehatan fungsioanal menurut Gordon, pola persepsi

dan pemeliharaan kesehatan, pasien mengatakan bahwa sehat itu penting.

Pasien menjaga kesehatan diri dan lingkungannya dengan cara rutin

membersihkan lingkungan disekitar tempat tinggalnya, dan selalu cuci tangan

sebelum dan sesudah makan, saat ada anggota keluarga yang sakit pasien

segera membawa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat.

Pola nutrisi dan metabolisme, sebelum sakit pasien mengatakan

makan 3 x sehari dengan nasi, lauk, sayur setiap makan satu porsi habis,

minum 5-7 gelas/hari, dan tidak ada keluhan. Selama sakit pasien mengatakan

makan 3 x sehari dengan bubur, minum 3-4 gelas/hari, setiap makan 1 porsi

habis yang diberikan dari rumah sakit dan tidak ada keluhan.

Pola eliminasi, sebelum sakit BAK frekuensi 3-5 kali sehari, sekali

BAK mengeluarkan urine ± 1500 cc, warna jernih dan tidak ada keluhan.

BAB sebelum sakit, frekuensi 1 kali sehari konsistensi lunak, warna kuning,

21

berbau khas, dan tidak ada keluhan. Pola eliminasi selama sakit terpasang

DC, sekali BAK mengeluarkan urine ± 1400 cc/hari, warna kuning pucat dan

tidak ada keluhan. BAB selama sakit frekuensi 2 hari sekali, konsistensi agak

keras, warna kuning kecoklatan, berbau khas dan perut terasa penuh.

Pola aktivitas dan latihan kemampuan perawatan diri, sebelum sakit

semua aktivitas seperti makan/minum, toileting, berpakaian, mobilisasi

ditempat tidur, berpindah dan ambulasi/ROM didapat score 0 atau mandiri.

Sedangkan kemampuan perawatan diri selama sakit seperti makan/minum,

toileting, berpakaian, mobilisasi ditempat tidur, berpindah dan

ambulasi/ROM didapat score 2 atau dibantu dengan orang lain.

Pola istirahat tidur, sebelum sakit pasien mengatakan jarang tidur

siang, tidur malam pukul 22:00 dan bangun jam 05:00 tidur 7 – 8 jam/hari,

tidur dengan nyenyak dan nyaman dan tidak ada gangguan tidur, sedangkan

selama sakit pasien mengatakan susah tidur siang dan tidur malam ± 4 jam,

pasien sering terbangun karena nyeri pada perut, kondisi tidur pasien kurang,

mata terlihat sayu kemerahan, mata terlihat hitam berkantung dan mata

terlihat cowong, pasien sering menguap.

Pola kognitif dan perseptual sebelum sakit pasien tidak ada masalah

pada kelima panca indera, tidak ada gangguan pendengaran, penglihatan,

penciuman, maupun pada indera lainnya. Selama sakit pasien mengatakan

nyeri pada perut (daerah post operasi). Pengkajian karakteristik nyeri

(PQRST) didapatkan. Pasien mengatakan nyeri, Provocate pada saat badan

digerak-gerakkan, Quality nyeri seperti tertusuk-tusuk, Region nyeri pada

22

area luka operasi (perut), Scale pasien mengatakan skala nyeri 6, Time nyeri

dirasakan hilang timbul durasi nyeri 4-6 menit. Pasien tampak menahan sakit

jika ingin berganti posisi, pasien meringis kesakitan, pasien terlihat

melindungi area luka, pasien gelisah, cemas, pasien sangat berhati-hati

menggerakkan kaki dan badannya.

Pola persepsi konsep diri, pasien mengatakan bahwa dirinya merasa

berharga karena dijenguk sanak saudaranya, tetangganya dan juga teman-

teman sekolahnya. Pasien merasa takut dan cemas apabila bekas operasi

diperutnya tidak bisa kembali normal. Pasien mengatakan khawatir dengan

luka operasi pada perutnya. Pasien mengatakan ingin menjadi anak yang baik,

yang dapat berbakti pada orang tua, terutama ibu, namun dengan kondisi

sekarang ini apa mungkin saya dapat melakukan tugas saya dengan baik,

merawat ibu, berangkat sekolah dan membantu ibu dirumah. Pasien

mengatakan bahwa saya seorang anak perempuan dari 8 bersaudara, apapun

yang terjadi pada diri saya merupakan jalan yang telah digariskan oleh Tuhan.

Pasien mengatakan saya sebagai anak, dan seorang mahasiswa, tetapi dengan

kondisi saya yang sekarang ini saya sudah merepotkan banyak orang dan saya

tidak bisa berangkat sekolah.

Pola hubungan peran, sebelum sakit dan selama sakit pasien

mengatakan ia sebagai anak, hubungan dengan keluarga harmonis, setiap

mengambil keputusan selalu dimusyawarahkan. Hubungan dengan

masyarakat baik pasien selalu mengikuti karang taruna dan kerja bakti.

23

Pola seksualitas reproduksi Nn. R berjenis kelamin perempuan, pasien

mengatakan menstruasi kurang lebih 28 hari sekali, pasien juga mengatakan

kalau dia anak keempat dari 8 bersaudara, 2 kakak perempuan, 2 kakak laki-

laki dan 2 adik laki-laki, 1 perempuan Usia saya 16 tahun.

Pola mekanisme koping, sebelum sakit dan selama sakit pasien

mengatakan jika ada masalah dengannya selalu bercerita dengan keluarganya

dan mencari solusi jalan keluarnya bersama-sama. Dan selama dirawat

dirumah sakit pasien mengatasi penyakitnya saat ini dengan mengikuti aturan

atau perintah dari dokter dan juga perawat.

Pola nilai dan keyakinan, pasien mengatakan saya beragama islam,

saat sakit seperti ini pasien merasa terganggu untuk beribadah karena

kelemahan anggota badannya, tetapi saya tetap mengerjakan ibadah sholat 5

waktu sebisa dan semampu saya, karena saya yakin dengan sholat dan berdoa

akan segera sembuh.

Hasil pengkajian fisik yang dilakukan didapatkan, keadaan umum/

penampilan umum pasien lemah, kesadaran composmentis, hasil GCS 15 E:4

M:6 V:5, tanda-tanda vital tekanan darah pasien 110/70 mmHg, Nadi 88 kali

permenit. Irama teratur, pernafasan 24 kali permenit, suhu 36⁰C.

Pemeriksaan kepala, bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih

tidak ada ketombe, tidak ada lesi, rambut bersih, tidak ada kutu rambut,

rambut berwarna hitam. Muka, pada pengkajian mata didapatkan palpebra

tidak ada oedema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,

diameter kanan kiri ± 2 mm, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

24

Hidung, bulu hitam bersih, tidak ada sekret. Mulut didapatkan data mulut

tampak simetris, tidak ada stomatitis, mulut bersih, tidak ada gangguan

pengecapan pada lidah, tidak ada tonsil, palatum tampak bersih, mukosa bibir

kering. Gigi, didapatkan data gigi tidak ada caries, tidak ada gigi palsu, tidak

ada perdarahan pada gigi dan gusi. Telinga, pada pengkajian telinga

didapatkan data telinga tampak bersih, ada serumen, telinga simetris, tidak

ada gangguan pendengaran, tidak menggunakan alat bantu dengar. Leher,

pada pemeriksaan leher ditemukan tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada

pembesaran kelenjar limfe, tidak ada kaku kuduk.

Dada, pada pemeriksaan paru-paru saat dilakukan pemeriksaan

inspeksi didapatkan bentuk dada simetris pengembangan paru kanan kiri

sama. Palpasi didapatkan vokal fremitus kanan, kiri sama. Perkusi paru

kanan/kiri sonor. Auskultasi suara paru normal, tidak ada bunyi tambahan.

Pada pemeriksaaan jantung saat dilakukan inspeksi didapatkan bentuk dada

simetris, ictus cordis tidak tampak. Palpasi didapatkan ictus cordis teraba di

SIC V. Perkusi jantung pekak. Auskultasi didapatkan bunyi jantung I/II murni

reguler.

Abdomen saat dilakukan pemeriksaan inspeksi didapatkan, perut

simetris, ada bekas jahitan, panjang jahitan 10 cm dengan 10 jahitan, tampak

kemerahan (rubor) disekitar luka, kolor pada area sekitar luka operasi perut

bekas operasi tertutup kassa. Auskultasi bising usus 18 kali/menit.Perkusi

didapatkan kuadran I redup, II, III, IV tympani. Palpasi nyeri tekan pada

25

abdomen. Genetalia tidak dilakukan pemeriksaan, terpasang kateter. Rektum

tidak terkaji.

Pemeriksaan ektremitas atas, tangan kanan terpasang infus asering

500mg/ 20 tpm, kekuatan otot 5 ada gerakan penuh, dapat menggerakan sendi

melawan gravitasi, disertai kemampuan otot terhadap tahanan ringan,

capillary reffil ≤ 2 detik, tidak ada perubahan bentuk tulang, perabaan akral

hangat. Pemeriksaan ektremitas kiri atas, kekuatan otot 5 yang artinya dapat

menggerakan sendi melawan gravitasi, disertai kemampuan otot terhadap

tahanan ringan, capillary reffil ≤ 2 detik, tidak ada perubahan bentuk tulang,

perabaan akral hangat. Ektremitas kiri bawah, kekuatan otot 4 yang artinya

sedikit sakit saat ada tarikan otot, capillary reffil ≤ 2 detik, tidak terdapat

perubahan bentuk tulang, perabaan akral hangat. Ektremiras kanan bawah,

kekuatan otot 4, capillary reffil ≤ 2 detik, tidak terdapat perubahan bentuk

tulang, perabaan akral hangat.

Hasil pemeriksaan laboratorium tangal 04 Januari 2016 menunjukkan.

Hemoglobin 11,2 g/dl (nilai normal 12.0-16.0). Hematokrit 35,1 % (nilai

normal 32,0-44,0). Eritrosit 4,70 juta/µl (nilai normal 4,00-5,00). Leukosit

9,28 ribu/µl (nilai normal 5-10). Trombosit 334 ribu/µl (nilai normal 150-

450).

Laporan hasil pemeriksaan radiologi (USG) pada tanggal 04 Januari

2016. Hasilnya pada waktu dilakukan USG abdomen tempat MC burney

gambaran proses radang (appendisitis sub akut).

26

Terapi medis yang diberikan selama pengelolaan kasus pada hari

kamis 06 Januari 2016 sampai dengan hari Sabtu 09 Januari 2016 yaitu,

cairan asering 500 mg/ 20 tpm golongan larutan elektrolit fungsinya untuk

sebagai nutrien dan pengobatan asidosis yang berhubungan dengan dehidrasi

dan kehilangan ion alkali dalam tubuh. Infus RL 500 ml/16 tpm golongan

larutan elektrolit, fungsinya sebagai nutrien untuk tubuh, pengganti cairan

yang tidak dapat masuk kedalam tubuh. Metronidazole 500 mg/8 jam

golongan antibiotik fungsinya untuk pencegahan infeksi anaerob sebelum dan

sesudah operasi. Cefotaxime 1000 mg/12 jam golongan antibiotik fungsinya

untuk infeksi abdomen. Santagesik 2x500 mg/8 jam golongan analgesik

fungsinya untuk pereda nyeri. Ranitidine 50 mg/12 jam golongan antasida

fungsi pengobatan jangka tukak duedenum aktif, tukak lambung aktif

mengurangi gejala refluksi esofagitis. Kaltropen supp 100 mg/8 jam golongan

anti inflamasi fungsinya untuk mengobati gejala-gejala artritis rematoid dan

osteoritis.

B. Perumusan Masalah

Setelah dilakukan analisa terhadap data pengkajian pada hari Rabu 06

Januari 2016 pukul 08:00 WIB diperoleh data subjektif antara lain pasien

mengatakan nyeri pada luka bekas operasi. Pengkajian karakteristik nyeri

(PQRST), pasien mengatakan nyeri, Provocate nyeri muncul saat badan

digerak-gerakkan, Quality nyeri seperti tertusuk-tusuk, Region nyeri di

rasakan pada bagian perut, Scale skala nyeri 6. Time nyeri dirasakan hilang

timbul berlangsung 4-6 menit. Selain data subyektif juga didapatkan data

27

objektif sebagai berikut pasien terlihat meringis menahan sakit, pergerakkan

terlihat sangat hati-hati, pasien selalu melindungi area nyeri (perut). Tekanan

darah 110/70 mmHg. Nadi 88x/menit. Pernafasan 22 x/menit. Suhu 36,5⁰C.

Berdasarkan analisa data menunjukkan bahwa nyeri merupakan prioritas

utama, sehingga dapat ditegakkan diagnosa keperawatan yaitu nyeri akut

berhubungan dengan agen cidera fisik (post operasi laparatomi).

Pada pukul 08:15 WB diperoleh data subyektif antara lain pasien

mengatakan susah tidur dan hanya tidur 4 jam/hari. Data objektif didapatkan

pasien terlihat pucat, mata terlihat sayu kemerahan,mata terlihat hitam

berkantung dan mata terlihat miring, pasien sering menguap. Sehingga dapat

ditegakkan diagnosa keperawatan gangguan pola tidur berhubungan dengan

kurang kontrol tidur (nyeri).

Pada pukul 08:30 WIB didapatkan data subjektif pasien mengatakan

tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri karena nyeri bekas operasi di

perut. Data objektif didapatkan pasien terlihat kesulitan menggerakkan-

gerakkan badannya, dalam aktivitasnya klien tampak dibantu oleh

keluarganya, pola aktivitasnya 2. Sehingga dapat ditegakkan diagnosa

keperawatan yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan

fisik (post operasi laparatomi).

Pada pukul 08:40 WIB didapatkan data subjektif pasien mengatakan

ada luka operasi di perut. Data objektif didapatkan perut pasien simetris, ada

bekas jahitan, panjang jahitan 10 cm dengan 10 jahitan, terlihat kemerahan

(rubor) disekitar luka, kolor (panas) pada area sekitar luka operasi perut

28

bekas operasi tertutup kassa. Sehingga dapat ditegakkan diagnosa

keperawatan yaitu resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif.

C. Perencanaan

Perencanaan dari masalah keperawatan pada hari Rabu 06 Januari

2016 penulis menyusun suatu intervensi sebagai tindak lanjut pelaksanaan

asuhan keperawatan pada Nn. R dengan diangnosa nyeri akut berhubungan

dengan agen cidera fisik (post operasi laparatomi) dengan tujuan setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri Nn. R

berkurang bahkan hilang dengan kriteria hasil pasien mengungkapkan

penurunan rasa nyeri, skala nyeri turun 2 bahkan 1, pasien merasa nyaman,

pasien mampu mengontrol nyeri, pasien terlihat rileks, pasien mampu

mengontrol nyeri dengan teknik non-farmakologi (tarik nafas dalam).

Intervensi yang dilakukan yaitu kaji karakteristik nyeri pasien (PQRST)

dengan rasionalisasi untuk mengetahui skala nyeri, berikan kesempatan

waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi nyaman dengan

rasionalisasi memberi kenyamanan pada pasien untuk istirahat, ajarkan pasien

untuk melakukan tarik napas dalam ketika nyeri muncul dengan rasionalisasi

mampu melakukan nafas dalam kembali rileks dan nyaman. Kolaborasi

pemberian obat analgesik pereda nyeri (santagesik 2x500 mg/8 jam) dengan

rasionalisasi untuk mengobati rasa sakit.

Perencanaan dari masalah keperawatan pada hari Rabu tanggal 06

Januari 2016 penulis menyusun suatu intervensi sebagai tindak lanjut

29

pelaksanaan asuhan keperawatan pada Nn. R dengan diangnosa keperawatan

gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur (nyeri) dengan

tujuan setelah dilakukan tindakan keperawtan selama 3 x 24 jam diharapkan

masalah gangguan pola tidur dapat teratasi dengan kriteria hasil jumlah tidur

pasien dalam batas normal 7-8 jam/hari, perasaan segar sesudah tidur (mata

tidak cowong, mata tidak berkantung, wajah terlihat segar). Intervensi yang

dilakukan yaitu monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari dengan

rasionalisasi untuk memonitor kebutuhan tidur pasien, ciptakan lingkungan

yang nyaman dengan rasionalisasi untuk menjaga kualitas tidur yang nyaman,

jelaskan pentingnya tidur yang adekuat dengan rasionalisasi untuk

memberikan pengetahuan kepada keluarga dan pasien tentang pentingnya

tidur yang adekuat.




hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik (post operasi

laparatomi) dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

3x24 jam diharapkan masalah hambatan mobilitas fisik (post operasi

laparatomi) dapat teratasi dengan kriteria hasil pasien mampu melakukan

mobilitas secara mandiri. Intervensi yang dilakukan yaitu monitor vital sign

dengan rasionalisasi untuk mengetahui tanda-tanda vital pasien, latih pasien

dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

dengan rasionalisasi untuk meningkatkan kekuatan otot, ajarkan pasien

30

bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan dengan

rasionalisasi untuk menambah wawasan dalam meningkatkan kekuatan otot,

kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi dengan rasionalisasi sebagai

suatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan/

meningkatkan mobilitas pasien.




resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif dengan tujuan setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah resiko

infeksi dapat teratasi dengan kriteria hasil tidak ada tanda-tanda infeksi, luka

kering, nyeri tekan berkurang, leukosit dalam batas normal (500-1000).

Intervensi yang dilakukan yaitu monitor tanda dan gejala infeksi dengan

rasionalisasi untuk mengetahui tanda dan gejala infeksi, pertahankan tekhnik

apsesis dengan rasionalisasi untuk mencegah infeksi (mikroorganisme),

lakukan perawatan luka dengan rasionalisasi untuk merawat luka supaya tidak

terkena infeksi dan cepat sembuh, kolaborasi dengan dr terkait pemberian

antibiotik dengan rasionalisasi untuk mencegah terjadinya infeksi.

D. Implementasi

Tindakan keperawatan dilaksanakan untuk mengatasi masalah

keperawatan berdasarkan rencana tindakan tersebut maka dilakukan tindakan

keperawatan

31

Pada hari rabu 06 Januari 2016 sebagai tindak lanjut pelaksanaan

asuhan keperawatan Nn. R dilakukan implementasi jam 08:30 WIB mengkaji

karakteristik nyeri (PQRST) pasien mengatakan nyeri, Provocate pasien

mengatakan nyeri muncul saat badan digerak-gerakkan, Quality pasien

mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk, Region nyeri pada bagian perut(luka

operasi), Scale pasien mengatakan nyeri skala 6, Time nyeri dirasakan hilang

timbul durasi nyeri berlangsung ± 4-6 menit, pasien terlihat meringis

menahan nyeri, pasien melindungi area nyeri, pasien sangat berhati-hati.

Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 88 x/menit, pernafasan 22 x/menit, suhu

36 ⁰C. Pukul 08:40 mengajarkan pasien untuk melakukan tarik nafas dalam

ketika nyeri muncul, pasien mengatakan bersedia untuk diajarkan cara tarik

nafas dalam, pasien melakukan tarik nafas dalam, pasien terlihat meringis

menahan nyeri. Pukul 08:50 WIB memberikan posisi yang nyaman, pasien

mengatakan bersedia diberikan posisi yang nyaman, pasien tampak lebih

rileks,

Pukul 09:00 WIB mengkolaborasikan pemberian obat analgetik

pereda nyeri santagesik 2x500 mg/8 jam, pasien mengatakan bersedia untuk

diinjeksi dimasukkan obat pereda nyeri, obat santagesik masuk melalui selang

infus, 30 menit kemudian pasien terlihat nyaman karena reaksi dari obat.

Pukul 10:00 WIB memonitor tanda-tanda vital, pasien mengatakan

bersedia untuk dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, Tekanan darah

110/70 mmHg, Nadi 87 x/menit, pernafasan 22 x/menit, suhu 36 ⁰C. Pukul

10:10 WIB mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi, pasien

32

mengatakan bersedia untuk dikaji kemampuan mobilisasinya , pasien terlihat

sangat berhati-hati menggerakan tubuhnya. Pukul 10:20 WIB mengajarkan

pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan, pasien

mengatakan bersedia untuk berlatih menggerak-gerakkan tubuhnya, pasien

terlihat mulai dapat menggerak-gerakan tubuhnya seperti miring kanan-kiri.

Pukul 11:20 WIB memonitor/mengkaji tanda dan gejala infeksi,

pasien mengatakan ada luka bekas operasi di perut, perut pasien simetris, ada

bekas jahitan, panjang jahitan 10 cm dengan 10 jahitan, tampak kemerahan

(rubor) disekitar luka, kolor pada area sekitar luka operasi perut bekas operasi

tertutup kassa. Pukul 11:30 WIB memberikan obat antibiotik, pasien

mengatakan bersedia untuk diinjeksi dimasukkan obat antibiotik cefotaxime

1000 mg/8 jam, obat cefotaxime masuk melalui selang infus, 30 menit

kemudian pasien terlihat nyaman karena reaksi dari obat.

Pukul 11:40 WIB memonitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari,

pasien mengatakan susah tidur dan hanya tidur 4 jam/hari, pasien tampak

pucat, mata terlihat sayu, mata kemerahan,mata terlihat hitam berkantung

dan mata terlihat cowong, pasien sering menguap. Pukul 12:10 WIB

menciptakan lingkungan yang nyaman, pasien mengatakan kurang nyaman,

perawat menata tempat tidur dan membersikan sekitar area tidur pasien.

Pukul 13:40 WIB menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat, pasien dan

keluarga mengatakan bersedia di beri penjelasan tentang tidur yang adekuat,

pasien dan keluarga terlihat mengerti.

33

Implementasi hari kedua kamis 07 Januari 2016. Pukul 08:30 WIB

mengkaji karakteristik nyeri, pasien mengatakan nyeri, Provocate pasien

mengatakan nyeri muncul saat badan digerak-gerakkan, Quality pasien






36,7⁰C. Pukul 08:40 WIB mengajarkan pasien untuk melakukan tarik nafas

dalam ketika nyeri muncul, pasien mengatakan bersedia untuk diajarkan cara

tarik nafas dalam, pasien melakukan tarik nafas dalam dan pasien tampak

nyaman.Pukul 08:30 WIB memberikan posisi yang nyaman, pasien

mengatakan bersedia diberikan posisi yang nyaman, pasien tampak lebih

rileks. Pukul 09:00 WIB mengkolaborasikan pemberian obat analgetik pereda

nyeri santagesik 2x500 mg/8 jam, pasien mengatakan bersedia untuk

diinjeksi dimasukkan obat pereda nyeri, obat santagesik masuk melalui selang


Pukul 09:10 WIB memonitor tanda-tanda vital, pasien mengatakan

bersedia untuk dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, Tekanan darah

110/70 mmHg, Nadi 82 x/menit, pernafasan 20x/menit, suhu 36,7 ⁰C. Pukul

09:20 WIB mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi, pasien

mengatakan bersedia untuk dikaji kemampuan mobilisasinya , pasien terlihat

sudah bisa miring kanan-kiri. Pukul 09:30 WIB mengajarkan pasien

34

bagaimana posisi duduk dan berikan bantuan jika diperlukan, pasien

mengatakan bersedia untuk dilatih duduk ditempat tidur, pasien terlihat

latihan duduk ditempat tidur dengan bantuan keluarga, pasien kooperatif.

Pukul 10:00 WIB memonitor/mengkaji tanda dan gejala infeksi,

pasien mengatakan ada luka bekas operasi di perut, luka tampak belum

kering, tampak kemerahan (rubor) disekitar luka, perut bekas operasi tertutup

kassa. Pukul 10:05 WIB memberikan obat antibiotik, pasien mengatakan

bersedia untuk diinjeksi dimasukkan obat antibiotik cefotaxime 1000 mg/8

jam, obat cefotaxime masuk melalui selang infus, 30 menit kemudian pasien

terlihat nyaman karena reaksi dari obat. Pukul 10:10 WIB mempertahankan

tekhnik apsesis, perawat mengatakan menjaga kebersihan dalam melakukan

tindakan, perawat tampak mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan.

Pukul 10:20 WIB melakukan perawatan luka, pasien mengatakan bersedia

untuk di bersihkan lukanya, pada saat dibuka luka tampak belum kering,

tampak kemerahan (rubor) disekitar luka.

Pukul 11:30 WIB memonitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap

hari, pasien mengatakan susah tidur dan hanya tidur 5 jam/hari, pasien terlihat

pucat, mata terlihat masih sayu, mata kemerahan, mata terlihat hitam

berkantung dan mata terlihat cowong, pasien sering menguap. Pukul 13:50

WIB menciptakan lingkungan yang nyaman, pasien mengatakan kurang

nyaman, perawat menata tempat tidur dan membersikan sekitar area tidur

pasien.

35

Implementasi hari ketiga Jum’at 08 Januari 2016. Pukul 06:05 WIB

mengkaji status nyeri pasien, pasien mengatakan bersedia untuk dikaji

karakteristik nyeri, pasien mengatakan nyeri, Provocate pasien mengatakan

nyeri muncul saat badan digarak-gerakan, Quality nyeri seperti tertusuk-

tusuk, Region nyeri pada bagian perut (luka operasi), Scale pasien

mengatakan nyeri skala 4, Time nyeri dirasakan hilang timbul durasi nyeri

berlangsung ± 4-6 menit, pasien terlihat masih meringis kesakitan, Tekanan

darah 110/70 mmHg, nadi 80 x/menit, pernafasan 20 x/menit, suhu 36,2⁰C.

Pukul 08:50 WIB melatih pasien melakukan tarik nafas dalam, pasien

mengatakan bersedia melakukan tarik nafas dalam, pasien terlihat nyaman,

rileks, kontak mata fokus, pasien kooperatif. Pukul 09:00 WIB

mengkolaborasikan pemberian analgesik pereda nyeri santagesik 2x500 mg /8

jam, pasien mengatakan bersedia untuk diinjeksi dimasukkan obat pereda

nyeri, obat santagesik terlihat masuk melalui selang infus, 30 menit kemudian

pasien terlihat nyaman karena reaksi dari obat.

Pukul 09:30 WIB mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi,

pasien mengatakan bersedia untuk dikaji kemampuan mobilisasinya, pasien

terlihat mampu melakukakan miring kanan-kiri, mampu duduk ditempat

tidur. Pukul 09:50 WIB melatih pasien untuk berjalan, pasien mengatakan

bersedia untuk belajar latihan berjalan, pasien terlihat mampu berjalan dengan

bantuan orangtuanya.

Pukul 10:30 WIB memonitor tanda dan gejala infeksi, pasien

mengatakan agak nyeri di area luka, pada saat di buka luka belum kering,

36

tampak masih sedikit kemerahan (rubor). Pukul 10:50 WIB memberikan obat

antibiotik, pasien mengatakan bersedia untuk diinjeksi dimasukkan obat

antibiotik cefotaxime 1000 mg/8 jam, obat cefotaxime masuk melalui selang


Pukul 14:10 WIB memonitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap

hari, pasien mengatakan sudah bisa tidur 6 jam/hari, pasien tampak segar,

mata tidak begitu hitam.

E. Evaluasi

Evaluasi tindakan keperawatan pada hari Kamis 07 Januari 2016,

pukul 08:30 WIB dilakukan evaluasi keperawatan dengan diagnosa

keperawatan nyeri akut berhubugan dengan agen cidera fisik (post operasi

laparatomi) dilakukan evaluasi keperawatan didapatkan data subjektif yaitu

pasien mengatakan nyeri, Provocate nyeri pada luka jahitan operasi, nyeri

pada saat badan digerak-gerakkan. Quality nyeri seperti ditusuk-tusuk.

Region nyeri dibagian perut. Scale pasien mengatakan skala nyeri 5 (agak

mengganggu). Time nyeri hilang timbul durasi 4-6 menit. Objektif, keadaan

pasien terlihat meringis menahan nyeri, pasien terlihat melindungi area nyeri,

pasien sangat berhati-hati bila ingin bergerak, Tekanan darah 110/70 mmHg,

Nadi 88 x/menit, pernafasan 22 x/menit, suhu 36 ⁰C. Maka dapat disimpulkna

masalah keperawatan nyeri akut berhubugan dengan agen cidera fisik (post

operasi laparatomi) teratasi sebagian dari skala 6 menjadi 5. Maka intervensi

dilanjutkan yaitu kaji karakteristik nyeri pasien, berikan posisi yang nyaman,

37

ajarkan pasien untuk melakukan tarik nafas dalam, kolaborasi pemberian obat

analgesik pereda nyeri santagesik 2x500 mg/8 jam.


pukul 09:10 WIB dilakukan evaluasi keperawatan dengan diangnosa

keperawatan gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur

(nyeri), didapatkan data subjektif, pasien mengatakan susah tidur dan hanya

tidur 5 jam/hari. Objektif, pasien tampak pucat, mata terlihat sayu, mata

kemerahan,mata tampak hitam berkantung dan mata tampak cowong, pasien

sering menguap. Maka dapat disimpulkan masalah keperawatan gangguan

pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur (nyeri) teratasi sebagian

dari tidur 4 menjadi 5 jam. maka intervensi dilanjutkan yaitu monitor/catat

kebutuhan tidur pasien setiap hari, ciptakan lingkungan yang nyaman,

jelaskan pentingnya tidur yang adekuat.



keperawatan hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik

(post operasi laparatomi), didapatkan data subjektif, pasien mengatakan

belum bisa melakukan aktivitas secara mandiri karena nyeri bekas operasi di

perut. Objektif, didapatkan pasien terlihat bisa menggerakkan badannya

miring kanan-kiri dan sudah bisa duduk di bed, dalam aktivitasnya klien

tampak dibantu oleh keluarganya. Maka dapat disimpulkan masalah

keperawatan hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot

teratasi sebagian pasien bisa miring kanan-kiri dan duduk di bed, maka

38

intervensi dilanjutkan yaitu monitor vital sign, latih pasien dalam pemenuhan

kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan, ajarkan pasien

bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan, kolaborasi

dengan ahli terapi fisik atau okupasi.



keperawatan resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, didapatkan

data subjektif, pasien mengatakan ada luka operasi di perut. Objektif, pada

saat dibuka luka tampak belum kering, tampak kemerahan (rubor) disekitar

luka. Maka dapat disimpulkan masalah keperawatan resiko infeksi belum

teratasi, sehingga intervensi dilanjutkan yaitu monitor tanda dan gejala

infeksi, pertahankan tekhnik apsesis, lakukan perawatan luka, kolaborasi

dengan dr terkait pemberian antibiotik cefotaxime 1000 mg/8 jam.

Evaluasi hari kedua dilakukan pada hari Jumat 08 Januari 2016, Pukul

09:10 WIB dilakukan evaluasi keperawatan dengan diagnosa keperawatan

nyeri akut berhubugan dengan agen cidera fisik (post operasi laparatomi)

dilakukan evaluasi keperawatan didapatkan data subjektif yaitu pasien

mengatakan nyeri, Provocate nyeri pada luka jahitan operasi, nyeri pada saat

badan digerak-gerakkan. Quality nyeri seperti ditusuk-tusuk. Region nyeri

dibagian perut. Scale pasien mengatakan skala nyeri 4. Time nyeri hilang

timbul durasi 4-6 menit. Objektif, keadaan pasien terlihat meringis menahan

nyeri, pasien terlihat melindungi area nyeri, pasien sangat berhati-hati bila

ingin bergerak, Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 80 x/menit, pernafasan

39

20 x/menit, suhu 36,2⁰C. Maka dapat disimpulkna masalah keperawatan nyeri

akut berhubungan dengan agen cidera fisik (post operasi laparatomi) teratasi

sebagian dari skala 5 menjadi 4, sehingga intervensi dilanjutkan yaitu kaji

karakteristik nyeri pasien, berikan posisi yang nyaman, ajarkan pasien untuk

melakukan tarik nafas dalam, kolaborasi pemberian obat analgesik pereda

nyeri santagesik 2x500 mg/8 jam.

Evaluasi tindakan keperawatan pada hari Jumat 08 Januari 2016,



(nyeri), didapatkan data subjektif, pasien mengatakan masih sedikit susah

tidur dan hanya tidur 6 jam/hari. Objektif, pasien terlihat sedikit pucat, mata

tidak sayu. Maka dapat disimpulkna masalah keperawatan gangguan pola

tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur (nyeri) teratasi sebagian dari

tidur 5 menjadi 6 jam. maka intervensi dilanjutkan yaitu monitor/catat



Evaluasi tindakan keperawatan pada hari jumat 08 Januari 2016, pukul

09:40 WIB dilakukan evaluasi keperawatan dengan diangnosa keperawatan


laparatomi), didapatkan data subjektif, pasien mengatakan sudah bisa miring

kanan-kiri, duduk. Objektif, didapatkan pasien terlihat bisa menggerakkan

badannya miring kanan-kiri, duduk dan tampak bisa latihan berjalan, dalam

latihan duduk pasien tampak dibantu oleh keluarganya. Maka dapat

40

disimpulkan masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan kelemahan fisik teratasi sebagian pasien bisa miring kanan-kiri dan

bisa duduk di bed, maka intervensi dilanjutkan yaitu monitor vital sign, latih

pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai

kemampuan, ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan

jika diperlukan, kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi.

Evaluasi tindakan keperawatan pada hari jumat 08 Januari 2016, pukul


resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, didapatkan data

subjektif, pasien mengatakan ada luka operasi di perut. Objektif, pada saat

dibuka luka tampak belum kering, tampak kemerahan (rubor) disekitar luka.

Maka dapat disimpulkan masalah keperawatan resiko infeksi belum teratasi,

sehingga intervensi dilanjutkan yaitu monitor tanda dan gejala infeksi,

pertahankan tekhnik apsesis, lakukan perawatan luka, kolaborasi dengan dr

terkait pemberian antibiotik cefotaxime 1000 mg/8 jam..

Evaluasi hari ketiga dilakukan pada hari sabtu 09 Januari 2016, pukul

06:00 WIB dilakukan evaluasi keperawatan dengan diagnosa keperawatan

nyeri akut berhubugan dengan agen cidera fisik (post operasi laparatomi)

dilakukan evaluasi keperawatan didapatkan data subjektif yaitu pasien

mengatakan nyeri, Provocate nyeri pada luka jahitan operasi, nyeri pada saat

badan digerak-gerakkan. Quality nyeri seperti ditusuk-tusuk. Region nyeri

dibagian perut. Scale pasien mengatakan skala nyeri 3 (sedang). Time nyeri

hilang timbul durasi 2 menit. Objektif, keadaan pasien terlihat meringis

41

menahan nyeri, pasien terlihat melindungi area nyeri, pasien berhati-hati bila

ingin bergerak, Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 80 x/menit, pernafasan

20 x/menit, suhu 36,5⁰C. Maka dapat disimpulkna masalah keperawatan nyeri

akut berhubugan dengan agen cidera fisik (post operasi laparatomi) teratasi

sebagian dari skala 4 menjadi 3, sehingga intervensi dilanjutkan yaitu kaji

karakteristik nyeri pasien, berikan posisi yang nyaman, ajarkan pasien untuk

melakukan tarik nafas dalam, kolaborasi pemberian obat analgesik pereda

nyeri santagesik 2x500 mg/8 jam.

Evaluasi tindakan keperawatan pada hari sabtu 09 Januari 2016,



(nyeri), didapatkan data subjektif, pasien mengatakan sudah bisa tidur selama

7 jam/hari. Objektif, pasien terlihat segar, mata tidak sayu, kantung mata

tidak hitam, mata tidak cowong. Maka dapat disimpulkna masalah


(nyeri) teratasi. Maka intervensi dihentikan.

Evaluasi tindakan keperawatan pada hari sabtu 09 Januari 2016, pukul



laparatomi), didapatkan data subjektif, pasien mengatakan sudah bisa miring

kanan-kiri,duduk di bed dan sudah bisa berjalan. Objektif, didapatkan pasien

terlihat bisa menggerakkan badannya miring kanan-kiri, duduk di bed dan

tampak sudah bisa berjalan walaupun di bantu orangtuanya. Maka dapat

42

disimpulkan masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan kelemahan fisik (post operasi laparatomi) teratasi, maka intervensi

dihentikan.

Evaluasi tindakan keperawatan pada hari sabtu 09 Januari 2016, pukul


resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, didapatkan data

subjektif, pasien mengatakan ada luka operasi di perut dan sudah tidak begitu

nyeri. Objektif, pada saat dibuka luka tampak belum kering, tanda-tanda

infeksi sudah tidak ada. Maka dapat disimpulkan masalah keperawatan resiko

infeksi belum teratasi, sehingga intervensi dilanjutkan yaitu monitor tanda

dan gejala infeksi, pertahankan tekhnik apsesis, lakukan perawatan luka,

kolaborasi dengan dr terkait pemberian antibiotik cefotaxime 1000 mg/8 jam.

43

BAB V

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas tentang tindakkan rom aktif dan pasif

terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dengan asuhan keperawatan pada Nn. R dengan

pasien post operasi laparatomi appendiktomi di ruang kantil 1 RSUD Karanganyar.

Disamping itu penulis akan membahas tentang kesenjangan antara teori dan kenyataan

yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan

evaluasi.

A. Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dalam proses keperawatan, merupakan suatu

proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk

mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Tujuan untuk

mengumpulkan informasi dan membuat data dasar serta sebagai dasar utama

dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu

(Runiani, 2010).

Pengkajian yang dilakukan penulis meliputi pengkajian identitas pasien,

keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat

penyakit keluarga dan 11 pola gordon serta pemeriksaan fisik head to toe (Potter

dan Perry, 2005).

Pengkajian dilakukan pada tanggal 06 Januari 2016pukul 08:10 WIB yang

dilakukan dengan metode autoanamnesa, alloanamnesa di dapatkan hasil pasien

dengan namaNn. Rdengan diagnosa medis appendisitis akut dan akan dilakukan

44

operasi laparatomi. Keluhan utama pada pasien post operasi laparatomi adalah

nyeri pada bagian perut sebelah kanan bawah, yang salah satu dari efek

pembedahan adalah nyeri. Data tersebut sudah sesuai dengan teori yang

menyebutkan bahwa post operasi laparatomi dapat menyebabkan nyeri (Sugeng,

2009).

Menurut Tamsuri (2007) nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang

tidak menyenangkan yang dikaitkan dengan kerusakan jaringan aktual dan

potensial atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

Dalam pengaplikasian jurnal ini penulis menggunakan skala Pain Assesment

Behavioral Scale (PABS) yang telah diubah dalam bentuk rentang angka nyeri.

Dimana alat ukur nyeri skala 0 : Tidak nyeri, 1-3: nyeri ringan: secara obyektif klien

dapat berkomunikasi dengan baik, 4-6 : nyeri sedang: secara obyektif klien

mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat

mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik, lebih dari 7: nyeri

berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih

respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat

mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan

distraksi (Wartonah, 2005) dalam Syaiful & Rachmawan, (2014).

Menurut Donovan & Girto (1984) dalam Nian (2010) dalam melakukan

pengkajian karakteristik nyeri adapun teori yang digunakan penulis yaitu faktor

pencetus (P ; Provocate) perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus nyeri

pada klien, kualitas (Q ; Quality) sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien

sering kali klien mendeskripsikan nyeri yang dirasakan klien, lokasi (R ; Region)

45

mengkaji lokasi nyeri, keparahan (S : Scale) menggambarkan nyeri yang dirasakan

sebagai nyeri ringan, nyeri sedang dan nyeri berat, durasi (T : Time) untuk

menentukan awitan, durasi dan rangkaian nyeri.

Pada teori ini dibuktikan salah satu ekspresi wajah dari nyeri yaitu adanya

gerakan tubuh yang khas dan ekspresi wajah yang mengkondisikan nyeri meliputi

ekspresi wajah yang meringis, menggertakan gigi, memegangi pada bagian yang

terasa nyeri, postur tubuh membengkok (Perry & Potter, 2006).

Data yang didapatkan telah sesuai dengan teori pengkajian bahwa keluhan

utama yang muncul pada pasien laparatomi yaitu nyeri perut bagian

bawah.Riwayat kesehatan sekarang saat dilakukan pengkajian pasien

mengeluhperut sakit dan nyeri terutama pada bagian perut kanan bawah dan

badan lemas. Riwayat kesehatan dahulu pasienpernah menderita penyakit DBD

pada umur 12 tahun, sudah kedua kali pasien masuk rumah sakit, pasien tidak

mempunyai alergi obat dan makanan, dari riwayat operasi tidak ada atau belum

pernah. Riwayat kesehatan keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan

seperti hipertensi. (Brunner dan Suddart, 2005).

Pengkajian pola kesehatan fungsional menurutGordon, pola istirahat tidur

pasien mengatakan selama sakit susah tidur, susah tidur siang dan tidur malam ± 4

jamdan pasien sering terbangun karena nyeri pada perut, kondisi tidur pasien

kurang, mata terlihat sayu kemerahan,mata terlihat hitam berkantung dan mata

terlihat cowong, pasien sering menguap. Data tersebut telah sesuai dengan teori

yang menyebutkan bahwa pusing akan menyebabkan gangguan tidur dan apabila

pusing semakin parah maka akan semakin parah juga tingkat gangguan tidurnya

46

(Albertie, 2006). Menurut Rains (2006), menyatakan bahwa nyeri dapat

menyebabkan sesorang terbangun dari tidurnya sehingga total jam tidur menjadi

berkurang.

Pada pengkajian pola kesehatan fungsional menurut Gordon. Pola aktivitas

dan latihan, pasien mengatakan sebelum sakit pasien melakukan aktivitas

makan/minum, mandi, toileting, berpakaian, mobilitas ditempat tidur, berpindah,

ambulasi ROM dengan nilai 0 (mandiri). Sedangkan selama sakit aktivitas

makan/minum, mandi, toileting, berpakaian, mobilitas ditempat tidur, berpindah,

ambulasi ROM dengan nilai 2 (dibantu orang lain).

Hasil pemeriksaan fisik tanda-tanda vital Nn. R, yaitu tekanan darah

110/70 mmHg, Nadi 88 kali permenit.Irama teratur, pernafasan 24 kali

permenit, suhu 36⁰C. Hal ini terjadi penurunan tekanan darah dari normal

yaitu untuk tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi pernafasan 14-20 kali per

menit, nadi 60-100 kali per menit, suhu 36,5-37,5 oC untuk suhu dewasa

(Bickley, 2008).

Hasil pengkajian kekuatan otot pada Nn. R yang terjadi pada

ekstremitas bawah kaki kanan dan kiri mengalami penurunan kekuatan otot

yaitu kekuatan otot 4artinya sedikit sakit saat ada tarikan otot sedangkan

ekstremitas yang lain tidak mengalami masalah dengan kekuatan otot 5. Data

tersebut sudah sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwapenurunan otot

disebabkkan karena nyeri yang dialami klien post operasi laparatomi, selain

itu adanya pengaruh ansietas dan pengaruh dari anastesi (Brunner dan

Suddart, 2002: 1606).

47

Pemeriksaan laboratorium dilakukan karena dapat membantu

menentukan adanya perdarahan abnormal, sehingga dapat menentukan

tindakan keperawatan (Sjamsuhidajat, 2004). Hasil pemeriksaan laboratorium

yang dilakukan pada klien yaitu pemeriksaan darah lengkap didapatkan hasil

nomal.

Klien mendapatkan cairan intravena RL 500 dengan dosis 20 tetes per

menit. Infus RL berfungsi untuk memenuhi kebutuhan harian air dan

elektrolit dengan cukup untuk mengganti eskresi harian pada keadaan asupan

oral terbatas (Kusuma dan Nurarif, 2012:177). Mendapat terapi intravena

berupa injeksi ranitidine 50 mg/12 jam, santagesik 1000 mg/8 jam,

cefotaxime 1000 mg/8 jam. Cefotaxime 1000 mg/12 jam golongan antibiotik

fungsinya untuk infeksi abdomen. Santagesik 2x500 mg/8 jam golongan

analgesik fungsinya untuk pereda nyeri. Ranitidine 50 mg/12 jam golongan

antasida fungsi pengobatan jangka tukak duedenum aktif, tukak lambung

aktif mengurangi gejala refluksi (ISO, 2012).

Pada pemeriksaan USG abdomen tempat MC burney gambaran proses

radang (appendisitis sub akut). Appendisitis adalah peradangan akibat infeksi

pada usus buntu atau umbai cacing (apendiks). Usus buntu sebenarnya adalah

sekum (cecum). Infeksi ini bisa mengakibatkan peradangan akut sehingga

memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang

umumnya berbahaya ( Amin, Hardhi, 2013).

B. Diagnosa Keperawatan

48

Dagnosa keperawatan adalah pertanyaan yang menguraikan respon aktual

atau potensial klien terhadap masalah kesehatan. Respon aktual dan potensial klien

didapatkan dari data dasar pengkajian, tinjauan lytterature yang berkaitan, catatan

medis klien (Potter dan Perry, 2005).

Dari hasil pengkajian dan pengelompokkan data penulis menemukan

beberapa masalah kesehatan dan memfokuskan pada fungsi kesehatan fungsional

yang membutuhkan dukungan dan bantuan pemulihan sesuai dengan kebutuhan

hierarki Maslow (Potter dan Perry, 2005). Dari hasil pengkajian dan analisa data

penulis mengangkat diagnosa, yaitu, diagnosa pertama yang penulis rumuskan

adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (post operasi laparatomi).

Nyeri akut yaitu pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau

potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa

(International Association for the Study of Pain) awitan tiba-tiba atau lambat

dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau

diprediksi dan berlangsung kurang dari 6 bulan (Herdman, 2012). Adapun

batasan karakteristik yaitupasien mengungkapkan penurunan rasa nyeri, skala

nyeri turun 2 bahkan 1, pasien merasa nyaman, pasien mampu mengontrol

nyeri, pasien terlihat rileks, pasien mampu mengontrol nyeri dengan teknik

non-farmakologi (tarik nafas dalam)(Herdman, 2012). Data hasil pengkajian

yang mendukung diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

(post operasi laparatomi) mencakup data objektif, data subjektif dan hasil

pemeriksaan. Pada Nn. R batasan karakteristik yang ditemukan yaitu data

49

subjektif pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi. Pengkajian

karakteristik nyeri (PQRST), pasien mengatakan nyeri, Provocate nyeri

muncul saat badan digerak-gerakkan, Quality Nyeri seperti tertusuk-tusuk,

Region Nyeri di rasakan pada bagian perut, Scale Skala nyeri 6. Time Nyeri

dirasakan hilang timbul berlangsung 4-6 menit. Selain data subyektif juga

didapatkan data objektif sebagai berikut pasien terlihat meringis menahan

sakit, pergerakkan terlihat sangat hati-hati, pasien selalu melindungi area

nyeri (perut). Tekanan darah 110/70 mmHg. Nadi 88x/menit. Pernafasan 22

x/menit.Suhu 36,5⁰C (Amin dan Hardhi, 2013).

Diagnosa kedua yang penulis rumuskan adalah gangguan pola tidur

berhubungan dengan kurang kontrol tidur (nyeri). Gangguan pola tidur dapat

di definisikan sebagai gangguan jumlah dan kualitas tidur (penghentian

kesadaran alami, periodic) yang dibatasi waktu dalam jumlah dan kualitas

(Wilkinson, 2007).Penulis mengangkat diagnosa gangguan pola tidur karena

telah sesuai dengan batasan karateristik, (Herdman, 2013), yang menyebutkan

bahwabatasan karakteristik yaitu jumlah tidur pasien dalam batas normal 7-8

jam/hari, perasaan segar sesudah tidur (mata tidak cowong, mata tidak

berkantung, wajah terlihat segar). Data hasil pengkajian yang mendukung

diagnosa gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur

(nyeri) mencakup data subjektif dan objektif dan hasil pemeriksaan. Pada Nn.

R batasan karakteristik yang ditemukan yaitu data subjektif pasien

mengatakan susah tidur dan hanya tidur 4 jam/hari. Data objektif didapatkan

pasien terlihat pucat, mata terlihat sayu kemerahan,mata terlihat hitam

50

berkantung dan mata terlihat cowong, pasien sering menguap (Amin dan

Hardhi, 2013). Menurut kebutuhan menurut Maslow gangguan pola tidur

masuk dalam kebutuhan prioritas kedua keamanan dan keselamatan (fisik dan

psikologis). Penulis memprioritaskan diagnosa gangguan pola tidur sebagai

diagnosa kedua setelah nyeri, karena gangguan pola tidur tidak bersifat urgent

(Potter dan Perry, 2005). Berdasarkan batasan karakteristik maka etiologi

yang dapat diambil oleh penulis adalah kurang kontrol tidur (nyeri).

Diagnosa ketiga yang penulis rumuskan adalah hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan kelemahan fisik (post operasi laparatomi). Hambatan

mobilitas fisik adalah keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih

ekstremitas secara mandiri (Herdman, 2013).Penulis mengangkat diagnosa

hambatan mobilitas fisik karena telah sesuai dengan batasan karateristik,

(Herdman, 2013), yang menyebutkan bahwabatasan karakteristik yaitu mampu

melakukan mobilitas secara mandiri.Data hasil pengkajian yang mendukung

diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik (post

operasi laparatomi) mencakup data subjektif dan objektif dan hasil pemeriksaan.

Pada Nn. R batasan karakteristik yang ditemukan yaitu data subjektif pasien

mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri karena nyeri bekas

operasi di perut. Data objektif didapatkan pasien terlihat kesulitan menggerakkan-

gerakkan badannya,

dalam aktivitasnya klien tampak dibantu oleh keluarganya, pola aktivitasnya

Diagnosa keempat yang penulis rumuskan adalah resiko infeksi

berhubungan dengan tindakan invasif. Resiko infeksi adalah mengalami

51

peningkatan resiko terserang organisme patogenik ( Amin Hardhi 2013).

Penulis mengangkat diagnosa resiko infeksi karena telah sesuai dengan

batasan karateristik, (Herdman, 2013), yang menyebutkan bahwabatasan

karakteristik yaitutidak ada tanda-tanda infeksi, luka kering, nyeri tekan

berkurang, leukosit dalam batas normal (500-1000). Data hasil pengkajian

yang mendukung diagnosa resiko infeksi berhubungan dengan tindakan

invasif mencakup data subjektif dan objektif dan hasil pemeriksaan. Pada Nn.

R batasan karakteristik yang ditemukan data subjektif pasien mengatakan ada

luka operasi di perut. Data objektif didapatkan perut pasien simetris, ada

bekas jahitan, panjang jahitan 10 cm dengan 10 jahitan, terlihat kemerahan

(rubor) disekitar luka, kolor (panas) pada area sekitar luka operasi perut

bekas operasi tertutup kassa.

C. Perencanaan Keperawatan

Perencanaan keperawatan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam

proses keperawatan sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan

dalam usaha membantu, meringankan, memecahkan masalah atau untuk

memenuhi kebutuhan klien. Perencanaan yang tertulis dengan baik akan memberi

petunjuk dan arti pada asuhan keperawatan, karena perencanaan adalah sumber

informasi bagi semua yang terlibat dalam asuhan keperawatan klien. Rencana ini

merupakan sarana komunikasi yang utama, dan memelihara continuitas asuhan

keperawatan klien bagi seluruh anggota tim (Setiadi, 2012).

52

Proses perencanaan keperawatan meliputi penetapan tujuan perawatan,

penetapan kriteria hasil, pemilihan intervensi yang tepat, dan rasionalisasi dari

intervensi dan mendokumentasikan rencana perawatan (Setiadi, 2012).

Tujuan dari intervensi adalah suatu sasaran yang menggambarkan

perubahan yang diinginkan pada setiap kondisi atau perilaku klien dengan kriteria

hasil yang diharapkan perawat.Pedoman penulisan kriteria hasil berdasarkan

SMART (Spesifik, Measurable, Achieveble, Reasonable, dan Time).Spesifik adalah

berfokus pada klien.Measurable dapat diukur, dilihat, diraba, dirasakan dan

dibau.Achieveble adalah tujuan yang harus harus dicapai. Reasonable merupakan

tujuan yang harus dipertanggung jawabkan secara ilmiah. Time adalah batasan

percapaian dalam rentang waktu tertentu, harus jelas batasan waktunya

(Dermawan, 2012).

Penulis menyusun rencana tindakan dalam diagnose keperawatan nyeri

akut, gangguan pola tidur, hambatan mobilitas fisik dan resiko infeksi berdasarkan

NIC (Nursing Intervention Classification) dengan menggunakan metode ONEC

(Observasi, Nursing Intervention, Education, Collaboration). Tujuan dan kriteria hasil

ini disusun berdasarkan NOC (Nursing Output Classification) dengan menggunakan

metode SMART (Spesific, Measurable, Achievable, Realistic, Time) (Dermawan,

2012).

Berdasarkan diagnosa keperawatan yang pertama penulis menyusun

perencanaan antara lain: kaji karakteristik nyeri pasien (PQRST), berikan

kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi nyaman,

ajarkan pasien untuk melakukan tarik napas dalam ketika nyeri muncul,

53

Kolaborasi pemberian obat analgesik pereda nyeri (santagesik 2x500 mg/8

jam (Amin dan Hardhi, 2013).

Berdasarkan diagnosa keperawatan yang kedua penulis menyusun

perencanaan antara lain: monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari,

ciptakan lingkungan yang nyaman, jelaskan pentingnya tidur yang adekuat,

(amin dan Hardhi, 2013).

Berdasarkan diagnosa keperawatan yang ketiga penulis menyusun

perencanaan antara lain: monitor vital sign dengan, latih pasien dalam

pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan, ajarkan

pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan,

kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi (Amin dan Hardhi, 2013).

Berdasarkan diagnosa keperawatan yang keempat penulis menyusun

perencanaan antara lain: monitor tanda dan gejala infeksi, pertahankan

tekhnik apsesis, lakukan perawatan luka, kolaborasi dengan dr terkait

pemberian antibiotik (Amin dan Hardhi, 2013).

D. Tindakan Keperawatan

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana

keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Fokus dari intervensi

keperawatan antara lain : mempertahankan daya tahan tubuh, mencegah

komplikasi, menemukan perubahan sistem tubuh, mencegah komplikasi,

menemukan perubahan sistem tubuh, memantapkan hubungan klien dengan

lingkungan, implentasi pesan dokter (Setiadi, 2012).

54

Berdasarkan masalah keperawatan tersebut perawat melakukan

implementasi dan evaluasi selama 3 hari sesuai tujuan, kriteria hasil, dan intervensi

yang telah dibuat berdasarkan NIC dan NOC.

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada Nn. R sama dengan yang ada di

intervensi pada diagnosa pertama yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen

cidera fisik (Post operasi laparatomi) dengan mengkaji karakteristik nyeri pasien

(PQRST), memberikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan

posisi nyaman, mengajarkan pasien untuk melakukan tarik napas dalam ketika nyeri

muncul, mengkolaborasi pemberian obat analgesik pereda nyeri (santagesik 2x500

mg/8 jam ).

Penulis melakukan implementasi untuk diagnosa nyeri akut

berhubungan dengan agen cidera fisik (post operasi laparatomi) selama 3

hari. Tindakan yang pertama yaitu mengobservasi karakteristik nyeri

(PQRST), didapatkan respon subyektif pasien mengatakan nyeri, Provocate

pasien mengatakan nyeri muncul saat badan digerak-gerakkan, Quality pasien






36 ⁰C.Dalam teori, observasi karakteristik nyeri dilakukan untuk mengetahui

pemicu nyeri, kualitas nyeri, lokasi nyeri, intensitas nyeri dan waktu serangan

nyeri (Saputra, 2013).

55

Mengajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi ketika nyeri

muncul, pasien mengatakan bersedia untuk diajarkan mobilisasi, pasien

melakukan mobilisasi, pasien terlihat meringis menahan nyeri. Penulis

mengajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi dalam ketika nyeri muncul

(Djohan, 2009).

Memberikan posisi yang nyaman, pasien mengatakan bersedia

diberikan posisi yang nyaman, pasien terlihat lebih rileks,

Mengkolaborasikan pemberian obat analgetik pereda nyeri santagesik 1000

mg/8 jam, pasien mengatakan bersedia untuk diinjeksi dimasukkan obat

pereda nyeri, obat santagesik masuk melalui selang infus, 30 menit kemudian

pasien terlihat nyaman karena reaksi dari obat.latihan ambulasi dini dapat

meningkatkan sirkulasi darah yang memicu penurunan nyeri dan

penyembuhan lebih cepat.

Diagnosa keperawatan kedua implementasi yang dilakukan

memonitor tidur klien, menciptakan lingkungan yang nyaman, mendiskusikan

dengan klien dan keluarga tentang teknik tidur klien, (Amin dan Hardhi,

2013).

Ambulasi dini pasca laparatomi dapat di lakukan sejak di ruang pulih

sadar (recover room) dengan miring kanan/kiri dan memberikan rentan gerak

secara pasif. Menurut kasdu (2005) mobilisasi post operasi dapat di lakukan

secara bertahap, setelah operasi, pada 6 jam pertama setelah pasien harus tirah

baring dulu. Latihan ambulasi dini dapat meningkatkan sirkulasi darah yang

akan memicu penurunan nyeri dan penyembuhan luka lebih cepat. Post

56

laparatomi sering mengalami nyeri yang hebat, terjadinya resiko infeksi dan

kerusakan integritas kulit. Nyeri dapat diobati dengan farmakologi dan non

farmakologi. Non farmakologi dengan tindakan ambulasi dini untuk

mengurangi mediator kimiawi dapat menghambat prostalgandin menembus

sel. Meminimalkan transisi saraf nyeri (serabut C, serabut A, Delta) ke STT,

kemudian dibawa ke konteks sensori simpatik :persepsi. Sehingga kognitif

untk menggurangi nyeri berkurang.

Diagnosa keperawatan kedua gangguan pola tidur, aktivitas tidur diatur

oleh sistem pengaktivasi retikularis yang merupakan sistem yang mengatur seluruh

tingkatan kegiatan susunan saraf pusat termasuk pengaturan kewaspadaan dan

tidur. Pusat pengaturan aktivitas kewasapadaan dan tidur terletak dalam

mesensefalon dan bagian ataspons (Wahit, 2008). Selain itu, reticularactivating

system (RAS) dapat memberikan rangsangan visual, pendengaran, nyeri, dan

perabaan juga dapat memberikan stimulasi dari korteks serebri termasuk

rangsangan emosi dan proses pikir. Dalam keadaan sadar, neuron dalam reticular

activating system(RAS) akan melepaskan katekolamin seperti norepineprin.

Demikian juga pada saat tidur, kemungkinan disebabkan adanya pelapasan serum

serotinin dari sel khusus yang berada di pons dan batang otak tengah, yaitu

bulbarsynchronizing regional (BSR), sedangkan dalam keadaan bangun tergantung

dari keseimbangan impuls yang diterima dipusat otak dan sistem limbik. Dengan

demikian, sistem pada batang otak yang mengatur siklus atau perubahan dalam

tidur adalah reticular activating system (RAS) dan bulbarsynchronizing regional

(BSR) (Hidayat, 2006). Dalam jurnal Virgianti Nur Faridah (2014).

57

Setelah pemberian terapi dengan mobilisasi dilakukan observasi tidur,

dengan hasil respon subyektif pasien mengatakan sudah bisa tidur selama 7

jam/hari. Objektif, pasien terlihat segar, mata tidak sayu, kantung mata tidak hitam,

mata tidak cowong.

Hasil ini menunjukkan bahwa pemberian tindakan mobilisasi mengurangi

rasa nyeri pada pasien. Hal ini sesuai dengan jurnal, dimana dalam jurnal

disebutkan bahwa gangguan rasa nyeri dapat teratasi dengan terapi mobilisasi

(jurnal). (Buckle, J. 2003).

Diagnosa keperawatan ketiga implementasi yang dilakukan mengkaji

kemampuan klien dalam mobilisasi dengan respon pasien mengatakan sudah bisa

miring kanan-kiri, duduk di bed dan sudah bisa berjalan. Objektif, didapatkan pasien

terlihat bisa menggerakkan badannya miring kanan-kiri, duduk di bed dan tampak

sudah bisa berjalan walaupun di bantu orangtuanyaklien mengatakan tubuh terasa

lemas, hanya mampu terbaring di tempat tidur dan aktivitas dibantu keluarga, klien

tampak lemah dan aktivitas klien terlihat dibantu keluarga. Rom pasif terhadap

pasif dapat mengembalikan fungsi-fungsi otot dan meningkatkan otot (Perry, 2005).

Diagnosa keperawatan keempat implementasi yang dilakukan mengkaji ada

tidaknya tanda dan gejala infeksi yang dapat menghambat penyembuhan luka

(Dongoes, 2000), dengan respon pasien mengatakan ada luka operasi di perut dan

sudah tidak begitu nyeri. Objektif pada saat dibuka luka tampak belum kering,

tanda-tanda infeksi sudah tidak ada. Melakukan perawatan luka dilakukan untuk

mencegah adanya infeksi dan membersihkan luka (Nurarif, 2012-2014).

58

E. Evaluasi Tindakan

Evaluasi keperawatan adalah penilaian dengan cara membandingkan

perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil

yang dibuat pada tahap perencanaan (Nikmatur dan Saiful, 2012).

Evaluasi dari tindakan yang dilakukan dengan metode SOAP

(Subyektif, Obyektif, Asessment, Planning). Evaluasi pada hari pertama

dilakukan pada hari kedua diagnosa pertama yaitu nyeri akut berhubungan

dengan agen cidera fisik (post operasi laparatomi), Kamis 07 Januari 2016

pukul 08:30 WIB dengan hasil Subyektif (S) pasien mengatakan nyeri karena

bekas operasi, Provocate nyeri pada luka jahitan operasi, nyeri pada saat

badan digerak-gerakkan. Quality nyeri seperti ditusuk-tusuk.Region nyeri

dibagian perut. Scale pasien mengatakan skala nyeri 5 (agak mengganggu).

Time nyeri hilang timbul durasi 4-6. Obyektif (O) keadaan pasien terlihat

meringis menahan nyeri, pasien terlihat melindungi area nyeri, pasien sangat

berhati-hati bila ingin bergerak, Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 88

x/menit, pernafasan 22 x/menit, suhu 36 ⁰C.Asessment (A) masalah belum

teratasi dan Planning (P) lanjutkan intervensi dengan kaji karakteristik nyeri

pasien (PQRST), berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan

berikan posisi nyaman, ajarkan pasien untuk melakukan tarik napas dalam

59

ketika nyeri muncul, kolaborasi pemberian obat analgesik pereda nyeri

(santagesik 2x500 mg/8 jam).

Evaluasi diagnosa kedua yaitu gangguan pola tidur berhubungan

dengan kurang kontrol tidur (nyeri), Kamis 07 Januari 2016 pukul 09:10

WIB. Subyektif (S) pasien mengatakan susah tidur dan hanya tidur 5

jam/hari. Obyektif (O) pasien terlihat pucat, mata terlihat sayu, mata

kemerahan,mata terlihat hitam berkantung dan mata terlihat cowong, pasien

sering menguap. Asessment (A) masalah belum teratasi dan Planning (P)

lanjutkan intervensi monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari, ciptakan

lingkungan yang nyaman dengan, jelaskan pentingnya tidur yang adekuat.

Evaluasi diagnosa ketiga yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan kelemahan fisik (post operasi laparatomi), Kamis 07 Januari 2016

pukul 09:40 WIB Subyektif (S) pasien mengatakan belum bisa melakukan

aktivitas secara mandiri karena nyeri bekas operasi di perut. Obyektif (O)

didapatkan pasien terlihat bisa menggerakkan badannya miring kanan-kiri

dan sudah bisa duduk di bed, dalam aktivitasnya klien tampak dibantu oleh

keluarganya. Asessment (A) masalah teratasi sebagian dan Planning (P)

lanjutkan intervensi monitor vital sign, latih pasien dalam pemenuhan

kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan, ajarkan pasien

bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan, kolaborasi

dengan ahli terapi fisik atau okupasi.

Evaluasi diagnosa keempat yaitu resiko infeksi berhubungan dengan

tindakan invasif, Kamis 07 Januari 2016 pukul 10:10 WIB Subyektif (S)

60

pasien mengatakan ada luka operasi di perut. Obyektif (O) pada saat dibuka

luka tampak belum kering, tampak kemerahan (rubor) disekitar

luka.Asessment (A) masalah belum teratasi dan Planning (P) monitor tanda

dan gejala infeksi, pertahankan tekhnik apsesis, lakukan perawatan luka,

kolaborasi dengan dr terkait pemberian antibiotik.

Evaluasi yang kedua dilakukan pada hari ketiga nyeri akut

berhubungan dengan agen cidera fisik (post operasi laparatomi), Jumat 08

Januari 2016 pukul 09:10 WIB dengan hasil Subyektif (S) pasien mengatakan

nyeri karena bekas operasi, Provocate nyeri pada luka jahitan operasi, nyeri

pada saat badan digerak-gerakkan. Quality nyeri seperti ditusuk-tusuk.Region

nyeri dibagian perut.Scale pasien mengatakan skala nyeri 4. Time nyeri hilang

timbul durasi 4-6 menit. Obyektif (O) keadaan pasien terlihat meringis

menahan nyeri, pasien terlihat melindungi area nyeri, pasien sangat berhati-

hati bila ingin bergerak, Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 80 x/menit,

pernafasan 20 x/menit, suhu 36,2⁰C. Asessment (A) masalah teratasi sebagian

dan Planning (P) lanjutkan intervensi dengan kaji karakteristik nyeri pasien,

berikan posisi yang nyaman, ajarkan pasien untuk melakukan tarik nafas

dalam, kolaborasi pemberian obat analgesik pereda nyeri santagesik 2x500

mg/8 jam.


dengan nyeri, Jumat 08 Januari 2016 pukul 09:20 WIB Subyektif (S) pasien

mengatakan masih sedikit susah tidur dan hanya tidur 6 jam/hari. Obyektif

(O) pasien tampak sedikit pucat, mata tidak sayu.Asessment (A) masalah

61

teratasi sebagian dan Planning (P) lanjutkan intervensi monitor/catat




dengan kelemahan fisik (post operasi laparatomi), Jumat 08 Januari 2016 pukul

09:40 WIB Subyektif (S) pasien mengatakan sudah bisa miring kanan-kiri, duduk.

Obyektif (O) didapatkan pasien terlihat bisa menggerakkan badannya miring

kanan-kiri, duduk dan tampak bisa latihan berjalan, dalam latihan duduk pasien

tampak dibantu oleh keluarganya. Asessment (A) masalah teratasisebagian dan

Planning (P) lanjutkan intervensi monitor vital sign, latih pasien dalam pemenuhan

kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan, ajarkan pasien bagaimana

merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan, kolaborasi dengan ahli terapi

fisik atau okupasi.


tindakan invasif, Jumat 08 Januari 2016 pukul 10:20 WIB Subyektif (S)

pasien mengatakan ada luka operasi di perut. Obyektif (O) pada saat dibuka

luka tampak belum kering, masih tampak kemerahan (rubor) disekitar luka.

Asessment (A) masalah belum teratasi dan Planning (P) monitor tanda dan

gejala infeksi, pertahankan tekhnik apsesis, lakukan perawatan luka,

kolaborasi dengan dr terkait pemberian antibiotik.

Evaluasi yang ketiga dilakukan pada hari keempat, nyeri akut

berhubungan dengan agen cidera fisik (post operasi laparatomi), Sabtu 08

Januari 2016 pukul 06:00 WIB dengan hasil Subyektif (S) pasien mengatakan

62

nyeri, Provocate nyeri pada luka jahitan operasi, nyeri pada saat badan

digerak-gerakkan. Quality nyeri seperti ditusuk-tusuk. Region nyeri dibagian

perut. Scale pasien mengatakan skala nyeri 3. Time nyeri hilang timbul

durasi 2 menit. Obyektif (O) keadaan pasien terlihat meringis menahan nyeri,

pasien terlihat melindungi area nyeri, pasien berhati-hati bila ingin bergerak,


36,5⁰C. Asessment (A) masalah teratasi sebagian dan Planning (P) lanjutkan

intervensikaji karakteristik nyeri pasien, berikan posisi yang nyaman, ajarkan

pasien untuk melakukan tarik nafas dalam, kolaborasi pemberian obat

analgesik pereda nyeri santagesik 2x500 mg/8 jam.


dengan kurang kontrol tidur (nyeri), Sabtu 09 Januari 2016 pukul 06:10 WIB

Subyektif (S) pasien mengatakan sudah bisa tidur selama 7 jam/hari. Obyektif

(O) pasien terlihat segar, mata tidak sayu, kantung mata tidak hitam, mata

tidak cowong. Asessment (A) masalah teratasi dan Planning (P) hentikan

intervensi.


dengan kelemahan fisik (post operasi laparatomi), Sabtu 09 Januari 2016 pukul

06:40 WIB Subyektif (S) pasien mengatakan sudah bisa miring kanan-kiri, duduk di

bed dan sudah bisa berjalan. Obyektif (O) didapatkan pasien terlihat bisa

menggerakkan badannya miring kanan-kiri, duduk di bed dan tampak sudah bisa

berjalan walaupun di bantu orangtuanya. Asessment (A) masalah teratasi dan

Planning (P) hentikan intervensi.

63


tindakan invasif, Sabtut 09 Januari 2016 pukul 07:00 WIB Subyektif (S)

pasien mengatakan ada luka operasi di perut dan sudah tidak begitu nyeri.

Obyektif (O) pada saat dibuka luka tampak belum kering, tanda-tanda infeksi

sudah tidak ada. Asessment (A) masalah belum teratasi dan Planning (P)

monitor tanda dan gejala infeksi, pertahankan tekhnik apsesis, lakukan

perawatan luka, kolaborasi dengan dr terkait pemberian antibiotik.

64

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

Setelah penulis melakukan pengkajian, analisa data, penentuan

diagnosa, implementasi dan evaluasi tentang Pemberian tindakan ambulasi

terhadap penurunan intensitas nyeri Pada Nn. R dengan Post Operasi Laparatomi

di Ruang Kanthil 1 RSUD Karanganyar. Secara metode studi kasus, maka dapat

ditarik kesimpulan.

A. Kesimpulan

1. Pengkajian terhadap masalah gangguan pola tidur pada Nn. R telah

dilakukan secara komprehensif dan diperoleh hasil yaitu terdapat keluhan

utama pasien mengatakan susah tidur dan hanya tidur 4 jam/hari. Data

objektif didapatkan pasien tampak pucat, mata terlihat sayu kemerahan,

mata tampak hitam berkantung dan mata tampak cowong, pasien sering

menguap. Tekanan darah 110/70 mmHg. Nadi 88x/menit. Pernafasan 22

x/menit. Suhu 36,5⁰C. Pengkajian fisik terdapat ada bekas jahitan,

panjang jahitan 10 cm dengan 10 jahitan, tampak kemerahan (rubor)

disekitar luka, kolor (panas) pada area sekitar luka operasi perut bekas

operasi laparatomi.

2. Diagnosa yang muncul pada Nn. R yang pertama adalah nyeri akut

berhubungan dengan agen cidera fisik (post operasi laparatomi).

Diagnosa kedua adalah gangguan pola tidur berhubungan dengan

65

kurang kontrol tidur (nyeri pasca operasi). Diagnosa ketiga adalah

hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik (post

operasi laparatomi). Diagnosa keempat adalah resiko infeksi

berhubungan dengan tindakan invasif.

3. Rencana keperawatan yang disusun untuk diagnosa nyeri akut yaitu

kaji karakteristik nyeri pasien, berikan posisi yang nyaman, ajarkan

pasien untuk melakukan tarik nafas dalam, kolaborasi pemberian obat

analgesik. Pada diagnosa gangguan pola tidur intervensinya yaitu

monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari, ciptakan lingkungan

yang nyaman, jelaskan pentingnya tidur yang adekuat, ajarkan pasien

bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan,

kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi. Pada diagnosa resiko

infeksi berhubungan dengan tindakan invasif intervensinya yaitu

monitor tanda dan gejala infeksi, pertahankan tekhnik apsesis,

lakukan perawatan luka, kolaborasi dengan dr terkait pemberian

antibiotik.

4. Tindakan keperawatan yang dilakukan merupakan implementasi dari

rencana keperawatan yang telah disusun.

5. Evaluasi keperawatan yang dilakukan selama tiga hari sudah dilakukan

secara komprehensif dengan acuan Rencana Asuhan Keperawatan

(Brunner dan Suddarth, 2002) serta telah berkolaborasi dengan tim

kesehatan lainnya di dapatkan hasil evaluasi keadaan klien dengan

kriteria hasil sudah teratasi, maka nyeri akut berhubungan dengan agen

66

cidera fisik (post operasi laparatomi) pada Ny. R belum teratasi dan

intervensi dilanjutkan dengan kaji karakteristik nyeri pasien, berikan

posisi yang nyaman, ajarkan pasien untuk melakukan tarik nafas dalam,

kolaborasi pemberian obat analgesik. Pada diagnosa pola tidur

berhubungan dengan kurang kontrol tidur (nyeri pasca operasi) pada Nn.

R teratasi dan intervensi dihentikan. Pada diagnosa hambatan mobilitas

fisik berhubungan dengan gangguan kelemahan fisik hasil evaluasi

keadaan klien dengan kriteria hasil sudah tercapai, maka hambatan

mobilitas fisik pada Nn. R teratasi dan intervensi dihentikan. Pada

diagnosa resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif hasil

evaluasi keadaan klien dengan kriteria hasil belum tercapai, maka resiko

infeksi pada Nn. R belum teratasi dan intervensi dilanjutkan dengan

monitor tanda dan gejala infeksi, pertahankan tekhnik apsesis, lakukan

perawatan luka, kolaborasi dengan dr terkait pemberian antibiotic.

6. Setelah dilakukan tindakan Mobilisasi aktif dan pasif selama 3 hari

pada Nn. R dengan post operasi laparatomi (appendiktomi) pasien

mengatakan sudah bisa miring kanan miring kiri, pasien terlihat

segar, mata tidak sayu.

B. Saran

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan

nyeri akut, penulis akan memberikan usulan dan masukan yang positif

khususnya dibidang kesehatan antara lain :

67

1. Bagi Institusi Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit)

Hal ini diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan

kesehatan dan mempertahankan hubungan kerjasama baik antara tim

kesehatan maupun klien. Sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan

asuhan keperawatan yang optimal pada umumnya dan klien post

operasi laparatomi khususnya dan diharapkan rumah sakit mampu

menyediakan fasilitas serta sarana dan prasarana yang dapat

mendukung kesembuhan klien.

2. Bagi Tenaga Kesehatan Khususnya Perawat

Diharapkan selalu berkoordinasi dengan tim kesehatan lainnya

dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien agar lebih

maksimal, khususnya pada klien dengan post operasi laparatomi.

Perawat diharapkan dapat memberikan pelayanan profesional dan

komprehensif.

3. Bagi Institusi Pendidikan

Dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang lebih

berkualitas dan profesional sehingga dapat tercipta perawat

profesional, terampil, inovatif dan bermutu yang mampu memberikan

asuhan keperawatan secara menyeluruh berdasarkan kode etik

keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Jogjakarta: Ar-

Ruzzmedia.

Asmadi. 2008. Teknik Prosedur Keperawatan. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan

Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.

Boyle, Maureen. 2009. Pemulihan Luka (Wounding Healing in Midwifery).

Jakarta: EGC

Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta: EGC.

D e p k e s R I . 2 0 0 7 . P r o f i l K e s e h a t a n R e p u b l i k

I n d o n e s i a . Depkes RI. 2010. Profil Kesehatan Republik Indonesia.

Budiarto. 2003. Metedologi Penelitian Kedokteran. Sebuah Pengantar. Jakarta:

EGC

Dermawan, Deden. 2012. Proses Keperawatan Penerapan Konsep dan Kerangka

Kerja. Gosyen Publising.Yogyakarta.

Doenges, Marylin, E., 2007, Perencanaan dan pendokumentasian Perawatan

Pasien, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta.

Kasdu, D 2005, Operasi Caesarea Masalah dan Solusinya, Puspa Swara, Jakarta.

Kozier, Barbara. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses

dan Praktik. Volume 1. Edisi 7. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Kusumayanti. 2014. Faktor-Faktor Yang Berpengaruh Terhadap Lamanya

Perawatan Pada Pasien Pasca Operasi Laparatomi Di Instalasi Rawat

Inap BRSU Tabanan.

Morison, M. 2004. Managemen Luka. Jakarta :EGC

Mubarak, wahid iqbal. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasr Manusia. Teori &

Aplikasi dalam Pratik. Jakarta : EGC.

NANDA, 2010, Panduan Diagnosa Keperawatan, Alih bahasa : Budi Santosa.

Prima Medika. Jakarta.

Potter& Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan

Praktik. Volume 1. Edisi 4. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Rampengan, Stania.F. 2014. Pengaruh Teknik Relaksasi Dan Teknik Distraksi

Terhadap Perubahan Intensitas Nyeri Pada Pasien Post Operasi Di

Ruang Irina A Atas Rsup Prof. Dr. R. D. Kandou Manado

Rustiawati, yuni. 2012. Efektivitas Ambulasi Dini terhadap Penurunan Intensitas

Nyeri pada Pasien Post Operasi laparatomi.

Sjamsuhidayat, M. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. 2005.

Smeltzer dan Bare. 2005. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:

EGC. Suyono, Slamet. 2001. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Jakarta:

Gaya Baru. Sugeng. 2009. Asuhan Keperawatan Bedah. Jakarta:

Nuha Medika

Sumartinah. 2014. Hubungan Mobilisasi Dini Dam Kadar Hemoglobin Terhadap

Penyembuhan Luka Operasi Sectio Caesarea Di Semarang.

Triyanto, Endang. 2014. Pelayanan Keperawatan bagi Penderita Hipertensi

Secara Terpadu. Graha Ilmu. Yogyakarta

Wilkinson, J.M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Diagnosis: NANDA,

Intervensi: NIC, Kriteria Hasil. NOC. Edisi 9. Terjemahan Esti

Wahyuningsih Jakarta: EGC

Yanti, N. Analisis Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pelaksanaan Ambulasi

Dini Pada Pasien Pasca Operasi Ekstremitas Bawah Di Rindu B3 RSUP

Adam Malik Medan. Di peroleh tanggal 05 maret 2015. http://

respiratory.usu.ac.id/utsteam/123456789/14032/1/10E1074.pdf

PEMBERIAN TINDAKAN AMBULASI DINI TERHADAP...

Documents

Transcript of PEMBERIAN TINDAKAN AMBULASI DINI TERHADAP...