PEMBERIAN NUTRISI PADA PASIEN DI ICU.

SoenarjoBag. Anestesiologi / SMF. Anestesi FK.UNDIP / RS.Dr.Kariadi

S e m a r a n g.

Pendahuluan.Malnutrisi di rumah sakit kira-kira 30 – 50% ( 50% merupakan kasus bedah) .

Infeksi berat atau sepsis dan trauma ganda luas dapat menyebabkan malnutrisi dan hal ini dapat menyebabkan peningkatan mortalitas. Bila kita melakukan perbaikan nutrisi dapat mengurangi morbiditas, mortalitas, dan meningkatkan derajat hidup dan meningkatkan penyembuhan.Tujuan optimal dari nutrisi adalah bagaimana mengatur komponen nutrisi , bagaimana keadaan saluran cerna dan enzim pencernaan. Malnutrisi adalah gangguan pada komposisi tubuh, dimana terjadi defisiensi makro nutrien dan mikro nutrien bila pemasukan nutrien kurang dari yang dibutuhkan sehingga menyebabkan mengurangnya fungsi organ dan mengurangnya masa tubuh dan menyebabkan berkurangnya penderita pulang dengan sembuh . Yang dimaksud zat gizi (nutrien) : adalah ikatan kimia yang diperlukan tubuh untuk melakukan fungsinya , yaitu energi, membangun dan memelihara jaringan, serta mengatur proses-proses kehidupan. Bantuan nutrisi merupakan bagian rutine terapi di ICU.1

Hal-hal yang pelu diperhatikan . - Biokimia komposisi nutrisi- Proses metabolisme dalam sel- Kapan memulai NPE - Lama pemberian - Cara menghitung kebutuhan - Memilih komposisi cairan- Membuat skema terapi - Monitoring - Mencegah atau mengatasi komplikasi

1

Regulasi dalam air, keseimbangan Kalium dan Natrium.

Effectors Stimulators

2

Hypothalamus and posterior pituitary lobe

(Vasopresin)

Pain, fearMedications(eg. Anesthetics etc.)Volume deficit(intravascular)

Hypothalamic osmoreceptor

Kidney (renin)

Adrenal cortex(aldosteron)

H2O -retention

Na+ -retention

K+ -retention

Hyperosmolarity

HypovolemiaHyponatremia

Hyperkalemia

Fig. 1. Regulation in water -, Pottasium – and Sodium balance (acc, to schullis, K., Beisbarth, H)

Akibat nyeri, pengobatan ( misalnya obat-obat anestesi, kekurangan cairan intravaskuler ) dapat merangsang efektor di hipotalamus dan glandula pituitary posterior (vasopressin) yang menyebabkan retensi air. Hiper osmolaritas dapat merangsang osmoreseptor hipotalamus dan dapat menyebabkan retensi air. Sedangkan hiperkalemi dapat merangsang korteks adrenal (aldosteron) sehingga dapat menyebabkan retensi air, retensi natrium, dan menyebabkan hilangnya kalium.

Kondisi diabetik metabolik pasca stress metabolisme .

ATP CathecolaminesAdenyl- GlucagonsCyclase Vasopresissin

ACTH

3,5 cAMP

Lipolysis Glucogenolysis and

Other sources of glucose

Blood glucose

NEFA

Hyperglucosemiaand glucosuria

Increase inKetone bodies

Glucose utilization

Fig. 3. The diabetic metabolis condition in post-stress metabolism (acc, to schullis, K., Beisbarth, H)

3

Peningkatan katekolamine, glukagon, vasopressin, dan ACTH dapat merangsang adenylcyclase dan mempengaruhi glukose darah. Adenylcyclase dapat mempengaruhi perubahan ATP menjadi 3,5 cAMP. 3,5 cAMP dapat mempengaruhi glukogenolisis dan sumber glukosa lain sehingga menyebabkan kenaikan gula darah. Kenaikan gula darah dapat menyebabkan hiperglukosemia dan glukosuria dan mempengaruhi penggunaan glukose oleh tubuh. 3,5 cAMP mempengaruhi lipolisis dan menghasilkan NEFA yang dapat menyebabkan kenaikan keton. NEFA seperti kita ketahui dapat mempengarauhi penggunaan glukose oleh tubuh.

Gangguan metabolisme bantuan hidup

Proteincatabolisme

Fig. 3. Disturb life-support metabolism (acc, to schullis, K., Beisbarth, H)

Rangsangan terhadap ACTH ( glukokortikoid), TSH ( Hormon thiroid ), glukagon , dapat menyebabkan katabolisme protein, sehingga perlu pemberian protein tambahan.

Tujuan bantuan nutrisi penderita di ICUTujuan bantuan nutrisi di ICU adalah :5

1. Memperoleh bantuan nutrisi yang sesuai dengan kondisi medik penderita, status nutrisi dan cara pemberiannya.

2. Mencegah atau mengobati kekurangan atau defisiensi makro nutrien dan mikro nutrien.

3. Memperoleh nutrien yang layak dengan adanya metabolisme 4. Menghindari komplikasi yang berhubungan dengan tehnik pemberian diet5. Memperbaiki pengeluaran penderita dari rumah sakit yang ada berhubungan

dengan penyakitnya.

Indikasi dukungan nutrisi.Indikasi dukungan nutrisi pada penderita di ICU adalah :

4

Glucocorticoids(ACTH – stimulated)

Thyroid hormone(TSH – stimulated)

Glucagon(metabolite – stimulated)

1. Penderita tidak dapat makai 2. Penderita harus puasa3. Penderita tidak mau makan 4. Pemderita tidak cukup makan

Cara pemberian nutrisi pada penderita dapat dimulai dengan energi yang rendah sampai maksimal, kemudian diturunkan sampai semula ,semuanya dimulai dan diakhiri dengan perlahan- lahan.

Kapan memulai NPE dan lamanya.Pada fase akut belum perlu diberikan nutrisi. Terapi nutrisi baru dimulai setelah

fase akut berakhir. Malnutrisi dapat terjadi pada penderita mengalami pembedahan dan pemberian kemoterapi. Nutrisi dapat dimulai beberapa saat pasca bedah. Kalau gizi baik pemberian nutrisi dapat berlangsung 3 – 4 hari atau sampai saluran cerna berfungsi.

Menghitung kebutuhan nutrisi. Para klinisi perlu mengetahui bagaimana cara menghitung energi (kalori) , protein , lemak , elektrolit, vitamin, trace- elemen dan air.

Substrat Nutrisi J u m l a h

Air ( cc/kg/hari) 20 – 25 (kritis)30 – 50

Energi (kcal/kg/hari) 20 – 25 (kritis)30 – 50

Protein / asam amino (g/kg/hari) 1,2 – 1,5

Na (mEq / kg / hari) 1 - 2

K (mEq/kg/hari) 1

Glukosa : lemak 3 : 1 - 1 : 1

Rumus Harris & Benedict :

5

A. Kebutuhan energi dasar (BMR)

BB = Berat badanT = TinggiU = Usia

B. Kebutuhan energi aktual (AEE)

AF = Activity Factor (faktor aktivitas)IF = Injury FactorTF = Termal Factor

TABEL FAKTOR KOREKSI

6

BMR Pria = 66.0 + 13.7 x BB (kg) + 5 x T (cm) – 6.8 x U (tahun) Kcal/hariBMR Wanita = 655 + 9.6 x BB (kg) + 1.7 x T (cm) – 4.7 x U (tahun) Kacl/hari

AEE = BMR x AF x IF x TF

FAKTOR AKTIFITAS (AF) Koreksi Istirahat tidur (bed rest) 1,2 Mobilisasi 1,3

FAKTOR PEMBEBANAN (IF) Koreksi Tanpa komplikasi 1,0 Paska bedah 1,1 Patah tulang 1,2 Sepsis 1,3 Peritonitis 1,4 Multi trauma 1,5 Multi trauma + sepsis 1,6 Luka bakar 30 – 50% 1,7 Luka bakar 50 – 70% 1,8 Luka bakar 70 – 90% 2,0

FAKTOR SUHU (TF) Koreksi

38OC 1,1 39OC 1,2 40OC 1,3 41OC 1,4

Kebutuhan kaloriUntuk menentukan kebutuhan kalori perlu mengatahui gambaran fisiologis dari keadaan hiperkatabolik. Seperti kita ketahui keadaan hiperkatabolik adalah : meningkatnya produksi panas , meningkatnya kebutuhan energi ( meningkat 25 – 50%) , meningkatnya kecepatan nafas, meningkatnya kecepatan nadi.Kebutuhan kalori (kcal/kg BB) : 25 – 30 kcal/kg BB (ASPEN Board of Directors , 1993)Glukosa merupakan substrat kalori primer, sedangkan kebutuhan lemak sekitar 15 – 40%.Dalam menentukan kebutuhan kalori harus dihindari terjadinya hiperglikemia.

Kebutuhan nitrogen Nitrogen dibutuhkan pada penderita-penderita dengan :

- hipermetabolik, stress dan penderita yang mengalami trauma.- Penderita yang mengalami ekskresi urea sebesar 85% dari protein tubuh yang

mengalami pemecahan. - Idealnya pemberian nitrogen harus :

1. seminimal mungkin sesuai dengan yang hilang2. cukup untuk mempertahankan masa tubuh.3. nitrogen cukup untuk penyembuhan 4. cukup adekwat untuk penyembuhan 5. rata-rata kebutuhan nitrogen 14- 16 gm/hari (90 – 100 g r protein)

(1 gr nitrogen = 6.25 gr protein = 30 gr jaringan) 6. NPC : P ratio = 100 : 1

7

Prinsip dasar bantuan nutrisiKita memberikan enteral nutrisi sedini mungkin kecuali ada alasan-alasan khusus dimana penderita terpaksa diberikan cara yang lain. Kadang-kadang kita perlu memberikan kombinasi parenteral nutrisi dan enteral nutrisi bila enteral nutrisi tidak mencukupi. Total parenteral nutrisi hanya boleh diberikan bila traktrus gastro enterstinal tidak berfungsi atau bila tidak boleh digunakan akibat operasi.

Mengapa nutrisi enteral ?Penderita yang tidak mendapat nutrisi enteral dapat mengalami atrofi mukosa usus, karena tidak ada bahan nutrien untuk enterosit dan colonosit. Bila pemberian nuitrisi enteral tidak cukup , maka fungsi barier usus mengalami kegagalan dan mengakibatkan translokasi endotoksin dan bakteri dan ini sangat membahayakan penderita.

Keuntungan enteral nutrisi diniDengan memberikan enteral nutrisi dini maka penderita dapat :

1. mempertahankan mukosa usus2. mengurangi risiko sepsis dan translokasi bakteri3. dapat meningkatkan status imunologi4. mempersingkat lama rawat di rumah sakit.5. biaya murah

Nutrisi parenteral Yang dimaksud dengan nutrisi parenteral adalah suatu cara pemberian nutrisi (karbohidrat, protein,lemak, vitamin dan mineral) bagi mereka yang tidak dapat menggunakan saluran cernanya.

Indikasi nutrisi parenteralIndikasi nutrisi parenteral adalah penderita dengan :

1. hemodinamik tidak stabil2. tidak dapat akses ke saluran cerna 3. permukaan absorbsi usus tidak cukup4. laparatomi , open abdomen5. ileus paralitik6. obstruksi usus7. high output fistula8. suplemen parsial untuk nutrisi enteral.

Tabel : Komposisi cairan sebagai sumber energi/1000 cc

CAIRAN KARBOHIDRAT (Gm/L) Kcal/L Mosm/L

8

Gluk Fruk Xyl MalDekstrosa 5% 50 - - - 200 278*Dekstrosa 10% 100 - - - 400 555*Dekstrosa 20% 200 - - - 800 1110Dekstrosa 40% 400 - - - 1600 2220Martos 10 - - - 100 400 278*TRIPAREN (+Elektrolit)

167 83 42 - 1168 2100

Ka EN MG3 (+Elektrolit)

100 - - - 400 695

TRIFLUID (+Elektrolit)

60 30 15 - 420 800

Kebutuhan protein (asam amino)Ada suatu rumus :Konsumsi nitrogen ( mmg / 24 jam ) = Ureum urine / 24 jam (mmol) x 28 + 4000mgKebutuhan asam amino = Konsumsi nitrogen x 6.25

Memilih komposisi cairan.

Kebutuhan protein (asam amino) :

Memilih komposisi cairan :a. Sumber kalori

Sumber kalori dari karbohidrat (50 – 80%) Sumber kalori dari lemak/protein (20 – 50%)

b. Jumlah dan komposisi protein Jumlah kebutuhan protein Pilih komposisi yang cocok

o Sepsiso Gagal ginjalo Gagal hati

c. Vena perifer/sentrald. Pilih cairan sesuai kebutuhan

Memilih komposisi asam amino untuk NPE

a. Penyakit hati / ginjal (-) AA esensial dan non esensial seimbang

PAN – AMIN G

9

Konsumsi nitrogen (mmg/24 jam) = ureum urine/24 jam (mmol) x 28 + 4000 mgKebutuhan asam amino = Konsumsi nitrogen x 6,25

AMINOVEL 600 AMIPAREN

b. Penyakit hati (+) Branched chain AA rendah methionin, fenilalanin, triptofan

c. Penyakit ginjal (+) AA esensial dan non esensial seimbang tanpa elektrolit (K+)

SKEMA TERAPI NPE

24 – 48 jam : air + elektrolit24 – 72 jam : NPE hipokalori (V. Perifer)72 – 96 jam : NPE total (V. Sentral)

Catatan :a. Merata 24 jam.b. Fungsi ginjal dan hati ?c. > 4 hari + asam lemak.d. + vitamin dan trace elemen.e. + elektrolit secara individual.f. Monitoring.g. Kontrol ureum darah.

Monitoring NPEa. Laboratorium

Gula darah Fungsi ginjal Fungsi hati

b. Komplikasi

Komplikasi Sebab Pencegahan PengelolaanHiperglikemia DM, menurunnya

toleransi terhadap insulin (fase akut)

Kontrol gula darah teratur

Insulin, batasi intake glukosa

10

Hipoglikemia Menghentikan terapi NPE tiba-tiba

Terapi NPE dihentikan bertahap

Glukosa 40% I.V.

Uremi prerenal Overdosis asam amino, dehidrasi

Kontrol fungsi ginjal teratur

Kurangi dosis asam amino, atasi dehidrasi

Gangguan fungsi hati Overdosis lemak, glukosa

Kontrol fungsi hati teratur

Kurangi intralipid/ dekstrosa

Gangguan cairan/ elektrolit

Overhidrasi/dehidrasi, hipofosfatemi

Kontrol elektrolit/cairan teratur

Perhatikan balansn elektrolit/cairan/glukosa

Defisiensi trace elemen/ vitamin

Underdosis Kontrol kadar serum, pembekuan darah

Tambahkan vitamin/ trace elemen

Hiperkapni Produksi CO2 oleh metabolisme sel

NPE harus hati-hati pada PPOM

Kurangi kalori dan glukosa

PenutupNPE perlu pemahaman :

Biokimiawi komponen nutrisi dan proses metabolisme Kapan NPE dimulai Lama pemberian Kebutuhan nutrisi Komposisi cairan Skema terapi Monitoring Komplikasi : Pencegahan dan Pengelolaan

Kesimpulan Malnutrisi, umum terjadi di RS. Perlu penilaian status nutrisi untuk setiap pasien yang masuk RS, terutama pasien

rencana operasi besar. Komplikasi post operatif lebih besar pada pasien malnutrisi. Pemberian enteral nutrisi preoperatif pada pasien malnutrisi menurunkan angka

morbiditas dan mortalitas. Pemberian enteral nutrisi dini postoperatif post pylorus menurunkan angka

morbiditas dan mortalitas. Pemberian TPN perioperatif hanya diberikan bila enteral nutrisi tidak

memungkinkan. Durante operatif dan post operatif perlu dipertahankan perfusi viseral untuk

mempertahankan fungsi GIT. Dalam pemberian PN Lipid tidak dapat sebagai sumber kalori tunggal, asam

amino harus diberikan bersama sumber kalori.

Daftar Pustaka

1. Cerra, Frank B. Et al. Applied Nutrition in ICU Patients : A Concensus Statement of the American College of Chest Physicians. Chest, 1997 ; 111 : 769 – 78.

2. Regulation in water, Potassium – and Sodium – balance (acc, to schullis, K., Beisbarth, H)

11

3. The diabetic metabolis condition in post-stress metabolism (acc, to scullis, K., Beisbart, H)

4. Distrub life-support metablism (acc, to schullis,K., Beisbarth,H)5. Cerra, Frank B. Et al. Applied Nutrition in ICU Patients : A Concensus Statement of

the American College of Chest Physicians. Chest , 1997 ; 111 : 769 – 78.

----------------

12