Nama Operator: Nama: No.Res:

Pengantar

Assalamualaikum Wr.Wb

adik-adik siswa SDN Pandan, kami adala mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi UNAIR. Tujuan

kami kesini adalah menjalankan praktek kerja lapangan yang merupakan salah satu program

yang diadakan oleh Fakultas Kedokteran Gigi UNAIR. Praktek kerja lapangan yang akan kami

lakukan berupa pemberdayaan untuk meningkatkan pengetahuan dan kemampuan menjaga

kesehatan gigi dan mulut siswa SDN Pandan. Sebelum melakukan pemberdayaan di SDN

Pandan ini, kami memerlukan data dan informasi mengenai kesehatan gigi dan mulut siswa SDN

Pandan ini. Oleh karena itu, kami ingin meminta waktu adik-adik untuk melakukan wawancara

mengenai pengetahuan tentang kesehatan gigi dan mulut dan pemeriksaan rongga mulut adik-

adik untuk mengetahui gambaran tentang kesehatan gigi dan mulut di SDN Pandan. Kami harap

adik-adik mau berpartisipasi dalam kegiatan yang kami lakukan dalam upaya peningkatan

kesehatan gigi dan mulut di SDN Pandan.

Terimakasih

Formulir Biodata

No.Responden :

Nama :

Jenis Kelamin :

TTL :

Alamat :

Nama Orang tua :

Nama Operator: Nama: No.Res:

Pedoman Wawancara Pengetahuan Tentang Karies

Apakah gigi adik ada yang berlubang?

Ada Tidak ada

Apakah adik tahu penyebab gigi berlubang?

Apakah adik tahu cara mencegah agar gigi tidak berlubang?

Apakah adik tahu gigi berlubang itu seperti apa?

Tidak tahu Tahu,

Tidak tahu Tahu,

Tahu,

Tidak tahu

Nama Operator: Nama: No.Res:

Pedoman Wawancara Kebiasaan Konsumsi Makanan di Sekolah

Apakah adik terbiasa makan makanan di sekolah?

Makanan apa yang adik paling sering makan? Sebutkan nama jajan/makanan

Tidak

Tidak,kenapa..

Berapa kali frekuensi memakannya? . Kali (dihitung per momentum tanpa memperhitungkan porsi)

Apakah adik mempunyai kebiasaan minum setelah

konsumsi makanan?

Air putih Bukan Air

Ya

Ya

Nama Operator: Nama: No.Res:

Pedoman Wawancara Kebiasaan menggosok Gigi

Apakah adik memiliki kebiasaan menggosok gigi?

Kapan saja adik menyikat gigi? Setelah sarapan Sebelum tidur Lainnya

.

Apa pengganti menggosok gigi? .. .. Rutin nggak melakukannya? Ya/Tidak

Apakah Adik rutin menggosok gigi?

Kenapa tidak rutin menyikat gigi? ...........................................................................................................................................................................................................................................

Ya Tidak

Bagaimana cara adik menyikat gigi ? (praktekan)

Teknik roll Teknik horizontal Teknik vertical Teknik kombinasi

Ya Tidak

Nama Operator: Nama: No.Res:

Pengalaman Sakit Gigi dan Kebiasaan Subyek Mengakses Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Apakah anak bapak/ibu pernah mengalami sakit gigi 6 bulan terakhir?

YaApakah ada upaya yang dilakukan

untuk mengatasi sakit gigi?

Minum Obat, jenis........ ..........................................Anjuran dari................................................................

Menggunakan obat - pengobatan tradisional, jenis...............................................................................

kenapa : ajakan tetangga

murah

manjur

sudah kenal

lainnya, ............................................

Mengakses YanKes

Jenis YanKes yang diakses

Klinik Gigi Pengobatan Tradisional Lainnya,

.....................

Tidak

Ya

Tidak, dibiarkan saja.

kenapa ........................................

.......................................................

.................................................................

Kapan terakhir kali anak bapak/ibu mengakses pelayanan kesehatan gigi dan

mulut? 6 bulan yang lalu 1 tahun yang lalu Lebih dari 1 tahun yang lalu

Apakah anak bapak/ibu pernah mendapatkan DHE?

Ya Tidak

Nama Operator: Nama: No.Res:

PEMERIKSAAN GIGI GELIGI

a. Susunan Geligi Normal Berdesakan

b. Tabel PHP

RAHANG ATAS

Gigi paling belakang

C atau c atau anterior lainnya

P1 atau m1

RAHANG BAWAH

Gigi paling belakang

C atau c atau anterior lainnya

P1 atau m1

PHP =

Pedoman pengisian tabel:

1. Apabila terlihat ada plak di salah satu area, maka diberi skor 1 (atau tanda v), jika tidak ada plak bisa diberi skor 0 (atau tanda -)

2. Hasil penilaian plak yaitu dengan menjumlahkan setiap skor plak pada setiap permukaan gigi, sehingga skor plak untuk setiap gigi indeks bisa berkisar antara 0 sampai 10

3. Dengan demikian, skor plak untuk semua gigi indeks berkisar antara 0 60. Dengan kriteria: Sangat baik : 0 Baik : 0,1 1,7 Sedang : 1,8 3,4

Nama Operator: Nama: No.Res:

Buruk : 3,5 5

c. Tabel DMF-T dan def-t

D M F D E f

= D + M + F + d + e + f = .++.+.++. = .

D : decay ; M : Missing ; F : Filling d : decay ; e : extracted ; f : filling Pedoman pengisian tabel: Penghitungan def-t berdasarkan pada gigi sulung, adapun gigi yang tidak dihitung adalah sebagai berikut:

1. Gigi yang belum erupsi 2. Gigi disebut erupsi apabila ada bagian gigi yang menembus gusi baik erupsi awal, erupsi

sebagian maupun penuh 3. Gigi yang tidak ada karena kelainan kongenital dan gigi berlebih 4. Geligi yang hilang bukan karena karies, seperti impaksi 5. Gigi susu yang belum tanggal