PEDOMAN TENTANG RETENSI REKAM MEDIS,

TERMASUK PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

BAB I

PENGERTIAN

1.1. Penyusutan / Retensi :

Adalah pengurangan jumlah formulir yang terdapat di dalam berkas RM dengan

cara memilah nilai guna dari tiap-tiap formulir

1.2. Pemusnahan :

Adalah proses penghancuran formulir-formulir yang terdapat di dalam berkas RM

yang sudah tidak mengandung nilai guna .

BAB II

RUANG LINGKUP

Rekam Medis

BAB III

TATA CARA

3.1. Penyisiran dokumen rekam medis

Penyisiran dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan rutin terhadap

kemungkinan kesalahan letak dokumen rekam medis dan mengembalikannya pada letaknya

sesuai dengan sistem penjajaran yang digunakan. Ketika kegiatan ini dilakukan, bersama

itu pula dilakukan pencatatan dokumen rekam medis yang sudah saatnya diretensi.

3.2. Retensi dokumen rekam medis

Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan

antara dokumen rekam medis yang masih aktif dan yang non aktif atau in-aktif. Tujuannya

adalah mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis dan menyiapkan kegiatan

penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan. Kegiatan

retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan (filing) secara periodik. Dan dokumen yang

sudah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari dokumen rekam medis aktif dengan

mengurutkan sesuai tanggal terakhir berobat.

Untuk dokumen rekam medis anak-anak rumah sakit atau sarana pelayanan

kesehatan lain dapat membuat ketentuan tersendiri. Selain itu, sesuai dengan kebutuhan

rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan yang bersangkutan dapat pula membuat

ketentuan lain untuk kepentingan:

a. Riset dan edukasi

b. Kasus-kasus terlibat hukum minimal 23 tahun setelah ada ketetapan hukum

c. Perkosaan

d. HIV

e. Penyesuaian kelamin

f. Pasien orang asing

g. Kasus adopsi

h. Bayi tabung

i. Cangkok organ

j. Plastik rekontruksi

3.3. Penilaian nilai guna rekam medis

Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap formulir-

formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan.

Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh tim pemusnah dokumen rekam medis yang

ditetapkan oleh direktur rumah sakit atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Tim

pemusnah mempunyai tugas membantu direktur rumah sakit dalam penyelenggaraan

pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai dengan peraturan yang

berlaku. Tim tersebut terdiri dari:

1. Komite rekam medis sebagai ketua

2. Petugas rekam medis senior sebagai sekretaris

3. Anggotanya seperti unsur tata-usaha, perawat senior, dan tenaga lain yang terkait

Tata cara penilaian formulir rekam medis dengan cara berkas rekam medis yang

dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun in-aktif. Indikator yang digunakan

untuk menilai rekam medis in-aktif:

1. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian

2. Mempunyai nilai guna:

a. Primer yaitu:

1) Administrasi

2) Hukum

3) Keuangan

4) Iptek

b. Sekunder yaitu:

1) Pembuktian

2) Sejarah

3. Prosedur penilaian berkas rekam medis

a. Memisahkan formulir rekam medis yang harus diabadikan yaitu:

1) Ringkasan masuk dan keluar

2) Resume penyakit

3) Lembar operasi (termasuk laporan persalinan)

4) Identifikasi bayi lahir

5) Lembar persetujuan tindakan medis (informed consent)

6) Lembar kematian (laporan sebab kematian, biasanya sudah menyatu pada

formulir ringkasan masuk keluar)

b. Berkas rekam medis tertentu, sesuai dengan kepentingan pelayanan meliputi:

1) Index

2) Register

3) Formulir rekam medis tertentu yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit

c. Mengumpulkan formulir-formulir rekam medis sisanya termasuk rekam medis

rusak tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan

d. Secara skematis dapat digambarkan sebagai berikut:

Ketentuan umum

e.

f.

b.

c.

d.

Lembar yang dipilih

Ringkasan masuk keluar

Resume, Lembar operasi

Lembar persetujuan

Identifikasi bayi lahir

Lembar kematian

3.4. Pengabadian dan pemusnahan rekam medis

Setelah dilakukan penilaian terhadap nilai guna rekam medis dari dokumen rekam

medis in-aktif, Tim pemusnah kemudian mengabadikan formulir rekam medis yang harus

diabadikan sesuai dengan nilai gunanya. Rangkaian kegiatan tersebut meliputi:

1. Membuat daftar penelaahan yaitu suatu daftar telaah nilai guna rekam medis dengan

mengelompokan dokumen rekam medis berdasarkan jenis penyakit (diagnosis) dan

kepentingan khusus (tertentu) sesuai dengan kasusnya dan kebijakan rumah sakit.

2. Membuat acara pemusnahan rekam medis yang ditandatangani ketua dan sekretaris dan

diketahui direktur rumah sakit. Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli

disimpan di rumah sakit, lembar keduanya dikirim kepada pemilik rumah sakit.

3. Melaksanakan pemusnahan dengan cara: dibakar, dicacah, dibuat bubur. Bila

dilaksanakan oleh pihak ke-3 harus disaksikan Tim pemusnah dengan membuat berita

acara tersendiri.

4. Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah tidak terbaca dapat

langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel

oleh direktur rumah sakit.

Lembar rekam medis yang dipilah:

1. Ringkasan masuk dan keluar

2. Resume

3. Lembar operasi

4. Identifikasi bayi

5. Lembar persetujuan

6. Lembar kematian 

Berkas rekam medis tertentu disimpan di ruang rekam medis inaktif

Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak, tidak terbaca disiapkan

untuk dimusnahkan

Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite Rekam Medis /

Komite Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan tenaga lain yang

terkait 

Persiapan

Persiapan

1. Dibuat ketetapan mulai tahun berapa retensi akan dilakukan.

Rawat jalan : 2003 – 7 tahun   = Tahun 1996

Rawat Inap  : 2003 – 12 tahun = Tahun 1991                         

2. Dibuat TIM PENILAIAN à SK.Direksi

Ka. Rekam Medis                                             - Panitia Rekam Medis

Perawat Senior                                 - Komite Medik

Petugas terkait

3. Dibuat TIM PEMUSNAHAN à SK Direksi

Staf Rekam Medis senior , Staf Tata Usaha dan bagian terkait .

4. Disiapkan form pertelaan :

No

.

No. Rekam Medis Tahun Jangka Waktu Diagnosa Akhir

5. Disiapkan Berita Acara Pemusnahan

BERITA ACARA PENYUSUTAN

SK…./…/… 2004

Pada hari ini Kamis tanggal 1 April 2004 bertempat di halaman parkir RS UMUM

dr. Fauziah yang berlokasi di Bireuen Jl. T. Hamzah Bendahara, kota juang. Akan

dilakukan pemusnahan berkas Rekam Medis pasien  RS UMUM dr. Fauziah

sebanyak 5000 berkas ( dengan perincian terlampir ) .  

BAB IV

DOKUMENTASI

Blanko pemusnahan