PEMBERIAN BACK PILLOW DAN ALIH BARING TERHADAP

DEKUBITUS PADA ASUHAN KEPERAWATAN Ny. S

DI RUANG RAWAT INAP GLADIOL IV

RSUD SUKOHARJO

DISUSUN OLEH :

YULI SURYANI

P.12 061

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2015

i

PEMBERIAN BACK PILLOW DAN ALIH BARING TERHADAP

DEKUBITUS PADA ASUHAN KEPERAWATAN Ny. S

DI RUANG RAWAT INAP GLADIOL IV

RSUD SUKOHARJO

Karya Tulis Ilmiah

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan

dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

DISUSUN OLEH :

YULI SURYANI

P12 061

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2015

ii

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yuli Suryani

NIM : P.12 061

Program Studi : DIII KEPERAWATAN

Judul : PemberianBack Pillowdan Alih Baringterhadap Dekubituspada

Asuhan Keperawatan Ny.S di Ruang Rawat Inap Gladiol IV

RSUD Sukoharjo

Menyatakandengansebenarnyabahwa Tugas Akhir yang saya tulis ini benar-

benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilan tulisan atau pikiran

orang lain yang sayaakuisebagaitulisanataupikiransayasendiri.

Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa Tugas Akhir ini salah

hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut sesuai

dengan ketentuan akademik yang berlaku.

Surakarta, 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Yuli Suryani

P.12 061

iii

LEMBAR PERSETUJUAN

Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh :

Nama : Yuli Suryani

NIM : P12061

Program Studi : DIII Keperawatan

Judul : Pemberian Back Pillow dan Alih Baring terhadap Dekubitus

pada Asuhan Keperawatan Ny.S di Ruang Rawat Inap Gladiol

IV RSUD Sukoharjo

Telah disetujui untuk diujikan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah

Prodi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta

Ditetapkan di : STIKes Kusuma Husada Surakarta

Hari/Tanggal : Mei 2015

Pembimbing : Ns. Intan Maharani S Batubara, S.Kep ( )

NIK.201491128

iv

LEMBAR PENGESAHAN

Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh :

Nama : Yuli Suryani

NIM : P12061

P`rogram Studi : DIII Keperawatan

Judul : Pemberian Back Pillow dan Alih Baring terhadap Dekubitus

pada Asuhan Keperawatan Ny.S di Ruang Rawat Inap Gladiol

IV RSUD Sukoharjo

Telah diujikan dan dipertahankan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah

Prodi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta

Ditetapkan di : Surakarta

Hari/Tanggal : Jum’at, 19 Juni 2015

DEWAN PENGUJI

Pembimbing : Ns. Intan Maharani S Batubara, S.Kep ( )

NIK. 201491128

Penguji I : Ns. Diyah Ekarini, S.Kep ( )

NIK. 200179001

Penguji I : Ns. Anissa Cindy Nurul Afni, S.Kep., M.Kep ( )

NIK. 201188087

Mengetahui,

Ketua Program Studi DIII Keperawatan

STIKES Kusuma Husada Surakarta

Atiek Murharyati, S.Kep. Ns., M.Kep.

NIK. 200680021

v

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena

berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya

Tulis Ilmiah dengan judul “PEMBERIAN BACK PILLOW DAN ALIH BARING

TERHADAP DEKUBITUS PADA ASUHAN KEPERAWATAN Ny.S DI

RUANG RAWAT INAP GLADIOL IV RSUD SUKOHARJO”

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat

bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini

penulis mengucapkan terimakasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada yang terhormat:

1. Atiek Murharyati, S.Kep.,Ns.,M.Kep.selaku Ketua Program Studi DIII

keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu

di STIKes Kusuma Husada Surakarta.

2. Meri Oktariani, S.Kep.,Ns.,M.Kep. selaku Sekretaris Program Studi DIII

keperawatan yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-

masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi

demi sempurnanya proposal penelitian ini.

3. Intan Maharani S. Batubara, S.Kep., Ns. Selaku dosen pembimbing yang

memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaannya mendalam bimbingan

serta memfasilitasi demi sempurnanya karya tulis ilmiah ini.

4. Diyah Maharani S. Batubara, S.Kep., Ns. Selaku dosen pembimbing yang

memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaannya mendalam bimbingan

serta memfasilitasi demi sempurnanya karya tulis ilmiah ini.

5. Anissa Cindy Nurul Afni, S.Kep.,S.Kep., M.Kep, selaku penguji kedua yang

telah meluangkan waktu dan memberikan masukan kepada penulis.

6. Semua dosen Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya

serta ilmu yang bermanfaat.

7. Kedua orang tua kami, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan

semangat untuk menyelesaikan pendidikan.

vi

8. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma

Husada Surakarta dan berbagaipihak yang tidak dapat disebutkan satu-

persatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.

Semoga karya tulis ilmiah ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu keperawatan

dan kesehatan. Amin.

Surakarta, 2015

Penulis

vii

DAFTAR ISI

halaman

HALAMAN JUDUL ..................................................................................... i

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN ........................................................ ii

LEMBAR PERSETUJUAN ......................................................................... iii

LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................... iv

KATA PENGANTAR ................................................................................... v

DAFTAR ISI .................................................................................................. vii

DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... ix

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. x

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ......................................................................... 1

B. Tujuan Penulisan ..................................................................... 3

C. Manfaat Penulisan ................................................................... 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori ......................................................................... 5

1. Definisi Dekubitus ............................................................. 5

2. Etiologi .............................................................................. 5

3. Manifestasi Klinis ............................................................. 6

4. Patofisiologi ...................................................................... 6

5. Klasifikasi ......................................................................... 7

6. Pemeriksaan Diagnosis ..................................................... 9

7. Penatalaksanaan ................................................................ 10

B. Kerangka Teori ........................................................................ 17

C. Kerangka Konsep .................................................................... 18

BAB III METODE PENYUSUNAN KTI

A. Subyek Aplikasi Riset ............................................................. 19

B. Tempat dan Waktu .................................................................. 19

C. Media dan Alat yang Digunakan ............................................. 19

D. Prosedur Tindakan ................................................................... 19

viii

E. Alat Ukur ................................................................................. 21

BAB IV LAPORAN KASUS

A. Pengkajian ................................................................................ 22

B. Perumusan Masalah .................................................................. 28

C. Intervensi Keperawatan ............................................................ 29

D. Implementasi Keperawatan ...................................................... 30

E. Evaluasi Keperawatan .............................................................. 36

BAB V PEMBAHASAN

A. Pengkajian ................................................................................ 42

B. Diagnosa Keperawatan ............................................................. 46

C. Intervensi Keperawatan ............................................................ 49

D. Implementasi Keperawatan ...................................................... 52

E. Evaluasi Keperawatan .............................................................. 56

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan ............................................................................... 58

B. Saran ......................................................................................... 60

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

ix

DAFTAR GAMBAR

halaman

Gambar 2.1 Pasien Dengan Dekubitus ........................................................... 9

Gambar 2.2 Pasien Dengan Dekubitus Stadium I-IV .................................... 9

Gambar 2.3 Kerangka Teori .......................................................................... 17

Gambar 2.4 Kerangka Konsep ....................................................................... 18

Gambar 4.1 Genogram ................................................................................... 23

x

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Usulan Judul

Lampiran 2 Lembar Konsultasi Karya Tulis Ilmiah

Lampiran 3 Surat Pernyataan

Lampiran 4 Daftar Riwayat Hidup

Lampiran 5 Jurnal Utama

Lampiran 6 Asuhan Keperawatan

Lampiran 7 Lembar Log Book

Lampiran 8 Lembar Pendelegasian

Lampiran 9 Lembat Observasi

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Epidemiologi luka tekan bervariasi dibeberapa tempat. Di Amerika

Serikat insiden berkisar antara 0,4%-38%, sedangkan di Indonesia mencapai

33,3%. Angka ini cukup tinggi dibandingkan dengan prevalensi dekubitus di

ASEAN yang hanya berkisar 2,1-31,3%. Berdasarkan studi kasus yang

dilakukan penulis di RSUD Sukoharjo di bulan Januari terdapat 1 kasus,

bulan Febuari terdapat 13 kasus, Maret terdapat 18 kasus, April terdapat 17

kasus, Mei terdapat 10 kasus, Juni terdapat 10 kasus, Juli 16 kasus, Agustus

terdapat 11 kasus, September terdapat 18 kasus, Oktober terdapat 15 kasus,

November terdapat 21 kasus, Desember terdapat 16 kasus. Penderita kasus

dekubitus/luka tekan di RSUD Sukoharjo sebanyak 1,68% yang mengalami

dekubitus (Reddy, 2010).

Penderita dekubitus akan mengalami kerusakan atau kematian kulit

sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai

tulang akibat adanya penekanan pada suatu area terus menerus sehingga

mengakibatkan gangguan sirkulasi darah. Penyebab dekubitus terdapat dua

faktor, faktor intrinsik dan ekstrinsik(Clevo& Margareth, 2012).

Kejadian dekubitus berawal dari lesi pada kulit yang disebabkan karena

adanya tekanan yang berlebih dan mengakibatkan kerusakan pada bagian

dasar jaringan kulit. Tekanan akan mengganggu jaringan lokal dan

2

mengakibatkan hipoksia, serta memperbesar pembuangan metabolik yang

dapat menyebabkan nekrosis (NPUAP, 2009).

Dekubitus atau luka tekan adalah masalah yang sangat serius. Masalah

luka tekan pada pasien dekubitus harus ditangani karena untuk mencegah

terjadinya iritasi luka agar tidak bertambah parah.

Apabila tidak ditangani dengan baik maka dekubitus dapat meningkat

dari iritasi yang kecil tanpa disertai dengan robeknya kulit sampai tahap yang

dapat mengancam jiwa pasien, baik oleh luasnya kerusakan kulit maupun

infeksi.Tindakan menggunakan back pillowataukasur dekubitus dengan

tujuan mengurangi resiko terjadinya dekubitus (Clevo & Margareth, 2012)

Pasien dekubitus harus diberikan penatalaksanaan baik farmakologi dan

non faramakologi. Penatalaksanaan farmakologi seperti terapi obat, terapi

fisik dan dilakukan perawatan luka.

Penatalaksanaan non farmako seperti penggunaan kasur dekubitus atau

back pillow. Fungsi back pillowuntuk mencegah resiko dekubitus manfaat

back pilllow untuk meminimalisir terjadinya dekubitus. Dan fungsi tindakan

alih baring untuk mencegah kerusakan integritas kulit atau untuk mengatasi

dekubitus dan memperbaiki sirkulasi dan perfusi (Clevo & Margareth, 2012)

Hasil project yang dilakukan oleh Indah Rosita, dkk pada tanggal 30

Mei-7 Juni di ICU RSUP dr. Kariadi Semarang ini melibatkan 3 responden

melakukan pengukuran menggunakan Bradden Scale untuk mengetahui

tingkat resiko dekubitus dan dilakukan observasi selama 5 hari berturut-turut.

3

Hasil dari project ini adalah terdapat perubahan tingkat resiko dekubitus, dari

risiko tinggi menjadi risiko rendah.

Hasil observasi yang ditemukan pada pasien dekubitus di RSUD

Sukoharjo didapatkan data adanya nyeri pada bokong, adanya kerusakan pada

lapisan kulit. Oleh karena itu, perawat harus menangani masalah dekubitus

agar tidak terjadi peningkatan keparahan dekubitus. Berdasarkan latar

belakang makapenulis tertarik ingin mengimplementasikan tindakan alih

baring setiap 2 jam dalam bentuk karya tulis yang berjudul “Pemberian Back

Pillow dan Alih Baring terhadap Dekubitus pada Asuhan Keperawatan Ny. S

di RuangRawat Inap Gladiol IVRSUD Sukoharjo”

B. TUJUAN PENULISAN

1. Tujuan Umum

Melaporkan pengaruh pemberianback pillow terhadap kejadian dekubitus

2. Tujuan Khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan dekubitus

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada dengan

dekubitus

c. Penulis mampu menyusun intervensi/rencana pada pasien dengan

dekubitus

d. Penulis mampu melakukan implementasi/tindakan pada pasien

dekubitus

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada pasien dekubitus

4

f. Penulis mampu menganalisa hasil pemberian back pillow

C. MANFAAT

1. Bagi Pasien

Sebagai referensi dalam membantu mengurangi tingkat keparahan

dekubitus dan memberikan pilihan dalam penanganan dekubitus dalam

menerapkan pemberian back pillow dalam kehidupan sehari-hari

2. Bagi Rumah Sakit

Sebagai referensi bahwa pemberian back pillow merupakan salah satu

alternatif untuk mengurangi tingkat keparahan dekubitus yang dapat d

implementasikan pada pasien

3. Bagi Institusi Pendidikan

Sebagai referensi dalam pengembangan dan peningkatan pelayanan

keperawatanpreservice

4. Bagi Penulis

Sebagai referensi dalam mengaplikasikan ilmu dan meningkatkan

pengalaman dalam intervensi berbasis riset dibagian keperawatan

medikal bedah.

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. TINJAUAN TEORI

1. Definisi Dekubitus

Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan

dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat

adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga

mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat.

Luka tekan (pressure ulcer) atau dekubitus merupakan masalah

yang serius yang sering teradi pada pasien yang mengalami gangguan

mobilitas, seperti stroke, injuri tulang belakang atau penyakit degeneratif.

Istilah dekubitus sebenarnya kurang tepat dipakai untuk menggambarka

luka tekan karena asal kata dekubitus adalah decumbere yang artinya

berbaring (Clevo dan Margareth, 2012).

2. Etiologi (Penyebab)

Menurut Clevo dan Margareth (2012)

a. Faktor intrinsik : penuaan(regenerasi sel lemah), sejumlah

penyakit yang menimbulkan seperti DM,

status gizi,underweight atau kebalikannya

overweight, Anemia. Penyakit-penyakit

neurologik dan penyakit-penyakit yang

merusak pembuluh darah, keadaan

hidrasi/cairan tubuh.

6

b. Faktor ekstrinsik : Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang

kusut dan kotor, atau peralatan medik yang

menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu

sikap tertentu, duduk yang buruk. Posisi yang

tidak tepat, perubahan posisi yang kurang.

3. Manifestasi Klinik

Menurut (Huda, 2013)

a. Tanda cidera awal adalah kemerahan yang tidak menghilang apabila

ditekan ibu jari

b. Pada cidera yang lebih berat dijumpai ulkus dikulit

c. Dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistemik peradangan,

termasuk demam dan peningkatan hitung sel darah putih

d. Dapat terjadi infeksi sebagai akibat dari kelemahan perawatan di

Rumah Sakit yang berkepanjangan bahkan pada ulkus kecil

4. Patofisiologi

Lukadekubitus merupakan dampak dari tekanan yang terlalu lama

pada area permukaan tulang yang menonjol dan mengakibakan

berkurangnya sirkulasi darah pada area yang tertekan dan lama

kelamaan jaringan setempat mengalami iskemik, hipoksia dan

berkembang menjadi nekrosis. Tekanan yang normal pada kapiler adalah

32 mmHg. Apabila tekanan kapiler melebihi dari tekanan darah dan

struktur pembuluh darah pada kulit maka akan terjadi kolaps.

7

Dengan terjadi kolaps akan menghalangi oksigenisasi dan nutrisi

ke jaringan, selain itu area yang tertekan menyebabkan terhambatnya

aliran darah. Dengan adanya peningkatan tekanan arteri kapiler terjadi

perpindahan cairan ke kapiler, ini akan menyokong untuk terjadi edema

dan konsekuensinya terjadi autolysis. Hal lain juga bahwa aliran limpatik

menurun, ini juga menyokong terjadinya edema dan mengkontribusi

untuk terjadi nekrosis pada jaringan (Clevo dan Margareth, 2012).

5. Klasifikasi

Menurut NationalPressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP),

dekubitus dibagi dalam 4 stadium berdasarkan kedalaman jaringan yang

mengenainya yaitu:

a. Stadium I

Stadium I ditandai dengan eritema yang tidak menjadi pucat bila

ditekan. Sebelum dekubitus stadium I ini terbentuk maka area

kemerahan yang diekan akan menjadi pucat untuk sementara waktu

dan akan kembali menjadi eritema setelah tekanan dilepaskan,

sedangkan pada stadium I kulit tidak menjadi pucat bila ditekan,

warna kulit bervariasi dan kulit berwarna kemerahan, pucat pada

kulit putih, biru merah, atau ungu pada kulit hitam. Temperatur kulit

berubah hangat atau dingin, bentuk perubahan menetap dan ada

sensasi gatal atau nyeri. Area yang tertekan bentuknya tidak teratur,

dan menggambarkan bentuk tonjolan tulang yang memberi tekanan

8

pada area tersebut. Kerusakan jaringan masih minimal dan bersifat

reversibel dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.

b. Stadium II

Terdapat kehilangan kulit parsial yang menyangkut lapisan

epidermis dan dermis. Luka bersifat superfisial dan secara klinis

nampak seperti abrasi, melepuh atau lubang yang dangkal

c. Stadium III

Tahap ini dikarakteristikan oleh kehilangan seluruh lapisan kulit (full

thickness). Kerusakam dan nekrosis meliputi jaringan dermis dan

subkutan tetapi tidak melewatinya sampai terlihat fasia. Luka terlihat

sebagai lubang dalam, luka dapat terinfeksi. Biasanya luka terbuka

dan mempunyai drainase yang terdiri dari cairan dan protein. Pasien

dapat mengalami demam, dehidrasi, dan anemia, dan leukositosis

d. Stadium IV

Kehilangan lapisan kulit secara lengkap hingga tampak tendon,

tulang, ruang sendi. Berpotensi untuk terjadi destruksi dan resiko

osteomyelitis. Kerusakan dapat meluas, dan terbentuk saluran sinus

pada derajat ini

9

Gambar 2.1 : Pasien Dengan Dekubitus

Gambar 2.2 : Pasien Dengan Dekubitus Stadium I-IV

6. Pemeriksaan Diagnostik

a. Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel-

sel jaringan.

b. Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa

lain.

(Clevo dan Margareth, 2012)

10

7. Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan Keperawatan

1) Perawatan luka dekubitus

2) Terapi fisik, dengan menggunakan obat topikal untuk

menghilangkan jaringan yang mati.

(Clevo dan Margareth, 2012)

b. Penatalaksanaan Medis

1) Terapi obat : Obat antibacterial topical untuk mengontrol

pertumbuhan bakteri antibiotik prupilaksis agar

luka tidak terinfeksi.

2) Terapi diet : Agar terjadi proses penyembuhan luka yang

cepat, maka nutrisi harus adekuat yang terdiri dari

kalori, protein, vitamin, mineral dan air.

(Clevo dan Margareth, 2012)

c. Asuhan Keperawatan

1) Pengkajian (Assesment)

a) Biodata

Identitas meliputi Identitas pasien dan penanggung jawab :

(1) Identitas Pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin,

agama, alamat, status perkawinan, nomor registrasi,

diagnosa medis.

(2) Identitas Penanggung Jawab meliputi nama, umur,

alamat, hubungan dengan pasien

11

b) Diagnosa (Masalah Keperawatan)

(1) Nyeri Akut (00132) berhubungan dengan Agen cidera

biologis (Nanda, 2012-2014)

(2) Hambatan Mobilitas Fisik (00085) berhubungan dengan

Penurunan ketahanan tubuh (Nanda, 2012-2014)

(3) Kerusakan Intregitas Kulit (00046) berhubungan dengan

Faktor eksternal : Immobilisasi fisik (Nanda, 2012-2014)

c) Intervensi dan Implementasi (Perencanaan Tindakan

Keperawatan)

Dapat dilaksanaan penuh ada masing-masing diagnosa

keperawatan Meliputi:

(1) Nyeri Akut (00132) berhubungan dengan Agen cidera

biologis

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 5x24 jam nyeri berkurang atau hilang

Kriteria Hasil :

(a) Kaji karakteristik nyeri

(b) Pasien merasa nyaman

(c) Nyeri berkurang dari skala 0-3

(d) Nyeri terkontrol

(e) Tekanan darah dalam batas normal (120/80

mmHg)

12

Intervensi :

(a) Kaji karakterisik nyeri

Untuk mengetahui jenis nyeri

(b) Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Untuk mengurangi nyeri

(c) Berikan posisi yang nyaman (semi fowler)

Untuk memberikan posisi yang nyaman

(d) Kolaborasi pemberian obat analgesik sesuai

instruksi dokter

Untuk menurunkan skala nyeri/mengurangi nyeri

(2) Hambatan Mobilitas Fisik (00085) berhubungan

dengan Penurunan ketahanan tubuh

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 5x24 jam masalah hambatan

mobilitas fisik dapat teratasi

Kriteria Hasil :

(a) Pasien dapat meningkatkan tirah baring

(b) Pantau tingkat mobilitas pasien

(c) Pasien dapat membolak-balik posisi

(d) Pasien dapat mengubah posisi ditempat tidur

(e) Pasien dapat melakukan aktifitas

13

Intervensi :

(a) Tingkatkan tirah baring

Untuk meningkatkan keamanan dan kenyamanan

(b) Berikan posisi yang nyaman (semi fowler)

Untuk memberikan posisi yang nyaman

(c) Pantau tingkat mobilitas pasien/latihan fisik

Untuk meningkatkan kemampuan dalam

mobilitas/latihan fisik

(d) Kolaborasi dengan fisioterapi dalam latihan ROM

Untuk membantu asien dalam latihan ROM

(3) Kerusakan Intregitas Kulit (00046) berhubungan

dengan Faktor eksternal : Immobilisasi fisik

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 5x24 jam masalah kerusakan

intregitas kulit dapat teratasi

Kriteria Hasil :

(a) Tidak terjadi komplikasi

(b) Pantau tanda-tanda infeksi

(c) Menggunakan kasur penurun tekanan (Back

Pillow)

(d) Mencapai penyembuhan luka

(e) Memiliki warna kulit normal

(f) Tidak tampak kerusakan pada lapisan kulit

14

(g) Tidak tampak gangguan permukaan kulit

Intervensi :

(a) Lakukan perawatan luka

Untuk mencegah komplikasi luka dan

meningkatkan penyembuhan luka

(b) Pantau tanda-tanda infeksi

Untuk memantau faktor resiko pasien

(c) Berikan untuk mengurangi tekan pada luka

Untuk mengurangi tekanan pada luka

(d) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

topikal

Untuk membantu menangani luka/kerusakan kulit

d) Evaluasi

(1) Nyeri Akut (00132) berhubungan dengan Agen cidera

biologis

S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang

O : Pasien tampak tenang dan rileks

A : Masalah sudah teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

(2) Hambatan Mobilitas Fisik (00085) berhubungan

dengan Penurunan ketahanan tubuh

S : Pasien mengatakan sudah tidak lemas ketika

beraktifitas

15

O : Pasien tampak bisa beraktifitas mandiri

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

(3) Kerusakan Intregitas Kulit (00046) berhubungan

dengan Faktor eksternal : Immobilisasi fisik

S : Pasien mengatakan luka pada kaki kiri dan pantat

sudah sedikit kering

O : Pasien sudah tampak rileks

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

2) Back Pillow dan Alih Baring

Back Pillow adalah kasur/matras yang digunakan untuk

mencegah resiko dekubitus sehingga dapat meminimalisir

terjadinya dekubitus. Beberapa penanganan yang

dilakukanperawat untuk mencegah terjadinya dekubitus,seperti

memberikan kasur anti dekubitus, bantalkecil sebagai

penyangga, akan tetapi penangantidak terlepas dari tindakan

keperawatan yangdapat dilakukan pada pasien stroke

untukmencegah terjadi dekubitus adalah manajemanalih baring.

Perubahan posisi setiap 2 jam dan periode diperpanjang

setiap 4 jam pada malam hari, sehingga pasien dapat tidur

malam tampa terganggu. Tidur dapat mendukung proses

16

anabolik penyembuhan, sehingga penyembuhan luka dapat

difasilitasi (Marison, 2004).

Alih baring dapat mencegah dekubitus pada daerah tulang

yang menonjol yang bertujuan untuk mengurangi penekanan

akibat tertahannya pasien pada satu posisi tidur tertentu yang

dapat menyebabkan lecet.

Alih baring ini adalah pengaturan posisi yang diberikan

untuk mengurangi tekanan dan gaya gesek pada kulit,

menjaga bagian kepala tempat tidur setinggi 300 derajat

atau kurang akan menurunkan peluang terjadi dekubitus akibat

gaya gesek, alih posisi atau alih baring/ tidur selang seling

(Perry & Potter, 2005).

Hasil project yang dilakukan oleh Indah Rosita, dkk pada

tanggal 30 Mei-7 Juni di ICU RSUP dr. Kariadi Semarang ini

melibatkan 3 responden melakukan pengukuran menggunakan

Bradden Scale untuk mengetahui tingkat resiko dekubitus dan

dilakukan observasi selama 5 hari berturut-turut. Hasil dari

project ini adalah terdapat perubahan tingkat resiko dekubitus.

Perubahan skor bradden scale pada responden dimana awalnya

merupakan risiko tinggi menjadi risiko sedang.

17

B. KERANGKA TEORI

Gambar 2.3 : Kerangka Teori

Etiologi Dekubitus

1. Faktor Instrinsik

2. Faktor Ekstrinsik

Dekubitus

Klasifikasi

Stadium III: Kerusakan dan

nekrosis meliputi jaringan

dermis dan subkutan, luka

terlihat sebagai lubang dalam,

luka dapat terinfeksi.

Terapi obat topikal Penggunaanback pillow

Untuk meminimalisir

terjadinya resiko dekubitus

18

C. KERANGKA KONSEP

Gambar 2.4 : Kerangka Konsep

Back Pillow dan Alih

Baring

Dekubitus

19

BAB III

METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A. SUBJEK APLIKASI RISET

Pasien Dekubitus Stadium III di Ruang Gladiol Bawah RSUD Sukoharjo

B. TEMPAT DAN WAKTU

Pasien dekubitus di Ruang Rawat Inap Gladiol Bawah pada tanggal 14 – 18

Maret 2015

C. MEDIA DAN ALAT YANG DIGUNAKAN

Dalam aplikasi riset ini media dan alat yang digunakan :

Back Pillow, Bradden Scale, PUSH, lembar observasi alih baring

D. PROSEDUR TINDAKAN BERDASARKAN APLIKASI RISET

1. Alat: Back Pillow

2. Prosedur pelaksanaan

a. Tahap pra Interaksi

1) Mencuci Tangan

2) Menyiapkan Alat

b. Tahap Orientasi

1) Memberi salam kepada pasien dan siapa nama pasien

2) Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

20

3) Menanyakan persetujuan atau kesiapan klien

c. Tahap Kerja

1) Menjaga privacy pasien

2) Merubah posisi dari terlentang ke miring:

3) Menata bantal disebelah klien

4) Memiringkan klien kearah bantal yang disiapkan

5) Menekukan lutut kaki yang atas

6) Memastikan posisi klien aman

7) Merubah posisi dari miring ke terlentang

8) Menata bantal disebelah klien

9) Menelentangkan klien kearah bantal yang disiapkan

10) Meluruskan kedua lutut

11) Memastikan posisi klien aman

12) Merapikan pasien

d. Tahap Terminasi

1) Melakukan evaluasi tindakan

2) Berpamitan dengan pasien atau keluarga

3) Menginformasikan akan datang 2 jam lagi untuk merubah

posisiselanjutnya

4) Mencuci tangan

5) Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

21

E. ALAT UKUR EVALUASI

Resiko terjadinya luka dekubitus dapat diukur dengan menggunakan

skala Bradden.Skala Bradden terdiri dari 6 variabel yang meliputi persepsi-

sensori, kelembapan, tingkat aktifitas, mobilitas, nutrisi, dan gesekan dengan

permukaan kasur (matras).Skor maksimum pada skala Bradden adalah 23.

Skore diatas 20 resiko rendah, 16-20 resiko sedang,11-15 resiko tinggi dan

kurang dari 10 resiko sangat tinggi (Widodo, 2007).

PUSH alat untuk mengukur ulkus. Mengkategorikan ulkus sehubungan

dengan luas permukaan, eksudat, dan jenis jaringan luka. Perbandingan skor

total diukur dari waktu ke waktu memberikan indikasi peningkatan atau

penurunan tekanan penyembuhan ulkus.

22

BAB IV

LAPORAN KASUS

Asuhan keperawatan pada Ny.S dengan dekubitus yang mengalami

imobilisasi ditempat tidur. Laporan kasus meliputi pengkajian, perumusan

masalah, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi

keperawatan.

A. Pengkajian

Hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 13 Maret 2015 jam 10.00

WIB diruang Gladiol Bawah IV RSUD Sukoharjo didapatkan data secara

alloanamnese dan autoanamnese. Data yang didapatkan pasien bernama Ny.S

berumur 65 tahun, agama islam, pendidikan terakhir adalah SD, pekerjaan

pasien buruh, alamat Sukoharjo, tanggal masuk 13 Maret 2015, no registrasi

293242 didiagnosa dekubitus. Penanggung jawab pasien adalah keluarganya

yang bernama Tn.S, umur 35 tahun, pendidikan terakhir SD, pekerjaan buruh,

alamat Sukoharjo.

Keluhan utama Pasien mengeluh nyeri pada kaki kiri dan bokong.

Riwayat penyakit sekarang dua hari sebelum pasien dibawa kerumah sakit,

tanggl 11 maret 2015 Ny.S mengeluh nyeri pada kaki kiri dan bokong. Ny.S

belum pernah dibawa ke pengobatan, pada tanggal 13 maret 2015 pasien

dibawa ke RSUD Sukoharjo, di IGD pasien diperiksa oleh dokter dan

didapatkan TD : 130/80 mmHg, N : 88 x/menit, S : 360C, RR : 20x/menit dan

dilakukan pemasangan infus, kemudian pasien dipindah di bangsal gladiol

23

bawah dan diperiksa TD : 130/80 mmHg, N : 86x/menit, S : 360C, RR :

18x/menit. Riwayat penyakit dahulu keluarga pasien dari kecil tidak pernah

mengalami kecelakan atau melakukan operasi dan belum pernah dirawat di

rumah sakit sebelumnya. Pasien tidak mempunyai alergi obat dan makanan,

pasien pernah melakukan imunisasi.

Hasil pengkajian riwayat kesehatan keluarga, keluarga pasien

mengatakan tidak ada yang menderita sakit seperti pasien dan tidak ada yang

mempunyai riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus ataupun asma.

Gambar 4.1 :: Genogram

Keterangan:

: meninggal

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: garis keturunan

Ny. S

24

Dari hasil genogram didapatkan Ny.S adalah anak pertama dan

mempunyai saudara kandung 2, Suami Ny.S sudah meninggal dan Ny.S tidak

mempunyai anak.Hasil pengkajian riwayat kesehatan lingkungan, lingkungan

rumah bersih, tidak ada pencemaran limbah dan polusi.

Hasil pengkajian Pola Gordon, pola nutrisi dan metabolik, sebelum

sakit pasien mengatakan makan 3x/sehari dengan menu nasi, sayur, lauk dan

minumnya air teh dan air putih dengan porsi yang selalu dihabiskan, pasien

tidak mempunyai keluhan saat makan. Selama sakit pasien makan 3x/sehari

dengan menu nasi atau bubur dan minumnya air teh atau air putih, dengan

porsi tidak selalu dihabiskan.

Hasil pengkajian pola eliminasi, pasein mengatakan sebelum sakit

pasein BAK 6-7x/sehari , jumlah urin e kurang lebih 250cc/BAK, bau khas,

warna kuning jernih, tidak ada keluhan dalam BAK, pasien sebelum sakit

BAB 2x/sehari dengan konsistensi lunak berbentuk, warna kuning

kecoklatan, tidak ada keluhan dalam BAB. Sekama sakit pasien BAK dengan

menggunakan selang pipis atau kateter, jumlah urine kurang lebih

500cc/8jam, bau khas obat yang diminum, warna kuning keemasan, tidak ada

keluhan, pasien selama sakit belum BAB.

Hasil pengkajian pola aktivitas dan latihan, pasien mengatakan sebelum

sakit pasien melakukan aktivitas seperti makan atau minum, toileting,

berpakaian, mobilitas ditempat tidur, berpindah, ambulasi atau ROM secara

mandiri. Tetapi selama sakit pasien melakukan aktifitas makanminum,

25

toileting, berpakaian, mobilitas, berpindah dan ambulasi ROM pasien

sepenuhnya dibantu orang lain.

Pengkajian keadaan kulit pada pasien didapatkan data punggung pasien

sedikit berkeringat, pasien bedrest, pasien sedikit lembab, ada tanda

kemerahan, ada luka atau nekrosid dipantat, dari kemampuan persepsi sensori

pasien sadar penuh, kulit jarang terlihat lembab, aktifitas baring total,

mobilitas pasien sangat terbatas, nutrisi pasien adekuat, gesekan pada pasein

berpotensial bermasalah.

Hasil pengkajian pola istirahat tidur, didapatkan data bahwa pasien

sebelum sakit tidak pernah tidur siang dan pasien tidur malam selama 8jam,

pasien juga tidak pernah menggunakan obat tidur, perasaan waktu bangun

pasien merasa nyaman. Selama sakit pola istirahat tidur pasien tidur selama 5-

6jam, pasien sering terbangun karena merasa nyeri.

Hasil pengkajian pola kognitif dan perseptual, pasien mengatakan

sebelum sakit pasien dapat berbicara dengan normal dan lancar, begitupun

dengan alat indera yang lainnya (penglihatan, perabaan, pendengaran,

penciuman, pengecap) tidak ada gangguan. Selama sakit pasien mengatakan

nyeri pada saat dilakukan medikasi, nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum, nyeri

pada kaki kiri dan bokong, skala nyeri 6, pasien mengatakan nyeri teru-

menerus selama kurang lebih 15 detik.

Hasil pengkajian pola persepsi konsep diri selma sakit identitas diri

pasien adalah seorang buruh, ideal diri pasien ingin menjadi kakak yang baik

bagi adik-adiknya, gambaran diri pasien mengatakan mensyukuri semua

26

anggota tubuhnya, harga diri pasien sangat dihargai keluarganya dan adik-

adiknya sangat menyayangi, peran diri pasien ingin menjadi kakak yang baik

bagi adik-adiknya. Selama sakit pasien adalah seorang buruh, ideal diri pasien

ingin menjadi kakak yang baik bagi adik-adiknya, gambaran diri pasien

mengatakan menerima keadaannya saat ini, harga diri pasien merasa malu

dengan penyakit yang diderita saat ini, peran diri pasien mengatakan tidak

bisa melakukan tanggung jawabnya sebagai kakak buat adik-adiknya.

Hasil pengkajian pola seksual reproduksi, sebelum sakit pasien sudah

menikah dan suaminya sudah meninggal. Selama sakit pasien sudah menikah

dan suaminya sudah meninggal. Hasil pada pengkajian mekanisme koping

sebelum sakit pasien mengatakan jarang mempunyai masalah tetapi jika ada

sedikit masalah akan dibicarakan. Selama sakit pasien mengatakan menerima

sakitnya dengan ikhlas.

Hasil pengkajian pola nilai dan keyakinan, sebelum sakit pasien

mengatakan beragama Islam dan sholat lima waktu. Selama sakit pasien

mengatakan tetap bisa sholat diatas tempat tidur.

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan data kesadaran pasien penuh, GCS

E4M6V5 TD : 130/80mmHg, N : 88x/menit, S : 360C, RR :20x/menit . Bentuk

kepala pasien mesochepal, kulit kepala pasien sedikit lembab, rambut

beruban.

Pada mata pasien palpebra tidak oedem, konjungtiva anemis, sclera

tidak ikterik, pupil isokor, diameter kanan atau kiri kurang lebih 2 mm,tidak

menggunakan alat bantu penglihatan. Pada hidung pasien bersih, tidak ada

27

serumen, simetris. Pada mulut pasien bersih. Pada gigi pasien bersih, tidak

menggunakan gigi palsu. Pada telinga pasien bersih, tidak ada serumen. Pada

leher pasien tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

Hasil pemeriksaan paru-paru didapatkan inspeksi: ekspansi dada kanan

dan kiri sama, bentuk dada simetris, palpasi: vocal femitus kanan dan kiri

sama, perkusi: sonor, auskultasi: vesikuler.

Pemeriksaan jantung didapatkan inspeksi ictus cordis tidak tampak,

palpasi: ictus cordis paling teraba pada ICS V, teraba kuat, perkusi: pekak,

ICS 2 kiri batas atas jantung, ICS V kiri batas bawah jantung, ICS 4 kiri

(dekat sternum) batas kanan jantung ics 4 (dekat lengan) batas kiri jantung,

auskulitasi: bunyi jantung I, II murni, tidak ada bunyi tambahan.

Pemeriksaan abdomen inspeksi: datar, tidak ada lesi, auskultasi: bising

usus 16x/menit, perkusi: tympany, palpasi: tidak ada nyeri tekan abdomen,

tidak ada massa pada rongga abdomen.

Hasil pemeriksaan pada genetalia pasien terpasang selang pipis atau

kateter. Hasil pemeriksaan pada ekstremitas atas, kekuatan otot kaki kanan

dan kiri bisa digerakkan, ROM kanan/kiri aktif, capilary refile > 2 detik, tidak

ada perubahn bentuk tulang, perubahan akral hangat. Pada ekstremitas bawah,

kekuatan otot kaki kiri tidak bisa digerakkan, ROM kanan atau kiri pasif,

capilary refile > 2 detik, tidak ada perubahan bentuk tulang, perubahan akral

dingin.

Hasil pemeriksaan laboratorium adalah leukosit 10.9, eritrosit 5.31,

hemoglobin 14.0, hematokrit 43.3, MCV 81.5, MCH 26.4, MCHC 32.3,

28

trombosit 305, RDW-CV 13.1, PDW 11.5, MPV 10.5, P-LCR 27.8, PCT

0.32, NRBC 0.00, neutrofil 72.5, limfosit 15.0, monosit 11.30, eosinofil 0.80,

basofil 0.40, IG 0.50 golongan darah O, gula darah sewaktu 101, ureum 42.0,

creatinin 0.47, SGOT 21.85, SGPT 18.3, HBS Ag Non reaktif

Terapi yang diberikan infus RL, injeksi ceftriaxone, injeksi ketorolac,

injeksi ranitidine, injeksi ondancentron, B12, curcuma.

B. Perumusan Masalah

Perumusan masalah ditegakkan berdasarkan hasil dari pengkajian pada

Ny.S yaitu 13 Maret 2015 jam 10.00 didapatkan data dari data subyektif

pasien mengatakan nyeri pada saat dimedikasi, nyeri seperti tertusuk-tusuk

jarum, nyeri pada kaki kiri dan bokong, pasien mengatakan skala nyeri 6,

nyeri terjadi terus-menerus selama kurang lebih 15 detik. Data obyektif

pasien tampak meringis kesakitan , pasien tampak lemah, pasien tampak

gelisah, pasien tampak melindungi area nyeri, pasien tampak merubah posisi

untuk menghindari nyeri, sehingga diambil masalah keperawatan nyeri akut

(00132) b.d agen cidera biologis.

Data yang kedua jam 10.20 didapatkan data subyektif pasien

mengatakan ada luka atau kerusakan pada lapisan kulit dibokong sebelah kiri.

Data obyektif tampak luka, tampak gangguan permukaan kulit, tampak

kerusakan pada lapisan kulit, sehingga diambil masalah keperawatan

kerusakan integritas kulit (00046) b.d faktor eksternal:immobilisasi fisik.

29

Data yang ketiga jam 10.30 didapatkan data subyektif pasien

mengatakan lemas bila beraktifitas. Data obyektif pasien tampak kesulitan

bergerak, kekuatan otot 4, aktifitas dan latihan tampak dibantu orang atau

keluarga, pasien tampak mengalami pergerakan lambat, sehingga diambil

masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik (00085) b.d penurunan

ketahanan tubuh.

C. Perencanaan

Masalah keperawatan nyeri akut (00132) b.d agen cidera biologis

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam nyeri berkurang

dengan kriteria hasil, pasien merasa nyaman, nyeri berkurang dari skala 0-3,

nyeri terkontrol, tekanan darah dalam batas normal (120/80mmHg), pasien

merasa nyaman. Intervensi keperawatan, kaji karakteristik nyeri untuk

mengetahui jenis nyeri, ajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk

mengurangi nyeri, berikan posisi yang nyaman untuk memberikan posisi

yang nyaman, kolaborasi pemberian obat analgesik sesuai instruksi dokter

untuk menurunkan skala nyeri atau mengurangi nyeri.

Masalah keperawatan kerusakan integritas kulit (00046) b.d faktor

eksternal:immobilisasi fisik setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

5x24 jam masalah kerusakan integritas kulit dapat teratasi dengan kriteria

hasil memiliki warna kulit normal, tidak tampak kerusakan pada lapisan kulit,

tidak tampak gangguan permukaan kulit. Intervensi keperawatan lakukan

perawatan luka untuk mencegah komplikasi luka dan meningkatkan

30

penyembuhan luka, pantau tanda-tanda infeksi untuk memantau faktor resiko

pasien, berikan posisi untuk mengurangi tekanan pada luka untuk mengurangi

tekanan pada luka, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat topikal

untuk membantu menangani luka atau kerusakan lapisan kulit.

Masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik (00085) b.d penurunan

ketahanan tubuh setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam

masalah hambatan mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil, pasien

dapat membolak-balik posisi, pasien dapat mengubah posisi ditempat tidur,

pasien dapat melakukan aktivitas, pasien dapat melakukan mobilisasi atau

latihan fisik. Intervensi keperawatan tingkatkan tirah baring untuk

meningkatkan kenyamanan dan keamanan, berikan posisi yang nyaman (semi

fowler) untuk memberikan posisi yang nyaman, pantau tingkat mobilitas

pasien atau latihan fisik untuk mempermudah pasien dalam melakukan

mobilisasi atau latihan fisik, kolaborasi dengan fisioterapi dalam latihan

ROM untuk membantu pasien dalam latihan ROM.

D. Implementasi

Pada hari sabtu tanggal 14 Maret 2015 jam 07.10 mengkaji karakterisik

nyeri didapatkan data subyektif pasien mengatakan nyeri pada saat

dimedikasi, nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum nyeri pada kaki kiri dan

bokong, skala nyeri 6, nyeri terjadi sewaktu-waktu selama kurang lebih 15

detik. Data obyektif pasien tampak meringis kesakitan, pasien tampak

31

gelisah, pasien tampak lemah, pasien tampak melindungi area nyeri, pasien

tampak merubah posisi untuk menghindari nyeri.

Jam 07.20 mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam data subyektif

pasien mengatakan mau melakukan teknik relaksasi nafas dalam, data

obyektif pasien tampak rileks dan mau diajarkan teknik relaksasi nafas dalam.

Jam 07.30 memberikan posisi yang nyaman (semi fowler) data subyektif

pasien mengatakan bersedia diposisikan yang nyaman (semi fowler), data

obyektif pasien tampak nyaman dan rileks. Jam 08.00 berkolaborasi dalam

pemberian analgesik sesuai instruksi dokter data subyektif pasien mengatakan

bersedia diberikan obat, data obyektif pasien tampak tenang.

Jam 09.00 melakukan perawatan luka data subyektif pasien mengatakan

bersedia untuk dilakukan perawatan luka, data obyektif pasien tampak

meringis kesakitan, pasien tampak melindungi area luka. Jam 09.20

memantau tanda-tanda infeksi data subyektif pasien bersedia dilihat tanda-

tanda infeksi, data obyektif tampak luka (21 cm2) dikaki kiri dan bokong, ada

kemerahan. Jam 09.30 memberikan posisi untuk mengurangi tekanan pada

luka data subyektif pasien bersedia diposisikan yang nyaman, data obyektif

pasien tampak tenang, pasien tampak nyaman dan rileks,.

Jam 09.40 mengkolaborasikan dengan ahli terapi dalam pemberian obat

topikal data subyektif pasien mengatakan bersedia, data obyektif pasien

tampak tenang dan nyaman,nilai bradden scale 15. Jam 09.50 meningkatkan

tirah baring data subyektif pasien mengatakan bersedia, data obyektif pasien

tampak nyaman dan tenang. Jam 10.00 memberikan posisi yang nyaman

32

(semi fowler) data subyektif pasien mengatakan bersedia untuk diposisikan

yang nyaman, data obyektif pasien tampak nyaman dan rileks. Jam 10.10

memantau tingkat mobilitas pasien atau latihan fisik data subyektif pasien

mengatakan bersedia dibantu dalam aktifitas, data obyektif pasien tampak

lemah, pasien tampak tidak nyaman. Jam 10.20 berkolaborasi dengan

fisioterapi data subyektif pasien mengatakan bersedia, data obyektif pasien

tampak lemah, pasien tampak sedikit rileks.

Pada hari minggu tanggal 15 maret 2015 jam 07.10 mengkaji

karakteristik nyeri data subyektif pasien mengatakan nyeri pada saat

dimedikasi, nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum, nyeri pada kaki kiri dan

bokong, skala nyeri 5, nyeri terjadi terus-menerus selama 15 detik, data

obyektif pasien tampak meringis kesakitan, pasien tampak lemah, pasien

tampak melindungi area nyeri.

Jam 07.20 mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam data subyektifnya

pasien mengatakan bersedia melakukan teknik relaksasi nafas dalam, data

obyektifnya pasien tampak rileks. Jam 07.30 memberikan posisi yang nyaman

(semi fowler) data subyektifnya pasien mengatakan bersedia diposisikan semi

fowler, data obyektifnya pasien tampak nyaman, jam 08.00 berkolaborasi

pemberian analgesik sesuai instruksi dokter data subyektifnya pasien

mengatakan bersedia diberikan obat, data obyektifnya pasien tampak tenang,

pasien tampak rileks, pasien tampak nyaman.

Jam 09.00 melakukan perawatan luka data subyektifnya pasien

mengatakan bersedia untuk dilakukan perawatan luka, data obyektifnya

33

pasien tampak meringis kesakitan, pasien tampak melindungi area nyeri,

pasien tampak merubah posisi ketika dilakukan perawatan luka. Jam 09.20

memantau tanda-tanda infeksi data subyektifnya pasien bersedia dilihat

tanda-tanda infeksi, data obyektifnya tampak luka (21 cm2) pada kaki kiri dan

bokong, ada kemerahan.

Jam 09.30 memberikan posisi untuk mengurangi tekanan pada luka data

subyektifnya pasien mengatakan bersedia diposisikan yang nyaman, data

obyektifnya pasien tampak nyman dan rileks. Jam 09.40 mengkolaborasikan

dengan ahli terapi dalam pemberian obat topikal data subyektifnya pasien

mengatakan bersedia, data obyektifnya pasien tampak rileks dan nyaman,

nilai bradden scale 15. Jam 09.50 meningkatkan tirah baring data

subyektifnya pasien mengatakan bersedia, data obyektif pasien tampak

nyaman dan tenang.

Jam 10.00 memantau tingkat mobilitas pasien atau latian fisik data

subyektifnya pasien mengatakan bersedia dibantu dalam latihan aktifitas, data

obyektif pasien tampak lemah.

Pada hari senin tanggal 16 maret 2015 jam 07.10 mengkaji karakteristik

nyeri data subyektif pasien mengatakan nyeri pada saat dimedikasi, nyeri

seperti tertusuk-tusuk jarum, nyeri pada kaki kiri dan bokong, skala nyeri 5,

nyeri terjadi terus-menerus selama 10 detik, data obyektif pasien tampak

meringis kesakitan, pasien tampak lemah, pasien tampak melindungi area

nyeri.

34

Jam 07.20 memberikan posisi yang nyaman (semi fowler) data

subyektifnya pasien mengatakan bersedia diposisikan yang nyaman(semi

fowler), data obyektifnya pasien tampak nyaman, pasien tampak tenang. Jam

08.00 berkolaborasi pemberian analgesik sesuai instruksi dokter data

subyektifnya pasien mengatakan bersedia diberikan obat, data obyektifnya

pasien tampak tenang, pasien tampak rileks, pasien tampak nyaman. Jam

09.00 melakukan perawatan luka data subyektifnya pasien mengatakan

bersedia untuk dilakukan perawatan luka, data obyektifnya pasien tampak

meringis kesakitan, pasien tampak melindungi area nyeri, pasien tampak

merubah posisi ketika dilakukan perawatan luka.

Jam 09.20 memantau tanda-tanda infeksi data subyektifnya pasien

bersedia dilihat tanda-tanda infeksi, data obyektifnya tampak luka (18 cm2)

pada kaki kiri dan bokong, ada kemerahan. Jam 09.30 mengkolaborasikan

dengan ahli terapi dalam pemberian obat topikal data subyektifnya pasien

mengatakan bersedia, data obyektifnya pasien tampak rileks dan nyaman,

nilai bradden scale 17. Jam 09.40 meningkatkan tirah baring data

subyektifnya pasien mengatakan bersedia, data obyektif pasien tampak

nyaman dan tenang.

Jam 09.50 berkolaborasi dengan fisioterapi data subyektifnya pasien

mengatakan bersedia, data obyektifnya pasien tampak lemah, pasien tampak

rileks.

Pada hari selasa tanggal 17 maret 2015 jam 07.10 mengkaji

karakteristik nyeri data subyektif pasien mengatakan nyeri pada saat

35

dimedikasi, nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum, nyeri pada kaki kiri dan

bokong, skala nyeri 4, nyeri terjadi terus-menerus selama 5detik, data

obyektif pasien tampak meringis kesakitan, pasien tampak sedikit rileks. Jam

08.00 berkolaborasi pemberian analgesik sesuai instruksi dokter data

subyektifnya pasien mengatakan bersedia diberikan obat, data obyektifnya

pasien tampak tenang, pasien tampak rileks, pasien tampak nyaman. Jam

09.00 melakukan perawatan luka data subyektifnya pasien mengatakan

bersedia untuk dilakukan perawatan luka, data obyektifnya pasien tampak

meringis kesakitan, pasien tampak melindungi area nyeri, pasien tampak

merubah posisi ketika dilakukan perawatan luka.

Jam 09.30 memberikan posisi untuk mengurangi tekanan pada luka data

subyektifnya pasien mengatakan bersedia diposisikan yang nyaman, data

obyektifnya pasien tampak nyaman dan rileks, nilai bradden scale 19. Jam

09.40 meningkatkan tirah baring data subyektifnya pasien mengatakan

bersedia, data obyektif pasien tampak nyaman dan tenang. Jam 09.50

berkolaborasi dengan fisioterapi data subyektifnya pasien mengatakan

bersedia, data obyektifnya pasien tamoak tenang dan rileks.

Pada hari rabu tanggal 18 maret 2015 jam 07.10 mengkaji karakteristik

nyeri data subyektif pasien mengatakan nyeri pada saat dimedikasi, nyeri

seperti tertusuk-tusuk jarum, nyeri pada kaki kiri dan bokong, skala nyeri 3,

nyeri terjadi terus-menerus selama 5 detik, data obyektif pasien tampak

tenang, pasien sudah tidak meringis kesakitan.

36

Jam 07.20 memberikan posisi yang nyaman (semi fowler) data

subyektifnya pasien mengatakan bersedia diposisikan yang nyaman(semi

fowler), data obyektifnya pasien tampak nyaman dan kooperatif. Jam 08.00

berkolaborasi pemberian analgesik sesuai instruksi dokter data subyektifnya

pasien mengatakan bersedia diberikan obat, data obyektifnya pasien tampak

tenang, pasien tampak rileks, pasien tampak nyaman. Jam 09.00 melakukan

perawatan luka data subyektifnya pasien mengatakan bersedia untuk

dilakukan perawatan luka, data obyektifnya pasien tampak sedikit meringis

kesakitan, nilai bradden scale 19. Jam 09.20 meningkatkan tirah baring data

subyektifnya pasien mengatakan besedia, data obyektifnya pasien tampak

tenang dan nyaman. Jam 09.30 berkolaborasi dengan fisioterapi data

subyektifnya pasien mengatakan bersedia, data obyektifnya pasien tampak

tenang dan rileks.

E. Evaluasi

Evaluasi hari pertama tanggal 14 maret 2015 jam 14.10 masalah nyeri

akut adalah data subyektisnya pasien mengatakan nyeri pada saat di medikasi,

nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum,nyeri pada kaki kiri dan bokong, skala

nyeri 6, nyeri terjadi terus-menerus selama 15 detik, data obyektifnya pasien

tampak meringis kesakitan, pasien tampak lemah, pasien tampak memegangi

area nyeri, hasil analisa masalah belum teratasi, intervensi dilanjutkan yaitu

kaji karakteristik nyeri, ajarkan teknik relaksasi nafas dalam, berikan posisi

yang nyaman, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik.

37

Evaluasi pada diagnosa kedua pada tanggal 14 maret 2015 jam 14.20

masalah kerusakan integritas kulit adalah data subyektif pasien mengatakan

ada luka pada kaki kiri dan bokong, data obyektif pasien tampak meringis

kesakitan, tampak luka (21 cm2), tampak kerusakan pada lapisan kulit, hasil

analisa masalah belum teratasi, intervensi dilanjutkan yaitu lakukan

perawatan luka, pantau tanda-tanda infeksi, berikan posisi untuk mengurangi

tekanan pada luka, kolaborasi dengan ahli terapi.

Evaluasi pada diagnosa ketiga pada tanggal 14 maret 2015 jam 14.30

masalah hambatan mobilitas fisik adalah data subyektifnya pasien

mengatakan lemas bila beraktifitas, data obyektif pasien tampak mengalami

kesulitan membolak-balik badan, pasien tampak mengalami pergerakan

lambat, aktifitas pasien dibantu keluarga, hasil analisa masalah belum teratasi,

intervensi dilanjutkan yaitu tingkatkan tirah baring, berikan posisi yang

nyaman (semi fowler), gunakan kasur penurun tekanan (back pillow),

kolaborasi dengan fisioterapi dalam latihan ROM.

Evaluasi hari kedua pada tanggal 15 maret 2015 jam 14.10 masalah

nyeri akut adalah data subyektifnya pasien mengatakan nyeri pada saat

dimedikasi, nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum, nyeri pada kaki kiri dan

bokong, skala nyeri 6, nyeri terjadi terus-menerus selama 15 detik, data

obyektifnya pasien tampak meringis kesakitan, pasien tampak memgangi area

nyeri, hasil analisa masalah belum teratasi, intervensi dilanjutkan yaitu kaji

karakteristik nyeri, ajarkan teknik relaksaki nafas dalam, berikan posisi yang

nyaman, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik.

38

Evaluasi diagnosa kedua pada tanggal 15 maret 2015 jam 14.20

masalah kerusakan integritas kulit adalah data subyektifnya pasien

mengatakan ada luka pada kaki kiri dan bokong, data obyektifnya tampak

luka (21 cm2), pasien tampak meringis kesakitan, hasil analisa masalah belum

teratasi, intervensi dilanjutkan yaitu lakukan perawatan luka, pantau tanda-

tanda infeksi, berikan posisi untuk mengurangi tekanan pada luka, kolaborasi

dengan ahli terapi.

Evaluasi diagnosa ketiga pada tanggal 15 maret 2015 jam 14.30

masalah hambata mobilitas fisik adalah data subyektifnya psien mengatakan

lemas bila beraktifitas, data obyektifnya aktifitas pasien tampak dibantu

keluarga, pasien tampak mengalami kesulitan membolak-balik posisi, hasil

analisa masalah belum teratasi, intervensi dilanjutkan yaitu tingkatkan tirah

baring, berikan posisi yang nyaman (semi fowler), kolaborasi dengan

fisioterapi dalam latihan ROM.

Evaluasi hari ketiga pada tanggal 16 maret 2015 jam 14.10 masalah

nyeri akut adalah data subyektifnya pasien mengataka masih merasakan nyeri

pada saat dimedikasi, nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum, nyeri pada kaki kiri

dan bokong, skala nyeri 5, nyeri terjadi terus-menerus selama 15 detik, data

obyektif pasien tampak meringis kesakitan, pasien tampak memegangi area

nyeri, hasil analisa masalah belum teratasi, intervensi dilanjutkan yaitu kaji

karakteristik nyeri, ajarkan teknik relaksasi nafas dalam, kolaborasi dengan

dokter pemberian analgesik.

39

Evaluasi diagnosa kedua pada tanggal 16 maret 2015 jam 14.20

masalah kerusakan integritas kulit adalah data subyektif pasien mengatakan

ada luka pada kaki kiri dan bokong, data obyektif pasien tampak meringis

kesakitan, tampak luka (18 cm2), hasil analisa masalah belum teratasi,

intervensi dilanjutkan yaitu lakukan perawatan luka, pantau tanda-tanda

infeksi, berikan posisi untuk mengurangi tekanan pada luka, kolaborasi

dengan ahli terapi.

Evaluasi diagnosa ketiga pada tanggal 16 maret 2015 jam 14.30

masalah hambatan mobilitas fisik adalah data subyektif pasien mengatakan

masih lemas bila beraktifitas, data obyektif aktifitas pasien sedikit dibantu

keluarga, pasien tampak lemah, hasil analisa masalah belum teratasi,

intervensi dilanjutkan yaitu tingkatkann tirah baring, berikan posisi yang

nyaman (semi fowler), gunakan kasur penurun tekanan (back pillow),

kolaborasi dengan fisioterapi (latihan ROM).

Evaluasi hari keempat pada tanggal 17 maret 2015 jam 14.10 masalah

nyeri akut adalah data subyektif pasien mengatakan masih nyeri pada saat

dimedikasi, nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum, nyeri pada kaki kiri dan

bokong, skala nyeri 4, nyeri terjadi terus-menerus selama 10 detik, data

obyektif pasien tampak meringis kesakitan, hasil analisa masalah belum

teratasi, intervensi dilanjutkan yaitu kaji karakterisitik nyeri, kolaborasi

dengan dokter pemberian analgesik.

Evaluasi diagnosa kedua pada tanggal 17 maret 2015 jam 14.20

masalah hambatan mobilitas fisik adalah data subyektif pasien mengatakan

40

luka pada kaki kiri dan bokong sudah sedikit kering, data obyektif pasien

tampak sedikit nyaman dan tenang, pasien tampak rileks tetapi masih

menahan nyeri, hasil analisa masalah belum teratasi, intervensi dilanjutkan

yaitu lakukan perawatan luka, pantau tanda-tanda infeksi, kolaborasi dengan

ahli terapi.

Evaluasi diagnosa ketiga pada tanggal 17 maret 2015 jam 14.30

masalah kerusakan integritas kulit data subyektif pasien mengatakan masih

lemas bila beraktifitas, data obyektif pasien tampak sedikit beraktifitas, pasien

tampak sedikit rileks, hasil analisa masalah belum teratasi, intervensi

dilanjutkan yaitu tingkatkan tirah baring, gunakan kasur penurun tekanan

(back pillow), kolaborasi dengan fisioterapi (latihan ROM).

Evaluasi hari kelima pada tanggal 18 maret 2015 jam 14.10 masalah

nyeri akut data subyektif pasien mengatakan masih nyeri pada saat

dimedikasi, nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum, nyeri pada kaki kiri dan

bokong, skala nyeri 3, nyeri terjadi terus menerus selama 5 detik, data

obyektif pasien tampak sedikit rileks, pasien tampak tenang, hasil analisa

masalah belum teratasi, intervensi dilanjutkan yaitu kaji karakteristik nyeri,

kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik.

Evaluasi diagnosa kedua pada tanggal 18 maret 2015 jam 14.20

masalah kerusakan integritas kulit data subyektif pasien mengatakan luka

pada kaki kiri dan bokong sudah sedikit kering, data obyektif pasien tampak

rileks tetapi masih menahan nyeri, hasil analisa masalah belum teratasi,

intervensi dilanjutkan lakukan perawatan luka, kolaborasi dengan ahli terapi.

41

Evaluasi diagnosa ketiga pada tanggal 18 maret 2015 jam 14.30

masalah hambatan mobilitas fisik data subyektif pasien mengatakan sedikit

lemas ketika beraktifitas, data obyektif aktifitas sedikit dibantu keluarga,

pasien tampak sedikit rileks dan tenang, hasil analisa masalah belum teratasi,

intervensi dilanjutkan yaitu tingkatkan tirah baring, gunakan kasur penurun

tekanan (back pillow).

42

BAB V

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas Asuhan Keperawatan Ny.S dengan

Dekubitus Di Ruang Gladiol Bawah IV Rumah Sakit Sukoharjo. Pembahasan

pada bab ini terutama membahas adanya kesesuaian maupun kesenjangan antara

dengan kasus. Asuhan Keperawatan meliputi tahap pengkajian, diagnosa

keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.

A. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah pemikiran dasar dari proses

keperawatanyang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang

klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan

kesehatan dan keperawatan klien baik fisik, mental, sosial, dan lingkungan

(Dermawan, 2012).

Hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 13 Maret 2015 jam 10.00

WIB di Ruang Gladiol Bawah IV RSUD Sukoharjo didapatkan data pasien

bernama Ny. S, umur 63 tahun, pasien datang ke IGD RSUD Sukoharjo

dengan mengeluh nyeri pada kaki kiri dan bokong.

Suatu kondisi dimana saraf ischiadikus yang mempersarafi daerah

bokong sampai kaki terjepit, dalam kasus itu yang terjepit adalah saraf

ischiadikus sebelah kanan atau kiri. Hal ini dapat terjadi karena proses

beberapa penyakit seperti trauma fisik, kimiawi, dan elektris, infeksi, masalah

metabolisme, dan autoimun. Penyebab nyeri pada bokong biasa terjadi pada

43

penderita hernia nukleus pulposus (HNP). Rasa nyeri sering ditimbulkan

karena melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak

membungkukkan badan, banyak berdiri, atau berjalan.

Hasil pengkajian pola aktifitas dan latihan, pasien mengatakan sebelum

sakit pasien melakukan aktifitas seperti makan atau minum, toileting,

berpakaian, mobilitas ditempat tidur, berpindah, ambulasi atau ROM secara

mandiri. Tetapi selama sakit pasien melakukan aktifitas makan atau minum,

toileting, berpakaian, mobilitas, berpindah dan ambulasi ROM pasien

sepenuhnya dibantu orang lain. Sesuai dengan teoriadanya gangguan

mobilitas fisik biasa terjadi karena adanya keterbatasan gerak, paralisis, dan

adanya kehilangan kekuatan otot (Perry dan Potter, 2006).

Hasil pengkajian pola kognitif dan perseptual, pasien mengatakan

sebelum sakit pasien dapat berbicara dengan normal dan lancar, begitupun

dengan alat indera yang lainnya (penglihatan, perabaan, pendengaran,

penciuman, dan pengecapan) tidak ada gangguan. Selama sakit pasien

mengatakan nyeri pada saat dilakukan medikasi, nyeri seperti tertusuk-tusuk

jarum, nyeri pada kaki kiri dan bokong, skala nyeri 6, pasien mengatakn nyeri

terus-menerus selama kurang lebih 15 detik. Nyeri dapat diukur dengan skala

nuremic yaitu, 0: tidak nyeri, 1-3: nyeri ringan, 4-6: nyeri sedang 7-9: nyeri

berat, 10: nyeri sangat berat (Saputra, 2013).

Menurut klasifikasinya nyeri pada Ny. S tergolong nyeri akut dimana

nyeri akut diartikan sebagai nyeri jenis ini biasanya datang tiba-tiba,

44

diakibatkan oleh penyakit, radang, atau injuri jaringan.Nyeri akut terjadi

kurang dari 6 bulan (Mohammad, 2012).

Hasil pengkajian fisik bagian ekstremitas, Ekstremitas kanan atas

kekuatan otot kanan atas dengan nilai 0, kekuatan otot kiri atas dengan nilai 1,

kekuatan ektremitas kiri bawah nilai 1, kekuatan ektremitas kanan bawah

nilainya 0. Kekuatan otot ekastremitas kanan bawah Tn. S menunjukkan nilai

0 dalam teori, pengukuran kekuatan otot dilakukan ROMmerupakan

istilahuntuk menyatakan gerakan sendi yang normal dan untuk menetapkan

adanya kelainan ataupun untuk menyatakan batas gerakan sendi yang

abnormal. Adapun penilaianya yaitu derajat 0:paralisis total atau tidak

ditemukan kontraksi otot, 1: kontraksi otot yangterjadi hanya berupa

perubahan tonus otot yang dapat diketahui denganpalpasi dan tidak dapat

menggerakan sendi, 2: otot hanya mampumenggerakan persendian, tetapi

kekuatanya tidak dapat melawan pengaruhgravitasi, 3: Di samping dapat

menggerakan sendi, otot juga dapatmelawan pengaruh gravitasi, tetapi tidak

kuat terhadap tahanan yangdiberikan oleh pemeriksa, 4: kekuatan otot seperti

pada derajat 3 disertaidengan kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan,

5: kekuatan ototnormal (Muttaqin, 2008).

Hasil pemeriksaan fisikintergumen dengan inspeksi didapatkan hasil

kulit teraba hangat, tampak kemerahan dan ada luka dibagian kaki kiri dan

bokong, kulit tampak lembab. Faktor resiko luka tekanpada Ny. S dikaji

menggunakan skala bradden pada persepsi sensori dengan nilai 4 (tidak ada

gangguan), faktor kelembaban nilai 2 (umumnya lembab), faktor aktivitas

45

nilai 1 (total di tempat tidur), faktor mobilitas nilai 2 (sangat terbatas), faktor

nutrisi nilai 2 (kurang mencukupi), faktor pergesekan dan pergerakan nilai 2

(potensial bermasalah), jumlah scoreBradden: 11 berarti beresiko sangat

tinggi terjadi luka tekan.

Penghitungan skala Bradden berdasarkan faktor resiko,

terdiri dari 6 yaitu persepsi sensori, kelembaban, aktivitas, mobilitas, nutrisi,

friksi dan gerakan. Nilai total berada pada rentan dari 6 sampa 23. Kriteria

atau nilai skala Bradden, <18 (( tidak berisiko ), 15 – 18 ( risiko ringan ),

13 – 14 ( risiko sedang), 10 -12 ( risiko tinggi ), <9 ( risiko sangat tinggi )

( Potter & Perry, 2005 )

Klien mendapatkan terapi cairan infus RL 20 tetes per menit dengan

indikasi untuk mengembalikan keseimbangan cairan elektrolit, injeksi

ranitidine dengan dosis 1gram/12jam untuk indikasi pengobatan jangka

pendek tukak duodenum aktif, injeksi ceftrixone dengan dosis 1gram/12jam

infeksi yang disebabkan oleh bakteri patogen pada saluran nafas, vitamin B12

dengan dosis 2x1 untuk membantu memenuhi vitamin B, curcuma dengan

dosis 3x1 untuk menambah nafsu makaninjeksi ketorolac 1gram/12jamuntuk

penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut (ISO, 2012).

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang

responindividu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual

atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat

secara akuntabilitas dapat mengidentisikasi dan memberikan intervensi secara

46

pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status

kesehatan klien (Dermawan, 2012).

1. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agen cidera biologis

Diagnosa keperawatan: nyeri akut berhubungan dengan agen

cedera biologis. Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional

yang tidak menyenangkan dan muncul akibat kerusakan jaringan aktual

atau potensial atau gambaran dalam hal kerusakan sedemikian rupa

(international for the study of pain), awitan yang tiba-tiba atau perlahan

dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat di antisipasi

atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan

(Wilkinson, 2010).

Nyeri merupakan suatu sensori subyektif dan pengalaman

emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan

jaringan aktual atau potensial yang dirasakan dalam kejadian-kejadian

dimana terjadi kerusakan (Potter & Perry, 2005).

Penulis merumuskan diagnosa keperawatan tercantum dalam

NANDA (Nursing Diagnoses 2012–2014). Penulis mencantumkan

diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agencidera biologis dengan

alasan mengacu pada pengkajian yaitu data subyektif pasien mengatakan

nyeri pada saat dimedikasi, nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum, nyeri pada

kaki kiri dan bokong, skala nyeri 6, nyeri terjadi sewaktu-waktu selama

kurang lebih 15 detik. Data obyektif pasien tampak meringis kesakitan

menahan nyeri, pasien tampak gelisah, pasien tampak lemah, pasien

47

tampak melindungi area nyeri, pasien tampak merubah posisi untuk

menghindari nyeri. Batasan karakteristik nyeri akut berdasarkan NANDA

2012-2014 yaitu ekspresi wajah gelisah, merengek, meringis, sikap

melindungi area nyeri, perubahan posisi untuk menghindari nyeri,

melaporkan nyeri secara verbal (Herdman, 2014).

Nyeri akut menjadi prioritas utama dalam kasus ini pada teori

Maslow kebutuhan utama adalah kebutuhan fisiologis. Pada kasus ini

kebutuhan fisiologis terpenuhi. Nyeri mengancam kesejahteraan fisik dan

fisiologis. Pasien mungkin memilih untuk tidak mengekspresikan nyeri

apabila mereka yakin bahwa ekspresi tersebut akan membuat orang lain

merasa tidak nyaman. Upaya-upaya mengatasi nyeri supaya aktifitas atau

asupan nutrisinya tidak menurun. Nyeri menjadi masalah kegawatan

yang jika tidak tertangani dapat menyebabkan keparahan atau intensitas

nyeri meningkat.

2. Kerusakan integritas kulit (00046) berhubungan dengan faktor

eksternal:immobilisasi fisik

Penulis merumuskan diagnosakerusakan integritas kulit karena

tampak kerusakan pada lapisan kulit dan tampak gangguan pada

permukaan kulit.Tindakan keperawatan telah disesuaikan dengan

diagnosa keperawatan. Penulis mencantumkan diagnosa kerusakan

integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik dengan alasan

mengacu pada pengkajian yaitu data subyektif pasien mengatakan ada

luka atau kerusakan pada lapisan kulit dibokong sebelah kiri. Data

48

obyektif didapatkan pasien meringis kesakitan, tampak luka, tampak

gangguan permukaan kulit, tampak kerusakan pada lapisan kulit,

batasankarakteristik kerusakan integritas kulit menurut NANDA 2012-

2014yaitu, kerusakan lapisan kulit, gangguan permukaan kulit.Menjadi

prioritas diagnosa kedua karena penyembuhan integritas kulit

membutuhkan waktu yang lebih lama

Kerusakan integritas kulit adalahkerusakan integritas kulit yang

terjadi akibat tekanan yang lama, iritasi kulit, atau immobilisasi, sehingga

menyebabkan dekubitus (Potter & Perry, 2005).

3. Hambatan mobilitas fisik (00085) berhubungan dengan penurunan

ketahanan tubuh

Penulis merumuskan diagnosa hambatan mobilitas fisik

karenapasien tampak mengalami kesulitan membolak-balik badan,

aktifitas pasien dibantu keluargaTindakan keperawatan telah disesuaikan

dengan diagnosa keperawatan. Penulis mencantumkan diagnosa hambata

mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan ketahanan tubuh dengan

alasan mengacu pada pengkajian yaitu data subyektif pasien mengatakan

lemas bila beraktifitas. Data obyektif didapatkan pasien aktifitas pasien

dibantu keluarga. Batasankarakteristik kerusakan integritas kulit menurut

NANDA 2012-2014yaitu, kesulitan membolak-balik posisi, pergerakan

lambat.

49

Gangguan mobilitas fisik (immobilisasi) adalah suatu keadaan

ketika individu mengalami atau berisiko mengalami keterbatasn gerak

fisik (Potter & Perry, 2005).

C. Intervensi Keperawatan

Intervensi/perencanaan adalah suatu proses didalam pemecahan

masalah yang merupakan keputusan awal tentang sesuatu apa yang akan

dilakukan, bagaimana dilakukan, kapan dilakukan, siapa yang akan

melakukan dari semua tindakan keperwatan (Dermawan, 2012).

Dalam kasus ini penulis melakukan intervensi sesuai dengan rumusan

masalah diatas selama 5 kali 24 jam dengan tujuan untuk mengetahui

keefektifan tindakan secara maksimal. Tujuan dari intervensi adalah suatu

sasaran yang menggambarkan perubahan yang diinginkan pada setiap kondisi

atau perilaku klien dengan kriteria hasil yang diharapkan perawat. Pedoman

penulisan kriteria hasil berdasarkan SMART (Spesifik, Measurable,

Achieveble, Reasonable, dan Time). Spesifikadalah berfokus pada klien.

Measurable dapat diukur, dilihat, diraba, dirasakan, dan dibau. Achieveble

adalah tujuan yang harus dicapai. Reasonable merupakan tujuan yang harus

dipertanggung jawabkan secara ilmiah. Time adalah batasan pecapaian dalam

rentang waktu tertentu, harus jelas batasan waktunya (Dermawan, 2012).

Berdasarkan tujuan dari diagnosaNyeri akut (00132) berhubungan dengan

agen cidera biologis adalah setelah dilakukan dilakukan tindakan

keperawatan selama 5 kali 24 jam nyeri dapat teratasi dengan kriteria

50

hasilnyeri berkurang dari skala 0-3, nyeri terkontrol, tekanan darah dalam

batas normal (120/80).Intervensi dilakukan untuk Ny.S yang pertama yaitu

kaji karakteristik nyeri, ajarkan teknik relaksasi nafas dalam, berikan posisi

yang nyaman (semi fowler), kolaborasi pemberian analgetik sesuai instruksi

dokter (Wilkinson, 2006).

Berdasarkan tujuan risiko kerusakan intergitas kulit (00046) berhubungan

dengan imobilitas fisik adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

5 kali 24 jam diharapkan risiko kerusakan intergitas kulit dapat teratasi

dengan kriteria hasil kulit tidak lembab, tidak ada warna kemerahan pada

kulit, resiko dekubitus > 18, tidak terjadi luka atau lesi. Intervensi dilakukan

untuk Ny.S yang pertama yaitu lakukan perawatan luka, pantau tanda-tanda

infeksi, berikan posisi untuk mengurangi tekanan pada luka, kolaborasi

dengan dokter dalam pemberian obat topikal (Wilkinson, 2006).Memberikan

loution atau baby oilpada daerah yang tertekan,sebagai pelumas atau

pelembab kulit, dan bersifat melembutkan kulit, meningkatkan hidrasi kulit,

memepercepat penyembuhan luka pada kulit (Amin, 2009).

Adapun rencana pembelajaran klien mencakup instruksi tentang strategi

untuk mengurangi risiko terjadinya ulkus dekubitus dan metode untuk

mendeteksi, menginspeksi dan meminimalkan area bertekanan. Pengenalan

dini dan intervensi adalah kunci penatalaksanaan jangka panjang potensial

kerusakan integritas kulit (Potter dan Perry, 2006).

Berdasarkan tujuan hambatan mobilitas fisik (00085) berhubungan dengan

penurunan ketahanan tubuh adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan

51

selama 5 kali 24 jam diharapkan hambatan mobilitas fisik dapat teratasi

dengan kriteria hasil pasien dapat mengubah posisi ditempat tidur, mampu

bergerak secara bertahap, tidak terjadi kontraktur sendi. Intervensi dilakukan

untuk Ny.S yang pertama yaitutingkatkan tirah baring, berikan posisi yang

nyaman (semi fowler), pantau tingkat mobilitas pasien, kolaborasi dengan

fisioterapi dalam latihan ROM (Wilkinson, 2006).

Memberikan latihan ROM pasif,keterbatasan mobilisasi sendi karena

penyakit, ketidakmampuan, atau trauma membutuhkan latihan sendi untuk

mengurangi bahaya imobilisasi, dimana penggunaan pergerakan tubuh aktif

atau pasif untuk mempertahankan atau memperbaiki fleksibilitas sendi (Potter

dan Perry, 2006).

D. Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat

dan klien. Implementasi merupakan tahap ke empat dari proses

keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan

(Dermawan, 2012).

Penulis melakukan implementasi untuk diagnosa nyeri akut

berhubungan dengan agen cidera biologis selama 5 kali 24 jam tindakan yang

pertama yaitumengkaji karakteristik nyeri (P,Q,R,S,T) disapatkan respon

subyektif P (provocing): Pasien mengatakan nyeri pada saat dimedikasi, Q

(quality): nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum, R (region): nyeri pada kaki kiri

dan bokong, S (scale): skala nyeri 6, T (time): nyeri terjadi sewaktu-waktu

selama kurang lebih 15 detik.

52

Dan respon obyektifnya pasien tampak meringis kesakitan, pasien

tampak gelisah, pasien tampak lemah, pasien tampak melindungi area nyeri,

tindakan yang kedua mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam didapatkan

respon subyektifnya pasien mengatakan mau diajarkan teknik relaksasi nafas

dalam, dan respon obyektifnya pasien tampak rileks, memberikan posisi yang

nyaman (semi fowler) respon subyektif pasien mengatakan bersedia

diposisikan yang nyaman (semi fowler), data obyektifnya pasien tampak

nyaman dan rileks, berkolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai instruksi

dokter respon subyektif pasien mengatakan bersedia diberikan obat, respon

obyektifnya pasien tampak tenang. Obat analgetik (ketorolac)untuk

penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut (ISO, 2012).

Nyeri sebagai suatu pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial

(Potter & Perry, 2005).

Implementasi selanjutnya untuk Ny.S diagnosa kerusakan integritas

kulit berhubungan dengan faktor eksternal:immobilisasi fisik selama 5 kali 24

jam tindakan yang pertama yaitu melakukan perawatan luka respon subyektif

pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan perawatan luka, respon obyektif

pasien tampak meringis kesakitan, pasien tampak melindungi area luka,

tindakan yang kedua memantau tanda-tanda infeksi respon subyektif pasien

bersedia dilihat tanda-tanda infeksi, respon obyektifnya tampak luka (21 cm2)

di kaki kiri dan bokong, ada kemerahan, tindakan yang ketiga memberikan

posisi untuk mengurangi tekanan pada luka respon subyektifnya pasien

53

bersedia diposisikan yang nyaman, respon obyektifnya pasien tampak tenang,

pasien tampak nyaman dan rileks, tindakan yang keempat mengkolaborasikan

dengan ahli terapi dalam pemberian obat topikal respon subyektif pasien

mengatakan bersedia, respon obyektif pasien tampak tenang dan nyaman,

nilai bradden scale 15.

Implementasi selanjutnya untuk Ny.S diagnosa hambatan mobilitas

fisik berhubungan dengan penurunan ketahanan tubuh selama 5 kali 24 jam

tindakan yang pertamayaitu meningkatkan tirah baring respon subyektif

pasien mengatakan bersedia, respon obyektifnya pasien tampak nyaman dan

tenang, tindakan yang keduamemberikan posisi yang nyaman (semi fowler)

respon subyektifnya pasien mengatakan bersedia untuk diposisikan yang

nyaman, respon obyektifnya pasien tampak nyaman dan rileks, tindakan yang

ketigamemantau tingkat mobilitas pasien atau latihan fisik respon

subyektifnya pasien mengatakan bersedia dibantu dalam aktifitas, respon

obyektifnya pasien tampak lemah, pasien tampak tidak nyaman, tindakan

yang keempat berkolaborasi dengan fisioterapi respon subyektifnya pasien

mengatakan bersedia, respon obyektifnya pasien tampak lemah, pasien

tampak sedikit rileks.

Latihan ROM adalah latihan yang dilakukan untuk memperthankan atau

memperbaiki tingkat kesempurnaan kemampuan menggerakkan persendian

secara normal dan lengkap untuk meningkatkan massa otot dan tonus otot

(Potter & Perry, 2005).

54

Hasil project yang dilakukan oleh Indah Rosita, dkk pada tanggal 30

Mei-7 Juni di ICU RSUP dr. Kariadi Semarang ini melibatkan 3 responden

melakukan pengukuran menggunakan Bradden Scale untuk mengetahui

tingkat resiko dekubitus dan dilakukan observasi selama 5 hari berturut-turut.

Hasil dari project ini adalah terdapat perubahan tingkat resiko dekubitus.

Hasil pengukuran pada pasien dekubitus yang melibatkan 3 responden dan

menunjukan nilai bradden scale mengalami peningkatan skor (penurunan

risiko) sebelum dan setelah dilakukan implementasi alih baring menggunakan

back pillow terdapat perubahan skor bradden scale pada responden dimana

awalnya merupakan risiko tinggi menjadi risiko sedang.

E. Evaluasi

Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil/perbuatan dengan standar

untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai

Evaluasi keperawatan adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses

keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana

tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.

Dalam tahap evaluasi keperawatan penulis menggunakan metode

SOAP. S: Data Subjektif yaitu menggambarkan pendokumentasian hanya

pengumpulan data klien melalui anamnese (apa yang dikatakan atau

dikeluhkan klien. O: Data Objektif yaitu data ini memberi bukti gejala klinis

pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa (data fisiologis, hasil

observasi atau pengkajian, hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium,

55

informasi dari keluarga atau orang lain). A: Analisa atau assessment yaitu

masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi

subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan (kesimpulan

apa yang telah dibuat dari data subjektif dan objektif). P: Planning yaitu

menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi

berdasarkana assesment (rencana apa yang akan dilakukan berdasarkan hasil

evaluasi). Dalam melakukan evaluasi keperawatan dilakukan setelah akhir

seluruh kegiatan dari intervensi keperawatan yang telah di susun sebelumnya

(Dermawan, 2010).

Pada evaluasi hari pertama pengelolaan penulis belum mampu

mengatasi masalah nyeri hal ini disebabkan karena penyembuhan

memerlukan waktu karena keterbatasan waktu penulis tidak dapat

mengobservasi pasien selama 24 jam sehingga intervensi keperawatan

dilanjutkan, evaluasi hari kedua pasien masih mengeluh nyeri meskipun skala

nyeri berkurang.

Menurut Potter (2005) masing-masing orang memiliki respon yang

berbeda terhadap nyeri sebab nyeri merupakan suatu hal yang bersifat

subyektif, hal ini menandakan masalah nyeri teratasi sebagian karena belum

sesuai dengan kriteria hasil yang ditetapkan penulis, sehingga intervensi perlu

dilanjutkan.

Hari ketiga penulis tidak mampu mengatasi nyeri masalah gangguan

rasa nyeri akut secara sempurna atau skala nyeri 4 (0-10) karena hal ini belum

sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan penulis karena pasien masih

56

mengeluh nyeri ketika beraktifitas atau pada saat dimedikasi meskipun nyeri

berkurang. Hari keempat dan kelima masalah nyeri juga belum teratasi

meskipun skala nyeri berkurang sehingga intervensi perlu dilanjutkan.

57

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Setelah penulis melakukan pengkajian, analisa data, penentuan diagnosa,

implementasi dan evaluasi tentang pemberian back pillow pada asuhan

keperawatan Ny.S dengan dekubitus di Ruang Rawat Inap Gladiol Bawah IV

RSUD Sukoharjo secara metode studi kasus, maka dapat ditarik kesimpulan.

Dari uraian bab pembahasan, maka penulis dapat menarik kesimpulan

sebagai berikut:

1. Pengkajian

Hasil pengkajian pada Ny.S dengan dekubitus didapatkan datanyeri

pada kaki kiri dan bokong, nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum, skala nyeri

6, nyeri dirasakan terus-menerus selama kurang lebih 15 detik. Pasien

tampak meringis kesakitan, pasien tampak lemah, pasien tampak

melindungi area nyeri. Kesadaran composmentis E4 M6 V5, TD: 130/80

mmHg, N: 86x/menit, S: 360C, RR: 18x/menit.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang diangkat pada kasus Ny.S dengan

dekubitus adalahNyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis,

kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor

eksternal:Immobilisasi fisik, hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan penurunan ketahanan tubuh.

58

3. Intervensi Keperawatan

Rencana asuhan keperawatan pada pasien stroke terhadap asuhan

keperawatan Ny.S antara lain :

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis yaitu kaji

karakteristik nyeri, ajarkan teknik relaksai nafas dalam, berikan posisi

yang nyaman, kolaborasi pemberian obat analgesik sesuai instruksi

dokter.

b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor

eksternal:Immobilisasi fisik yaitu lakukan perawatan luka, pantau

tanda-tanda infeksi, berikan posisi untuk mengurangi tekanan pada

luka, kolaborasi dengan ahli dokter dalam pemberian obat topikal.

c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan ketahanan

tubuh yaitu tingkatkan tirah baring, berikan posisi yang nyaman (semi

fowler), pantau tingkat mobilitas atau latihan fisik, gunakan kasur

penurun tekanan (back pillow), kolaborasi dengan fisioterapi dalam

latihan ROM.

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi yang dilakukan pada Ny.S untuk diagnosa sebagai

berikut :

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis yaitu mengkaji

karakteristik nyeri, mengobservasi tanda-tanda vital, mengajarkan

teknik relaksasi nafas dalam, berkolaborasi dengan dokter dalam

pemberian obat analgesik.

59

b. Kerusakam integritas kulit berhubungan dengan faktor

eksternal:Immobilisasi fisik yaitu melakukan perawatan luka,

memantau tanda-tanda infeksi, memberikan posisi untuk mengurangi

tekanan pada luka, berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian

obat topikal

c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan ketahanan

tubuh yaitu meningkatkan tirah baring, memberikan posisi yang

nyaman (semi fowler), menggunakan kasur penurun tekanan (back

pillow), berkolaborasi dengan fisioterapi dalam latihan ROM.

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan yang dilakukan pada pasien dekubitus pada

diagnosa pertama yaitu pasien masih tampak meringis kesakitan, pasien

tampak lemah, pasien tampak memegangi area nyeri. Masalah nyeri akut

pasien belum teratasi sehingga intervensi dilanjutkan dengan berikan

obat analgetik (ketorolac) sesuai instruksi dari dokter. Pada diagnosa

kedua yaitu pasien tampak meringis kesakitan, tampak luka, tampak

kerusakan pada lapisan kulit. Masalah kerusakan integritas kulit belum

teratasi sehingga intevensi dilanjutkan dengan lakukan perawatan luka,

kolaborasi dengan ahli terapi dalam pemberian obat topikal.

Pada diagnosa ketiga yaitu pasien tampak mengalami kesulitan

membolak-balik badan, aktifitas pasien dibantu keluarga. Masalah

hambatan mobilitas fisik belum teratasi sehingga intervensi dilanjutkan

60

dengan gunakan kasur penurun tekanan (back pillow), kolaborasi dengan

fisioterapi dalam latihan ROM.

6. Analisis

Pada asuhan keperawatan Ny.S, pemberian tindakan back pillow

terbukti efektif dalam pencegahan dekubitus, terdapat perubahan tingkat

risiko dekubitus yang diukur sebelum dan sesudah intervensi

menggunakan skala bradden, dan terdapat perubahan skor PUSH.

B. Saran

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan

dekubitus, penulis akan memberikan saran antara lain:

1. Bagi Pasien

Bagi pasien dekubitus melakukan perawatan dan pengobatan yang tepat

dan kontinyu untuk mencegah terjadinya luka tekan yang bertambah

parah

2. Bagi Rumah Sakit

Diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan dan

mempertahankan hubungan kerjasama baik antara tim kesehatan maupun

klien. Sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan

yang optimal pada pasien dekubitus dan diharapkan rumah sakit

menyediakan sarana dan prasarana yang dapat mendukung kesembuhan

klien.

61

3. Bagi Institusi Pendidikan

Dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang lebih berkualitas

dan profesional sehingga dapat tercipta perawat yang profesional,

terampil, inovatif dan bermutu yang mampu memberikan asuhan

keperawatan secara komprehensif.

4. Bagi Penulis

Sebaiknya dilakukan modifikasi tindakan lain seperti pemberian lotion

atau minyak zaitun. Selain itu pula penulis juga melibatkan keluarga

dalam upaya pencegahan dan perawatan pada penderita dekubitus serta

kolaborasi untuk pemberianobat topikal

DAFTAR PUSTAKA

Aini faridah, 2002-2013 jurnal pengaruh alih baring terhadap kejadian dekubitus

pada pasien stroke yang mengalami hemiparesis di Ruang Yudistira di

RSUD Kota Semarang, jurnal STIKES Ngudi Waluyo

Amin Huda, 2013 Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis

Dermawan, Deden. 2012. Proses Keperawatan Penerapan Konsep&Kerangka

Kerja. Gosyen Publishing. Yogyakarta

ISO Indonesia. 2012. Informasi Spesialite Obat. ISFI: Jakarta

Diagnosis keperwatan : definisi dan klasifikasi 2012-2014 / editor, T. Heather

Herdman ; alih bahasa, Made Sumarwati, dan Nike Budhi Subekti ;

editor edisi bahasa indonesia, Barrarah Bariid, Monica Ester, dan Wuri

Praptiani – Jakarta : EGC, 2012

Nanda. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. EGC: Jakarta

NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel 1996 Quick Reference guide

diakses 29 juli 2013, www.npuap.org/giedelin es

Nursalam, 2011, Manajemen Keperawatan : Aplikasi dalam praktik keperawatan

profesional, Edisi 3, Jakarta, Salemba Medika

Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC. Edisi

: 4

Potter, Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep Proses

danPraktik. EGC. Jakarta.

Rendi M. Clevo dan TH. Margareth.2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

dan Penyakit Dalam. Yogjakarta : Nuha Medika

Said Sunandar, 2013 jurnal faktor yang mempengaruhi teejadinya dekubitus pada

pasien yang dirawat di Ruang ICU RS Labuang Baji Makassar, jurnal

STIKES Nani Hassanuddin Makassar 2302-1721

Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. EGC:

Jakarta