2

sebagai bahan peeling tunggal atau dikombinasi dengan asam glikolat, Jessner’s

solution untuk mengurangi efek samping.

Indikasi peeling TCA

Indikasi utama peeling TCA adalah terapi photoaging kerut, actinic

keratoses, lentigines serta kelainan pigmentasi lainnya (Fig. 2). Selain itu dapat juga

digunakan untuk feeling superfisialis skar acne. (Figs. 3 and 4) , hiperpigmentasi

paska inflamasi, melasma, mengecilkan pori-pori, vitiligo, rosasea dan kondisi kulit

lainnya (2). Dibandingkan dengan krim 5-fluorouracil (5-FU) pada terapi actinic

keratoses peeling TCA lebih unggul. (Fig. 5).TCA akan menyebabkan garis-garis

kerut menjadi samar termasuk kerut perioral dalam, tetapi TCA tidak diindikasikan

untuk kerut yang diakibatkan kelainan otot. Sehingga secara umum peeling TCA

akan membuat kulit lebih halus, kekeringan berkurang.2, 3

Mekanisme kerja dan efek histologis TCA

Aplikasi TCA pada kulit menyebabkan presipitasi protein dan koagulasi

nekrosis sel di epidermis. Pada konsentrasi tinggi menyebabkan nekrosis kolagen di

papila dermis sampai dermis reticularis. Dalam beberapa hari jaringan nekrotik

exfoliasi dan terjadi reepitalisasi kulit dari stratum germinatum follikel rambut yang

tidak rusak pada saat peeling kimiawi. (Fig. 8). Remodeling kolagen dermis paska

peeling medium bisa berjalan sampai beberapa bulan. Konsentrasi TCA 40-60% (

medium-dalam) dapat menyebabkan luka papila dermis sampai retikular dermis.

Jenis-jenis peeling TCA

Superfisial TCA

Peeling TCA superfisial dilakukan dengan TCA 10-30%

Peeling Medium

Peeling medium biasanya dilakukan dengan konsentrasi TCA 30-50%. TCA

akan menyebabkan koagulasi protein membran dan merusak sel-sel di

epidermis sehingga keratinosit sehat akan mengganti sel abnormal dan

menstimulasi kulit untuk memproduksi kolagen baru.

Peeling Dalam

Konsentrasi TCA diatas 50%. Peeling dalam akan menyebabkan koagulasi protein

sampai retikular dermis yang secara klinis terlihat frosting dan menyebabkan

epidermolisis lengkap.

3

Tabel 1. Indikasi dan kontraindikasi peeling TCA

Superfisial Medium Dalam

Indikasi o Photoaging: kulit kasarn

kecoklatan, ketratosis dan

lentigo

o Kelainan pigmen:

melasma dan

hiperpigmentasi paska

inflamasi

o Retensi akne: komedo

Photoaging:Gari

s-garis kulit dan

kerut, kelainan

pigmen, skar

atrofi superfisial

Photoagin

g berat,

skar,

kelainan

pigmen

Kontrai

ndikasi

Ab

sol

ut

Hamil, menyusui, penggunaan

usotretinoin <6 bulan, infeksi

herpes, tipe kulit IV-V, flu

Hamil,

menyusui,

penggunaan

usotretinoin <6

bulan, infeksi

herpes, tipe kulit

IV-V, flu

Hamil,

menyusui,

penggunaa

n

usotretinoi

n <6 bulan,

infeksi

herpes, tipe

kulit IV-V,

flu,

gangguan

fungsi

ginjal

Rel

atif

4-6 mgg sembuh filek, paska inj

botulinum 2 mgg, inj kolagen

2mgg sebelumnya, facial surgery

6 mgg , laser 8 mgg, elektrolisis

dan dying 7 hari, waxing dan

depilator 3 mgg

Tidak taat,

paparan matahari

teguler,

merokok, oral

estrogen, infeksi

herpes rekuren,

AIDS, merokok,

riwayat skar

hipertrofi

4

Prosedur peeling TCA

Pembuatan larutan TCA

Kristal TCA dicampur dengan air sesuai dengan konsentrasi yang diinginkan.

Misalnya untuk membuat TCA konsentrasi 35% maka 35 gram kristal TCA

dilarutkan dengan 100 cc air. Larutan ini stabil pada temperatur ruangan atau

refrigerator. Sedian ini sebaiknya disimpan dalam kontainer kaca karena bersifat

korosif dan harus ditutup sebab evaporasi dapat meningkatkan konsentrasi larutan.

Proteksi Mata

Bahan peeling kimiawi umumnya bersifat kaustik terhadap mata, sehingga

penting dilakukan proteksi mata dengan ointment, gauze, pat, tap sebelum peeling

dimulai. kepala pasien dielevasi 30 0 dan aplikasi daerah sekitar mata dengan solusio

yang agak kering dengan jarak 2-3 mm dari bats kelopak mata.

Precleansing

Sebelum dipeeling wajah dibersihkan dari minyak dan keratin yang akan

menghalangi penetrasi peeling. Agent pembersih yang sering digunakan adalah

asetone, alkohol atau scrub.

Aplikasi TCA

TCA diplikasikan perlahan ke kulit dengan menggunakan aplikator cotton tip

atau kasa dengan lembut. is applied evenly with cotton-tip applicators or saturated 2

in. 3 2 in. Gauze (kasa) pads with smooth strokes (Figs. 12 and 13). The pads

(bantalan) should be wrung out sufficiently to prevent a splash (percikan) effect that

could be injurious to the eyes or cause treatment of unintended areas of skin. The

hand that is holding the TCA gauze should be gloved and dry gauze should be held

in the other hand to absorb any excess drip and to avoid inadvertent (tdk sengaja)

application of the chemical. Since the patient will feel a moderate sting (menyengat)

when TCA is applied, cool compresses may be applied to each area as it is treated

and a small fan may be held and directed by the patient to the uncomfortable area (6).

To relieve some anxiety, the patient can be reassured that once the stinging and

burning begins, the sensations are already nearing their peak and a denouement

(peleraian) should gradually begin. Preoperative sedation is generally not necessary,

though light sedation with a benzodiazepine or narcotic can be used preemptively for

an apprehensive(gelisah) patient.

5

Anatomic subunits of the face are peeled sequentially, with feathering( bulu2)

into the hairline and at the treatment margins. One pattern may begin from the

forehead(dahi) to the temples and cheeks, followed by the lips, nose, and eyelids

(kelopak mata) (4). Often, broad strokes of 2 in. 3 2 in. TCA-soaked gauze are used

for even application to larger regions, and wide strokes with cotton-tip applicators

are used for smaller areas (4).

The endpoint (titik akhir) of treatment

As the skin is treated, a white color change or “frost” (tetesan embun) results

from epidermal and dermal protein coagulation (Fig. 14). Some authors feel that

monitoring this frost (e.g., color intensity and time to clear or fade) is a reliable

indicator of peel depth. Others suggest that the depth of injury cannot be appreciated

from color alone, and that this indicator is unreliable (1). Nevertheless, diffuse

redness with light (mendung) cloudy-white frosting that clears in 10–15 minutes

indicates superficial injury (epidermis) and is generally the desired endpoint of TCA

concentrations of less than 35%. A more uniform. white frost is indicative of

epidermal and papillary dermal injury and is the endpoint for 35–40% TCA peels,

and also clears over 10–15 minutes. A dense, white, uniform frost is indicative of

deep papillary to reticular dermal injury and is the endpoint for medium-depth peels

with 50% TCA alone. This deeper frost usually clears in 40–45 minutes (9). A

yellow-gray (kuning abu2) frost represents deep injury to the mid- to deep reticular

dermis and forecasts(perkiraan) a prolonged healing time. It generally does not clear

even after 40 minutes. After TCA is applied, a dry gauze pad should be used to blot

(aib) (not wipe) the excess from the skin.

Reapplication of TCA during the same and subsequent(berikut) patient visits

When using 50% TCA as a sole agent (agent tunggal) for medium depth

peels, reapplication during the same patient visit is usually not recommended, since

the effects are already somewhat unpredictable. Although the decision is sometimes

made to reapply TCA to areas with less apparent frost, this results in increased

protein coagulation and wounding, and is generally unnecessary if the area was not

missed with the first application (1). Reapplication can be useful, however, in

selected sun-damaged areas with impaired penetration, such as those areas with

actinic keratoses (1). Reapplication on a subsequent visit should not be performed for

at least 6 months, and most patients do not require re-treatment for several years.

6

For superficial peels using 10–35% TCA, an even redness or light whitish

film is sought(dicari), and reapplication to uneven(merata) or unresponsive areas

during the same visit is appropriate (1). One practitioner suggests that several repeat

applications of 15–25% TCA may be performed at 3-minute intervals during the

same visit to induce more erythema and frost, and improved clinical results (1).

These superficial peels may safely be repeated at 1- to 2-week intervals, and are

often applied in a series of about six treatments, beginning with low concentrations

and increasing the strength of TCA as tolerated.

Perawatan post peeling

Perawatan post peeling pada TCA medium meliputi penggunaan vaselin atau

antibiotik 3-5 kali perhari sesudah cuci muka. Kemudian pada hari ke 4-5 dilakukan

kompres basah untuk mempermudah eksfoliasi dan hindari pengelupasan krusta

sebelum saatnya. Sesudah reepitalisasi tercapai pada hari 7-10 ointmen dihentikan.

Selanjutnya dilakukan perawatan berupa cuci muka, moisturizer dan eksfoliasi

dengan rutin menggunakan krin tretinoin atau glikolik acid dan tabir surya untuk

meminimalkan resiko hiperpigmentasi paska inflamasi.

Perawatan post peeling pada peeling TCA superfisial biasanya tidak

diperlukan kecuali cuci muka rutin. Pasien dapat beraktivitas normal dan dapat

menggunakan moisturizer dan kosmetik untuk menyamarkan eritem. Hindari

penggunaan tretinoin pada hari ke 3-7 untuk menghindari iritasi. (1).

Kepuasan pasien dan konsultasi sebelum peeling

Sebelum tindakan peeling dilakukan sebaiknya dilakukan penjelasan tentang

tindakan dan efek samping tindakan.

Komplikasi peeling TCA

Penggunaan peeling TCA superfisial biasanya efek samping minimal, tetapi

pada konsentrasi diatas 35% bisa timbul komplikasi berupa perubahan tekstur kulit

,hipopigmentasi ataupun skar hipertrofi (3). Peeling TCA Peeling 60– 75%

sebaiknya dihindari kecuali untuk terapi aktinik keratosis atau lesi hipertrofik

lainnya.. Efek samping TCA dapat dikurangi dengan penggunaan peeling kombinasi.

Jika dengan perawatan tetap terjadi parut maka diberikan terapi injeksi intralesional

triamcinolone acetonide 5–20 mg/ml setiap 3 minggu. Adanya eritem persisten dan

indurasi kulit merupakan pertanda munculnya parut dan perlu diberikan terapi

7

topikal kortikosteroid topikal. Sehingga penting dilakukan pengawasan ketat. Peeling

TCA merupakan kontra indikasi relatif pada penggunaan isotretinoin dalam 12 bulan

terakhir akibat resiko timbulnya parut.(6). Komplikasi tersering peeling tCA adalah

kelainan pigmen berupa hiperpigmentasi , hipopigmentasi ataupun eitem menetap.

Hiperpigmentasi biasanya temporer dan berespon baik dengan tretinoin, pemutih dan

tabir surya. Hipopigmentasi pada peling TCA umumnya didapatkan pada peeling

dalam dan tipe kulit Fitzpatrick IV, V, dan VI . Eritem menetap lebih dari 90 hari

dpat diterapi dengan hydrocortisone 2.5% topikal, kortikosteroid sistemik jangka

panjang, antihistamin. Milia dapat terjadi paska peeling medium bisa dienukleasi.

Infeksi bakteri jarang terjadi dan hanya terjadi jika perawatan luka tidak adekuat dan

jika terjadi sebaiknya dilakukan kultur. Untuk mencegah reaktivasi herpes diberikan

profilaksis acyclovir 400 mg 2 kali/hari 2 hari sebelum peeling dan 5-10 hari paska

peeling. (6).

Tabel 2 Efek samping dan komplikasi peeling

Superfisial Medium Dalam

Efek

samping/kompli

kasi

Kemerahan

Hiperpigmentasi

transient, jerawat

Kemerahan,

herpes,

hiperpigmenasi.

lentigo

Sakit

Kemerahan

Herpes

Hiperpigmentasi

transient

Infeksi

Hipopigmentasi

Permanen

achromia

Kombinasi peeling TCA untuk peeling

Penggunaan peeling TCA konsentrasi tinggi berhubungan erat dengan

resiko,sehingga sebaiknya peeling TCA dapat dikombinasi dengan bahan peeling

superfisial lain yang tidak terlalu iritatif. Peeling superfial bersifat keratolitik dan

merusak kohesi epidermis sehingga penetrasi TCA lebih dalam.

1. Kombinasi peeling TCA 35% dengan CO2

Brody and Hailey melaporkan penggunaan C02 padat dapat merusak

permukaan epidermis sehingga peeling TCA 35% dapat mencapai dermis atas. (13)

Kombinasi peeling CO2 dan TCA diawali dengan mencelupkan es kering kedalam

8

aseton dan alkohol dan diaplikasikan ke kulit untuk menyebakan trauma epidermis

dan selanjutnya diikuti aplikasi 35% TCA untuk memperdalam trauma sampai

dermis. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan bahwa peeling ini mencapai papila

dermis. Peeling ini efektif pada moderate actinic damage, hiperpigmentasi

superfisial, kerut ringan. Because of the ability to manually focus injury with the

CO2 pretreatment at the perimeter of depressed scars, this is one of the few peel

techniques that can also offer focal control of peel depth, thereby improving the

0.25% (12

2. Kombinasi TCA 35% dengan Jesner’s solution

Jesner’s solution dibuat Dr. Max Jessner dari 14 gram resorcinol, 14 gram

asam salisil dan asam laktat 85% dan etanol sampai volume100 ml, larutan ini

merupakan bahan peeling superfisial poten. Kulit sebelumnya di peeling dengan

Jesner’s solution kemudian diaplikasihkan TCA 35%. Kombinasi ini efektif pada

moderate actinic damage, pigmentary dyschromias, kerut ringan dan juga bagus

digunakan untuk memudarkan batas jika digunakan dengan peeling dalam maupun

laser (4). Pemeriksaan histopatologi Jessner’s dan 35% TCA menyebabkan

penipisan grenz zone dan pemendekan serabut elastin. (2). Studi sebelumnya

melaporkan kombinasi Jessner’s solution dengan 35% TCA tampa komplikasi.

3. Kombinasi TCA 35% dengan Aasam glikolat 70%

A 70% glycolic acid superficial peel, followed by 35% TCA to extend injury

into the dermis, is another combination peel that is effective for medium depth

penetration. It has also been found useful for moderate actinic damage, pigmentary

dyschromias, and minor wrinkles. Histologic studies show comparable

improvements with the Jessner’s plus TCA peel, with a more narrow grenz zone and

elastotic band (2). The technique of application is different, however, in that no

cleansing or degreasing procedure is used prior to the application of the glycolic

acid, and the glycolic acid is neutralized with water prior to the application of TCA

(4).

Conclusion

TCA is a valuable agent for both superficial and medium-depth peels, and its

effectiveness has been well demonstrated. Used properly, TCA peels continue to be

9

a safe and reliable method for rendering(menberikan) histologic and clinical

improvement to the skin. TCA is particularly safe when used as a superficial peel or

in “combination peels” of medium depth. As a sole agent in higher concentrations, its

predictability (diramalkan) is less certain and should generally be avoided by the

novice (orang baru) practitioner. Since all resurfacing techniques are quintessentially

(dasarnya) operator dependent, it is important to develop a thorough (teliti)

understanding of and comfort with the peeling agent.

Daftar Pustaka

1. Fischer TC, Perosino E, Poli F, Viera MS, Dreno B. Chemical peels inaesthetic dermatology: an update 2009. JEADV 2010;24: 281-292.

2. Ghersetich A, Teofoll P, Gantcheva M, Ribuffo M, Puddu P. Chemicalpeeling: How, when, why?. JEADV 1999;8: 1-11.

3. Nguyen TH. Rooney JA. Trichloroacetic acid peels. Dermatologic Therapy2000;13: 173–182.

4. Grimes PE. Agents for ethnic skin peeling. Dermatologic Therapy 2000;13:159-164.

5. Ogden, Griffiths. A review of minimally invasive cosmetic procedures.British Association of Dermatologists • British Journal of Dermatology 2008159: 1036–1050.

6. Monheit GD. Medium depth combination peels. Dermatologic Therapy2000;13: 183–191.

7. Robert WE. Chemical peeling in ethic/dark skin. Dermatologic Therapy2004;17: 196–205.

8. Landau M. Chemical peels. Clinics in Dermatology 2008; 26: 200–208.9. Clark E, Scerri L. Superficial and medium-depth chemical peels. Clinics in

Dermatology 2008; 26: 209–218.10. Mendelsohn. Update on chemical peels. OTOLARYNGOLOGIC CLINICS

OF NORTH AMERICA 2002;35: 55-72.11. Bernal AP, Munoz-Perez AM, Camacho F. Management of Facial

Hyperpigmentation. Am J Clin Dermatol 2000 ; 5: 261-268.12. Al-Waiz M, Al-Sharqi AI. Medium-Depth Chemical Peels in the Treatment

of Acne Scars in Dark-Skinned Individuals. Dermatol Surg 2002; 28: 280-285

13. Cotelessa C, Peris K, Onorati MT, Fargnoli MC. The use of chemical peelingin the treatment of different cutaneous hyperpigmentations. Dermatol surg199;25: 450-455.

14. William EM, Lam SM. Combined Resurfacing Techniques. Int J CosmeticSurg 2002;4: 81-90.