Pembayaran Layanan Kesehatan di RS

Dr. Sumiarsih Pujilaksani, MKM, AAK

sumiarsih.pujilaksani@lafai.org

Dr. Sumiarsih Pujilaksani, MKM, AAK

Dokter Umum FKUI 1994 Magister Asuransi Kesehatan FKM UI 2007 Ahli Asuransi Kesehatan - Pamjaki 2006 Pengurus Perbapel - Diklat Pengurus LAFAI - 2013 Dokter di RS & PKM Lampung (1995 - 1998) Koordinator klinik &Auditor medis JPK CH Panasonic Group (1998 2001) Case Management Asuransi Allianz Life Indonesia(2001 2004) Kadiv Yankes Bapel MKJ (2004 2010) Claim Manager AXA Financial (2010 2011) Direktur PT Solusi Profesional Medika Indonesia (Healthcare

consulting & services) ( 2011 up to now)

Materi

Pendahuluan

Berbagai Macam Metode Pembayaran Ke RS (Teori)

Belajar dari penyelanggaraan program kesehatan yang berjalan selama ini (Contoh lapangan)

Pendahuluan

Macam Asuransi Kesehatan

Perkembangan Asuransi Sosial

di Indonesia

Tahun 2014 BPJS KESEHATAN mulai operasi.

PNS/TNI/

Polri

Pekerja Formal

Swasta

ASKES JAMSOSTEK

Pekerja Informal

JAMKESDA JAMKESMAS

Orang miskin Pengangguran

Bantuan Iuran Skema benefit tinggi dan komprehensif Selain Jamkesmas, skema benefit sangat bervariasi

Membayar Iuran

TASPEN

ASABRI Masalah Akurasi Targeting

Orang Miskin Masalah Rendahnya

Cakupan Kepesertaan

Kondisi Jaminan Kesehatan Sosial Saat Ini

Beberapa Metode Pembayaran

Bapel/Asuransi

ke

Fasilitas Pelkes RS/Klinik

Teori

merupakan suatu cara untuk menetapkan insentif bagi pemberi pelayanan kesehatan.

Mekanisme pembayaran ini menentukan jumlah dan aliran uang dari pembayar pihak ketiga atau pasien,

atau keduanya, ke pelaku pelayanan dalam

pemberian pelayanan

Mekanisme Pembayaran

Sistem pembayaran yang diberikan setelah pelayanan diberikan, tergantung dari jenis pelayanan yang diberikan.

Fee For Service (FFS)

Retrospectiv payment

Sistem pembayaran pada PPK (RS, klinik, dokter praktek dll), dalam jumlah yang sudah ditetapkan sebelum pelayanan medis dilaksanakan, tanpa memperhatikan lamanya perawatan dan lain lain.

Sistem Kapitasi, Case rate, DRG, per Diem , dll

Prospectiv Payment

Mekanisme Pembayaran

Metode Pembayaran

Keuntungan

Besar imbalan sesuai dengan tingkat kesulitan kondisi pasien

Pelaku kesehatan didorong membuat catatan praktek yang lengkap

Pendapatan dokter dihubungkan dgn beban kerja

Kerugian

Merangsang pelaku kesehatan untuk memberikan pelayanan berlebihan dengan dasar motivasi ekonomi (menaikkan pendapatan) Suply induced Demand

Tendensi meningkatkan Inflasi pelayanan kesehatan

Sulit meyusun anggaran sebelumnya

Retrospective payment - FFS

Pembayaran berdasarkan tarif tetap per hari untuk pelayanan yang diberikan. (rawat inap). Besarnya tergantung dari intensitas pelayanan yang diberikan

Perdiem

Tarif ini merupakan tarif tertinggi bagi pembayar membayar pelkes. Fee schedjul (tarif kesepakatan)

tarif yang tetap dan sama (flat fee) untuk semua pelayanan rawat inap dengan satu diagnosa dalam satu episode pelayanan. Provider menanggung risiko

DRG

Tarif khusus, yaitu tarif tetap hasil negosiasi untuk tindakan pelayanan spesifik pada kasus tertentu.

Case rate

(bersifat Prospectiv /Dibayar di muka, tergantung jumlah peserta) Biasa pelayanan primer

Kapitasi

Prospective Payment

Diagnosis Related Group : suatu sistem pemberian imbalan jasa pelayanan, yang ditetapkan berdasar pengelompokan diagnosa, tanpa memperhatikan jumlah tindakan/pelayanan yang diberikan.

Konsep ini dikembangkan di AS pada peserta program Medicare dan Medicaid, melalui suatu studi yang diselenggarakan oleh "Yale university" (1984). Tujuan penerapan DRGs adalah untuk upaya pengendalian biaya dan menjaga mutu pelayanan.

Di Indonesia : Di PT Askes hanya dilaksanakan untuk beberapa diagnosa yang sangat terbatas, misalnya gagal ginjal, beberapa operasi jantung terbuka serta transplantasi ginjal.

INA DRG : Program Jamkesmas INA CBG

Prospective Payment - DRG

Capitation concept system adalah sebuah konsep atau system pembayaran yang memberi imbalan jasa

pada "Health providers berdasar jumlah orang

(capita) yang menjadi tugas/kewajiban PPK yang

bersangkutan untuk melayaninya.

Pembayaran diterima PPK yang bersangkutan dimuka (prepaid) dalam jumlah yang tetap, tanpa

memperhatikan jumlah kunjungan, pemeriksaan,

tindakan, obat dan pelayanan medik lainnya yang

diberikan oleh PPK tersebut

Prospective Payment - Kapitasi

Dampak pembayaran kapitasi

Harapan

(Dampak Positif)

Pelayanan Cost efectiv (Kualitas baik dan efisien). Tidak under / over treatment.

Pelayanan promotif & preventif meningkat. (menurunkan angka sakit / utilisasi)

Dampak negatif

Angka rujukan meningkat (terutama jika kapitasi terpisah)

Tidak memberikan pelayanan baik, dgn harapan kunjungan berkurang. (jangka panjang bisa rugikan PPK sendiri)

Belajar dari penyelanggaraan program

kesehatan yang berjalan selama ini

Contoh Pembayaran ke RS di Lapangan

Program Jaminan Kesehatan

1. Cara Bayar Asuransi Komersial ke RS

Sebagian besar dengan sistem FFS, sesuai buku tarif RS. Ada beberapa yang dikombinasikan dengan :

Discounted Tarif Negotiated tarif / tarif kesepakatan Paket khusus untuk tindakan ODC Dianggap cara pembayaran yang paling adil, karena

semua sudah disepakati sejak awal.

Kekurangannya bagi RS : Kadang klaim dikembalikan karena dokumen pendukung

kurang lengkap atau ada info medis yang kurang

Proses administrasi penagihan klaim lebih rumit

2. Cara Bayar bapel JPKM ke RS

Untuk pelayanan dokter umum dan obat, diusahakan dengan Kapitasi atau sistem paket.

Untuk layanan Rawat jalan spesialis dan Rawat Inap, dengan sistem FFS, sesuai buku tarif RS.

Ada beberapa pembatasan (prosedur) sebagai kendali biaya untuk dampingi sistem pembaran tadi, al :

Pelayanan ke spesialis harus dgn rujukan Obat Diusahakan generik atau sekelasnya Harga Obat disepakati margin tertentu, misal 1.3 (HNA + PPN)

3. Cara Bayar JPK Jamsostek ke RS

Untuk layanan Rawat jalan spesialis, Rawat Inap dan pelayanan UGD, diterapkan tarif kesepakatan (Negotiated

tarif).

Untuk kasus bedah diberlakukan Fee Schedjul ada tabel tindakan yang telah disepakati

Ada beberapa pembatasan (prosedur) sebagai kendali biaya untuk dampingi sistem pembayaran tadi, al :

Ada daftar Obat (DPHO) RS diharuskan memberikan obat yang ada di daftar DPHO, atau

obat yang setara dengan dengan yang ada di DPHO.

4. Cara Bayar ASKES PNS ke RS

Diatur dalam peraturan Mentri kesehatan : Peraturan bersama mentri kesehatan RI & Mentri dalam Negri RI No

/ekes/PB/II/ tetag Pedoman Tarif Pelayanan Kesehatan bagi peserta PT. Askes da aggota keluargaya baik di Puskesas, balai kesehata atau Ruah sakit Peraturan Mentri kesehatan RI No 416/MENKES /PER/II / 2011, tentang

Tarif pelayanan kesehatan bagi peserta Askes Peratura Metri Kesehata No tahu tetag Perubahan atas

PerMenKes No 416 / Menkes / PER / II / 2011 tentang tarif pelayanan

kesehatan bagi peserta Askes.

Jika dipelajari isi permenkes no 416 & 029 : Sistem yang digunakan adalah :

Rawat Jalan Tk I ; kapitasi Rawat Jalan TK lanjutan : Kombinasi anatara paket & tarif kesepakatan Rawat Inap : Kombinasi antara Paket harian dgn tarif kesepakatan di luar paket.

5. Cara Bayar Program Jamkesmas ke RS

Menggunakan Sistem INA CBG Keputusan mentri No 440 / Menkes / SK / XII / 2012 tentang ; Tarif S erdasarka Idoesia ase ased group INA CBG

6. Cara Bayar Program Jamkesda ke RS

Bervariasi. Ada yang gunakan INA CBG seperti Jamkesmas, ada tarif Paket

pelayanan esensial (PPE), dll.

Paket INA CBG type B

Plus Minus Cara bayar bagi RS

Dampak ke RS FFS Kapitasi / Paket

Proses penagihan Adm Lebih rumit (bukti

pelayanan & info medis harus

lengkap)

Administrasi lebih simpel, hanya

bukti kunjungan & info diagnosa

& tindakan

Penyusunan

anggaran belanja

Sulit diprediksi, sebab

pemasukan tergantung dari

pasien yang datang

Lebih mudah, sebab dapat

diprediksi berapa pemasukan

RS

Pembagian

Imbalan ke Pelaku

kesehatan

Lebih Mudah Lebih sulit. RS yang harus

mengelola uangnya.

Risiko Financial Tidak ada Ada.

Risiko gangguan

cashflow

Ada, baik akibat pembayaran

lama, atau akibat ada

penundaan klaim akibat

ketidaklengkapa dokumen

Kemungkinan lebih kecil.

terutama kapitasi. Dikarenakan

dibayar dimuka.

Plus Minus / Dampak Cara bayar bagi Penyelenggara

Dampak ke bapel FFS Kapitasi / paket

Biaya pelayanan

kesehatan

Sulit diprediksi. Risiko untuk

over budget besar.

lebih mudah diprediksi

Mekanisme

pengendalian

biaya

Butuh Effort besar dan lebih

sulit.

Lebih mudah / terkontrol.

Karena RS memiliki kepentingan

yang sama

Dampak kepuasan

bagi peserta

Relatif Lebih baik Ada risiko under treatment atau

diminta bayaran tambahan.

Pengumpulan

data buat analisis

& Evaluasi

Lebih lengkap Terbatas

Hal yang perlu

diantisipasi

Overutilisasi, moral hazard &

Fraud claim

Undertreatment, pungutan

biaya ke pasien

1. Sebagian besar asuransi sosial ataupun program yang

dijalankan pemerintah, dimana jumlah peserta besar &

Produk managed care, sebagian besar metode pembayaran

menggunakan sistem pembayaran prospectiv (Kapitasi, Case

rate, fee schedjul, dll).

2. Untuk asuransi komersial atau bapel JPKM, mengingat

jumlah peserta terbatas karena bersifat sukarela, sistem

pembayaran sebagian besar masih FFS.

Resume

Penutup

Apapun Metode pembayaran antara asuransi / bapel dengan RS, perlu didiskusikan dan disepakati. Menganut prinsip win

win .

Kedua belah pihak harus memiliki komitment tinggi untuk laksanakan kesepakatan.

Tujuan akhir diperoleh pelayanan kesehatan yang cost efektif dan memenuhi kebutuhan medis peserta. (Service excellent)

Program Utilization review (pemantauan pemanfaatan) merupakan salah satu tools untuk capai pelayanan kesehatan

yang cost efectif dan bisa mencegah adanya moral hazard,

morale ataupun fraud claim .

Terima kasih