Pembaruan 2010 ESC Pedoman Untuk Manajemen

5/24/2018 Pembaruan 2010 ESC Pedoman Untuk Manajemen

1/16

Pembaruan 2010 ESC pedoman untuk manajemen

dari fibrilasi atrium

Dikembangkan dengan kontribusi khusus dari jantung EropaIrama Asosiasi

1. pembukaan

Pedoman meringkas dan mengevaluasi semua bukti yang saat ini tersedia

diisu tertentu dengan tujuan untuk membantu dokter dalam memilih

terbaik strategi manajemen untuk masing-masing pasien yang menderita

kondisi tertentu, memperhitungkan dampak pada hasil, serta

sebagai rasio risiko-manfaat khususnya diagnostik atau terapeutikberarti. Pedoman yang ada pengganti buku. Implikasi hukum

Panduan medis telah dibahas sebelumnya.

Sejumlah besar pedoman telah dikeluarkan dalam beberapa tahun

terakhir olehEuropean Society of Cardiology (ESC) maupun oleh masyarakat lain

dan organisasi. Karena dampak pada praktek klinis,

kriteria kualitas untuk pengembangan pedoman-pedoman yang telahditetapkan

untuk membuat semua keputusan transparan kepada pengguna.

Rekomendasiuntuk merumuskan dan mengeluarkan pedoman ESC dapat

ditemukan di situs web ESC (http://www.escardio.org/guidelinessurveys/

esc-guidelines/about/Pages/rules-writing.aspx).

Secara singkat, ahli di bidang yang dipilih dan melakukan komprehensif

Tinjauan bukti diterbitkan untuk pengelolaan dan /atau pencegahan kondisi tertentu. Sebuah evaluasi kritis terhadap

diagnostikdan prosedur terapi dilakukan, termasuk penilaian

rasio risiko-manfaat. Perkiraan hasil kesehatan diharapkan

untuk masyarakat yang lebih besar akan disertakan, dimana data yang

ada. Tingkat buktidan kekuatan rekomendasi perawatan khusus

pilihan ditimbang dan dinilai sesuai dengan skala yang ditetapkan,

sebagai

dijelaskan dalam tabel 1 dan 2.

Para ahli panel menulis telah menyediakan pengungkapanpernyataan dari semua hubungan mereka mungkin memiliki yang

mungkin dianggapsebagai sumber nyata atau potensi konflik kepentingan. Ini

bentuk-bentuk pengungkapan disimpan pada file di jantung Eropa

House,Kantor pusat dari ESC. Perubahan dalam konflik kepentingan yang

timbul selama tulisan periode wajib diberitahukan ke ESC. The


2/16

Gugus tugas laporan menerima dukungan finansial seluruh dariESC dan dikembangkan tanpa keterlibatan dari farmasi,perangkat, atau bedah industri.

Mengawasi Komite ESC untuk praktek pedoman (CPG)

dan koordinat penyusunan pedoman baru diproduksi oleh

Gugus, kelompok ahli atau panel konsensus. Komite

ini juga bertanggung jawab untuk proses pengesahan dari pedoman iniatau pernyataan. Setelah dokumen telah diselesaikan dan

disetujui oleh semua ahli yang terlibat dalam gugus tugas, diserahkan

ke luar spesialis untuk review. Dokumen direvisi,akhirnya disetujui oleh CPG, dan kemudian diterbitkan.

Setelah publikasi, penyebaran pesan adalah teramat penting.

pentingnya. Versi berukuran saku dan asisten digital pribadi

Versi Download (PDA) berguna pada titik perawatan.Beberapa survei menunjukkan bahwa pengguna dimaksudkan adalah kadang-kadang

menyadari keberadaan pedoman, atau sekadar tidak menerjemahkanmereka ke dalam praktek. Dengan demikian, pelaksanaan program untuk baruPedoman membentuk komponen penting dari penyebaran pengetahuan.

Pertemuan yang diselenggarakan oleh ESC dan diarahkan

Para anggota masyarakat nasional dan pemimpin opini kunci

Eropa. Pelaksanaan Rapat dapat juga dilakukan di nationaltingkat, setelah pedoman telah disahkan oleh ESC

anggota masyarakat dan diterjemahkan ke dalam bahasa nasional

Implementasiprogram diperlukan karena itu telah menunjukkan bahwa

Tabel 1 kelas rekomendasiKelasrekomendasi

Definisi kata-kata disarankan menggunakan

Kelas saya bukti dan/atau kesepakatan Umumyang diberikan pengobatan atau prosedur

ini bermanfaat, berguna dan efektif.

Direkomendasikan/adalahditunjukkan

Kelas II bertentangan bukti dan/atau

perbedaan pendapat tentang

kegunaan/kemanjuran dari diberikanpengobatan atau prosedur.

Kelas IIa berat bukti pendapat di

mendukung kegunaan kemanjuran.

Perlu dipertimbangkanKelas IIb kegunaan/kemanjuran kurang baik

didirikan oleh bukti pendapat.

Dapat dianggap


3/16

Kelas III bukti atau ketentuan yang

diberikan pengobatan atau prosedur

ini tidak berguna/efektif, dan dalam beberapakasus mungkin berbahaya.

Tidak dianjurkan

Tabel 2 tingkat buktiTingkat

bukti A

Data yang Diperoleh dari beberapa acakuji klinis atau meta-analisis.

Tingkat

bukti B

Data yang Diperoleh dari satu acakklinis percobaan atau besar non-acak

studi.

Tingkatbukti C

Konsensus pendapat ahli dan /

atau penelitian kecil, studi retrospektif,

pendaftar.

hasil dari penyakit mungkin menguntungkan dipengaruhi oleh menyeluruh

aplikasi klinis rekomendasi.Dengan demikian, tugas menulis panduan mencakup tidak hanya

integrasi penelitian terbaru, tetapi juga penciptaan

alat pendidikan dan implementasi program untuk rekomendasi.

Loop antara penelitian klinis, menulis panduan,dan mengimplementasikannya ke dalam praktek klinis dapat kemudian hanya

diselesaikan jika survei dan pendaftar yang dilakukan untuk memverifikasi

itu nyata harian praktek adalah sesuai dengan apa yang dianjurkandalam pedoman. Survei tersebut dan pendaftar juga membuatnya mungkin

untuk mengevaluasi dampak dari penerapan pedoman pada

hasil pasien. Pedoman dan rekomendasi harus membantudokter untuk membuat keputusan dalam praktek sehari-hari; Namun,

penilaian akhir mengenai perawatan pasien

harus dilakukan oleh dokter bertanggung jawab atas perawatan mereka.

2. pengenalanPerkiraan prevalensi fibrilasi atrium (AF) di

dunia berkembang adalah sekitar 1,52% dari Umum

populasi, dengan usia rata-rata pasien dengan kondisi initerus meningkat, sedemikian rupa sehingga itu sekarang rata-rata antara 75 dan 85

tahun. Aritmia dikaitkan dengan risiko lima kali lipat stroke

dan insiden idea jantung kongestif, dan lebih tinggikematian. Rawat inap pasien dengan AF ini juga sangat


4/16

umum. Aritmia ini merupakan tantangan utama kardiovaskular di

masyarakat modern dan aspek medis, sosial dan ekonomi

Semua diatur ke memburuk selama dasawarsa mendatang. Untungnyajumlah perawatan berharga telah dirancang dalam beberapa tahun terakhir

yang mungkin menawarkan beberapa solusi untuk masalah ini.

Pada 2010, ketika ESC pedoman untuk manajemen AtriumPada 2010, ketika ESC pedoman untuk manajemen AtriumFibrilasi pertama dikeluarkan, 1 sudah menyadari bahwa update

akan diperlukan pada 2012 karena, misalnya, Eropa peraturan

persetujuan beberapa obat baru yang diantisipasi, sepertisebagai vernakalant dan dabigatran. Selain itu, laporan dari Mayor

uji klinis antikoagulan lisan novel, seperti AVERROES

(Apixaban VErsus asetilsalisilat asam (ASA) untuk mengurangi tingkat

Emboli stroke pada pasien fibrilasi atrium yang gagal"atau tidak cocok untuk pengobatan antagonis vitamin K), 2

ROKET-AF (Rivaroxaban sekali harian lisan langsung faktor Xa inhibisi

Dibandingkan dengan vitamin K antagonisme untuk pencegahanstroke dan emboli sidang di fibrilasi atrium), 3 dan Aristoteles

(Apixaban untuk penurunan STroke dan lainnya ThromboemboLic

Acara di fibrilasi atrium), 4 diharapkan, paving jalan untuk berpotensi

Namun lebih peraturan persetujuan. Apa itu tidak selaludiharapkan adalah awal penghentian PALLAS (permanen

Fibrilasi atrium hasil studi) dari dronedarone, 5 maupun

Laporan hepatotoksisitas terkait dengan obat ini.

Yayasan American College of Cardiology (ACCF),

Asosiasi jantung Amerika (AHA), dan irama jantung

Masyarakat (jam) bersama-sama telah menerbitkan dua besar pembaruan, mengenai satudronedarone dan ablasi Atrium kiri, 6 dan lain fokus

pada dabigatran.7 awal tahun 2012, College Amerika dada

Dokter (ACCP) diterbitkan versi 9 AntithromboticTerapi untuk fibrilasi atrium, 8 dan penulis pedoman masyarakat kardiovaskular Kanada telah

mengeluarkan update fokus AF mereka

Guidelines.9 juga, Inggris Institut Nasional untukKesehatan dan keunggulan klinik (baik) dan ACCF, AHA, dan

HRS berniat untuk menulis ulang mereka pedoman AF dalam

dekat ini.

Klinis hasil penelitian di AF berlanjut dengan cepat kecepatan. Juga,

jauh lebih klinis pengalaman telah berkumpulbidang tambahan anticoagulation, Atrium oklusi, antiarrhythmic

obat gunakan untuk cardioversion dan irama kontrol, dan ablasi Atrium kiri.

lima wilayah ini membentuk sebagian besar revisi untuk kamirekomendasi.

Skrining untuk fibrilasi atriumMendiagnosis AF sebelum terjadi komplikasi pertama adalah diakui


5/16

prioritas untuk pencegahan stroke. Data baru yang dikumpulkan dalam

pasien dengan implan perangkat, dan oleh Holter electrocardiograms

(EKG) pada studi epidemiologi, memperkuat asumsibahwa bahkan pendek episode 'diam' AF menyampaikan peningkatan

risiko untuk stroke. Karenanya, kami menyarankan bahwa, pada pasien berusia

65 tahun atau lebih, oportunistik skrining untuk AF dengan palpasi Nadi,diikuti oleh rekaman EKG untuk memastikan diagnosis, harusdipertimbangkan untuk deteksi dini AF

Rekomendasi untuk skrining AF

Rekomendasi kelas Ref tingkat b C

Oportunistik skrining untuk

AF dalam tahun 65 pasienmenggunakan pulsa-mengambil diikuti oleh

EKG dianjurkan untuk

Deteksi dini memungkinkan

dari AF.I B 14, 15

AF fibrilasi atrium; ECG Elektrokardiogram.

Kelas rekomendasi.b tingkat bukti.

c referensi.

Titik kunci Pada pasien 65 tahun atau lebih tua, oportunistik skrining oleh pulsa

Palpasi, diikuti oleh EKG pada mereka dengan pulsa tidak teratur,

sangat penting untuk mendeteksi AF sebelum stroke pertama.

3. stroke dan perdarahan risiko penilaian

Ianya konvensional untuk membagi AF menjadi kasus yang digambarkan sebagai

"katup atau"bebas-katup". Tidak ada definisi yang memuaskan atau seragamistilah ini ada. Dalam pedoman ini, istilah katup AF adalah

digunakan untuk menyiratkan bahwa AF berhubungan dengan rematik penyakit katup

(didominasimitral stenosis) atau katup jantung palsu

Sejak publikasi 2010 ESC pedoman, bukti tambahan

telah memperkuat penggunaan pendekatan berbasis faktor risiko

untuk stratifikasi risiko stroke yang diusulkan dalam pedoman itu, dengan lebih

fokus pada identifikasi pasien 'benar-benar berisiko rendah' yang tidakperlu ada terapi antitrombotik, dan lebih banyak bukti mengenai penggunaan

novel antikoagulan obat oral (NOACs; lihat di bawah) sebagai alternatif untuk disesuaikan dosis

vitamin K antagonis (VKN) terapi[misalnya warfarin, internasional dinormalisasi rasio (INR) 2.0-3.0].

Risiko stroke adalah sebuah kontinum dan nilai prediktif artifisialmengkategorikan AF pasien ke strata rendah, sedang, dan berisiko tinggi

hanya memiliki nilai prediktif sederhana untuk mengidentifikasi 'berisiko tinggi' Kategori


6/16

pasien yang kemudian akan menderita stroke. Sampai saat ini,

hanya lisan antikoagulan (OAC) tersedia adalah VKN

kelas obat (misalnya warfarin) dan, meskipun keterbatasan, banyak dokterterapi VKN masih ditentukan dalam proporsi yang luas yang sama, terlepas

kategorisasi ke strata rendah/sedang/berisiko tinggi; Jika

VKN tidak digunakan, aspirin sering diresepkan sebagai gantinya.Bukti-bukti terhadap pencegahan stroke efektif dengan aspirin di AFlemah, dengan potensi kerusakan, seperti data menunjukkan bahwa risiko

perdarahan besar atau perdarahan intrakranial (ICH) dengan aspirin

tidak secara signifikan berbeda dengan OAC, terutama diorang tua. Mengingat ketersediaan NOACs, penggunaan antiplatelet

terapi (seperti aspirin-clopidogrel kombinasi terapi,

atau -kurang efektifaspirin monoterapi) terhadap pencegahan stroke

di AF harus dibatasi untuk beberapa pasien yang menolak segala bentukdari OAC. Aspirin-clopidogrel kombinasi terapi memiliki tambahan

efektivitas, dibandingkan dengan aspirin monoterapi, tetapi pada tambahan

risiko perdarahan besar sehingga, aspirin monoterapi harusterbatas kepada orang-orang yang menolak apapun OAC dan tidak bisa mentolerir

aspirin-clopidogrel kombinasi terapi karena, misalnya, untuk berlebihan

pendarahan risiko. Tidak ada bukti untuk mengurangi total

atau angka kematian kardiovaskuler dengan aspirin (atau obat-obatan antiplatelet) diPopulasi AF. Bahkan dalam populasi non-AF, aspirin prophylaxis dalam

orang-orang tanpa penyakit kardiovaskular yang sebelumnya tidak mengakibatkan pengurangan

baik kardiovaskular atau kematian kanker dan manfaat dalamnon-fatal miokard infarctiion lebih lanjut diimbangi oleh klinis penting

peristiwa berdarah.

Jadi, pedoman ini sangat menyarankan praktik pergeseran menuju

lebih fokus pada identifikasi 'benar-benar berisiko rendah' pasien dengan AF (yaitu'usia, 65 dan satu-satunya AF', yang tidak perlu apapun antitrombotik

terapi), daripada mencoba untuk fokus pada identifikasi pasien 'berisiko tinggi'.

Untuk mencapai hal ini, ianya perlu untuk menjadi lebih inklusif (daripadaeksklusif) faktor-faktor risiko stroke umum sebagai bagian dari setiap komprehensif

penilaian risiko stroke. Memang, pasien dengan AF yang

memiliki stroke risk factor(s) 1 yang direkomendasikan untuk menerima efektifTerapi pencegahan stroke, yang pada dasarnya OAC dengan baik

baik dikontrol VKN terapi [INR 23, dengan persentase yang tinggi dari

waktu di kisaran terapeutik (TTR), sebagai contoh, paling tidak 70%] 28

atau salah satu NOACs

Sementara CHADS2 [jantung kongestif, hipertensi,Usia 75, Diabetes, Stroke (dua kali lipat)] Skor sederhana, sebagian 29

sekarang setuju bahwa itu tidak termasuk banyak risiko stroke Umum

faktor dan keterbatasan telah highlighted.30,31Skor CHADS2 juga berasal dari faktor-faktor risiko yang diidentifikasi dalam

dataset bebas-VKN-diperlakukan pasien dalam persidangan sejarah

stroke pencegahan di AF dilakukan dua dekade lalu. Dalam hal iniuji, kurang dari 10% pasien yang disaring dimasukkan,


7/16

dan banyak faktor risiko stroke didefinisikan tidak konsisten atau yang

tidak sistematis recorded.17 misalnya, penyakit vaskular (bukan

termasuk dalam nilai CHADS2) merupakan faktor risiko independen untukstroke di AF dan secara signifikan meningkatkan kemampuan prediksi

CHADS2.3234 risiko stroke juga meningkat dari usia 65

bertahun-tahun, dengan risiko yang lebih besar pada usia 75 tahun atau lebih tua.

Tabel 3 faktor risiko untuk stroke iskemik/TIA /

sistemik emboli pada pasien dengan AF: Swedia

Studi kohort fibrilasi atrium (diadaptasi dari Friberget al.25)

Rasio multivarian bahaya

(95% CI)

Usia (tahun)< 65

65-74

751.0 (referensi)

2,97 (2,54-3.48)

5.28 (4,57-6.09)

Seks perempuan 1,17 (1.11-1.22)Sebelumnya iskemik stroke 2.81 (2.682,95)

Intrakranial perdarahan 1,49 (1,33-1.67)

Penyakit vaskular (apapun) Infark miokard

Sebelumnya CABG

Penyakit arteri perifer

1.14 (1,06-1.23)1,09 (1.03-1.15)

1.19 (1,06-1,33)

1,22 (1,12-1,32)Hipertensi 1,17 (1.11-1.22)

Gagal jantung (sejarah) 0,98 (0.931.03)

Diabetes melitus 1,19 (1.13-1.26)Penyakit tiroid

Thyrotoxicosis

1,00 (0.921,09)

1.03 (0.831,28)

AF fibrilasi atrium; Graft bypass arteri koroner CABG; CI keyakinaninterval; Serangan iskemik transient TIA.

Sementara TIAs per se kurang kuat sebagai titik akhir, diagnosis dikonfirmasi akan

memberikan risiko yang mirip dengan stroke atau sistemik emboli. Analisis multivariat,berdasarkan

pada 90 490 pasien tanpa antikoagulan pengobatan selama tindak lanjut.


8/16

Banyak pasien yang diklasifikasikan sebagai 'berisiko rendah' menggunakan CHADS2 (Skor

0)

memiliki stroke harga.1.5%/year, dan Skor CHADS2 0tidak terpercaya mengidentifikasi pasien AF yang 'benar-benar berisiko rendah'.

2010 ESC pedoman AF1 de-menekankan penggunaan

buatan strata rendah, sedang, dan berisiko tinggi dan direkomendasikanpendekatan berbasis faktor risiko yang mendefinisikan 'besar' dan ' secara klinis relevanBebas-Mayor ' faktor risiko, yang dapat dinyatakan sebagai akronim,

CHA2DS2-VASc (disfungsi ventrikel jantung kongestif kiri,

Hipertensi, usia 75 [dua kali lipat], Diabetes, Stroke[dua kali lipat]penyakit vaskular, usia 65-74, dan seks Kategori

[betina]).

Mengingat bahwa pedoman harus berlaku untuk kebanyakan pasien AF

untuk sebagian besar waktu dan bagi kebanyakan situasi dalam sehari-hari klinispraktek, pendekatan penilaian risiko stroke ESC pedoman

meliputi sebagian besar pasien AF melihat dan mempertimbangkan Umum

faktor risiko stroke pada pasien tersebut. Terapi antitrombotiktidak direkomendasikan pada pasien dengan AF (terlepas dari jenis kelamin)

yang ' usia, AF 65 dan satu-satunya (yaitu benar-benar 'rendah-risiko'), sebagai

kedua memiliki angka kejadian mutlak yang sangat rendah

Nilai CHA2DS2-VASc adalah termasuk yang paling umum

faktor risiko stroke dalam praktek klinis sehari-hari. Bertentangan

data yang lebih tua, bertentangan (dan lemah), tiroid penyakit (atau hipertiroidisme)tidak dianggap risiko stroke independen

faktor Analisis multivarian (Tabel 3).Sejarah 'kegagalan jantung' per se tidak konsisten

didefinisikan sebagai risiko

faktor, dan 'C' di CHA2DS2-VASc mengacu ke didokumentasikandisfungsi sistolik moderat hingga berat [yaitu gagal jantung dengan

dikurangi fraksi ejeksi (HF-REF)] 4 atau pasien dengan hari

diamati gagal jantung yang memerlukan rawat inap, terlepasdari fraksi ejeksi [yaitu HF-REF dan gagal jantung dengan diawetkan

Fraksi ejeksi (HF-PEF)]. Laki-laki jender independen

meningkatkan risiko stroke keseluruhan (Tabel 3), kecuali kriteriadari 'usia, 65 dan satu-satunya AF' jelas dipenuhi, dimana perempuan

gender secara mandiri tidak meningkatkan risiko stroke. Selain itu,

Harga stroke pada pasien ini ('usia, 65 dan satu-satunya AF') sangat rendah

lelaki dan perempuan yang antitrombotik terapi tidak dianjurkan.

Dengan demikian, pasien wanita dengan gender sendiri sebagai risiko tunggalfaktor (masih Skor CHA2DS2-VASc 1) tidak akan membutuhkan seimbang

Jika mereka jelas memenuhi kriteria 'usia, 65 dan satu-satunya AF',

sebagai dikonfirmasi dalam studi terbaru.

Nilai CHA2DS2-VASc sejak telah disahkan dalam beberapa

kohort; bukti yang terkumpul menunjukkan bahwa CHA2DS2-VASclebih baik mengidentifikasi pasien 'benar-benar berisiko rendah' dengan AF


9/16

dan sebagai baik sebagai, dan mungkin lebih baik daripada, nilai seperti

CHADS2 dalam mengidentifikasi pasien yang mengembangkan stroke dan thromboembolism.

Diantara pasien dengan CHADS2 Skor 0,Harga 1 tahun acara dapat berkisar antara 0.84% (CHA2DS2-VASc

Skor 0), 1,75% (CHA2DS2-VASc Skor 1), 2,69% (CHA2DS2-

VASc Skor 2), dan 3,2% (CHA2DS2-VASc Skor 3).Juga,CHA2DS2-VASc memurnikan penilaian risiko stroke di AF 'berisiko rendah'pasien setelah ablasi.

AF pasien dengan gagal ginjal berat berada pada risiko tinggi untuk stroke,

tetapi juga pada peningkatan risiko untuk kematian, peristiwa koroner danpendarahan serius. Pasien ini belum memadai

belajar dan telah dikecualikan dari uji klinis, dan risiko

penilaian kompleks.Ada juga peringatan bahwa fungsi ginjal

mungkin tidak tetap statis, terutama pada pasien usia lanjut AF denganbeberapa comorbidities dan terapi obat seiring.

Pengambilan keputusan untuk thromboprophylaxis kebutuhan untuk menyeimbangkan

risiko stroke terhadap risiko perdarahan besar, terutama ICH,yang merupakan komplikasi yang paling ditakuti anticoagulation terapi

dan menganugerahkan risiko tinggi kematian dan Cacat. Sampai saat ini,

Alat penilaian risiko perdarahan berdasarkan formula yang kompleks,

dengan beberapa faktor resiko yang berbobot dalam cara yang berbeda dan/atauberasal dari kelompok pasien anticoagulated, daripada khusus

dari pasien AF.Nilai risiko perdarahan tersedia,

hanya tiga telah diturunkan dan divalidasi di AF populasi:HEMORR2HAGES [penyakit hati atau ginjal, etanol penyalahgunaan, keganasan,

Lebih tua (umur 75 tahun), mengurangi jumlah platelet atau fungsi,

Rebleeding risiko, hipertensi (tidak terkendali), anemia, genetik

faktor-faktor, jatuh berlebihan risiko dan Stroke], HAS BLED [hipertensi,Riwayat perdarahan abnormal fungsi ginjal/hati, Stroke, atau

kecenderungan, INR labil, orang tua (misalnya usia.65, kelemahan, dll.),

Obat-obatan/alkohol secara bersamaan], dan ATRIA (seimbangdan faktor risiko di Atrial fibrilasi)

Pedoman 2010 ESC AF, 1 Kanada kardiovaskularMasyarakat pedoman (baru-baru ini diperbarui) .dan dokumen konsensus

pada perdarahan di AF, disiapkan oleh irama jantung Eropa

Asosiasi (EHRA) dan kelompok kerja ESC trombosis,

Semua direkomendasikan penggunaan penilaian risiko perdarahan sederhana

Skor, BLED memiliki, daripada semakin rumit Skor HEMORR2HAGES, atau Skor ATRIAkurang praktis. The

BLED memiliki Skor memiliki nilai prediktif lebih baik daripada ATRIA

dan, penting, menyoroti faktor risiko yang dapat aktifdikelola untuk mengurangi risiko perdarahan.BLED memiliki Skor

telah disahkan dalam beberapa kohort independen, dan

berkorelasi dengan ICH risiko. Perlu dicatat bahwa ICH(dan perdarahan besar) rate pada pasien pada aspirin, untuk diberikan


10/16

Skor BLED memiliki, adalah serupa dengan yang untuk orang-orang yang mengambil warfarin.

Dengan demikian, penilaian resiko pendarahan yang formal dianjurkan untuk semua

pasien dengan AF, dan pada pasien dengan mencurahkan darah memiliki 3 Skor,hati-hati dan teratur meninjau cocok, serta upaya

benar faktor risiko berpotensi reversibel pendarahan. The

BLED memiliki Skor per se tidak boleh digunakan untuk mengecualikan pasiendari OAC terapi tetapi memungkinkan dokter untuk membuat penilaian informasiperdarahan risiko (bukan mengandalkan menebak) dan,

penting, membuat mereka memikirkan faktor risiko diperbaiki

perdarahan: misalnya, tak terkendali tekanan darah, seiringpenggunaan aspirin/non-steroid anti-inflamasi obat (NSAID),

INRs akut, dll. Penggunaan CHA2DS2-VASc dan memiliki BLED

Partitur untuk membantu pengambilan-keputusan yang praktis untuk thromboprophylaxis

dalam bebas-katup AF telah baru-baru ini ditinjau.Di net klinis manfaat analisismenyeimbangkan iskemik stroke

melawan perdarahan intrakranialoleh Olesen et al., pasien

dengan mencurahkan darah memiliki Skor tinggi memiliki jaring yang lebih besar klinismenguntungkan dengan warfarin, mengingat bahwa individu yang berisiko tinggi akan

memiliki banyak pengurangan absolut yang lebih besar dalam risiko stroke dengan warfarin,

yang akan lebih besar daripada peningkatan mutlak kecil Mayor

peristiwa berdarah. Pengamatan serupa dilaporkan yang jauhdataset besar oleh Friberg et al., mana net disesuaikan klinis

menguntungkan disukai seimbang untuk hampir semua AF pasien, dengan

pengecualian pasien sangat rendah risiko stroke iskemik,dengan Skor 0 dan sedang-tinggi perdarahan CHA2DS2-VASc

risiko. Dalam dua besar independen dataset, CHA2DS2-

Skor VASc mampu mengidentifikasi pasien yang memiliki beberapa kelemahan

dari antikoagulan pengobatan dengan warfarin. Terutama,Skor CHADS2 adalah kurang diskriminatif untuk 'benar-benar berisiko rendah'

pasien, dimana semua pasien AF, terlepas dari Skor CHADS2,

muncul untuk memperoleh manfaat dari penggunaan anticoagulation

Pedoman 2010 ESC AF, 1 Kanada kardiovaskular

Masyarakat pedoman (baru-baru ini diperbarui) .dan dokumen konsensuspada perdarahan di AF, disiapkan oleh irama jantung Eropa

Asosiasi (EHRA) dan kelompok kerja ESC trombosis,

Semua direkomendasikan penggunaan penilaian risiko perdarahan sederhana

Skor, BLED memiliki, daripada semakin rumit Skor HEMORR2HAGES, atau Skor ATRIA

kurang praktis. TheBLED memiliki Skor memiliki nilai prediktif lebih baik daripada ATRIA

dan, penting, menyoroti faktor risiko yang dapat aktif

dikelola untuk mengurangi risiko perdarahan.BLED memiliki Skortelah disahkan dalam beberapa kohort independen, dan

berkorelasi dengan ICH risiko. Perlu dicatat bahwa ICH

(dan perdarahan besar) rate pada pasien pada aspirin, untuk diberikanSkor BLED memiliki, adalah serupa dengan yang untuk orang-orang yang mengambil warfarin.


11/16

Dengan demikian, penilaian resiko pendarahan yang formal dianjurkan untuk semua

pasien dengan AF, dan pada pasien dengan mencurahkan darah memiliki 3 Skor,

hati-hati dan teratur meninjau cocok, serta upayabenar faktor risiko berpotensi reversibel pendarahan. The

BLED memiliki Skor per se tidak boleh digunakan untuk mengecualikan pasien

dari OAC terapi tetapi memungkinkan dokter untuk membuat penilaian informasiperdarahan risiko (bukan mengandalkan menebak) dan,penting, membuat mereka memikirkan faktor risiko diperbaiki

perdarahan: misalnya, tak terkendali tekanan darah, seiring

penggunaan aspirin/non-steroid anti-inflamasi obat (NSAID),INRs akut, dll. Penggunaan CHA2DS2-VASc dan memiliki BLED

Partitur untuk membantu pengambilan-keputusan yang praktis untuk thromboprophylaxis

dalam bebas-katup AF telah baru-baru ini ditinjau.

Di net klinis manfaat analisismenyeimbangkan iskemik strokemelawan perdarahan intrakranialoleh Olesen et al., pasien

dengan mencurahkan darah memiliki Skor tinggi memiliki jaring yang lebih besar klinis

menguntungkan dengan warfarin, mengingat bahwa individu yang berisiko tinggi akanmemiliki banyak pengurangan absolut yang lebih besar dalam risiko stroke dengan warfarin,

yang akan lebih besar daripada peningkatan mutlak kecil Mayor

peristiwa berdarah. Pengamatan serupa dilaporkan yang jauh

dataset besar oleh Friberg et al., mana net disesuaikan klinismenguntungkan disukai seimbang untuk hampir semua AF pasien, dengan

pengecualian pasien sangat rendah risiko stroke iskemik,

dengan Skor 0 dan sedang-tinggi perdarahan CHA2DS2-VAScrisiko. Dalam dua besar independen dataset, CHA2DS2-

Skor VASc mampu mengidentifikasi pasien yang memiliki beberapa kelemahan

dari antikoagulan pengobatan dengan warfarin. Terutama,

Skor CHADS2 adalah kurang diskriminatif untuk 'benar-benar berisiko rendah'pasien, dimana semua pasien AF, terlepas dari Skor CHADS2,

muncul untuk memperoleh manfaat dari penggunaan anticoagulation

Bukti tambahan menekankan bahwa pencegahan stroke denganVKN efektif mana individu berarti waktu di terapi

Rentang (TTR) baik; misalnya. 70%., dengan demikian, mana

VKN digunakan, upaya untuk meningkatkan kualitas kontrol INRdiperlukan untuk mencapai tinggi TTRs

4. novel antikoagulan lisan

NOACs terhadap pencegahan stroke di AF jatuh ke dalam dua kelas:

inhibitor lisan langsung trombin (misalnya dabigatran) dan orallangsung faktor Xa inhibitor (misalnya rivaroxaban, apixaban, dll.).68 didalam

kontras VKAs, yang menghalangi pembentukan beberapa aktif

faktor koagulasi bergantung pada Vitamin K (faktor II, VII, IX, danX), obat ini memblokir aktivitas tahap tunggal di koagulasi.

Lain faktor lisan Xa inhibitor dengan sedang berlangsung,

besar fase III percobaan adalah edoxaban; ini mungkin akan dilaporkanpada tahun 2013


12/16

4.1 Dabigatran etexilate

RE-LY (evaluasi acak Long-term antikoagulan

percobaan terapi dengan dabigatran etexilate) adalah seorang calon, acak,Buka-label, fase III percobaan membandingkan dua dosis buta

dabigatran etexilate [110 mg b.i.d. (D110) atau b.i.d. 150 mg

(D150)] dengan terbuka-label disesuaikan dosis warfarin, bertujuan untukINR 2.0-3.0 (Tabel 4) .70,71 untuk endpoint utama kemanjuranstroke dan emboli sistemik, D150 itu unggul warfarin,

dengan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam endpoint keamanan utama dari

perdarahan besar. D110 adalah bebas-rendah untuk warfarin, dengan 20%sedikit besar berdarah. Tingkat penyakit stroke dan ICH yang

lebih rendah dengan dosis kedua dabigatran, tetapi perdarahan gastrointestinal

secara signifikan meningkatkan dengan D150. Ada non-signifikan

peningkatan numerik (dari 28%) infark miokard (MI) dengan keduadabigatran doses.71,72 sana adalah pengurangan yang signifikan dalam iskemik

stroke, serta penurunan batas kematian

dengan D150 (P 0.051) dan pengurangan yang signifikan dalam kematian vaskular(P 0,04). Harga dari penghentian yang lebih tinggi dengan

D150 (20.7%) dan D110 (21.2%), dibandingkan dengan 16,6% dengan warfarin

di 2 tahun. Post-hoc analisa telah melaporkan usia yang signifikan

interaksi, dimana pasien berusia.75 tahun memiliki tingkat besarperdarahan mirip warfarin dengan D110, dengan kecenderungan menuju

lebih perdarahan dengan D150; Namun, ICH adalah lebih rendah dengan kedua

dosis dabigatran. Efektivitas dan keamanan dabigatran adalah konsistendi seluruh CHADS2 semua risiko strata.73 sebelumnya VKN eksposur

tidak mempengaruhi manfaat dabigatran dosis baik, dibandingkan

dengan warfarin.74

Memiliki keprihatinan atas peningkatan kecil MI dengan dabigatranmendorong analisis rinci mana ada tidak kelebihan baru

rawat inap angina atau revaskularisasi dengan diperlakukan-dabigatran

pasien, dengan kematian vaskular dan manfaat klinis yang bersih dimendukung dabigatran.72 suatu meta-analisis dari tujuh dabigatran

Studi (AF, vena thromboembolism, dll) di lebih dari 30.000

pasien menunjukkan peningkatan 33% di MI, tetapi 11% pengurangandalam semua sebab kematian, bila dabigatran dibandingkan dengan warfarin.

75 Namun, ini mungkin mencerminkan efek pelindung yang lebih baik dari

warfarin terhadap MI.76

Berdasarkan hasil RE-LY, dabigatran etexilate telah

disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) danEuropean Medicines Agency (EMA), serta negara-negara yang banyak

di seluruh dunia, untuk pencegahan stroke dan emboli sistemik.

Indikasi EMA adalah untuk pasien non-katup AF dengan disetidaknya satu risiko faktor, yaitu: stroke sebelumnya, iskemik transient

Attack (TIA) atau sistemik emboli; LVEF, 40%; gejala

gagal jantung; dan usia 75 tahun atau usia tahun 65 dengan salah satuberikut: diabetes, penyakit arteri koroner atau hipertensi.


13/16

FDA telah menyetujui dosis b.i.d. 150 mg, dan 75 mg

b.i.d. dosis dalam gangguan ginjal berat, sementara EMA telah menyetujui

kedua 110 mg b.i.d. dan 150 mg b.i.d. dosis

4.2 Rivaroxaban

Sidang roket-AF double-buta acak 264 14 berisiko tinggipasien dengan AF untuk (i) pengobatan dengan rivaroxaban 20 mgOD [15 mg sehari-hari bagi mereka dengan bersihan kreatinin perkiraan

(CrCl) 30-49 mL/menit] atau warfarin (ii) (Tabel 4). Populasi adalah jauh lebih tinggi risiko

untuk stroke daripada dalam AF NOAC laincobaan, dan TTR berarti adalah 55% (rata-rata 58%), yang lebih rendah

daripada lain acak pencobaan. Rivaroxaban adalah bebas-rendah untuk

warfarin untuk akhir utama dari stroke dan emboli sistemik,

dan setiap protokol pada pengobatan analisis statistikkeunggulan [risiko relatif pengurangan (RRR) 21%, P 0,015] Tapi,

menggunakan analisis niat-to-treat lebih konvensional, rivaroxaban

bukanlah unggul (P 0,12). Ada tidak ada pengurangantingkat kematian atau iskemik stroke, tapi penurunan yang signifikan

dalam penyakit stroke dan perdarahan intrakranial. The

endpoint keamanan utama adalah komposit utama- dan klinis

relevan bebas-Mayor perdarahan, iaitu tidak signifikan berbedaantara rivaroxaban dan warfarin tetapi, dengan rivaroxaban, ada

adalah pengurangan yang signifikan dalam fatal perdarahan, serta peningkatan

dalam pencernaan berdarah dan berdarah memerlukan transfusi. Prematurpenghentian pengobatan adalah lebih umum dengan rivaroxaban

(23,9%) dibandingkan dengan warfarin (22.4%).

Rivaroxaban telah disetujui untuk pencegahan stroke di nonvalvular

AF oleh FDA dan EMA, dan di banyak negaradi seluruh dunia.

4.3 Apixaban

Sidang AVERROES acak 5599 pasien AF, yang tidak

calon yang cocok untukatau tidak mau mengambilVKN pengobatan,untuk pengobatan buta ganda, ganda-dummy dengan baik apixaban

[5 mg b.i.d. dengan dosis penyesuaian untuk 2,5 mg b.i.d. pada pasien

Tahun 80, berat 60kg atau dengan serum kreatinin 1.5 mg/dL

(133 mmol/L)] atau aspirin (81-324 mg/hari, dengan 91% mengambil

162 mg/hari). Setelah tindak lanjut rata-rata 1.1 tahun, sidang ituberhenti awal, karena 55% pengurangan yang signifikan dalam utama

Endpoint stroke atau sistemik emboli dengan apixaban dibandingkan

dengan aspirin, dengan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat perdarahan besaratau ICH antara apixaban dan aspirin. Apixaban adalah sedikit lebih baik

ditoleransi, dengan tingkat permanen penghentian studi perawatan

menjadi 20,5% per tahun pada kelompok aspirin, vs 17.9% pertahun dalam kelompok apixaban di 2 tahun (P 0.03).


14/16

Aristoteles sidang itu acak, double-buta, doubledummy,

fase III percobaan membandingkan apixaban [5 mg b.i.d. dengan dosis

penyesuaian untuk 2,5 mg b.i.d. tahun 80 pasien, berat badan 60kg ataudengan serum kreatinin 1.5 mg/dL (133 mmol/L)] dengan

dosis-disesuaikan warfarin bertujuan untuk INR 2.0-3.0 di 18 201

pasien dengan non-katup AF (Tabel 4). Ada penurunan yang signifikanhasil utama kemanjuran stroke atau sistemik embolidengan 21% dengan apixaban dibandingkan dengan warfarin, dengan 31%

pengurangan perdarahan besar dan 11% pengurangan yang signifikan dalam allcause

kematian (tapi tidak kardiovaskular kematian). Tingkat penyakitstroke dan ICHtetapi bukan dari stroke iskemiksecara signifikan

lebih rendah pada pasien yang dirawat dengan apixaban daripada dengan

warfarin. Perdarahan gastrointestinal adalah serupa antara pengobatan

Arms. Apixaban lebih baik ditoleransi daripada warfarin, dengansedikit lebih sedikit discontinuations awal (25,3% vs 27.5%). Apixaban

telah tidak belum mendapat persetujuan dari EMA atau FDA. Itu

termasuk dalam pedoman ini karena itu dapat disetujuitak lama setelah publikasi.

4.4 praktis considerationsa

NOACs sejauh diuji dalam uji klinis memiliki semua ditampilkan noninferioritydibandingkan dengan VKAs, dengan keamanan yang lebih baik, secara konsisten

membatasi jumlah ICH. Atas dasar ini, pedoman ini sekarang

merekomendasikan mereka sebagai luas lebih baik untuk VKN dalam sebagian besarpasien dengan AF katup, bila digunakan sebagai belajar di

uji klinis dilakukan sejauh. Karena ada masih terbatas

pengalaman dengan agen ini, kepatuhan ketat terhadap disetujui

indikasi dan hati-hati pasca-pemasaran pengawasan yang kuatdirekomendasikan.

Dalam ketiadaan head-to-head uji, ianya kurang sesuai untukdefinitif yang NOACs terbaik, diberikan heterogenitas

Uji berbeda. Analisis perbandingan langsung tidak

menyarankan mendalam perbedaan dalam efektivitas Endpoint antaraNOACs, tetapi perdarahan besar muncul rendah dengan dabigatran

110mg b.i.d. dan apixaban. Karakteristik pasien, tolerabilitas obat,

dan biaya mungkin penting considerations.28 beberapa costeffectiveness

data untuk dabigatran telah diterbitkan dalam berbagai

latar belakang perawatan kesehatan, dan dabigatran nampaknya hemat biayauntuk sebagian besar pasien, kecuali mereka dengan sangat baik dikontrol

INRs. Juga, masih ada kekhawatiran atas penerapan data

untuk NOACs pasien sangat lanjut usia dengan beberapa comorbidities,Polifarmasi masalah kepatuhan dll, yang sering

dikelola oleh dokter perawatan primer. Tak satu pun dari novel OACs

memiliki penawar yang spesifik; dabigatran dan apixaban memiliki dua kali sehariregimen dosis, dan beberapa interaksi obat yang jelas. Pasien


15/16


16/16

Dosis 150 mg b.i.d. 20 mg OD 5 mg b.i.d.

Dosis dalam gangguan ginjal 110 mg b.i.d. 15 mg OD (jika CrCl 30-49 mL/menit) 2,5 mg b.i.d.

Pertimbangan khusus usus penyerapan bergantung pada pH danberkurang pada pasien yang memakai pompa proton inhibitor

Tingkat yang lebih tinggi diharapkan pada pasien

dengan gagal ginjal atau hatiPeningkatan risiko perdarahan pada pasien yang memakaiverapamil/amiodarone/quinidine/ketoconazole

Aktivitas lebih rendah berpuasa pasien jadi

harus diambil setelah makanan

Pembaruan 2010 ESC Pedoman Untuk Manajemen

Documents

Transcript of Pembaruan 2010 ESC Pedoman Untuk Manajemen