PEDOMAN PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI …kolegiumipd.org/img/Pedoman-Endoskopi GI-Buku.pdf ·...
Transcript of PEDOMAN PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI …kolegiumipd.org/img/Pedoman-Endoskopi GI-Buku.pdf ·...
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 1
PEDOMAN PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI
ENDOSKOPI GASTROINTESTINAL BAGI DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM DAN DOKTER
SPESIALIS PENYAKIT DALAM KONSULTAN GASTROENTEROHEPATOLOGI
KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM INDONESIA PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM INDONESIA
2012
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 2
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 3
DAFTAR ISI
Halaman
Surat Keputusan Pedoman Penerbitan Setifikat 2
Daftar isi 4
Pendahuluan
Latar Belakang 5
Pengertian 5
Maksud dan Tujuan 7
Ruang Lingkup 7
Tingkatan Kompetensi
Tingkat 1 8
Tingkat 2 9
Tingkat 3 10
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi
Jalur Formal Tidak Terstruktur 11
Jalur Formal Terstruktur 12
Badan Penilai Keahlian (BPK) Intervensi Kardiovaskular 14
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Ulang 15
Biaya Administrasi Penerbitan Sertifikat Kompetensi 17
Penutup 18
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 4
Lampiran
Formulir Pengajuan Sertifikat Kompetensi Jalur Pemutihan
(Form 01) 19
Formulir Penilaian Kompetensi Intervensi Kardiovaskular (Form
02) 21
Formulir Pengajuan Resertifikasi Kompetensi (Form 03) 23
Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental (Form 04) 25
Format surat Keterangan Jumlah & Jenis Tindakan Intervensi
Kardiovaskular 26
Surat Keputusan Biaya 27
Surat Keputusan Pemutihan 28
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 5
BAB I PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Sesuai dengan Undang-undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran diharuskan kepada setiap dokter yang melakukan pelayanan untuk memiliki surat kompetensi. Maka dari itu Pengurus Besr Perhimpunan Endoskopi Gastrointestinal Indonesia (PB PEGI) merasa perlu untuk menerbitkan sertifikat kompetensi di bidang endoskopi gastrointestinal bagi para anggotanya, karena prosedur endoskopi gastrointestinal termasuk dalam tindakan medis invasif.
II. Permasalahan
Tidak semua praktisi endoskopi gastrointestinal memiliki sertifikat pelatihan endoskopi atau sertifikat kompetensi di bidang endoskopi gastrointestinal yang diperoleh melalui pendidikan dan/atau pelatihan, dimana pengetahuan yang dimilikinya harus terus menerus dipertahankan dan ditingkatkan sesuai dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi itu sendiri.
III. Pengertian
1. Sertifikat kompetensi adalah surat tanda
pengakuan terhadap kemampuan seorang dokter atau dokter gigi untuk menjalankan praktik kedokteran di seluruh Indonesia setelah lulus uji kompetensi yang dikeluarkan oleh kolegium terkait
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 6
2. Sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal adalah surat tanda pengakuan terhadap kemampuan seorang dokter spesialis atau dokter spesialis penyakit dalam konsultan gastroenterohepatologi untuk untuk melakukan tindakan endoskopi gastrointestinal di seluruh Indonesia setelah lulus uji kompetensi yang dikeluarkan oleh Kolegium Ilmu Penyakit Dalam
3. Sertifikasi kompetensi endoskopi gastrointestinal
ulang adalah penerbitan ulang surat tanda pengakuan terhadap kemampuan seorang dokter spesialis atau dokter spesialis penyakit dalam konsultan gastroenterohepatologi untuk untuk melakukan tindakan endoskopi gastrointestinal di seluruh Indonesia setelah memenuhi persyaratan yang berlaku
4. Kolegium Kedokteran dan Kolegium Kedokteran
Gigi adalah badan yang dibentuk oleh organisasi profesi untuk masing-masing disiplin ilmu yang bertugas mengampu cabang disiplin ilmu tersebut
5. Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD) adalah
badan yang dibentuk oleh Organisasi Profesi Dokter Spesialis Penyakit Dalam (PAPDI) yang bertugas mengampu cabang disiplin ilmu penyakit dalam
6. Organisasi Profesi Dokter Spesialis Penyakit
Dalam (PAPDI) adalah organisasi yang menaungi para Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang berpraktik di seluruh Indonesia
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 7
7. Badan Penilai Kompetensi (BPK) Endoskopi Gastrointestinal adalah badan yang dibentuk oleh Perhimpunan Seminat Endoskopi Gastrointestinal Indonesia yang dalam hal penerbitan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal bertindak sebagai peer group KIPD
8. Perhimpunan Seminat Endoskopi Gastrointestinal
Indonesia adalah badan yang bersifat otonom dibawah naungan Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
IV. Maksud dan Tujuan
1. Melindungi dokter yang bersangkutan untuk
memperoleh perlindungan hukum sepanjang
melaksanakan tugas sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional agar
jika ada tuntutan dari pasien, bisa dibuktikan
bahwa yang bersangkutan adalah benar telah
memiliki kompetensi dan kewenangan medis
untuk melakukan pelayanan di bidang endoskopi
gastrointestinal dan melakukan praktiknya sesuai
dengan standar dan etika profesinya
2. Melindungi masyarakat dari tindakan yang dokter yang tidak kompeten dalam melakukan pelayanan endoskopi gastrointestinal
3. Mendata semua praktisi endoskopi
gastrointestinal yang melakukan pelayanan endoskopi gastrointestinal di Indonesia
V. Ruang Lingkup
Semua dokter spesialis penyakit dalam dan dokter spesialis penyakit dalam konsultan gastroenterohepatologi yang telah mendapatkan pelatihan endoskopi tingkat dasar/lanjut 1/lanjut 2 baik dari dalam maupun dari luar negeri.
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 8
BAB II TINGKATAN KOMPETENSI ENDOSKOPI GASTROINTESTINAL
I. Tingkat Dasar
Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal tingkat dasar (basic), minimal telah melakukan tindakan diagnostik dan terapetik di bawah supervisi sebagai berikut :
No Jenis Tindakan Jumlah
1 Esophagoduodenoscopy diagnostik
50 kali observasi 100 kali
melakukan sendiri/mandiri
2 Kolonoskopi diagnostik 50 kali 3 Ligasi varises esofagus 5 kali 4 STE varises esofagus 5 kali
5 Hemostatik endoskopi dengan adrenalin (kasus jarang)
5 kali
6 Biopsi 2 kali
II. Tingkat Lanjut 1 Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal tingkat lanjut 1 (intermediate), minimal telah melakukan tindakan diagnostic dan terapetik di bawah supervisi sebagai berikut :
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 9
No Jenis Tindakan Jumlah
1 Esophagoduodenoscopy diagnostik
50 kali observasi 150 kali
melakukan sendiri/mandiri
2 Kolonoskopi diagnostik 75 kali 3 Sigmoidoskopi 20 kali 4 Ligasi varises esofagus 10 kali 5 STE varises esofagus 10 kali 6 STE hemoroid
(pelatihan khusus) 10 kali
7 Dilatasi hurst esofagus 5 kali
8 Hemostatik endoskopi dengan adrenalin (kasus jarang)
5 kali
9 Biopsi 5 kali
III. Tingkat Lanjut 2 Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal tingkat lanjut 2 (advance), minimal telah melakukan tindakan diagnostic dan terapetik di bawah supervisi sebagai berikut :
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 10
No Jenis Tindakan Jumlah
1 Esophagoduodenoscopy diagnostik
50 kali observasi 250 kali
melakukan sendiri/mandiri
2 Kolonoskopi diagnostik 100 kali 3 Sigmoidoskopi 35 kali 4 Ligasi varises esofagus 20 kali 5 STE varises esofagus 10 kali 6 Polipektomi 5 kali 7 STE hemoroid
(pelatihan khusus) 20 kali
8 Dilatasi hurst esofagus 15 kali 9 Dilasi savary esofagus 2 kali
10 ERCP diagnostik 5 kali 11 ERCP terapeutik 5 kali
12 Hemostatik endoskopi dengan adrenalin (kasus jarang)
10 kali
13 Biopsi 10 kali
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 11
BAB III TATACARA PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI
I. JALUR PEMUTIHAN
Ti
dak
Proses Penerbitan Sertifikat Kompetensi
Endoskopi Gastrointestinal dimulai
Surat pengajuan dari PB PEGI dengan melampirkan berkas
persyaratan
1. Data pribadi yang bersangkutan
2. Sertifikat pelatihan endoskopi dalam/luar negeri
3. Rekomendasi penerbitan sertifikat kompetensi dari BPK PEGI
4. Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar
5. Berkas lain yang mendukung
Kolegium Ilmu Penyakit Dalam
(KIPD)
Tidak
Persyarata
n lengkap ?
Ya
Lengkap
Pemberitahuan kepada dokter
yang bersangkutan
Persyaratan
dilengkapi
Kompetensi Diakui :
Tingkat Lanjut 2
Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Tingkat Lanjut 2 (berlaku selama 5 tahun)
proses selesai
Penandatanganan sertifikat dan
legalisir sertifikat oleh KIPD Pengiriman
sertifikat ke alamat masing-masing anggota dengan
tembusan kepada PB PEGI
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 12
Alur Pemohonan : PB PEGI mengajukan permohonan sertifikat
kompetensi endoskopi gastrointestinal kepada KIPD dengan melengkapi persyaratan yang diperlukan.
KIPD meneliti seluruh berkas persyaratan dan apabila sudah lengkap disetujui diterbitkan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal tingkat lanjut 2.
Permohonan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal yang belum lengkap akan dikembalikan kepada PB PEGI untuk dilengkapi dan dikirim kembali ke KIPD.
Sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal asli dan 5 lembar fotokopi sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal yang dilegalisir oleh KIPD dikirim ke dokter yang bersangkutan, dengan tembusan kepada PB PEGI.
Persyaratan : Data pribadi dokter yang bersangkutan (Form 1a) Fotokopi sertifikat pelatihan endoskopi
gastrointestinal baik di dalam maupun di luar negeri
Rekomendasi penerbitan sertifikat kompetensi dari BPK PEGI
Pas foto 4 x 6 sebanyak 2 lembar Berkas lain yang mendukung
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 13
II. JALUR NON PEMUTIHAN
Lengkap
Ya
Tidak
Rekomendasi penerbitan sertifikat kompetensi
endoskopi GI : Tingkat Dasar / Lanjut 1 /
Lanjut 2
Direkomendasikan ?
PB PEGI
PB PEGI
Badan Penilai Keahlian PEGI
Proses Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
Gastrointestinal dimulai
Surat pengajuan pribadi dokter yang bersangkutan dengan
melampirkan berkas persyaratan
Tidak
Kolegium Ilmu Penyakit Dalam
(KIPD)
1. Formulir penilaian kompetensi endoskopi gastrointestinal
2. Sertifikat pelatihan endoskopi gastrointestinal (di dalam dan atau di luar negeri)
3. Surat keterangan jumlah dan jenis tindakan endoskopi yang telah dilakukan ybs, yg disahkan oleh Komite Medik/Peer Group rumah sakit dimana ybs melakukan pelayanan tersebut
4. Rekomendasi dari PEGI cabang setempat
5. Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar
6. Berkas lain yang mendukung
Tidak
Persyaratan
lengkap ? Ya
Persyaratan
dilengkapi
Kolegium Ilmu Penyakit Dalam
(KIPD)
Pemberitahuan kepada dokter yang
bersangkutan
Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal (berlaku selama 5 tahun)
proses selesai
Penandatanganan sertifikat dan legalisir sertifikat oleh KIPD
Pengiriman sertifikat ke alamat masing-masing
anggota dengan tembusan kepada PB PEGI
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 14
Alur Pemohonan :
Pemohon mengajukan permohonan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal kepada KIPD dengan melengkapi persyaratan yang diperlukan.
KIPD meneliti seluruh berkas persyaratan dan apabila sudah lengkap berkas diteruskan kepada PB PEGI cq BPK PEGI (dalam hal ini bertindak sebagai peer group KIPD).
Permohonan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal yang belum lengkap akan dikembalikan kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi dan dikirim kembali ke KIPD.
BPK PEGI menilai berkas pengajuan. Jika dirasakan perlu, BPK PEGI dapat meminta berkas lain yang mendukung penilaian kepada KIPD. KIPD akan meneruskan permintaan tersebut kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi.
Hasil penilaian BPK PEGI, berupa rekomendasi penerbitan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal dengan tingkatan dasar/lanjut 1/lanjut 2, disampaikan oleh PB PEGI kepada KIPD.
Berdasarkan rekomendasi penilaian dari BPK PEGI, KIPD menerbitkan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal.
Sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal asli dan 5 lembar fotokopi sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal yang dilegalisir oleh KIPD dikirim ke dokter yang bersangkutan, dengan tembusan kepada PB PEGI.
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 15
Persyaratan :
Formulir penilaian kompetensi endoskopi gastrointestinal (Form 02)
Sertifikat kompetensi sebagai dokter spesialis penyakit dalam atau dokter spesialis penyakit dalam konsultan yang masih berlaku
Sertifikat pelatihan endoskopi gastrointestinal (di dalam dan atau di luar negeri)
Surat keterangan jumlah dan jenis tindakan endoskopi yang telah dilakukan yang bersangkutan, yg disahkan oleh Komite Medik/Peer Group rumah sakit dimana yang bersangkutan melakukan pelayanan tersebut
Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang telah memiliki SIP
Rekomendasi dari PEGI cabang setempat
Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar
Berkas lain yang mendukung
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 16
BAB IV TATACARA PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI ULANG
Ya
PB PEGI
Badan Penilai Keahlian
PEGI
Proses Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal
Ulang dimulai
Surat pengajuan pribadi dokter yang bersangkutan dengan melampirkan berkas
persyaratan
Tidak Kolegium Ilmu Penyakit
Dalam (KIPD)
1. Formulir penilaian kompetensi endoskopi gastrointestinal
2. Sertifikat pelatihan endoskopi gastrointestinal (di dalam dan atau di luar negeri)
3. Surat keterangan jumlah dan jenis tindakan endoskopi yang telah dilakukan ybs selama 5 tahun terakhir, yg disahkan oleh Komite Medik/Peer Group rumah sakit dimana ybs melakukan pelayanan tersebut
4. Rekomendasi dari PEGI cabang setempat
5. Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar 6. Berkas lain yang mendukung
Ya
Tidak Persyaratan lengkap ?
Persyaratan dilengkapi
Tidak
Rekomendasi penerbitan sertifikat kompetensi endoskopi GI :
Tingkat Dasar / Lanjut 1 / Lanjut 2
Direkomendasikan ?
PB PEGI
Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD)
Pemberitahuan kepada
dokter yang bersangkutan
Lengkap
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 17
Alur Permohonan
Pemohon mengajukan permohonan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal ulang kepada KIPD dengan melengkapi persyaratan yang diperlukan. Permohonan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal ulang diajukan selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sebelum habis masa berlaku sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal yang lama.
KIPD meneliti seluruh berkas persyaratan dan apabila sudah lengkap berkas diteruskan kepada PB PEGI cq BPK PEGI (dalam hal ini bertindak sebagai peer group KIPD).
Permohonan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal ulang yang belum lengkap akan dikembalikan kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi dan dikirim kembali ke KIPD.
BPK PEGI menilai berkas pengajuan. Jika dirasakan perlu, BPK PEGI dapat meminta berkas lain yang mendukung penilaian kepada KIPD. KIPD akan meneruskan permintaan tersebut kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi.
Hasil penilaian BPK PEGI, berupa rekomendasi penerbitan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal ulang dengan tingkatan dasar/lanjut 1/lanjut 2, disampaikan oleh PB PEGI kepada KIPD.
Berdasarkan rekomendasi penilaian dari BPK PEGI, KIPD menerbitkan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal.
Sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal asli dan 5 lembar fotokopi sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal yang dilegalisir oleh KIPD dikirim ke dokter yang bersangkutan, dengan tembusan kepada PB PEGI.
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 18
Persyaratan
Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal yang telah habis masa berlakunya
Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang telah memiliki SIP
Formulir penilaian kompetensi endoskopi gastrointestinal (Form 02)
Sertifikat Kompetensi sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Gastroenterohepatologi yang masih berlaku
Sertifikat pelatihan endoskopi gastrointestinal yang diikuti baik di dalam maupun di luar negeri
Surat keterangan jumlah dan jenis tindakan endoskopi yang telah dilakukan selama 5 (lima) tahun terakhir, disahkan oleh Komite Medik/Peer Group Rumah Sakit dimana yang bersangkutan melakukan pelayanan endoskopi gastrointestinal
Rekomendasi dari PEGI Cabang setempat
Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar
Berkas lain yang mendukung
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 19
BAB V BIAYA ADMINISTRASI PENERBITAN SERTIFIKAT
KOMPETENSI ENDOSKOPI GASTROINTESTINAL DAN SERTIFIKAT KOMPETENSI ENDOSKOPI GASTROINTESTINAL
ULANG
Dalam rangka penyelenggaraan proses penerbitan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal ataupun sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal ulang diperlukan biaya untuk kegiatan pelaksanaan penerbitan tersebut. Oleh karena itu, dalam Surat Keputusan KIPD tersendiri ditetapkan besaran biaya yang dikenakan dalam rangka penerbitan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal dan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal ulang. Besarnya biaya yang ditetapkan tersebut dihitung berdasarkan unit cost proses penerbitan sertifikat.
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 20
BAB VI PENUTUP
Pedoman ini digunakan sebagai dasar pembinaan terhadap dokter spesialis penyakit dalam dan dokter spesialis penyakit dalam konsultan gastroenterohepatologi yang melakukan pelayanan endoskopi gastrointestinal dalam rangka penerbitan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal. Pedoman tatacara penerbitan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal ini dapat diubah / ditambahkan bila diperlukan atau kalau masih terdapat kekurangjelasan, dengan menerbitkan Surat Keputusan / Surat Edaran dari Kolegium Ilmu Penyakit Dalam.
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 21
Lampiran
FORM ULI R DAT A PR IBADI
PENGAJ UAN SE RTIF IKAT KOMPET ENSI E NDOS KOP I GAST RO INT ESTI NAL JAL UR P EM UTI HAN
Nama di sertifikat : Tempat/tanggal lahir : Agama : Alamat kantor : No. telepon / Fax : Alamat rumah : No. telepon / Fax : Handphone : Email : Riwayat Pendidikan (mulai dari dokter umum)
Lulus (tgl/Bln/Thn) Tempat Pendidikan
1. Dokter umum 2. Dokter Spesialis
Penyakit Dalam 3. Dokter Spesialis
Konsultan
Pasfoto berwarna terbaru
4 x 6 cm
Form 01
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 22
Riwayat Pekerjaan (sejak sebagai SpPD)
Tempat Praktek (saat ini)
FORM ULI R PE NIL A IAN KO M PETE NSI ENDOS KO PI GASTROI NTES TINAL
I. INFORMASI PERSONAL
Nama di sertifikat : Tempat/tanggal lahir : Agama : Alamat kantor : No. telepon / Fax : Alamat rumah : No. telepon / Fax : Handphone :
Tahun (xxxx s/d xxxx)
Nama Instansi Jabatan
Nama Instansi Alamat
Pasfoto berwarna terbaru
4 x 6 cm
Form 02
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 23
Email : Riwayat Pendidikan (mulai dari dokter umum)
Lulus (tgl/Bln/Thn) Tempat Pendidikan
4. Dokter umum 5. Dokter Spesialis Penyakit Dalam 6. Dokter Spesialis Konsultan
Riwayat Pekerjaan (sejak sebagai SpPD)
Tempat Praktek (saat ini)
II. REKAPITULASI JENIS & JUMLAH PELAYANAN ENDOSKOPI
GASTROINTESTINAL YANG TELAH DIPELAJARI DAN DILAKUKAN
Jenis Jumlah
Observasi Tindakan
Diagnostik
Tahun (xxxx s/d xxxx)
Nama Instansi Jabatan
Nama Instansi Alamat
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 24
1. Esophagoduodenoscopy diagnostic & biopsy
2. Ileo-colonoscopy diagnostic & biopsy
3. Recto-sigmoidoscopy diagnostic & biopsy
4. Anoscopy diagnostic
5. Pewarnaan mukosa saluran cerna per endoskopik dengan methylene blue, indigocarmin, lugol, dll
6. Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP) diagnostik & biopsy
7. Endoscopy ultrasonography (EUS)
8. Capsule endoscopy
9. Enteroscopy
Terapetik
1. Skleroterapi hemoroid
2. Skleroterapi varices esophagus
3. Skleroterapi varices cardia dan fundus
4. Ligasi hemoroid
5. Ligasi varices esophagus
6. Ligasi polip saluran cerna
7. Pemasangan selang nasogastrik per endoskopik
8. Businasi Hurst achlasia
9. Tindakan hemostatik endoskopik pada perdarahan
suntikan adrenalin/ethoxyslerol/berrylast
skleroterapi perdarahan ulkus gaster
skleroterapi ulkus duodeni berdarah
hemoclips perdarahan ulkus gaster
hemoclips ulkus duodeni
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 25
kauter
bipolar probe
laser
ligasi
10. Polipektomi polip saluran cerna
Jenis Tindakan Jumlah
Observasi Tindakan
11. Polipektomi duodenum
12. Polipektomi esophagus
13. Polipektomi gaster
14. Polipektomi kolon
15. Dilatasi stenosis esophagus (achlasia, striktur, dll) dengan Savary Bougie/balond dilator (pneumatic bougie)
16. Endoscopic Mucosal Resection (EMR)
17. Pemasangan stent esophagus
18. ERCP terapeutik
sfingterotomi
dilatasi striktur cbd
lithotripsy
ekstraksi batu empedu cbd
ekstraksi batu pancreas
drainase bilier (nbd, stent, cbd)
19. Percutaneous Endoscopy Gastrostomy (PEG)
20. Pemasangan nasoduodenal tube
21. Pemasangan pH meter dengan endoskopi
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 26
22. Prostese esophagus
23. Dilatasi pylorus
24. Terapi laser per endoskopi
Lainnya
Data di atas saya isi dengan sejujur-jujurnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
_____________________ 20 ( ___________________________ )
Materai Rp 6.000,-
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 27
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 28
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 29
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 30
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Page 31